Poronienie

Poronienie to wydalenie jaja
płodowego przed 22 tyg.
ciąży

Częstość występowania poronień

ok. 50%

Częstość rozpoznań poronienia

15 – 25%

Poronienie biochemiczne – to typ

poronienia przebiegający bez

objawów klinicznych, ustalenie

rozpoznania możliwe dzięki

badaniom -hCG

Przyczyny poronień
samoistnych

Przyczyny poronień samoistnych, tzn.
wywołanych naturalnymi przyczynami,
mogą być różne. W ponad 60% przypadków
są one spowodowane patologią jaja
płodowego, niekiedy decydującą rolę
odgrywają czynniki ze strony matki, a w
pozostałych przyczyny nie są znane.
U 10-15% przypadków ciężarnych
występują poronienia przypadkowe, bez
wyraźnych predyspozycji.

Przyczyny ze strony jaja
płodowego

anomalie chromosomalne - zaburzenia dotyczące

ilości chromosomów oraz ich budowy

" czynniki zewnętrzne - zatrucia, uszkodzenia

promieniami jonizującymi powodującymi rozwój:

- zaśniad zarodkowy - zawiązki zarodka ulegają

zanikowi lub rozwijają się nieprawidłowo

- zaśniad pusty (puste jajo płodowe) - zupełny

brak zarodka

- zaśniad krwisty - w wyniku obumierania

zarodka dochodzi do jego nadmiernego

przekrwienia

- zaśniad groniasty

Przyczyny ze strony jaja
płodowego

Najczęstszą przyczyną takich poronień

jest powstanie nieprawidłowości w

rozwoju zarodka, które nie rokują

szans na jego dojrzewanie. Następuje

naturalna selekcja płodów

powstających najczęściej na skutek

połączenia się "uszkodzonych"

komórek płciowych matki i ojca. W

tych przypadkach poronienie zwykle

występuje już w 6. - 7. tygodniu ciąży.

Przyczyny ze strony jaja
płodowego

patologia komórek rozrodczych (jajowych lub

plemników) - często przy poronieniach

powtarzających się,
konflikt serologiczny,
wady chromosomalne płodu (1 na 10

potwierdzonych ciąż),
wady rozwojowe płodu (wada układu nerwowego,

serca, zaburzeń biochemicznych itp.),
wady pępowiny,
wady kosmówki powodującej następowe

obumarcie płodu.

Przyczyny ze strony matki

wady macicy uniemożliwiające jej wzrost lub zmniejszające przestrzeń

dla rozwoju jaja płodowego - niedorozwój macicy, wady rozwojowe

macicy (macica częściowo przegrodzona, macica dwurożna), zrosty

wewnątrzmaciczne (zespół Ashermanna), mięśniaki macicy
brak mechanicznej ochrony dolnego bieguna jaja płodowego w

przypadku pęknięć szyjki macicy lub gdy stwierdza się niewydolność

szyjkowo-cieśniową
niewydolność ciałka żółtego w pierwszych 4-6 tygodniach ciąży
choroby zakaźne matki ( chlamydioza, toxoplazmoza, zakażenie HSV,

różyczka, listerioza)
czynniki psychiczne - urazy i wstrząsy psychiczne
czynniki immunologiczne
cukrzyca - wady płodu czyli embriopatie cukrzycowe

zaburzenia czynności tarczycy i choroby układowe

używki ( narkotyki, papierosy, alkohol)
czynniki środowiskowe: chemia, RTG

Przyczyny ze strony matki

zmiany miejscowe w obrębie narządów

płciowych, takie jak wady rozwojowe macicy,

jej niedorozwój, niewydolność, guzy macicy,

mięśniaki, uszkodzenia szyjki macicy, np.

nadżerka (ektopia), polip (niezłośliwy przerost

grupy komórek np. kanału szyjki macicy w

formie kulki na szypułce), rak szyjki macicy,

zrosty po zmianach zapalnych,
zaśniad groniasty, czyli nieprawidłowy rozwój

łożyska - kobiety, u których stwierdzono tę

nieprawidłowość, przez rok powinny być pod

ścisłą kontrolą lekarza i nie zachodzić w ciążę,

Przyczyny ze strony matki

zaawansowany wiek matki (po 38. roku życia)

- kobiety 39-letnie ronią średnio 1 na 5 ciąż,

42-letnie ponad 50% potwierdzonych ciąż,
choroby matki: ostre choroby ogólne,

wirusowe, zakaźne przebiegające z wysoką

temperaturą, przewlekłe choroby zakaźne

(np. kiła czy toksoplazmoza), zaburzenia

funkcji gruczołów wydzielania wewnętrznego

(np. cukrzyca), urazy mechaniczne, wstrząsy

psychiczne, zaburzenia hormonalne,

niedomoga hormonalna ciałka żółtego itp.,

Przyczyny ze strony matki

powikłania w wyniku zabiegów

diagnostycznych (mają miejsce w

rzadkich przypadkach): fetoskopii

(oglądania płodu za pomocą

specjalnego endoskopu - fetoskopu),

amniopunkcji (pobrania wód płodowych

do badania), biopsji trofoblastu, czyli

pobrania wycinka zewnętrznej warstwy

błony płodowej zarodka, kordocentezy

(nakłucia żyły pępowinowej),

PRZYCZYNY

•

anomalie chromosomowe (40-60%)

•

czynniki anatomiczne

•

czynnik immunologiczny

•

przyczyny endokrynologiczne

(niewydolność ciałka żółtego)

•

niewydolność cieśniowo- szyjkowa

•

palenie tytoniu

•

infekcje bakteryjne, wirusowe

(miejscowe i uogólnione)

Przyczyny poronień

Przyczyny poronień Częstość

występowania

Genetyczne

50%

Hormonalne

25%

Anatomiczne

10%

Infekcyjne

Inne

10%

Przyczyny genetyczne
50%

50% aneuploidia



50% - trisomia



15 – 25%
monosomia



15% - triploidia



5% - tetraploidia

50% euploidia



Inne zaburzenia
genetyczne, mutacje
jedno i wielogenowe
tzw. strukturalne
(np. geny dla
kolagenu)

PRZYCZYNY

•

anomalie chromosomowe (40-60%)

Rodzaj

Częstość %

Trisomia

13, 18, 21

XXX, XXY, XYY

Inne

45X

Triploidia

Tetraploidia

inne

Przyczyny anatomiczne
10%

Wady wrodzone narządu rodnego



np. Macica dwurożna, macica podwójna

Mięśniaki macicy



podśluzówkowe

Zrosty wewnątrzmaciczne



zespół Ashermana

Niewydolność szyjki macicy
Endometrioza miednicy małej

Zespół Ashermana -
przyczyny

Choroba wywołana jatrogennie
Przyczyny:



Wyłyżeczkowanie jamy macicy po

porodzie



Wyłyżeczkowanie jamy macicy po

poronieniu



Wyłyżeczkowanie diagnostyczne jamy

macicy



Wyłuszczenie, elektroresekcja mięśniaka

podśluzówkowego

Zespół Ashermana -
leczenie

Hysteroskopowe przecięcie
zrostów
Zapobieganie powstawaniu
kolejnych zrostów



Wkładka wewnątrzmaciczna lub
cewnik Foley’a na 2-3 cykle



Antybiotykoterapia



Estrogenoterapia przez 2-3 miesiące

czynniki anatomiczne

•

macica jednorożna

(szansa donoszenia ciąży 40%)

•

macica dwurożna

(szansa donoszenia ciąży 57%)

•

macica podwójna

(szansa donoszenia ciąży 64%)

•

przegroda macicy

(szansa donoszenia ciąży 15%)

•

mięśniaki macicy

(szansa donoszenia zależy od

umiejscowienia, wielkości, ilości)

PRZYCZYNY

– cd.

Mikroorganizmy
odpowiedzialne za
występowania poronień

•

Chlamydia trachomatis

•

Listeria monocytogenes

•

Toxoplasma gondi

•

Cytomegalowirus (CMV)

•

Parvowirus (B19)

PORONIENIE
samoistne

DIAGNOSTYKA

•

objawy kliniczne

•

wynik badania dwuręcznego

•

USG

•

analizy hormonalne (Beta HCG)

PORONIENIE
samoistne

OBJAWY KLINICZNE

•

krwawienie z macicy

•

skurcze macicy

•

bóle podbrzusza i okolicy lędźwiowo krzyżowej

PORONIENIE
samoistne

DIAGNOSTYKA RÓŻNICOWA
KRWAWIENIA WE WCZESNEJ CIĄŻY

•

różne postacie kliniczne poronienia samoistnego

•

ciąża pozamaciczna

•

ciążowa choroba trofoblastyczna

•

powikłania po poronieniu sztucznym

PORONIENIE
samoistne

DIAGNOSTYKA RÓŻNICOWA
KRWAWIENIA POZA CIĄŻĄ

•

uszkodzenia szyjki macicy, pochwy, sromu

•

ektopia gruczołowa, polip szyjkowy

•

rak szyjki macicy

•

zapalenie pochwy

•

choroby ogólnoustrojowe (zab. krzepnięcia)

PORONIENIE
samoistne

POSTACIE KLINICZNE

•

poronienie zagrażające

•

poronienie rozpoczynające się

•

poronienie w toku

•

poronienie niezupełne / resztki po poronieniu

PORONIENIE
zagrażające

WYELIMINOWAĆ

•

infekcje (miejscowe, uogólnione)

•

zaburzenia endokrynologiczne

•

papierosy, alkohol, wysiłek, stres

PORONIENIE
zagrażające

POSTĘPOWANIE

•

leżenie

•

powstrzymanie się od współżycia

•

progestageny ?

•

leki uszczelniające śródbłonek naczyń

PORONIENIE
rozpoczynające się /w toku

DIAGNOSTYKA

•

granica nieostra, zależna od

stopnia nasilenia objawów klinicznych

•

stwierdzenie elementów jaja płodowego

w ujściu kanału szyjki macicy

•

USG - szczególnie przydatne

PORONIENIE
rozpoczynające się /w toku

POSTĘPOWANIE

•

kontrola parametrów życiowych (RR,HR,T)

•

wyłyżeczkowanie jamy macicy

•

antybiotykoterapia

PORONIENIE
rozpoczynające się /w toku

DALSZE ZALECENIA

•

minimalny okres abstynencji seksualnej

- 2 tyg. po poronieniu

•

unikanie zajścia w kolejną ciążę

- 2-3 mies. po poronieniu

•

pierwsze poronienie nie uzasadnia wdrożenia

dodatkowej diagnostyki

•

rutynowa ocena kariotypu - nieuzasadniona

PORONIENIE
samoistne

POWIKŁANIA

•

wstrząs hypowolemiczny 5 %

•

perforacja macicy podczas ACU 1 %

•

zakażenie

•

resztki po poronieniu po ACU

•

pourazowe zrosty wewnątrzmaciczne

tzw. zespół Ashermana

•

dysfunkcje psychiczne (lękowo-depresyjne)

PORONIENIE
zatrzymane / puste jajo płodowe

DEFINICJE

•

Poronienie zatrzymane - stan w którym

  dochodzi do obumarcia ciąży do 22 tyg. Jej
  trwania, a obumarłe jajo płodowe pozostaje w
  jamie macicy przez różnie długi czas.

•

Puste jajo płodowe - ciąża bezzarodkowa, gdy

  zarodek nie rozwinął się w pęcherzyku ciążowym
  lub obumarł w bardzo wczesnym etapie rozwoju
  i pozostaje w jamie macicy przez różnie długi
  czas.

PORONIENIE
zatrzymane / puste jajo płodowe

poronienie zatrzymane

62,5%

puste jajo płodowe

37,5 %

Ciąża

obumarła

2,8%

Pandya PP. Ultrasound Obstet Gynecol 1996; 7; 170-173

10-13 Hbd

Nieprawidłowości
ultrasonograficzne
w różnych postaciach poronień

•

Poronienie niecałkowite- powiększona macica,
można znaleźć hiperechogeniczne struktury

•

Puste jajo płodowe (blighted ovum)- pusta
jama zarodkowa, bez widocznego zarodka lub
pęcherzyka żółtkowego

•

Poronienie chybione (missed abortion)-
zarodek bez akcji serca; zmniejszona długość
ciemieniowo-siedzeniowa

PORONIENIE
septyczne

DEFINICJE

•

Każda postać kliniczna poronienia, któremu

towarzyszą objawy zakażenia obejmującego
jamę macicy, jest poronieniem septycznym.

Najczęstsza droga zakażenia - wstępująca.

PORONIENIE
septyczne

Poronienie septyczne stanowi jedną z głównych,
związanych z ciążą, przyczyn śmierci kobiet
na całym świecie.

•

DIC 30%

•

ostra niewydolność nerek (70%)

•

wstrząs septyczny

PORONIENIE
septyczne

CZYNNIKI SPRZYJAJĄCE INFEKCJI
W/MACICZNEJ W I TRYM. CIĄŻY :

•

pozostawienie w jamie macicy ciąży obumarłej

lub jej fragmentów

•

zapalenie pochwy

•

obecność wkładki w/macicznej w jamie macicy

•

próba poronienia sztucznego w warunkach

aseptycznych.

PORONIENIE
septyczne

CZYNNIKI ETIOLOGICZNE
PORONIENIA SEPTYCZNEGO

•

Gram ujemne, zwłaszcza E.coli.

•

Paciorkowce beta-hemolizujące

•

gronkowce

•

neisseria gonorrhoeae

•

chlamydia trachomatis

•

bacteroides

•

mycoplasma hominis

PORONIENIE
septyczne

OBJAWY:

•

podwyższona ciepłota ciała

•

dreszcze

•

bóle podbrzusza

•

rozlane bóle w jamie brzusznej

•

obfite, przedłużone krwawienie z macicy

•

„cuchnące” odchody z pochwy

•

objawy wstrząsu

PORONIENIE
septyczne

DIAGNOSTYKA RÓŻNICOWA:

•

ostre zapalenie wyrostka robaczkowego

•

inne przyczyny pelveoperitonitis,

nie związane z ciążą

•

ciąża ektopowa

•

ostre zakażenie układu moczowego

•

przyczyny urazowe

PORONIENIE
septyczne

POWIKŁANIA:

•

posocznica

•

zapalenie otrzewnej miednicy mniejszej

•

uogólnione zapalenie otrzewnej

•

zakrzepowe zapalenie żył miednicy mniejszej

•

wstrząs septyczny

•

DIC

PORONIENIE
septyczne

OBJAWY WSTRZĄSU SEPTYCZNEGO:

•

podwyższona T ciała

•

dreszcze, zimne poty, tachycardia, tachypnoe

•

spadek RR, oliguria,

•

skóra marmurkowata, niepokój

•

splątanie, bóle kończyn

PORONIENIE
septyczne

LECZENIE

•

usunięcie źródła zakażenia (ACU, hysterectomia)

•

antybiotykoterapia

•

terapia zaburzeń hemodynamicznych

•

profilaktyka ostrego DIC

•

tlenoterapia

Immunologiczne aspekty
poronień nawykowych

Nieobecność antygenów zgodności tkankowej HLA1 i

HLA2 na powierzchni komórek trofoblastu. Obecność

antygenów zgodności tkankowej HLA G, -E, -C na

powierzchni kosmków trofoblastu
zwiększona częstość występowania w obrębie

endometrium naturalnych komórek cytotoksycznych

(NK) z fenotypem CD 56+CD16+
niedobór w obrębie doczesnej TGF beta 2
podwyższony poziom naturalnych komórek

cytotoksycznych z antygenem CD 56+ w surowicy

krwi
dominacja cytokin embriotoksycznych wydzielanych

przez limfocyty pomocnicze typu 1 (Th1)

Hematologiczne objawy APS

DUŻE

obecność toczniowego

czynnika

przeciwkrzepliwego-

lupus anticoagulant,

LA, powodującego

wydłużenie czasu

krzepnięcia zal. od

fosfolipidów APTT oraz
wysokich stężeń p/ciał

antykardiolipinowyc

h kl. IgG lub p/ciał

przeciw beta-2

glikoproteinie I

MAŁE

obecność p/ciał
antykardiolipinowy
ch kl. IgM, średnich
lub małych mian IgG
oraz
dodatni odczyn
VDRL

Poronienie sztuczne

Warunki legalnej aborcji określa ustawa z dnia
7 stycznia 1993 roku o planowaniu rodziny,
ochronie płodu ludzkiego i warunkach
dopuszczalności przerywania ciąży (Dz.U.
1993.17.83 ) w art. 4a, a mianowicie:
Przerywanie ciąży może być dokonane
wyłącznie przez lekarza, tylko w przypadku,
gdy:
ciąża stanowi zagrożenie dla życia lub zdrowia
kobiety ciężarnej,

Poronienie sztuczne

badania prenatalne lub inne przesłanki medyczne

wskazują na duże prawdopodobieństwo ciężkiego

i nieodwracalnego upośledzenia płodu albo

nieuleczalnej choroby zagrażającej jego życiu W

tym przypadku przerwanie ciąży jest

dopuszczalne do chwili osiągnięcia przez płód

zdolności do samodzielnego życia poza

organizmem kobiety ciężarnej. Wystąpienie

powyższych okoliczności, stwierdza inny lekarz

niż dokonujący przerwania ciąży, chyba, że ciąża

zagraża bezpośrednio życiu kobiety. Usunięcie

płodu możliwe jest tylko w szpitalu.

Zgoda kobiety

Do przerwania ciąży wymagana jest pisemna zgoda

kobiety. W przypadku małoletniej lub kobiety

ubezwłasnowolnionej całkowicie wymagana jest

pisemna zgoda jej przedstawiciela ustawowego.

W przypadku małoletniej powyżej 13 roku życia

wymagana jest również pisemna zgoda tej osoby.

W przypadku małoletniej poniżej 13 roku życia

wymagana jest zgoda sądu opiekuńczego, a

małoletnia ma prawo do wyrażenia własnej

opinii.

W przypadku kobiety ubezwłasnowolnionej

całkowicie wymagana jest także pisemna zgoda

tej osoby, chyba, że na wyrażenie zgody nie

pozwala stan jej zdrowia psychicznego.

W razie braku zgody przedstawiciela

ustawowego, do przerwania ciąży wymagana jest

zgoda sądu opiekuńczego.

Poronienie sztuczne

Aktualnie kobieta ciężarna, która

znajduje się w ciężkich warunkach

życiowych lub trudnej sytuacji

osobistej nie może przerwać ciąży.

Możliwość taką wykluczyło orzeczenie

Trybunału Konstytucyjnego z dnia 28

maja 1997 r. (Dz.U. Nr 157, poz.

1040). Aktualnie przerwanie ciąży z

takiego powodu stanowi przestępstwo

ścigane z urzędu.

Poronienia zagrażające,
zaczynające się oraz w
toku

Objawami są skąpe bezbolesne krwawienia z

dróg rodnych pojawiające się w I trymestrze

ciąży (przed ukończeniem 16. tygodnia).

Objawy tego poronienia najczęściej występują

w dniach przypadających na kolejne

menstruacje, a więc w 4., 8. i 12. tygodniu

ciąży. Zdarzają się również często ok. 14.

tygodnia ciąży, czyli w czasie, gdy łożysko

podejmuje swą czynność, a produkcja

hormonów w ciałku żółtym ulega znacznemu

obniżeniu.

Poronienia chybione

nazywane poronieniem zatrzymanym lub

ciążą obumarłą - to takie, w którym zarodek

nie żyje, ale ciąża trwa nadal. Obumarły płód

może pozostawać w jamie macicy przez kilka

tygodni, nawet miesięcy. Macica przestaje

się powiększać, ale jej szyjka pozostaje ściśle

zamknięta. Wyniki testów ciążowych mogą

być niepewne przez kilka tygodni po

obumarciu płodu. Najlepszą metodą

stwierdzenia, czy zarodek jest żywy, czy

obumarł, jest badanie ultrasonograficzne.

Podstawowy kierunek działania progesteronu to jego działanie prociążowe:



Ułatwianie zagnieżdżenia



Działanie placentotropowe



Działanie relaksujące na myometrium przez zwiększenie liczby receptorów beta-
adrenergicznych oraz zmniejszenie wrażliwości mymotrium na działanie oksytocyny



Działanie kurczące na okolicę ujścia wewnętrznego szyjki



Zmniejszenie syntezy prostaglandyn



Poprawa ukrwienia i rozpulchnienia macicy oraz działanie immunosupresyjne

Progesteron w ciąży

zagrożonej

Stanowisko Zespołu Ekspertów PTG w

sprawie miejsca progesteronu we

współczesnej ginekologii i położnictwie

(05.11.2004 r.)

Czajkowski K.: Wydawnictwo IZT, Lublin, 2004, 193-212.

Działanie immunosupresyjne



Dwukierunkowe:



Bezpośrednie hamowanie „proporonnej” odpowiedzi komórkowej typu Th1 przez
indukcję syntezy PIBF (PROGESTERONE-INDUCED BLOCKING FACTOR) we krwi
krążącej i na poziomie trofoblastu, syntezę cytokin „antyciążowych”,
a także na drodze blokowania aktywności i proliferacji cytotoksycznych komórek T
i komórek naturalnych zabójców



Pośrednie hamowanie odpowiedzi komórkowej typu Th1

Progesteron w ciąży

zagrożonej

Stanowisko Zespołu Ekspertów PTG w

sprawie miejsca progesteronu we

współczesnej ginekologii i położnictwie

(05.11.2004 r.)

Czajkowski K.: Wydawnictwo IZT, Lublin, 2004, 193-212.

Milart P., Paszkowski T.: Ginekol. Praktyczna, 2002, 67, 16-21.

Dobra tolerancja długoterminowego leczenia mikronizowanym
progesteronem w porównaniu z syntetycznymi progestagenami

Progesteron w ciąży

zagrożonej

Stanowisko Zespołu Ekspertów PTG w

sprawie miejsca progesteronu we

współczesnej ginekologii i położnictwie

(05.11.2004 r.)

Milart P., Paszkowski T.: Ginekol. Praktyczna, 2002, 67, 16-21.

Korzystne podawanie progesteronu drogą przepochwową

Cicinelli E., de Ziegler D.: Transvaginal progesterone evidence for
a new functional lipotral system flowing from the vagina to the
uterus. Hum. Reprod. Update, 1999, 5, 365-372.

Doustna terapia progesteronem:



Niska biodostępność (<10%) z powodu natychmiastowego
metabolizowania
w jelitach i wątrobie



Niski poziom progesteronemii po podaniu doustnym wiąże się
jednocześnie
z relatywnie wysokim stężeniem w surowicy produktów redukcji tego
steroidu w pozycji 5-alfa, które odpowiedzialne są za
neuropsychologiczne działania niepożądane progestagenoterapii

Progesteron w ciąży

zagrożonej

Warren MP, Shanta S.: Uses of progesterone in clinical practice.
Int. J. Fertil., 1999, 44, 96-103.

Arafat ES, Hargrove JT, Maxon WS, et al.: Sedative and hypnotic
effects of oral administration of micronized progesterone may be
mediated throut its metabolites. Am. J. Obstet. Gynecol., 1988,
159, 1203-1209.

Stanowisko Zespołu Ekspertów PTG w

sprawie miejsca progesteronu we

współczesnej ginekologii i położnictwie

(05.11.2004 r.)

Domięśniowa terapia progesteronem:



Znaczny dyskomfort tej drogi podania ze względu na bolesność
wstrzyknięć olejowej postaci leku



Ponad 10-krotne niższe stężenie P w endometrium przy 7-
krotnym wyższym stężeniu w surowicy w porównaniu z podaniem
dopochwowym

Progesteron w ciąży

zagrożonej

Stanowisko Zespołu Ekspertów PTG w

sprawie miejsca progesteronu we

współczesnej ginekologii i położnictwie

(05.11.2004 r.)

Paszkowski T., Kozłowska 7J.: Ginekologia Praktyczna, 2003, 1, 70, 52-57.

Pasquale SA, Foldesy RG, Levine RA, et al: Peripaheral progesterone (P)
levels and endometrial response to various dosages of vaginally
administered P in estrogen-primed women. Fertil. Sterol., 1997, 68, 810-
815.

Dopochwowa terapia progesteronem:



Korzystniejszy profil bezpieczeństwa i tolerancji



Unikalna charakterystyka farmakodynamiczna pozwala
na terapię progesteronem w tabletkach dopochwowych
w oparciu o dawkowanie 2 x na dobę

Progesteron w ciąży

zagrożonej

Stanowisko Zespołu Ekspertów PTG w

sprawie miejsca progesteronu we

współczesnej ginekologii i położnictwie

(05.11.2004 r.)

Cicinelli E., de Ziegler D.: Transvaginal progesterone evidence for a new
functional lipotral system flowing from the vagina to the uterus. Hum.
Reprod. Update, 1999, 5, 365-372.

Fanchin R., de Ziegler D., Bergeron C., et al.: Transvaginal administration
of prgesterone. Obstet. Gynecol., 1997, 90, 396-401.

Dopochwowa terapia progesteronem:



Ponad 10-krotne wyższe stężenie P w endometrium
przy 7-krotnym niższym stężeniu w surowicy w
porównaniu z podaniem domięsniowym



możliwe dzięki mechanizmowi opisywanemu jako
pochwowo-maciczny układ wrotny

Progesteron w ciąży

zagrożonej

Stanowisko Zespołu Ekspertów PTG w

sprawie miejsca progesteronu we

współczesnej ginekologii i położnictwie

(05.11.2004 r.)

Cicinelli E., de Ziegler D.: Transvaginal progesterone evidence for a new
functional lipotral system flowing from the vagina to the uterus. Hum.
Reprod. Update, 1999, 5, 365-372.

Dopochwowa terapia progesteronem:



Minimalne, w porównaniu z innymi drogami podawania
obciążenie ogólnoustrojowe tym hormonem i jego
metabolitami



Długotrwałe stosowanie progesteronu w tabletkach
dopochwowych nie wpływa na parametry czynności wątroby
i profil lipidowy w surowicy ani też na stężenia FSH, LH,
kortyzolu i aldosteronu

Progesteron w ciąży

zagrożonej

Stanowisko Zespołu Ekspertów PTG w

sprawie miejsca progesteronu we

współczesnej ginekologii i położnictwie

(05.11.2004 r.)

Shantha S., Brooks-Gunn J., Locke RJ, Waren MP.: Natural vaginal
progesterone is associated with minimal psychological side efects: a
preliminary study. J. Women’s Health Gender-based Med.., 2001, 10, 991-
997.

Levy T., Gurevitch S., Bar-Hava I., et al.: Pharmacokinetics of the
progesterone administered in the form of a vaginal tablet. Hum. Reprod.,
1999, 14, 606-610.

Dopochwowa terapia progesteronem:



Uzyskanie zadawalającego klinicznie efektu przy
relatywnie niskiej ekspozycji tkanek poza narządami
płciowymi na działanie progestagenu jest korzyścią bardzo
istotną, szczególnie w świetle doniesień z ostatnich
miesięcy dotyczących ogólnoustrojowych konsekwencji
przewlekłej progestagenoterapii

Progesteron w ciąży

zagrożonej

Stanowisko Zespołu Ekspertów PTG w

sprawie miejsca progesteronu we

współczesnej ginekologii i położnictwie

(05.11.2004 r.)

Herkert O., Kuhl H., Sandow J., et al.: Sex steroids used in hormonal
treatment increase vascular procoagulant activity by inducing thrombin
receptor (PAR-1) expression. Circulation, 2001, 104, 2826-2831.

Skuteczność progesteronu w sytuacjach

klinicznych:



Niedomoga lutealna po zapłodnieniu pozaustrojowym



Poronienie nawracające/nawykowe



Poronienie zagrażające



Zapobieganie i leczenie porodu przedwczesnego



Niezłośliwe rozrosty endometrium



Hormonalna terapia zastępcza

Progesteron w ciąży

zagrożonej

Stanowisko Zespołu Ekspertów PTG w

sprawie miejsca progesteronu we

współczesnej ginekologii i położnictwie

(05.11.2004 r.)

Niedomoga lutealna po zapłodnieniu
pozaustrojowym



Kontynuacja zleconej przez zespół realizujący IVF/ICSI
suplementację do 11-12tygodnia ciąży w postaci 200mg
mikronizowanego progesteronu dopochwowo lub 30 mg
dydrogesteronu dziennie doustnie, z następowym stopniowym
wycofywaniem się z powyższej terapii po uzyskaniu wyżej
wymienionego okresu ciąży

Progesteron w ciąży

zagrożonej

Rekomendacje Polskiego Towarzystwa

Gienkologicznego w zakresie wybranych patologii

wczesnej ciąży oraz postępowania w ciąży po

zapłodnieniu in vitro

(08-09 października 2004 r. )

Rekomendacje Polskiego Towarzystwa Gienkologicznego w zakresie
wybranych patologii wczesnej ciąży oraz postępowania w ciąży po
zapłodnieniu in vitro. Ginekologia po Dyplomie, 2004, 6, 6, 86-90.

Skuteczność progesteronu w sytuacjach

klinicznych:



Niedomoga lutealna po zapłodnieniu pozaustrojowym



Poronienie nawracające/nawykowe



Poronienie zagrażające



Zapobieganie i leczenie porodu przedwczesnego



Niezłośliwe rozrosty endometrium



Hormonalna terapia zastępcza

Progesteron w ciąży

zagrożonej

Stanowisko Zespołu Ekspertów PTG w

sprawie miejsca progesteronu we

współczesnej ginekologii i położnictwie

(05.11.2004 r.)

Poronienie nawracające/nawykowe:



Niewydolność ciałka żółtego i defekt fazy lutealnej dotyczy

23-50% kobiet z poronieniami nawracającymi.



PTG rekomenduje, aby w kolejnej ciąży u pacjentek z

niedomogą lutealną, jako prawdopodobną przyczynę straty

poprzedniej ciąży, zastosować zapobiegawczo substytucję

progesteronem lub jego pochodnymi natychmiast po

zajściu

w następną ciążę

Progesteron w ciąży

zagrożonej

Stanowisko Zespołu Ekspertów PTG w

sprawie miejsca progesteronu we

współczesnej ginekologii i położnictwie

(05.11.2004 r.)

Rekomendacje Polskiego Towarzystwa Gienkologicznego w zakresie
wybranych patologii wczesnej ciąży oraz postępowania w ciąży po
zapłodnieniu in vitro. Ginekologia po Dyplomie, 2004, 6, 6, 86-90.

Skuteczność progesteronu w sytuacjach

klinicznych:



Niedomoga lutealna po zapłodnieniu pozaustrojowym



Poronienie nawracające/nawykowe



Poronienie zagrażające



Zapobieganie i leczenie porodu przedwczesnego



Niezłośliwe rozrosty endometrium



Hormonalna terapia zastępcza

Progesteron w ciąży

zagrożonej

Stanowisko Zespołu Ekspertów PTG w

sprawie miejsca progesteronu we

współczesnej ginekologii i położnictwie

(05.11.2004 r.)

Poronienie zagrażające:



Niewydolność ciałka żółtego i mała produkcja progesteronu

może uniemożliwić implantację lub zaburzyć wczesny rozwój

ciąży



PTG rekomenduje aby w przypadkach ciąży zagrożonej

poronieniem, gdzie podejrzewa się niedomogę lutealną

rozważyć zastosowanie naturalnego progesteronu lub jego

pochodnych przynajmniej do 12 tygodnia.



Nie ma dowodów na szkodliwość stosowanych w dawkach

terapeutycznych progestagenów, a szczególnie naturalnego

progesteronu, dla zarodka/płodu

Progesteron w ciąży

zagrożonej

Stanowisko Zespołu Ekspertów PTG w

sprawie miejsca progesteronu we

współczesnej ginekologii i położnictwie

(05.11.2004 r.)

Czajkowski K.: Progesteron i progestageny w ciąży. W: Patologia
wczesnej ciąży. Wydawnictwo IZT, Lublin, 2004, 193-212.

Skuteczność progesteronu w sytuacjach

klinicznych:



Niedomoga lutealna po zapłodnieniu pozaustrojowym



Poronienie nawracające/nawykowe



Poronienie zagrażające



Zapobieganie i leczenie porodu przedwczesnego



Niezłośliwe rozrosty endometrium



Hormonalna terapia zastępcza

Progesteron w ciąży

zagrożonej

Stanowisko Zespołu Ekspertów PTG w

sprawie miejsca progesteronu we

współczesnej ginekologii i położnictwie

(05.11.2004 r.)

Zapobieganie i leczenie porodu przedwczesnego



Podawanie progesteronu, szczególnie u kobiet z poronieniami

i porodami przedwczesnymi w wywiadzie



Zastosowanie progesteronu w profilaktyce i wspomaganiu

leczenia przedwczesnej czynności skurczowej macicy

szczególnie powszechne

w USA



Randomizowanym badaniem z użyciem placebo i podwójnie

ślepą próbą wykazano, że zastosowanie między 24 a 34

tygodniem ciąży progesteronu drogą dopochwową w dawce 100

mg prowadzi do obniżenia ryzyka porodu przedwczesnego

Progesteron w ciąży

zagrożonej

Stanowisko Zespołu Ekspertów PTG w

sprawie miejsca progesteronu we

współczesnej ginekologii i położnictwie

(05.11.2004 r.)

Da Franseca EB, Bittar RE, Carvalho MH, Zugaib M.: Prophylactic administration of
progesterone by vaginal suppository to reduce the incidence of spontaneus preterm birth
in women at increased risk: a randomized placebo-controlled double-blind study. Am. J.
Obstet. Gynecol., 2003, 188, 419-424.

Progesterone supplementation for preventing

preterm birth: a systematic review and meta-

analysis



Dep. of Obs. & Gyn, University of Adelaide, Dep. of

Perinatal Med., Brisbane, Australia



Cel pracy: ocena roli progesteronu w prewencji porodu

przedwczesnego



Cochrane, Medline: 1966-2005.01



Słowa kluczowe: progesterone, pregnancy, preterm

birth, preterm labor, randomized controlled trial



Poszukiwanie randomizowanych badań, w których

porównano stosowanie progesteronu (domięśniowo lub

dopochwowo)

i placebo lub nie podejmowano leczenia

Progesteron w ciąży

zagrożonej

– dylematy terapeutyczne

Dodd J M, , Crowther C A, Cincotta R, Flenady V, Robinson J S:
Progesterone supplementation for preventing preterm birth: a
systematic review and meta-analysis. Acta Obstet. Gynecol Scand,
2005, 84, 526-533.

Progesterone supplementation for preventing preterm birth:
a systematic review and meta-analysis



Znaleziono 7 randomizowanych badań



6 badań: porównano domięśniowe zastosowanie kapronianu
17alfa-hydoksyprogesteronu z placebo



1 badanie: porównano zastosowanie progesteronu dopochwowo
z placebo



1 badanie – niewyselekcjonowana grupa ciężarnych



1020 ciężarnych

Progesteron w ciąży

zagrożonej

– dylematy terapeutyczne

1 badanie
LeVine L. (1964)
Chicago, USA
Rekrutacja pacjentów do 16 tygodnia ciąży
30 ciężarnych z 3 poronieniami w wywiadzie
Brak objawów poronienia zagrażającego w obecnej ciąży
Dawkowanie: 1/tydz. 500mg i.m. kapronian 17-hydroksyprogesteronu

lub placebo od 16 tygodnia ciąży do 36 tygodnia lub do porodu jeśli
odbył się wcześniej
Analiza: poród < 37 t.c., masa urodzeniowa <2500g, umieralność
okołoporodowa

Progesteron w ciąży

zagrożonej

– dylematy terapeutyczne

LeVine L.: Habitual abortion. A controlled clinical study of progestational
therapy. West J. Surg. Obstet. Gynecol, 1964, 72, 30-6.

Progesteron w ciąży

zagrożonej

– dylematy terapeutyczne

2 badanie
Papiernik-Berkhauer E. (1970)
Paris, France
99 ciężarnych z dużym ryzykiem porodu przedwczesnego
Dawkowanie: co 3 dni. 250mg i.m. kapronian 17-

hydroksyprogesteronu lub placebo od 28 tygodnia ciąży do 32
tygodnia ciąży
Analiza: poród < 37 t.c., masa urodzeniowa <2500g,
umieralność okołoporodowa

Papiernik-Berkhauer E.: Etude en double aveugle d’un medicament
prevenant la survenue prematuree de l’accouhement chez les femmes a
risque eleve d’accouchement premature edition. Schering Serie IV 1970,
3, 65-8.

Progesteron w ciąży

zagrożonej

– dylematy terapeutyczne

3 badanie
Johnson J.W.C. (1975)
Baltimore, USA
50 ciężarnych z 2 poronieniami lub porodem przedwczesnym <

36 t.c. w wywiadzie
Analiza końcowa: 43 ciężarne
Rekrutacja pacjentów do 24 tygodnia ciąży
Dawkowanie: 1/tydz. 250mg i.m. kapronian 17-

hydroksyprogesteronu lub placebo do 37 tygodnia lub do

porodu jeśli odbył się wcześniej
Analiza: poród < 37 t.c., masa urodzeniowa <2500g,

umieralność okołoporodowa

Johnson JWC, Austin KL, Jones GS, Davis GH, King TM: Efficacy of 17
alpha hydroxyprogesterone caproate in the prevention of premature
labor. N Engl J Med., 1975, 293, 675-80.

Progesteron w ciąży

zagrożonej

– dylematy terapeutyczne

4 badanie
Hauth J.C. (1983)
Lackland Airforce Base, Texas, USA
168 ciężarnych w czynnej służbie wojskowej
Rekrutacja pacjentów od 16 do 20 tygodnia ciąży
Dawkowanie: 1/tydz. 1000mg i.m. kapronian 17-

hydroksyprogesteronu lub placebo od 16/20 tygodnia

ciąży do 36 tygodnia lub do porodu jeśli odbył się

wcześniej
Analiza: poród < 37 t.c., masa urodzeniowa <2500g,

umieralność okołoporodowa

Hauth JC, Gilstrap LC, Brekken AL., Hauth JM: The effect of 17 alpha
hydroxyprogesterone caproate on pregnancy outcome in an active-duty
military population. Am J Obstet Gynecol., 1983, 146, 187-90.

Progesteron w ciąży

zagrożonej

– dylematy terapeutyczne

5 badanie
Yemini M. (1985)
Rehovot, Israel
80 ciężarnych z przynajmniej 2 porodami przedwczesnymi lub

2 poronieniami lub kombinacją w wywiadzie
Wykluczono ciężarne z ciążą wielopłodową, cukrzycą,

przewlekłymi chorobami nerek, przewlekłym HA
Analiza końcowa: 79 ciężarne
Dawkowanie: 1/tydz. 250mg i.m. kapronian 17-

hydroksyprogesteronu lub placebo od 16/20 tygodnia ciąży do

36 tygodnia lub do porodu jeśli odbył się wcześniej
Analiza: poród < 37 t.c., masa urodzeniowa <2500g,

umieralność okołoporodowa, hyperbilirubinemia, RDS,

Niedokrwistość, Bradykardia, posocznica, przetrwały przewód

tętniczy

Yemini M. et al.: Prevention of premature labor by 17 alpha
hydroxyprogesterone caproate. Am J. Obstet Gynecol, 1985, 151, 574-7.

Progesteron w ciąży

zagrożonej

– dylematy terapeutyczne

Meis PJ et al.: Prevention of recurrent preterm delivery by 17 alpha
hydroxyprogesterone caproate. N Engl J Med, 2003, 348, 2379-85.

6 badanie
Meis PJ (2003)
Maternal-Fetal Medicine Network, USA
463 ciężarnych z porodem przedwczesnym w wywiadzie
Randomizacja pacjentów: od 16 do 20 tygodnia ciąży
Wykluczono ciężarne z ciążą wielopłodową, rozpoznanymi wadami

płodu, wdrożoną terapią progesteronem lub heparyną, ciężarne z

założonym lub planowanym szwem okrężnym na szyjce macicyasisa
Analiza końcowa: 500 ciężarne
Dawkowanie: 1/tydz. 250mg i.m. kapronian 17-

hydroksyprogesteronu lub placebo od 16/20 tygodnia ciąży do 36

tygodnia lub do porodu jeśli odbył się wcześniej
Analiza: poród < 37 t.c., masa urodzeniowa <2500g, umieralność

okołoporodowa, obumarcia wewnątrzmaciczne, krwawienia

dokomorowe (IVH), RDS, dysplazja oskrzelowo-płucna, posocznica,

przetrwały przewód tętniczy

Progesteron w ciąży

zagrożonej

– dylematy terapeutyczne

7 badanie
Da Fonseca EB(2003)
Sao Paulo, Brazylia
157 ciężarnych z dużym ryzykiem porodu przedwczesnego: z

porodem przedwczesnym, szwem okrężnym, wadami w

budowie macicy w wywiadzie
1 badanie: porównano zastosowanie progesteronu

dopochwowo

z placebo
Analiza końcowa: 96 ciężarne
Dawkowanie: 1/noc; dopochwowy pessar - 100mg

progresteronu lub placebo od 24 tygodnia ciąży do 28

tygodnia lub do porodu jeśli odbył się wcześniej
Analiza: poród < 37 t.c.

Da Fonseca EB et al.: Prophylactic administration of progesterone by
vaginal suppository tu reduce the incidence of spontaneus preterm birth
in women at increased risk: a randomized placebo-controlled double-
bind study. Am J. Obstet Gynecol, 2003, 188, 419-24.

Analiza porównawcza wieku ciążowego i terapii

progesteronem:

Progesteron w ciąży

zagrożonej

– dylematy terapeutyczne

Analiza

Liczba Badań Liczba ciężarnych

P.P.

587

0.95

(< 37 t.c.)

M.U.

503

0.92

(<2500g)

U.O.

507

0.24

Podsumowując przegląd dostępnego
piśmiennictwa

temat

miejsca

progesteronu

współczesnym

położnictwie i ginekologii wydaje się, że
ma on przed sobą, dzięki drodze
podawania przezpochwowo – przyszłość
kliniczną znajdując zastosowanie w
wielu syutacjach.

Document Outline