Poronienie

Poronienie



Utrata ciąży przed upływem

tygodnia

–

Wczesne < 12 hbd

–

Późne >12 hbd



Masa płodu

< 500g

Poronienie



Częstość

–

12-22% ciąż klinicznie rozpoznanych

–

30-40 a nawet do 60% ciąż tzw. chemicznych

–

80% poronień do 12 hbd

–

10% przed 20 r.ż.

–

50% po 45 r.ż.



Do 25% kobiet, które zajdą w ciążę,

poroni w ciągu życia

Poronienie sztuczne

Art. 4a. 1. Ustawy z dnia 7 stycznia 1993 r. o planowaniu rodziny, ochronie płodu

ludzkiego i warunkach dopuszczalności przerywania ciąży.

Przerwanie ciąży może być dokonane

wyłącznie przez lekarza

, w przypadku gdy:

1) ciąża stanowi

zagrożenie dla życia lub zdrowia kobiety ciężarnej

2) badania prenatalne lub inne przesłanki medyczne wskazują na duże

prawdopodobieństwo

ciężkiego i nieodwracalnego upośledzenia płodu

albo

nieuleczalnej choroby zagrażającej jego życiu,

3) zachodzi uzasadnione podejrzenie, że

ciąża powstała w wyniku czynu zabronionego

W przypadkach określonych w ust. 1 pkt 2 przerwanie ciąży jest dopuszczalne do

chwili

osiągnięcia przez płód zdolności do samodzielnego życia poza organizmem kobiety

ciężarnej; w przypadku określonym w ust. 1 pkt 3, jeżeli od początku ciąży nie

upłynęło więcej niż 12 tygodni.

Diagnostyka różnicowa



Poronienie



Ciąża pozamaciczna



Zaśniad groniasty



Polip szyjkowy



Zapalenie szyjki, pochwy



„

Nadżerka”



Rak szyjki



Krwawienie z pęcherza moczowego



Krwawienie z przewodu pokarmowego

–

Np. żylaki odbytu

Diagnostyka różnicowa



Poronienie zagrażające –

abortus imminens



Poronienie zaczynające się –

abortus incipiens



Poronienie w trakcie –

abortus in tractu



Poronienie całkowite



Poronienie niekompletne



Missed abortion –

graviditas obsoleta



Poronienia nawykowe –

recurrent abortion

Poronienia - przyczyny



Najczęstsze przyczyny poronień

samoistnych:

–

Anomalie chromosomalne (40-60%)



Trisomie autosomalne (ok.50%), gł. 16 para

–

Trisomia 21 pary – w 50% poronienie



Monosomia X (20-25%),



Triploidie (16%)

–

Wskazana jest analiza genetyczna rodziców

po 2 wczesnych poronieniach

–

Aberracje chromosomowe u rodziców –

wskazanie do amniopunkcji genetycznej

Poronienia - przyczyny

–

Czynniki anatomiczne (ok. 13%)



macica jednorożna (40% szans na

donoszenie ciąży)



Dwurożna (57% szans)



Macica podwójna (64% szans)



Przegroda macicy (15-28% szans)



Mięśniaki

→

zaburzenia zagnieżdżenia i ukrwienia

endometrium

Poronienia - przyczyny

–

Czynniki endokrynologiczne



niewydolność ciałka żółtego – niewydolność fazy

lutealnej odpowiadająca za niepłodność i wczesne

poronienia

–

Defekt centralny



Zaburzenia wydzielania FSH



Hiperprolaktynemia



Niedoczynność tarczycy

–

Defekt jajnikowy



cukrzyca

–

niewyrównana – 4 x większe ryzyko



niedoczynność tarczycy

Poronienia - przyczyny

–

Niewydolność cieśniowo-szyjkowa



Niebolesne rozwieranie i skracanie szyjki macicy

bez czynności skurczowej, krwawienia, zakażenia,

odpływania płynu owodniowego



Przyczyna późnych poronień lub porodów w II

trymestrze

–

15-25% porodów w II trymestrze

Poronienia - przyczyny



Niewydolność cieśniowo-szyjkowa

–

Etiologia:



Zmniejszona ilość włókien elastynowych

–

Wrodzona



Wady anatomiczne



Niedorozwój macicy

–

Zaburzenia hormonalne

–

Uraz mechaniczny szyjki



Po porodach



Zabiegi na szyjce – np. konizacja



Rozszerzanie kanału szyjki

Poronienia - przyczyny



Niewydolnośc cieśniowo-szyjkowa – objawy i

rozpoznanie

–

Uczucie napięcia i bólu w podbrzuszu

–

Bóle krzyżowe

–

Wywiad:



Utraty ciąży między 13-26 hbd



Przebyte zabiegi na szyjce, łyżeczkowania jamy macicy

–

Badanie ginekologiczne:



Skrócenie i rozwieranie szyjki macicy przed 24 hbd



Wpuklanie pęcherza płodowego do kanału szyjki



Zwiększona ilość wydzieliny z dróg rodnych

–

USG szyjki



Długość

< 25 mm



Rozwieranie kanału szyjki (objaw TYVU)

Poronienia - przyczyny



Niewydolnośc cieśniowo-szyjkowa –

postępowanie

–

Badanie czystości pochwy

–

Założenie szwu okrężnego McDonalda w

10-15 hbd (

nie później niż 24 hbd

)

–

Profilaktyka antybiotykowa

–

Leczenie tokolityczne okołooperacyjnie

Poronienia - przyczyny

–

Palenie tytoniu, alkohol

–

Infekcje uogólnione (w tym

TORCH

)

–

Infekcje miejscowe ( w tym Ch.trachomatis,

M. hominis, bacterial vaginosis)

–

Czynniki środowiskowe – m.in. formaldehyd,

ksylen, benzen, rtęć ołów

–

Wiek matki

–

Przyczyny immunologiczne

–

Zaburzenia krzepnięcia

Objawy poronienia



Krwawienie z dróg rodnych

(plamienie

– krwotok)

–

Wynaczynienie krwi do

decidua basalis

–

Obfite krwawienie ze skrzepami,

zagrażające życiu

–

Wydalenie jaja płodowego



Ból podbrzusza, w okolicy pośrodkowej



Ból okolocy lędźwiowo-krzyżowej



Skurcze mięśnia macicy

Diagnostyka

poronienia



Wywiad

–

Data ostatniej miesiączki

–

Regularność cykli

–

Próba ciążowa



Wynik



Kiedy zrobiona (dodatni wynik B-hCG w moczu ok. 4

tygodnia – 2 tyg. po zapłodnieniu)

–

Rodzaj plamienia, czas trwania (krew ciemna,

jasna, ile wkładek, skrzepy)

–

Obecność dolegliwości bólowych, skurcze

macicy

–

Sączenie płynu

Diagnostyka

poronienia



Wywiad c.d.

–

Przeszłość położnicza i ginekologiczna



Historia poprzednich ciąż, poronienia w wywiadzie



Przebyte zabiegi i operacje ginekologiczne

–

Dolegliwości i schorzenia ze strony innych

układów



Zaburzenia krzepnięcia



Żylaki odbytu...

–

Inne dolegliwości



Nudności, wymioty

Badanie fizykalne



Parametry życiowe:

–

Tętno, RR, częstość oddechów

–

Stan świadomości



Objawy anemizacji:

–

Zabarwienie skóry i śluzówek

–

Ucieplenie skóry



Objawy infekcji

–

Temperatura

Badanie fizykalne



Badanie we wzierniku

–

Oglądanie szyjki macicy, kanału szyjki, sklepień i

ścian pochwy



Cechy krwawienia świeżego, krew zhemolizowana?



Upławy?



Kanał szyjki zamknięty / ziejący?



Obecność fragmentów jaja płodowego w kanale szyjki, w

pochwie?



Nadżerka szyjki macicy, polip szyjkowy, uszkodzenia

mechaniczne sluzówki pochwy?

–

Ew. pobranie wymazów mikrobiologicznych na

posiew

Badanie fizykalne



Badanie ginekologiczne

–

Macica



Drożność kanału szyjki macicy



Wielkość i położenie trzonu macicy

–

Czy wielkość trzonu macicy odpowiada wiekowi ciąży,

mniejszy, większy?



Bolesność trzonu macicy

–

Przydatki



Obecność patologicznych oporów



Bolesność okolicy przydatków

–

Zatoka Douglasa



Patologiczne opory



Obecność płynu



Bolesność

Badanie fizykalne



Objawy otrzewnowe

–

Rozlany ból brzucha

–

Obrona mięśniowa

–

Obj. Blumberga



Opory patologiczne w jamie

brzusznej



Płyn w jamie brzusznej

Badania dodatkowe



Morfologia krwi, rozmaz czerwonokrwinkowy i

białokrwinkowy



Grupa krwi, Rh



Układ krzepnięcia



Elektrolity



Wskaźniki stanu zapalnego – CRP, OB



B-hCG



Progesteron (45 nmol/l)



USG przezpochwowe



Posiewy bakteriologiczne (przy objawach

infekcji)

B-hCG



Prawidłowo – w ciąży żywej,

ewnątrzmacicznej:

wzrost

dwukrotny

co 2 – 3 dni

. (66% w 48h)



Brak wzrostu lub spadek pozimu –

ciąża patologiczna



Po poronieniu zupełnym lub usunięciu

resztek jaja płodowego – dwukrotny

spadek co ok. 2 dni

USG



5 hbd

(B-hCG>1500 IU/ml) –

widoczny pęcherzyk ciążowy w jamie

macicy

–

Brak:



Poronienie



Ciąża pozamaciczna

–

1:30.000 współistnienie ciąży ektopowej!



Błędne ustalenie daty miesiączki



Brak ciąży

–

Norma – regularne zarysy

USG



6 hbd

– echo zarodka, pęcherzyk o średnicy 2

– 2,5 mm

–

Pusty pęcherzyk > 2-2,5 mm – tzw puste jajo

płodowe (blighted ovum) – powtórzyć za tydzień

–

6 – 7 hbd widoczne FHR



Obecność resztek po poronieniu



Płyn w jamie macicy



Płyn w jamie otrzewnej



Guz / pęcherzyk ciążowy w rzucie przydatków

Diagnostyka różnicowa



Krwawienie w pierwszej połowie ciąży

–

Poronienie



Zagrażające



W toku



Niezupełne



Zupełne



Chybione (missed abortion)

–

Ciąża ektopowa

–

Choroba trofoblastyczna

–

Krwawienie z szyjki macicy i ścian pochwy



Polip



„

Nadżerka”



Stan zapalny



Rak



Uraz

–

Powikłania po poronieniu sztucznym

–

Krwawienie z innych narządów



Pęcherz moczowy



Odbyt

Poronienie zagrażające

abortus imminens



Plamienie / krwawienie z macicy do 22 hbd



Ból podbrzusza / okolicy krzyżowo-lędźwiowej



Szyjka macicy – zamknięta



Postępowanie:

–

Konsultacja u ginekologa i ew. hospitalizacja – gł. w celach diagnostycznych,



celem wykluczenia poronienia w toku i poronienia niezupełnego (resztek po

poronieniu), ciąży pozamacicznej



gdy silne dolegliwości bólowe, gorączka, obfite krwawienie



odizolowanie od czynników środowiskowych – praca, stres, wysiłek fizyczny

–

Leżenie

–

Powstrzymanie się od współżycia

–

Profilaktyka konfliktu serologicznego Rh

–

Leczenie zachowawcze



Niewielka skuteczność



Leki spazmolityczne (papaweryna, drotaweryna)



Progestageny (Luteina, Progesteron, Kaprogest, Duphaston)



Leczenie ew. niedoborów żelaza, witaminy

Poronienie zagrażające

abortus imminens



Rokowanie:

–

Utrata ciąży do 50% przypadków

–

Czynniki

niekorzystne

rokowniczo



Poronienia w wywiadzie



Wiek > 35 r.ż. (2x częściej krwawienia w ciąży)



Wady rozwojowe macicy



Wiek ciąży < 8hbd



Obecność krwiaka pozakosmówkowego w USG



Poziom progesteronu < 6 nmol/l



Niski poziom / wolny wzrost B-hCG

–

Poronienie zagrażające jest czynnikiem ryzyka powikłań

w późniejszych etapach ciąży i porodu

Poronienie w toku

abortus in tractu



Poronienie rozpoczynające się

(abortus

incipiens)

– różni się tylko nasileniem objawów,

granica nieostra



Obfite krwawienie z dróg rodnych, krwotok



Fragmenty jaja płodowego w kanale szyjki, w

pochwie



Wstrząs hipowolemiczny



Silny ból podbrzusza, okolicy krzyżowo-

lędźwiowej



Skurcze macicy



Kanał szyjki macicy - ziejący

Poronienie w toku

abortus in tractu



Postępowanie

–

Ocena parametrów życiowych

–

Postępowanie przeciwwstrząsowe:



2 wkłucia dożylne o dużym przekroju



Pobranie morfologii, grupy krwi, krwi na krzyżówkę



Płyny i.v. – krystaloidy / koloidy, ew. zamówienie k.k.cz.

–

Badanie ginekologiczne

–

USG, jeżeli konieczne i możliwe do wykonania w trybie pilnym

–

Wyłyżeczkowanie jamy macicy

w znieczuleniu krótkotrwałym dożylnym

–

Przesłanie materiału do badania histopatologicznego

–

Profilaktyka immunizacji Rh

–

Antybiotykoterapia doustna



Doksycyklina



Amoksycyklina+ kwas klawulonowy



Cefalosporyny II generacji

Poronienie niecałkowite

abortus incompletus

Resztki po poronieniu

residua post abortum



Do 10 – 12 hbd

–

poronienie zupełne

całkowite (

abortus completus

) – dochodzi do

jednoczasowego wydalenia całego jaja

płodowego



Po 10 – 12 hbd

poronienie niezupełne

– po

wydaleniu płodu, w jamie macicy pozostają

fragmenty popłodu. Po wydaleniu płodu

krwawienie ustępuje a następnie znowu

nasila się, nawracają też bóle podbrzusza

Poronienie niecałkowite

abortus incompletus

Resztki po poronieniu

residua post abortum



Postępowanie:

–

USG



Ocena obecności resztek po poronieniu



Wykluczenie ciąży pozamacicznej

–

Poziom B-hCG – niski

–

Wyłyżeczkowanie jamy macicy

–

Profilaktyka immunizacji Rh

–

Antybiotykoterapia doustna

–

Alternatywy – przy braku intensywnego krwawienia, anemii,

podwyższonej temperatury:



Postępowanie wyczekujące



Leczenie zachowawcze – prostaglandyny



Konieczny intensywny nadzór

–

Krwotok

–

Endometritis

Postępowanie po

poronieniu



Oszczędzający tryb życia przez ok. tydzień –

zwolnienie z pracy, ze szkoły



Antybiotyk jeśli konieczny



Wskazana kontrola B-hCG za 2-3 tygodnie

–

Wykluczenie przetrwałej choroby trofoblastycznej i ciąży

pozamacicznej



Abstynencja seksualna min. 2 tygodnie, najlepiej do

następnej miesiączki



Kolejna ciąża – brak jednoznacznych wskazań, nie

wcześniej niż po 3 m-cach



Badanie histopatologiczne

–

Potwierdzenie ciąży wewnątrzmacicznej

–

Wykluczenie choroby trofoblastycznej

Profilaktyka konfliktu

serologicznego Rh



Pacjentki

Rh (-)

bez

przeciwciał

anty-D



Obecnie nie zaleca się stosowania

immunoprofilaktyki w poronieniu

zagrażającym (Min. Zdrowia i Opieki

Społecznej, 2000r.)



Zaleca się podanie Ig anty-D

48-72h

dokonanym poronieniu



Podczas poronienia samoistnego dochodzi do

przcieku matczyno-płodowego w 5-25%

przypadków. Ryzyko immunizacji 2-4%.

Powikłania poronienia



Wstrząs hipowolemiczny



Zapalenie endometrium



Immunizacja Rh



Powikłania wyłyżeczkowania jamy macicy:

–

Perforacja macicy

–

Uszkodzenie szyjki macicy

–

Krwotok

–

Zakażenie

–

Zespół Ashermana – zrosty wewnątrzmaciczne



Zaburzenia miesiączkowania



Zaburzenia płodności

–

Pozostawienie resztek po poronieniu

–

Przetrwała ciąża



Ektopowa



wewnątrzmaciczna

–

Powikłania anestezjologiczne



Depresja, zespoły lękowe

Poronienie zatrzymane

missed abortion

Puste jajo płodowe

blighted ovum



Missed abortion

- obumarcie ciąży przed

22 hbd przy braku wydalenia jaja

płodowego z jamy macicy przez dłuższy

czas



Puste jajo płodowe

– obumarcie zarodka

na wczesnym etapie ciąży z

przetrwaniem pustego pęcherzyka

ciążowego

Poronienie zatrzymane

missed abortion

Puste jajo płodowe

blighted ovum



Przyczyny:

–

Aberracja chromosomalne



Gł. trisomia

–

Być może zaburzenia układu odpornościowego –

Th1

↓, Th2↑



Objawy

–

Często skąpe

–

Może być plamienie z dróg rodnych, zwykle

brunatną treścią

–

Pobolewania w podbrzuszu

Poronienie zatrzymane

missed abortion

Puste jajo płodowe

blighted ovum



Diagnostyka

–

Znaczna różnica w wielkości macicy w porównaniu z

wiekiem ciąży

–

Szyjka uformowana, ujście zamknięte

–

USG, ew. powtórne po tygodniu

–

Seryjne oznaczenie B-hCG



Brak wzrostu



Tendencja spadkowa

–

Koagulogram!!!



Diagnostyka wykrzepiania wewnątrznaczyniowego (

DIC

)

Poronienie zatrzymane

missed abortion

Puste jajo płodowe

blighted ovum



Postępowanie

–

Wyłyżeczkowanie jamy macicy



Ew. aspiracja próżniowa

–

Leczenie zachowawcze – indukcja

poronienia:



PGE1 (mizoprostol)



Postępowanie wyczekujące mało skuteczne

–

Antybiotykoterapia

Poronienie zatrzymane

missed abortion

Puste jajo płodowe

blighted ovum



Powikłania

–

Powikłania wyłyżeczkowania jamy macicy

–

Anestezjologiczne

–

Rozsiana koagulpoatia

wewnątrznaczyniowa (

DIC

)



Wynik przedostania tromboplastyny tkankowej

do krwiobiegu matki



Szczególnie

> 4 tyg

. po obumarciu ciąży

Poronienie septyczne



Poronienie z towarzyszącymi objawami zakażenia



Ok. 10% wszystkich poronień



Często

powikłanie sztucznego poronienia



Zakażenie drogą wstępującą (najczęściej) i zstępującą



Stan zapalny obejmuje

–

Jajo płodowe

–

Doczesną

–

Mięsień macicy, przymacicza



Powikłania

–

Zapalenie otrzewnej

–

Wstrząs septyczny

–

DIC

–

Inne powikłania poronienia

–

Jedna z głównych, związanych z ciążą, przyczyn zgonów kobiet

na świecie

Poronienie septyczne



Czynniki sprzyjające

–

Pozostawienie ciąży obumarłej lub resztek

po poronieniu w jamie macicy

–

Zapalenie pochwy

–

Obecność wkładki wewnątrzmacicznej

–

Próba dokonania sztucznego poronienia w

niejałowych warunkach

Poronienie septyczne



Czynniki etiologiczne:

–

Gram (-), gł.

Escherichia coli

–

Paciorkowce B-

hemolizujące

–

Gronkowce

–

Neisseria gonorrhoeae

–

Chlamydia trachomatis

–

Bacterioides

–

Clostridium

perfringens

–

Mycoplasma hominis



Objawy

–

Temperatura > 38°C

–

Dreszcze

–

Ból podbrzusza

–

Rozlany ból brzucha

–

Ból okolicy krzyżowej

–

Krwawienie z pochwy

–

Cuchnące odchody z

–

pochwy

–

Objawy wstrząsu

–

septycznego

Poronienie septyczne



Diagnostyka różnicowa:

–

Ostre zapalenie wyrostka

–

Ostre zapalenie przydatków

–

Inne przyczyny pelveoperitonitis

–

Ciąża pozamaciczna

–

Ostre zakażenie układu moczowego

Poronienie septyczne



Postępowanie:

–

Posiewy z antybiogramem

–

Antybiotykoterapia szerokowidmowa

z uwzględnieniem

beztlenowców:



Penicylina+aminoglikozyd



Klindamycyna+aminoglikozyd



Amoksycylina+kwas klawulonowy



Cefalosporyna II/III generacji+aminoglikozyd+metronidazol lub

klindamycyna



Fluorochinolon

–

Wyłyżeczkowanie jamy macicy



Po ustąpieniu gorączki (jeśli brak krwawienia)



Natychmiast, jeśli krwawienie

–

Rozważyć podanie

heparyny drobnocząsteczkowej

Poronienie septyczne



Powikłania:

–

Posocznica

–

Zapalenie otrzewnej

–

Zakrzepowe zapalenie żył miednicy

mniejszej

–

Wstrząs septyczny

–

DIC

Poronienia nawykowe



3 lub więcej

(

2 lub więcej

) kolejnych poronień



Częstość: 1-2% do 3-5% par w wieku

rozrodczym



5% wszystkich poronień



Przyczyna utraty 0,4-0,8% wszystkich ciąż



Ryzyko utraty III kolejnej ciąży = 17-35%



Ryzyko utraty następnych ciąż = 35-46%

Poronienia nawykowe -

przyczyny



Zaburzenia anatomiczne

1-30%



Zaburzenia hormonalne

5-17%



Zaburzenia genetyczne

5-6%



Czynniki infekcyjne

2,4-5%



Czynniki środowiskowe

Poronienia nawykowe -

przyczyny



Przyczyny autoimmunologiczne – 5-20% PN

–

Zespół antyfosfolipidowy:



Epizody zakrzepicy tętniczej / żylnej



Utraty ciąży



Przeciwciała antykardiolipinowe i

lupus anticoagulant



Przyczyny alloimmunologiczne – do 60% PN

–

Płód „alloprzeszczepem” ze swoistym kompletem

antygenów układu HLA

–

Immunomodulacja układu odpornościowego matki

chroniąca płód przed reakcją odrzucania „przeszczepu”

Poronienia nawykowe -

przyczyny



Przyczyny alloimmunologiczne c.d.

–

Zaburzenia immunoregulacji

→ ryzyko

utraty ciąży np.



Przewaga odpowiedzi Th1 (komórkowej)

nad Th2 (humoralnej)



Niedobór progesteronu



Niedobór przeciwciał blokujących

(antygeny trofoblastu)

Poronienia nawykowe -

przyczyny



Trombofilie wrodzone

–

Mutacje czynnika V typu Leiden

–

Mutacje genu protrombiny

–

Niedobór białka S

–

Niedobór białka C

–

Niedobór antytrombiny III

–

hiperhomocysteinemia

Document Outline