PATOLOGIA
WCZESNEJ CIĄŻY
Sławomir Świderski
PATOLOGIA
WCZESNEJ CIĄŻY
Sławomir Świderski
PORONIENIE
samoistne
Częstość:
12-22%
wg Charda 60%
(między implantacją a kliniczną manifestacją)
PRZYCZYNY
•
anomalie chromosomowe (40-60%)
•
czynniki anatomiczne
•
czynnik immunologiczny
•
przyczyny endokrynologiczne
(niewydolność ciałka żółtego)
•
niewydolność cieśniowo- szyjkowa
•
palenie tytoniu
•
infekcje bakteryjne, wirusowe
(miejscowe i uogólnione)
PRZYCZYNY – cd.
•
anomalie chromosomowe (40-60%)
Rodzaj
Częstość %
Trisomia
52
16
15
13, 18, 21
9
XXX, XXY, XYY
1
Inne
27
45X
18
Triploidia
17
Tetraploidia
6
inne
7
czynniki anatomiczne
•
macica jednorożna
(szansa donoszenia ciąży 40%)
•
macica dwurożna
(szansa donoszenia ciąży 57%)
•
macica podwójna
(szansa donoszenia ciąży 64%)
•
przegroda macicy
(szansa donoszenia ciąży 15%)
•
mięśniaki macicy
(szansa donoszenia zależy od
umiejscowienia, wielkości, ilości)
PRZYCZYNY – cd.
Mikroorganizmy
odpowiedzialne za
występowania poronień
•
Chlamydia trachomatis
•
Listeria monocytogenes
•
Toxoplazma gondi
•
Cytomegalowirus
•
Parvowirus
PORONIENIE
samoistne
DIAGNOSTKA
•
objawy kliniczne
•
wynik badania dwuręcznego
•
USG
•
analizy hormonalne (Beta HCG)
PORONIENIE
samoistne
OBJAWY KLINICZNE
•
krwawienie z macicy
•
skurcze macicy
•
bóle podbrzusza i okolicy lędźwiowo krzyżowej
PORONIENIE
samoistne
DIAGNOSTYKA RÓŻNICOWA
KRWAWIENIA WE WCZESNEJ CIĄŻY
•
różne postacie kliniczne poronienia samoistnego
•
ciąża pozamaciczna
•
ciążowa choroba trofoblastyczna
•
powikłania po poronieniu sztucznym
PORONIENIE
samoistne
DIAGNOSTYKA RÓŻNICOWA
KRWAWIENIA POZA CIĄŻĄ
•
uszkodzenia szyjki macicy, pochwy, sromu
•
ektopia gruczołowa, polip szyjkowy
•
rak szyjki macicy
•
zapalenie pochwy
•
choroby ogólnoustrojowe (zab. krzepnięcia)
PORONIENIE
samoistne
POSTACIE KLINICZNE
•
poronienie zagrażające
•
poronienie rozpoczynające się
•
poronienie w toku
•
poronienie niezupełne / resztki po poronieniu
PORONIENIE
zagrażające
WYELIMINOWAĆ
•
infekcje (miejscowe, uogólnione)
•
zaburzenia endokrynologiczne
•
papierosy, alkohol, wysiłek, stres
PORONIENIE
zagrażające
POSTĘPOWANIE
•
leżenie
•
powstrzymanie się od współżycia
•
progestageny ?
•
leki uszczelniające śródbłonek naczyń
PORONIENIE
rozpoczynające się /w toku
DIAGNOSTYKA
•
granica nieostra, zależna od
stopnia nasilenia objawów klinicznych
•
stwierdzenie elementów jaja płodowego
w ujściu kanału szyjki macicy
•
USG - szczególnie przydatne
PORONIENIE
rozpoczynające się /w toku
POSTĘPOWANIE
•
kontrola parametrów życiowych (RR,HR,T)
•
wyłyżeczkowanie jamy macicy
•
antybiotykoterapia
PORONIENIE
rozpoczynające się /w toku
DALSZE ZALECENIA
•
minimalny okres abstynencji seksualnej
- 2 tyg. po poronieniu
•
unikanie zajścia w kolejną ciążę
- 2-3 mies. po poronieniu
•
pierwsze poronienie nie uzasadnia wdrożenia
dodatkowej diagnostyki
•
rutynowa ocena kariotypu - nieuzasadniona
PORONIENIE
samoistne
POWIKŁANIA
•
wstrząs hypowolemiczny 5 %
•
perforacja macicy podczas ACU 1 %
•
zakażenie
•
resztki po poronieniu po ACU
•
pourazowe zrosty wewnątrzmaciczne
tzw. zespół Ashermana
•
dysfunkcje psychiczne (lękowo-depresyjne)
PORONIENIE
zatrzymane / puste jajo płodowe
DEFINICJE
•
Poronienie zatrzymane - stan w którym
dochodzi do obumarcia ciąży do 22 tyg. Jej
trwania, a obumarłe jajo płodowe pozostaje w
jamie macicy przez różnie długi czas.
•
Puste jajo płodowe - ciąża bezzarodkowa, gdy
zarodek nie rozwinął się w pęcherzyku ciążowym
lub obumarł w bardzo wczesnym etapie rozwoju
i pozostaje w jamie macicy przez różnie długi
czas.
PORONIENIE
zatrzymane / puste jajo płodowe
poronienie zatrzymane
62,5%
puste jajo płodowe
37,5 %
Ciąża
obumarła
2,8%
Pandya PP. Ultrasound Obstet Gynecol 1996; 7; 170-173
10-13 Hbd
Nieprawidłowości
ultrasonograficzne w różnych
postaciach poronień
•
Poronienie niecałkowite- powiększona macica,
można znaleźć hiperechogeniczne struktury
•
Puste jajo płodowe (blighted ovum)- pusta
jama zarodkowa, bez widocznego zarodka lub
pęcherzyka żółtkowego
•
Poronienie chybione (missed abortion)-
zarodek bez akcji serca; zmniejszona długość
ciemieniowo-siedzeniowa
PORONIENIE
septyczne
DEFINICJE
•
Każda postać kliniczna poronienia, któremu
towarzyszą objawy zakażenia obejmującego
jamę macicy, jest poronieniem septycznym.
Najczęstsza droga zakażenia - wstępująca.
PORONIENIE
septyczne
Poronienie septyczne stanowi jedną z głównych,
związanych z ciążą, przyczyn śmierci kobiet
na całym świecie.
•
DIC 30%
•
ostra niewydolność nerek (70%)
•
wstrząs septyczny
PORONIENIE
septyczne
CZYNNIKI SPRZYJAJĄCE INFEKCJI
W/MACICZNEJ W I TRYM. CIĄŻY :
•
pozostawienie w jamie macicy ciąży obumarłej
•
lub jej fragmentów
•
zapalenie pochwy
•
obecność wkładki w/macicznej w jamie macicy
•
próba poronienia sztucznego w warunkach
•
aseptycznych.
PORONIENIE
septyczne
CZYNNIKI ETIOLOGICZNE
PORONIENIA SEPTYCZNEGO
•
Gram ujemne, zwłaszcza E.coli.
•
Paciorkowce beta-hemolizujące
•
gronkowce
•
neisseria gonorrhoeae
•
chlamydia trachomatis
•
bacteroides
•
mycoplasma hominis
PORONIENIE
septyczne
OBJAWY:
•
podwyższona ciepłota ciała
•
dreszcze
•
bóle podbrzusza
•
rozlane bóle a jamie brzusznej
•
obfite, przedłużone krwawienie z macicy
•
złowonne odchody z pochwy
•
objawy wstrząsu
PORONIENIE
septyczne
DIAGNOSTYKA RÓŻNICOWA:
•
ostre zapalenie wyrostka robaczkowego
•
inne przyczyny pelveoperitonitis,
nie związane z ciążą
•
ciąża ektopowa
•
ostre zakażenie układu moczowego
•
przyczyny urazowe
PORONIENIE
septyczne
POWIKŁANIA:
•
posocznica
•
zapalenie otrzewnej miednicy mniejszej
•
uogólnione zapalenie otrzewnej
•
zakrzepowe zapalenie żył miednicy mniejszej
•
wstrząs septyczny
•
DIC
PORONIENIE
septyczne
OBJAWY WSTRZĄSU SEPTYCZNEGO:
•
podwyższona T ciała
•
dreszcze, zimne poty, tachycardia, tachypnoe
•
spadek RR, oliguria,
•
skóra marmurkowata, niepokój
•
splątanie, bóle kończyn
PORONIENIE
septyczne
LECZENIE
•
usunięcie źródła zakażenia (ACU, hysterectomia)
•
antybiotykoterapia
•
terapia zaburzeń hemodynamicznych
•
profilaktyka ostrego DIC
•
tlenoterapia
Immunologiczne aspekty
poronień nawykowych
•
Nieobecność antygenów zgodności tkankowej HLA1 i
HLA2 na powierzchni komórek trofoblastu. Obecność
antygenów zgodności tkankowej HLA G, -E, -C na
powierzchni kosmków trofoblastu
•
zwiększona częstość występowania w obrębie
endometrium naturalnych komórek cytotoksycznych
(NK) z fenotypem CD 56+CD16+
•
niedobór w obrębie doczesnej TGF beta 2
•
podwyższony poziom naturalnych komórek
cytotoksycznych z antygenem CD 56+ w surowicy
krwi
•
dominacja cytokin embriotoksycznych wydzielanych
przez limfocyty pomocnicze typu 1 (Th1)
Zespół antyfosfolipidowy-
triada objawów klinicznych:
•
Zakrzepica tętnicza lub żylna
•
Małopłytkowość
•
Nawracające poronienia
•
ich obecność związana jest z aktywnością
przeciwciał antyfosfolipidowych
Mechanizm patogenetyczny w
APS spowodowany jest
działaniem aPL na komórki
docelowe
•
Komórki śródbłonka
•
płytki krwi
•
komórki trofoblastu
•
tkanki embrionalne
•
czynniki krzepnięcia (protrombina, białka C i
S)
•
białka wciągnięte w kaskadę krzepnięcia i
wiązania przeciwciał: beta-2-glikoproteina I i
łożyskowe białko antykoagulacyjne
Kliniczne kryteria APS
DUŻE
• zakrzepica lub
niepowodzenia
położnicze
MAŁE
• livedo reticularis
• pląsawica
• wylewy do
nadnerczy
• małopłytkowość
Kryteria położnicze APS
•
Nawracające straty ciąż dot. I i II trymestru
•
wewnątrzmaciczne zahamowanie
wzrastania płodu (IUGR)
•
nadciśnienie indukowane ciążą (PIH)
•
przedwczesne oddzielenie łożyska
•
przedwczesne pęknięcie pęcherza
płodowego
•
poród przedwczesny
Hematologiczne objawy APS
DUŻE
•
obecność toczniowego
czynnika
przeciwkrzepliwego-
lupus anticoagulant,
LA, powodującego
wydłużenie czasu
krzepnięcia zal. od
fosfolipidów APTT oraz
•
wysokich stężeń
p/ciał
antykardiolipinowyc
h kl. IgG lub p/ciał
przeciw beta-2
glikoproteinie I
MAŁE
•
obecność p/ciał
antykardiolipinow
ych kl. IgM,
średnich lub małych
mian IgG oraz
•
dodatni odczyn VDRL
Rozpoznanie APS
•
Jeden objaw kliniczny + jeden objaw
hematologiczny, potwierdzony w kolejnych
badaniach
Leczenie APS
•
kwas acetylosalicylowy
•
heparyny drobnocząsteczkowe
•
leki immunosupresyjne-
glikokorytkosteroidy
•
poliwalentne immunoglobuliny (IVIG)
ROZROSTY I
NOWOTWORY
TROFOBLASTU
Trofoblast
jest pierwszą strukturą, która
różnicuje się po zapłodnieniu komórki jajowej
stając się zaczątkiem kosmówki i w końcu łożyska.
Stanowi przeszczep allogeniczny wobec którego
istnieje tolerancja immunologiczna.
Zaśniad goniasty znany był w czasach
Hipokratesa (VI w).Nazwa po raz pierwszy
użyta przez Etiusa z Amidy.
•
ZAŚNIAD GRONIASTY CAŁKOWITY
CZĘŚCIOWY
•
ZAŚNIAD GRONIASTY INWAZYJNY (NISZCZĄCY)
- ograniczony do macicy
- z przerzutami
- o lepszym rokowaniu
(<4 mies.;Beta HCG<100tys.IU/dobę;przerzuty do płuc i pochwy)
- o złym rokowaniu
(>4 mies.;Beta HCG>100tys.IU/dobę;przerzuty do wątroby i mózgu)
PODZIAŁ
KLINICZNO-MORFOLOGICZNY
•
RAK KOSMÓWKI (choriocarcinoma)
- ograniczony do macicy
- z przerzutami
-- o lepszym rokowaniu
(<4 mies.;Beta HCG<100tys.IU/dobę;przerzuty do płuc i pochwy)
-- o złym rokowaniu
(>4 mies.;Beta HCG>100tys.IU/dobę;przerzuty do wątroby i mózgu)
•
PRZETRWAŁA CHOROBA TROFOBLASTYCZNA
PODZIAŁ
KLINICZNO-MORFOLOGICZNY
Klasyfikacja wg FIGO - 2001r
Stopień I
- Choroba trofoblastyczna ograniczona do macicy
IA-bez czynników ryzyka
IB-z jednym czynnikiem ryzyka
IC-z dwoma czynnikami ryzyka
Stopień II
- Choroba trofoblastyczna ograniczona do
narządów płciowych
IIA-bez czynników ryzyka
IIB-z jednym czynnikiem ryzyka
IIC-z dwoma czynnikami ryzyka
Stopień III
- Obecność przerzutów w płucach niezależnie
od zajęcia lub nie narządów płciowych
IIIA-bez czynników ryzyka
IIIB-z jednym czynnikiem ryzyka
IIIC-z dwoma czynnikami ryzyka
Stopień IV
- Obecność przerzutów w innych narządach
Klasyfikacja wg FIGO - 2001r
Czynnikami ryzyka są:
•
stężenie Beta HCG w surowicy > 40000mIU/ml
•
czas od poprzedzającej ciąży > 4 miesiące
Klasyfikacja ta może być stosowana tylko dla
nowotworów trofoblastu związanych z ciążą.
ZAŚNIAD GRONIASTY
•
CAŁKOWITY
•
CZĘŚCIOWY
•
NISZCZĄCY
•
RAK KOSMÓWKI
Podział histologiczny
ETIOLOGIA - NIE JEST ZNANA
ZWIĘKSZONE RYZYKO: PALACZE PAPIEROSÓW
ZAŚNIAD W WYWIDZIE
WIEK
> 35 RŻ
WIEK
> 45 RŻ
NIERÓDKI PO PORONIENIU
PO PRZEBYCIU ZAŚNIADU GRONIASTEGO RYZYKO RAKA
KOSMÓWKI JEST OKOŁO 1000x WIĘKSZE NIŻ PO CIĄŻY
ZAKOŃCZONEJ PORODEM W TERMINIE.
ZAŚNIAD GRONIASTY CAŁKOWITY
Nigdy nie znajduje się elementów płodu
ani błon płodowych pozałożyskowych.
Zwyrodniałe kosmki dają obraz różnej wielkości
pęcherzyków zebranych w grona połączone
szypułkami.
Kariotyp:
46 XX
92-98 %
diploidalny
46 XY
2-8
%
Materiał genetyczny jest
w całości pochodzenia
ojcowskiego
włącznie z obydwoma chromosomami X.
Są 3 różne sposoby zaplemnienia komórki jajowej
pozbawionej materiału genetycznego.
23X/23Y
46XX/46YY
3 rodzaje zaplemnienia komórki jajowej,uprzednio
uszkodzonej lub pozbawionej materiału genetycznego.
1-Replikacja materiału
genetycznego plemnika
w oocycie bez
nastepowego podziału
komórki
2-wniknięcie plemnika o diploidalnym
kariotypie bez podziału komórki
3-powstanie kariotypu 46XY, przez wniknięcie 2 plemników 23 X i 23 Y
do
komórki jajowej pozbawionej materiału genetycznego
ZAŚNIAD GRONIASTY CZĘŚCIOWY
Obecne elementy płodu i błony płodowe pozałożyskowe.
Kosmki obrzęknięte, z naczyniami krwionośnymi
z jądrzastymi erytroblastami (el.płodowe)
część kosmków przypomina strukturę prawidłową.
Kariotyp
:
69 XXX
92-98 %
triploidalny podwójny materiał ojcowski (dyandria)
TRIPLOIDIA wiąże się z licznymi wadami płodu,
który obumiera w 8-9 tyg. ciąży.
ZAŚNIAD GRONIASTY - OBJAWY
•
Krwawienie z macicy
70-90%
•
Niedokrwistość
50%
•
Nadmierne powiększenie macicy w stosunku
do czasu trwania ciąży
<50%
•
Niepowciągliwe wymioty ciążowe
25%
•
Wysokie stężenia Beta HCG i Prolaktyny
(związane z obecnością torbieli tekaluteinowych)
•
Objawy nadczynności tarczycy
•
Częściej stan przedrzucawkowy
ZAŚNIAD GRONIASTY
Diagnostyka USG
•
obraz zamieci śnieżnej
•
liczne echa wewnątrzmaciczne
•
trobiele tekaluteinowe
Diagnostyka RTG klp
ZAŚNIAD GRONIASTY
LECZENIE
Odessanie zmienionej zaśniadowowo zawartości
jamy macicy a następnie ACU w znieczuleniu ogólnym
Usunięcie zaśniadu drogą laparotomii zwiększa
ryzyko przetrwałej choroby trofoblastycznej
Kontrowersyjne leczenie
Metotrexatem i
Actionomycyną
Hysterectomia u kobiet które zakończyły
proces rozrodczy
PRZETRWAŁA CHOROBA
TROFOBLASTYCZNA
•
Około 1/5 chorych po przebytej ewakuacji
zaśniadu groniastego wymaga leczenia
systemowego z powodu przetrwałego
procesu chorobowego.
•
Przed włączeniem cytostatyków -
uwzględnić kryteria kwalifikacji do leczenia.
KRYTERIA WŁĄCZENIA DO LECZENIA
CYTOSTATYKAMI W PRZETRWAŁEJ
CHOROBIE TROFOBLASTYCZNEJ
•
stężenie Beta HCG > 20 tys. mIU/ml
po pierwotnej lub wtórnej ewakuacji zaśniadu
•
plateau lub wzrost stężenia Beta HCG po
pierwotnej lub wtórnej ewakuacji zaśniadu
•
Beta HCG obecne w surowicy krwi po 6 mies.
po ewakuacji zaśniadu
•
przetrwałe krwawienie z macicy i wzrost Beta HCG
•
obecność przerzutów w płucach niezależnie od
Beta HCG
•
obecność przerzutów w innych narządach
•
histologicznie potwierdzony RAK KOSMÓWKI
CZYNNIKI PROGNOSTYCZNE
ROZWINIĘCIA PRZETRWAŁEJ
CHOROBY TROFOBLASTYCZNEJ
•
Beta HCG > 100 tys. mIU/ml
•
nadmierne powiększenie macicy w stosunku
do czasu trwania ciąży
•
torbiele tekaluteinowe o średnicy > 6 cm
•
powikłania w ciąży: stan przedrzucawkowy,
nadczynność tarczycy
•
wiek chorej powyżej 40 lat
•
przebyty wcześniej zaśniad groniasty
ZAŚNIAD GRONIASTY -
kontrola chorych po leczeniu
i antykoncepcja
Oznaczanie Beta HCG
co 7-14 dni
przez pierwsze 2 miesiące
1x w miesiącu
przez 6 kolejnych miesięcy
co 2 miesiące
przez 6 kolejnych miesięcy
RTG klp
dwukrotnie
Badanie ginekologiczne
Antykoncepcja przez co najmniej 1 rok.
Nie zalecane stosowanie wewnątrzmaciczne wkładki.
ZAŚNIAD GRONIASTY INWAZYJNY
Najczęściej po zaśniadzie groniastym całkowitym
Krwiste ogniska i zmiany martwicze w macicy
pęcherzyki zebrane w grona obserwuje się rzadko.
Rozrasta się do jamy i może przerastać ścianę macicy.
Przerzuty najczęściej płuca i pochwa.
Pierwszy i często jedyny objaw - krwawienie z macicy.
Może dojść do perforacji macicy i krwotoku do
jamy brzusznej.
ZAŚNIAD GRONIASTY INWAZYJNY
LECZENIE
leki cytostatyczne,
w razie krwotoku - hysterectomia
Podczas leczenia ciągłe monitorowanie
i oznaczanie Beta HCG
RAK KOSMÓWKI
Najbardziej złośliwy i niezwykły nowotwór u człowieka.
Pochodzi z trofoblastu jaja płodowego i rozwija się
bez przeszkód w organizmie matki.
Może rozwinąć się po
•
zaśniadzie groniastym (50%)
•
poronieniu (25%)
•
porodzie (22%)
•
ciąży ektopowej (1-5%)
Sinoczerwone, krwawiące, kruche guzki, z ogniskami
martwicy. Zupełny brak struktury kosmka.
Anaplastyczne komórki trofoblastu z licznymi
figurami podziału.
Chore z chorobą trofoblastyczną bez przerzutów
i z przerzutami o dobrym rokowaniu, udaje się
wyleczyć w 100%.
Nowotwór trofoblastu o złej prognozie
- powodzenie leczenia w 65%.
Krwotok jest główną przyczyną zgonu pacjentek.
70% niepowodzeń w leczeniu raka kosmówki
dotyczy kobiet po przebytym porodzie.
ROKOWANIE
Wg Nationale Cancer Institute powodzenie
leczenia
zależy od:
•
czasu trwania choroby
•
wielkości stężenia Beta HCG
•
obecności lub nie przerzutów do OUN i wątroby
•
doświadczenia zespołu leczącego
ROKOWANIE