WYKŁAD

15.01.2007.

CHOROBY GRUCZOŁU TARCZOWEGO

Nadczynność tarczycy

• Dotyczy ok. 0,2% ciężarnych

• Najczęstsze przyczyny to:

• Choroba Graves - Basedowa

• Autoimmunologiczne zapalenie tarczycy

• Ostre (podostre) zapalenie gruczołu tarczowego

• Wole toksyczne wieloguzkowe

• Gruczolak toksyczny tarczycy

• Choroba trofoblastyczna (zaśniad groniasty)

• Niepowściągliwe wymioty ciężarnych

Choroba Graves Basedowa

• Około 50% przypadków nadczynności tarczycy u ciężarnych

• Obecne przeciwciała antymikrosomalne i antyreoglobulinowe skierowane przeciwko receptorom TSH, stymulująco gruczoł tarczowy

• Powiększenie gruczołu oraz jego nadczynność

• Przeciwciała IgG przenikają przez łożysko

• - nadczynność tarczycy u płodu (tachykardia u płodu, wole, nadmierna pobudliwość i aktywność płodu, zaburzony wzrost wewnątrzmaciczny)

• Okres niespodziewanych zaostrzeń i remisji, znaczenie mają: stres, zakażenie, ciąża, poród, zabiegi operacyjne

• W ciąży obserwuje się:

• I trymestr - zaostrzenie choroby

• II, III trymestr - remisję z następującym po porodzie pogorszeniem stanu

Ostre i podostre zapalenia gruczołu tarczowego

• Tło wirusowe

• Objawy: osłabienie, złe samopoczucie, ból wynikający z napięcia torebki gruczołu

• Objawy występują po infekcji górnych dróg oddechowych

• Objawy mogą być obecne na kilka tygodni przed ustaleniem rozpoznania

Wole guzkowe toksyczne

• Rzadka konsekwencja długotrwałego wola prostego, dotyczy osób po 40 roku życia

Gruczolak toksyczny

• Otorebkowany, uciska otaczającą tkankę

• Wydzielanie hormonów przez gruczolak jest niezależne od stymulacji TSH

• Początkowo objawy nadczynności tarczycy mogą nie występować

Choroba trofoblastyczna

• Nadczynność o łagodnym przebiegu

• Objawy cofają się po usunięciu tkanek zaśniadu

• W niektórych przypadkach konieczność leczenia ß - brokerami

Nadczynność

Powikłania

• Stan przedrzucawkowy

• Zaburzenia w układzie krążenia

Rokowanie:

• Odpowiednie leczenie - rokowanie dla matki i dziecka bardzo dobre (poza gruczolakami)

Objawy:

• Tachykardia w spoczynku powyżej 100 u/min

• Ubytek masy ciała lub przyrost

• Drżenie rąk

• Luźne stolce

• Szmer naczyniowy nad gruczołem tarczowym

• Wytrzeszcze

• Nadmierne wymioty

Kliniczne objawy nadczynności tarczycy są zazwyczaj trudne do interpretacji. W czasie ciąży fizjologicznie występuje przyspieszenie tętna (w spoczynku powyżej 90 u/min) zła tolerancja ciepła, nadmierne pocenie się.

Badania laboratoryjne:

• Spadek cholesterolu

• Spadek poziomu TSH

• Wzrost FT3 i FT4

• Wzrost wolnej tyroksyny

• Obecność przeciwciał tarczycowych

Leczenie(Metizol przechodzi przez łożysko):

• Hamowanie syntezy dodatkową ilością T4 i T3

• Hamowanie obwodowej konwersji T4 do T3

• Unikanie zaburzeń homeostatycznych organizmu

• Leczenie chorób współistniejących

• W ciąży lekiem z wyboru jest Propylotiouracyl

• Początek leczenia 0,15 *3 /24h

• Leczenie podtrzymujące 0,05 - 0,2 *3 / 24h

Przebieg leczenia:

• Objawy nadczynności zmniejszają się po 3 - 8 tygodniach

• Monitorowane testami laboratoryjnymi (poziom FT3 i FT4 co 2 - 3 tygodnie)

• Stężenie TSH obniża się po normalizacji więc jego nie bierzemy pod uwagę

• Normalizacja TSH - konieczne zmniejszenie dawki

• Utrzymanie stężenia FT4 w górnej 1/3 normy

• Przedawkowanie - rozwój wola i niedoczynność tarczycy płodu

• Po osiągnięciu poprawy redukcja dawki ab utrzymać stan eutyreozy

• Kontynuowanie terapii do 32 tygodnia ciąży

• Jeśli eutyreoza trwała, przerywamy między 32 a 36 tygodniem ciąży (tzn. odstawiamy leki)

• W okresie karmienia piersią Propylotiouracyl stosuje się w dawce do 0,2 /dobę w dawkach podzielonych

• Leki przenikają przez łożysko i mogą doprowadzić do niedoczynności tarczycy u noworodka

• Propanolol - nie u kobiet ciężarnych, z wyjątkiem stanów bezwzględnego leczenia

Ciężarne z nieznacznie podwyższeniem stężenia hormonów tarczowych, z niewielkimi objawami klinicznymi i prawidłowym przyrostem masy ciała w ciąży nie wymagają leczenia. Dzieci mają hemoglobinę płodową.

Leczenie operacyjne:

• Nieskuteczne lub brak możliwości zastosowania leków

• Szybko rosnące, uciskające tchawicę wole

• Rak tarczycy

Przełom tarczycowy - stany sprzyjające:

• Ciężka postać stanu przedrzucawkowego

• Niedokrwistość

• Infekcje

• Poród

Objawy przełomu tarczycowego:

• Wysoka temperatura (powyżej 40ºC)

• Tachykardia

• Nudności, wymioty, biegunka

• Zaburzenia orientacji, majaczenia, jawna psychoza, śpiączka

• Niewydolność krążenia

• Odwodnienie

Leczenie:

• Propylotiouracyl (maksymalnie 1,5/dobę)

• ß - blokery

• Hydrocortizon

• Leki nasercowe, diuretyki, tlen, glukoza, płyny wieloelektrolitowe

Niedoczynność

• Immunologiczna, rzadko z ciążą - kobiety, które chorują na niedoczynność nie zachodzą w ciążę, bo mają zaburzenia owulacji

Powikłania:

• Poronienie

• Przedwczesne porody

• Zgony wewnątrzmaciczne

• Stany przedrzucawkowe

• Oddzielenie łożyska

• Wrodzona niewydolność krążenia

• Opóźnienie rozwoju szkieletu

• Upośledzenie umysłowe i ruchowe

• Niższy poziom inteligencji

Przyczyny:

• Zapalenie gruczołu tarczowego Hashimoto

• Pierwotna niedoczynność tarczycy

• Leczenie nadczynności jodem promieniującym lub lekami przeciwtarczycowymi

• Niedobór jodu

Objawy:

• Uczucie zimna

• Osłabienie, zmęczenie, ospałość

• Zaburzenia snu

• Zażółcenie skóry (obwodowych części ciała)

• Sucha, łuszcząca się skóra

• Wypadanie włosów

• Wzdęcia, bóle brzucha, zaparcia

• Przyrost masy ciała

• Spadek sprawności intelektualnej i ruchowej

• Powiększenie gruczołu tarczowego

• Osłabienie głębokich odruchów ścięgnistych

Badania laboratoryjne:

• Podwyższony cholesterol

• Obniżone stężenie T4i T3

• Podwyższone TSH

• Niedokrwistość

• Subkliniczne formy niedoczynności tarczycy: brak objawów klinicznych, podwyższone TSH, prawidłowe T4 i T3 - zalecane podawanie hormonów tarczycy w ciąży

Leczenie:

• Syntetyczna L - tyroksyna 50-100 mg/dobę

• U 50% kobiet leczonych przed ciążą 50% więcej dawki

• Skuteczna terapia potwierdzana okresowymi badaniami poziomu TSH oraz indeksu wolnej tyroksyny

Wole nietoksyczne

• Fizjologiczne

• Związane z niedoborem jodu w pożywieniu

Diagnostyka:

• Badanie fizykalne

• Oznaczenie FS

Leczenie:

• Syntetyczny hormon tarczycy

• Leczenie chirurgiczne zalecane wyjątkowo w przypadku znacznego ucisku na narządy sąsiednie

Zapalenie gruczołu tarczowego - zwiększone występowanie. Spontaniczne remisje i zaostrzenia choroby we wszystkich postaciach zapalnych. Tło autoimmunologiczne. Infekcje wirusowe są 2 co do częstości przyczyną jego wystąpienia.

Zapalenie typu Hashimoto

• Etiologia - schorzenie autoimmunologiczne

• Najczęstsza choroba tarczycy, najczęściej przy niedoczynności tarczycy

• Objawy: powiększenie gruczołu tarczowego, spoista konsystencja

• Badania laboratoryjne często prawidłowe, potrzebna biopsja (test hemaglutenowy)

• Leczenie: gdy niedoczynność tarczycy lub duże wole - L - tyroksyna

Ostre lub podostre nacieki zapalne gruczołu tarczowego:

• Etiologia: infekcje wirusowe

• Powierzchnia gruczołu, trudności w połykaniu, ból promieniujący do uszu

• Laboratoryjnie: niedoczynność lub nadczynność tarczycy

• Leczenie: Prednison 20 - 30 mg/doba przez 1 - 2 tygodnie

Limfocytowe zapalenie tarczycy:

• Etiologia - niejasna

• Objawy - powiększenie gruczołu tarczowego

• Laboratoryjnie - przejściowa nadczynność

• Leczenie - tylko w przypadku nasilonych objawów nadczynności gruczołu

Poporodowe zapalenie tarczycy

• Etiologia - choroba immunologiczna

• Objawy - niecharakterystyczne

Zapalenie gruczołu tarczowego

Przebieg choroby poporodowego zapalenia tarczowego - przemijająca po około 1 - 4 miesiące po porodzie a u około 4% kobiet, nieznaczne powiększenie gruczołu, kołatanie serca. Nadmierne uwalnianie hormonów, które jest wtórne wobec uszkodzenia gruczołu.. Leki zazwyczaj niesterydowe, β - blokery wskazane ze strony układu sercowo - naczyniowego. Około 2/3 pacjentek odzyskuje stan eutyreozy lecz u 1/3 rozwija się niedoczynność w okresie 4 - 8 miesiąca. Charakterystyczne powiększenie tarczycy.

PORONIENIA

Definicja:

• Poronieniem samoistnym nazywamy rodzaj powikłania lub zakończenie ciąży przed osiągnięciem przez płód zdolności do życia pozamacicznego, czyli do 22 tygodnia ciąży

• Częstość występowania poronień samoistnych w ocenie lekarskiej wynosi około 10 - 15% ciąż. Około 75% poronień samoistnych następuje przed 16 tygodniem ciąży, w tym większość przed 8 tygodniem. Częstość występowania poronień jest większa w grupie kobiet młodych oraz w wieku przed menopauzą.

Przyczyny - zmiany patologiczne jaja płodowego

• Zmiany patologiczne - 40 - 60% w trakcie ciąży

• Wady różnicującego się zarodka płodu

• Wady pępowiny (brak sznura pępowinowego, wady naczyń)

• Nieprawidłowości kosmówki (zmiany naczyń, zwyrodnienia zaśniadowi)

• Zmiany doczesnej: nacieki zapalne, wylewy krwawe, zakrzepy naczyń)

Czynniki matczyne:

• 15 - 20%

Przyczyny anatomiczne:

• Niedorozwój macicy

• Wady rozwojowe macicy

• Mięśniaki, guzy jajników i macicy

Przyczyny czynnościowe:

• Zaburzenia hormonalne

• Niewydolność szyjki macicy

• Zaburzenia psychosomatyczne

Przyczyny zapalne lub zakaźne

• Stany zapalne

• Schorzenia wirusowe (różyczka; do 12 tygodnia odra, cytomegalia, świnka, opryszczka narządów płciowych)

• Choroby infekcyjne ogólnoustrojowe - ogniska ropne, zęby, zatoki, migdałki, wysoka gorączka

• Zakaźne swoiste: toksoplazmoza, listerioza, kiła, gruźlica

Zaburzenia odżywiania i przyzwyczajenia mamy:

• Nieprawidłowości odżywiania

• Cukrzyca

• Zaburzenia tarczycy

Inne:

• Nerki

• Zaburzenia krzepliwości

• Niedokrwistość

• Zatrucia

• Wady serca

• Ukryta tężyczka

• Urazy mechaniczne i elektryczne

• Używki

• Jatrogenne: leki, promieniowanie jonizujące, czynniki chemiczne

Czynniki ojcowskie:

• Oligozoospermia - występowanie większego odsetka plemników o nieprawidłowej budowie, niedojrzałe oraz z niedoborem enzymów w płynie nasiennym

• Czynniki upośledzające spermatogenezę:

• Czynniki genetyczne

• Niektóre leki lub substancje toksyczne

• Schorzenia infekcyjne - gorączka

• Promieniowanie jonizujące

Podział kliniczny:

• Zagrażające

• Rozpoczynające się

• W toku

• Niezupełne

• Zupełne

• Szyjkowa

• Zatrzymana

• Powikłana

• Septyczna

• Nawykowa

Rozpoznanie różnicowe:

• Krwawienie z rozległej ektopii szyjki

• Krwawienia owulacyjne

• Krwawienia w cyklu bezowulacyjnym lub po nadmiernej stymulacji estrogenami

• Zapalenie błony śluzowej macicy

• Krwawienia we wczesnej ciąży w okresie przypadającej miesiączki

• Uszkodzenia mechaniczne szyjki macicy, podczas ciąży (próba poronienia sztucznego)

• Ciąża ekotopowa

• Zaśniad groniasty

• Nabłoniak kosmówkowy

Badania :

• Usg

• Grupa krwi

• Morfologia

• Badanie moczu

Postępowanie:

• Zachowawcze

• Zachowawczy tryb życia, leżenie

• Zaniechanie współżycia

• Regulacja wypróżnień

• Leki uspakajające (Relanium)

• Leki przeciwskurczowe (No-Spa)

• Witaminy (kwas foliowy)

• Inne leki (Cyclonamina, EACA)

• Operacyjne

• Septyczne

• Ciąża wewnątrzmaciczna

• Temperatura powyżej 38°C

• Bóle o różnym nasileniu w dolnej części jamy brzusznej

9