Poronienia
Poronienia
nawykowe o
nawykowe o
podłożu
podłożu
immunologicznym
immunologicznym
Poronienia
Poronienia
nawykowe o
nawykowe o
podłożu
podłożu
immunologicznym
immunologicznym
Poronienia nawykowe
Poronienia nawykowe
Poronieniem nawykowym (PN)
Poronieniem nawykowym (PN)
określa się utratę 3 lub więcej
określa się utratę 3 lub więcej
następujących po sobie ciąż w
następujących po sobie ciąż w
tym samym związku
tym samym związku
partnerskim.
partnerskim.
„
„
Znaczna cześć niepowodzeń rozrodu
Znaczna cześć niepowodzeń rozrodu
spowodowana jest zaburzeniami
spowodowana jest zaburzeniami
precyzyjnie regulowanych
precyzyjnie regulowanych
współzależności pomiędzy matką a
współzależności pomiędzy matką a
płodem”
płodem”
Płód w pojęciu immunologicznym
Płód w pojęciu immunologicznym
jest allogenicznym przeszczepem z
jest allogenicznym przeszczepem z
całkowicie odmiennym składem
całkowicie odmiennym składem
antygenów, które są obce dla
antygenów, które są obce dla
organizmu matki. Natomiast
organizmu matki. Natomiast
odrzucenie płodu jako przeszczepu
odrzucenie płodu jako przeszczepu
skutkuje poronieniem.
skutkuje poronieniem.
Immunologiczny czynnik PN może
Immunologiczny czynnik PN może
powodować około 65–75%
powodować około 65–75%
wczesnych utrat ciąży.
wczesnych utrat ciąży.
Immunologiczne przyczyny utrat
Immunologiczne przyczyny utrat
ciąży można podzielić na
ciąży można podzielić na
autoimmunologiczne i alloimmu-
autoimmunologiczne i alloimmu-
nologiczne.
nologiczne.
Przyczyny autoimmunologiczne
Przyczyny autoimmunologiczne
stanowią 5-20% wszystkich PN
stanowią 5-20% wszystkich PN
Przyczyny alloimmunologiczne
Przyczyny alloimmunologiczne
stanowią 80% wszystkich PN o
stanowią 80% wszystkich PN o
nieustalonej etiologii
nieustalonej etiologii
PN o podłożu
PN o podłożu
autoimmunologicznym
autoimmunologicznym
Wiążą się z obecnością w surowicy
Wiążą się z obecnością w surowicy
kobiet konkretnych autoprzeciwciał,
kobiet konkretnych autoprzeciwciał,
do których zalicza się:
do których zalicza się:
autoprzeciwciała przeciwjądrowe
autoprzeciwciała przeciwjądrowe
(ANA,
(ANA,
antinuclear antibodies)
antinuclear antibodies)
;
;
autoprzeciwciała przeciwtarczycowe;
autoprzeciwciała przeciwtarczycowe;
autoprzeciwciała przeciwłożyskowe;
autoprzeciwciała przeciwłożyskowe;
autoprzeciwciała antyfosfolipidowe
autoprzeciwciała antyfosfolipidowe
(APL,
(APL,
antiphospholipid antibodies
antiphospholipid antibodies
).
).
Pr
Pr
zeciwcia
zeciwcia
ła
ła
antyfosfolipidowe (APL)
antyfosfolipidowe (APL)
Wśród APL można wyróżnić 2 zasadnicze grupy:
Wśród APL można wyróżnić 2 zasadnicze grupy:
◊
◊
przeciwciała skierowane przeciwko fosfolipidom
przeciwciała skierowane przeciwko fosfolipidom
błon komórkowych: fosfatydyloserynie (PS,
błon komórkowych: fosfatydyloserynie (PS,
phosphatidylserine
phosphatidylserine
), fosfatydylocholinie (PC,
), fosfatydylocholinie (PC,
phosphalidylcholine
phosphalidylcholine
), fosfatydyloinozytolowi (PI,
), fosfatydyloinozytolowi (PI,
phosphatidyl inositol
phosphatidyl inositol
), fosfatydyloetanolaminie
), fosfatydyloetanolaminie
(PE,
(PE,
phosphatidylethanolamine
phosphatidylethanolamine
)
)
◊
◊
przeciwciała wiążące się z wolnymi fosfolipidami
przeciwciała wiążące się z wolnymi fosfolipidami
lub fosfolipidami związanymi z białkami
lub fosfolipidami związanymi z białkami
biorącymi udział w procesie krzepnięcia krwi —
biorącymi udział w procesie krzepnięcia krwi —
przeciwciała antykardiolipinowe (ACL) oraz
przeciwciała antykardiolipinowe (ACL) oraz
przeciwciała antykoagulanta toczniowego (LA),
przeciwciała antykoagulanta toczniowego (LA),
lupus antyhoagulant
lupus antyhoagulant
)
)
Pr
Pr
zeciwcia
zeciwcia
ła
ła
antyfosfolipidowe (APL)
antyfosfolipidowe (APL)
Największe znaczenie kliniczne mają
Największe znaczenie kliniczne mają
przeciwciała antykardiolipinowe
przeciwciała antykardiolipinowe
oraz przeciwciała antykoagulanta
oraz przeciwciała antykoagulanta
toczniowego
toczniowego
Zaspół antyfosfolipidowy
Zaspół antyfosfolipidowy
(
(
antiphospholipid syndrome
antiphospholipid syndrome
- APS)
- APS)
Wśród autoprzeciwciał największe
Wśród autoprzeciwciał największe
znaczenie w etiologii poronień
znaczenie w etiologii poronień
nawykowych mają przeciwciała
nawykowych mają przeciwciała
antyfosfolipidowe (APL)
antyfosfolipidowe (APL)
Występują głównie w klasach IgG i IgM,
Występują głównie w klasach IgG i IgM,
rzadko IgA.
rzadko IgA.
Pierwotny (położniczy lub ciążowy)
Pierwotny (położniczy lub ciążowy)
zespół
zespół
antyfosfolipidowy(APLs,
antyfosfolipidowy(APLs,
antiphospholipid antibodies
antiphospholipid antibodies
syndrome
syndrome
)
)
jest to:
jest to:
Współwystępowanie określonych
Współwystępowanie określonych
powikłań położniczych u pacjentek,
powikłań położniczych u pacjentek,
u których wykryto przeciwciała
u których wykryto przeciwciała
antyfosfolipidowe, lecz bez
antyfosfolipidowe, lecz bez
występowania żadnych objawów
występowania żadnych objawów
choroby o podłożu
choroby o podłożu
autoimmunologicznym
autoimmunologicznym
Powikłania położnicze
Powikłania położnicze
przy APS
przy APS
wewnątrzmaciczne zahamowanie wzrostu
wewnątrzmaciczne zahamowanie wzrostu
płodu (IUGR, i
płodu (IUGR, i
ntra-uterine growth retardation
ntra-uterine growth retardation
),
),
przedwczesnym oddzieleniem prawidłowo
przedwczesnym oddzieleniem prawidłowo
usadowionego łożyska
usadowionego łożyska
nadciśnieniem wywoływanym ciążą (PIH,
nadciśnieniem wywoływanym ciążą (PIH,
pregnancy induced hypertension
pregnancy induced hypertension
)
)
przedwczesnym pęknięciem błon płodowych
przedwczesnym pęknięciem błon płodowych
(PROM,
(PROM,
premature rupture of membranes
premature rupture of membranes
)
)
Następują też zaburzenia przewodzenia
Następują też zaburzenia przewodzenia
sercowego u płodu lub noworodka w postaci
sercowego u płodu lub noworodka w postaci
bloku serca.
bloku serca.
Patomechanizm PN na
Patomechanizm PN na
podłożu APS
podłożu APS
„
„
W okresie ciąży pojawiają się szczególnie sprzyjające
W okresie ciąży pojawiają się szczególnie sprzyjające
warunki do ekspozycji antygenów fosfolipidowych na
warunki do ekspozycji antygenów fosfolipidowych na
powierzchni błon komórkowych syncytiotrofoblastu i
powierzchni błon komórkowych syncytiotrofoblastu i
cytotrofoblastu, tym samym udostępniając je dla APL
cytotrofoblastu, tym samym udostępniając je dla APL
będących w surowicy krwi. W tym okresie ekspozycja
będących w surowicy krwi. W tym okresie ekspozycja
antygenów fosfolipidowych jest spowodowana
antygenów fosfolipidowych jest spowodowana
nasilonymi procesami powstawania połączeń
nasilonymi procesami powstawania połączeń
międzybłonowych zachodzących w okresie powstawania
międzybłonowych zachodzących w okresie powstawania
i rozwoju łożyska oraz różnicowania się trofoblastu
i rozwoju łożyska oraz różnicowania się trofoblastu
(cytotrofoblast kosmkowy zostaje przyłączony do
(cytotrofoblast kosmkowy zostaje przyłączony do
rozwijającego się syncytium w miejscu styku tkanek
rozwijającego się syncytium w miejscu styku tkanek
matczynych i płodowych, nacieka doczesną,zastępuje
matczynych i płodowych, nacieka doczesną,zastępuje
śródbłonek i mięśniówkę tętnic spiralnych macicy oraz
śródbłonek i mięśniówkę tętnic spiralnych macicy oraz
tętnic doczesnowo-łożyskowych).”
tętnic doczesnowo-łożyskowych).”
„
„
W przypadku połączenia APL z
W przypadku połączenia APL z
antygenami fosfolipidowymi dochodzi do
antygenami fosfolipidowymi dochodzi do
wielu zaburzeń funkcji trofoblastu, co
wielu zaburzeń funkcji trofoblastu, co
może być przyczyną poronienia ciąży we
może być przyczyną poronienia ciąży we
wczesnym stadium jej trwania.
wczesnym stadium jej trwania.
Przeciwciała APL powodują zahamowanie
Przeciwciała APL powodują zahamowanie
łączenia się międzykomórkowego, co w
łączenia się międzykomórkowego, co w
rezultacie doprowadza do wytworzenia
rezultacie doprowadza do wytworzenia
się nieprawidłowego i
się nieprawidłowego i
niepełnowartościowego łożyska oraz
niepełnowartościowego łożyska oraz
zaburza transport przezłożyskowy”
zaburza transport przezłożyskowy”
Organy i układy,
Organy i układy,
które mogą być zajęte w APS
które mogą być zajęte w APS
Skóra ( livedo reticularis,zmiany
Skóra ( livedo reticularis,zmiany
grudkowo- zanikowe; owrzodzenia
grudkowo- zanikowe; owrzodzenia
podudzi, zawały naczyń skórnych,
podudzi, zawały naczyń skórnych,
martwica palców,porcelanowo białe zaniki
martwica palców,porcelanowo białe zaniki
skóry- atrophie blanche, plamica
skóry- atrophie blanche, plamica
piorunująca).
piorunująca).
Mózg (migreny, udary, padaczka).
Mózg (migreny, udary, padaczka).
Oczy (zapalenie n.wzrokowego,
Oczy (zapalenie n.wzrokowego,
zakrzepica siatkówki).
zakrzepica siatkówki).
Uszy ( utrata słuchu).
Uszy ( utrata słuchu).
Serce (jałowe zapalenie wsierdzia, zajęcie
Serce (jałowe zapalenie wsierdzia, zajęcie
zastawek).
zastawek).
Płuca (nadciśnienie płucne, ARDS)
Płuca (nadciśnienie płucne, ARDS)
Organy i układy,
Organy i układy,
które mogą być zajęte w
które mogą być zajęte w
APS cd.
APS cd.
Nerki (zwężenie tętnicy nerkowej).
Nerki (zwężenie tętnicy nerkowej).
Układ krążenia ( nadciśnienie tętnicze).
Układ krążenia ( nadciśnienie tętnicze).
Naczynia tętnicze (nasilenie miażdżycy).
Naczynia tętnicze (nasilenie miażdżycy).
Nadnercza (niewydolność, zawał-cAPS).
Nadnercza (niewydolność, zawał-cAPS).
Kości (osteonecrosis).
Kości (osteonecrosis).
Ciąża , łożysko (niewydolność, poronienie,
Ciąża , łożysko (niewydolność, poronienie,
wewnątrzmaciczny zgon płodu, rzucawka).
wewnątrzmaciczny zgon płodu, rzucawka).
Zajęcie zastawki serca i
Zajęcie zastawki serca i
udar
udar
Zakrzepica
Zakrzepica
martwica palców stóp
martwica palców stóp
Livedo reticularis
Livedo reticularis
Sytuacje kliniczne wymagające badań
wykrywających aPL
- spełnione kryteria kliniczne dla APS
- rozpoznanie TRU lub choroby toczniopodobnej (LLD)
- idiopatyczna zakrzepica; zakrzepica w przebiegu ciąży
- fałszywie dodatni VDRL
- wydłużony APTT
- małopłytkowość o niejasnej etiologii
- rodzinne występowanie aPL
- dodatnie przeciwciała przeciwjądrowe
Wstęp do diagnostyki
Wstęp do diagnostyki
laboratoryjnej APS
laboratoryjnej APS
LAC
Wysoka swoistość
u 10-20% chorych
3-stopniowa
metoda z
czasem APTT
Barry i Triplett
(kryteria
Wilsona)
Test z czasem
kaolinowym KCT
Test z czasem DRVVT
(np.. IL test TM LAC
screen
IL test TM LAC
confirm)
Test bardziej specyficzny
niż test z czasem APTT
Wstęp do diagnostyki
Wstęp do diagnostyki
laboratoryjnej
laboratoryjnej
APS
APS
Metoda ELISA „ home made”:
Metoda ELISA „ home made”:
ELISA: metoda barwna, kolorymetryczna,
ELISA: metoda barwna, kolorymetryczna,
enzym związany ze zwierzęcym przeciwciałem
enzym związany ze zwierzęcym przeciwciałem
(kozim) skierowanym przeciwko ludzkim
(kozim) skierowanym przeciwko ludzkim
immunoglobulinom reagującym z kardiolipiną,
immunoglobulinom reagującym z kardiolipiną,
reaguje
reaguje
z substratem odpowiedź barwna.
z substratem odpowiedź barwna.
Wyniki aCL w postaci OD – gęstości optycznej
Wyniki aCL w postaci OD – gęstości optycznej
(optical density) i cała metoda powinna ściśle
(optical density) i cała metoda powinna ściśle
opierać się na opublikowanej metodzie Harrisa.
opierać się na opublikowanej metodzie Harrisa.
Wynik dodatni: wartość średnia + 3 SD.
Wynik dodatni: wartość średnia + 3 SD.
Wstęp do diagnostyki
Wstęp do diagnostyki
laboratoryjnej APS cd.
laboratoryjnej APS cd.
Testy dla aPL
Testy dla aPL
skierowanym przeciwko
skierowanym przeciwko
innym fosfolipidom:
innym fosfolipidom:
Fosfatydyloserynie
Fosfatydyloserynie
Fosfatydyloetanolaminie
Fosfatydyloetanolaminie
Fosfatydylocholinie
Fosfatydylocholinie
Kwasowi fosfatydylowemu
Kwasowi fosfatydylowemu
Fosfatydylglicerolowi
Fosfatydylglicerolowi
Linositolowi
Linositolowi
(seronegatywny
(seronegatywny
APS
APS
)
)
Testy dla p-c do białek
Testy dla p-c do białek
kofaktorowych wiążących
kofaktorowych wiążących
się z fosfolipidami
się z fosfolipidami
:
:
Anexyna V (poronienia)
Anexyna V (poronienia)
Białko C, S ( TRU)
Białko C, S ( TRU)
B2GP1 (czułość 40-90%
B2GP1 (czułość 40-90%
swoistość 90%)
swoistość 90%)
Prtrombina (nawracająca
Prtrombina (nawracająca
zakrzepica)
zakrzepica)
Aphl (mix fosfolipidów-
Aphl (mix fosfolipidów-
czułość i swoistość 100%)
czułość i swoistość 100%)
1.Soltesz P,Veres K, Lakos G, Kiss E, Muszbek L, Szegedi
G.Evaluation of clinical and laboratory features of
antiphospholipid syndrome: a retrospective study of 637 patients.
Lupus, 2003, 12, 302-307.
2.ShererY, Shoenfeld Y. The Antiphospholipid Sayndrome. Bio-
Rad, USA, 2004;27..
Podział APS
Podział APS
PAPS
(pierwotny)
Bez objawów
innej choroby
układowej
Maksymalnie
2 kryteria
TRU
SAPS (wtórny)
tow. innej chorobie
układowej: TRU
MCTD, UCD, RZS,
Z.Sjógrena,
Scleroderma, DM/PM
Ch.nowotworowe,
Hematologiczne,
infekcje
aPL
Kryteriu
m
dla
TRU
1.Merill JT. Antibodies and clinical features of the antiphospholipid
syndrome as criteria for systemic lupus erythematosus, Lupus,
2004;13;869-876.
Inne postaci APS
Inne postaci APS
Katastroficzny
APS (CAPS):
Rozsiana,indukowa
na infekcją lub
zabiegiem
chirurgicznym
zatorowa
mikroangiopatia
Niewydolność
wielonarządowa
(50%-zgon)
Zespół
Snedon
a:
Udar
+
Livedo
reticular
is
Seronegatyw
ny APS:
Inne aPL,
Badane co
kilka tygodni
1.Asherson RA, Cervera R, De Groot PG, Erkan D, Boffa M-C, Piette
J-C, Khamashta MA, Shoenfeld Y.Catastrophic antiphospholipid
syndrome:international consensus statement on classification
criteria and treatment guidelines.Lupus 2003,12, 530-534. 2.Brey
RL,Chapman J,Levine SR,Riuz-Irastoza G,Derksen
RHWM,Khamashta M,Shoenfeld Y.Stroke and the antiphospholipid
syndrome,consensus meeting Taormina 2002,Lupus 2003,12, 508-
513.
APS
APS
-
-
LECZENIE
LECZENIE
1. Aspiryna 75mg/d, obserwacja
- aPL; nie powikłany zakrzepicą/zatorowością
2. heparyna, następnie acenokumarol (INR >=3)
- zakrzepica / zatorowość
3. GKS
- małopłytkowość <50 000/μl
- SAPS
4. IVIG
Postępowanie u kobiet ciężarnych z
obecnością przeciwciał antyfosfolipidowych
• Rozpoczęcie leczenia heparyną – przed ukończeniem 7.
tygodnia ciąży
• Utrzymanie przez cały okres ciąży
• Przerwanie podawania HDCz na 6 – 24 h przed porodem
• Wznowienie leczenia heparyną 8 h po porodzie
• Utrzymanie leczenia przez 6. tygodni połogu
Mechanizmy
Mechanizmy
immunologiczne
immunologiczne
warunkujące prawidłowy
warunkujące prawidłowy
rozwój ciąży
rozwój ciąży
słabą antygenowość trofoblastu;
słabą antygenowość trofoblastu;
immunoregulację na poziomie
immunoregulację na poziomie
doczesnej;
doczesnej;
immunoregulacyjną rolę cytokiny;
immunoregulacyjną rolę cytokiny;
immunoregulacyjne działanie
immunoregulacyjne działanie
progesteronu;
progesteronu;
immunoregulacyjną rolę przeciwciał
immunoregulacyjną rolę przeciwciał
blokujących.
blokujących.
PN na podłożu
PN na podłożu
alloimmunologicznym
alloimmunologicznym
Do poronienia nawykowego może doprowadzić
Do poronienia nawykowego może doprowadzić
brak odpowiedzi układu immunologicznego
brak odpowiedzi układu immunologicznego
matki lub zaburzona odpowiedź na teoretycznie
matki lub zaburzona odpowiedź na teoretycznie
obce antygeny jaja płodowego. Główne
obce antygeny jaja płodowego. Główne
mechanizmy PN:
mechanizmy PN:
zmiana dominującej odpowiedzi
zmiana dominującej odpowiedzi
immunologicznej z typu Th2 na Th1;
immunologicznej z typu Th2 na Th1;
zaburzenie roli progesteronu w
zaburzenie roli progesteronu w
immunoregulacji w obrębie styku tkanek
immunoregulacji w obrębie styku tkanek
matczyno-płodowych;
matczyno-płodowych;
brak przeciwciał blokujących lub ich niedobór
brak przeciwciał blokujących lub ich niedobór
Immunosupresyjna rola
Immunosupresyjna rola
progesteronu
progesteronu
Pod wpływem progesteronu limfocyty CD8
Pod wpływem progesteronu limfocyty CD8
progesteronowo dodatnie prowadzą do produkcji
progesteronowo dodatnie prowadzą do produkcji
w jądrze komórkowym endometrium, a następnie
w jądrze komórkowym endometrium, a następnie
do wydzielania do krwi obwodowej, a zwłaszcza
do wydzielania do krwi obwodowej, a zwłaszcza
na styku tkanek matczyno-płodowych, białka
na styku tkanek matczyno-płodowych, białka
przekaźnikowego D, zwanego blokującym
przekaźnikowego D, zwanego blokującym
wywołanym przez progesteron (PIBF,
wywołanym przez progesteron (PIBF,
progesterone-induced blocking factor
progesterone-induced blocking factor
) o bardzo
) o bardzo
dużym działaniu immunoregulacyjnym,który
dużym działaniu immunoregulacyjnym,który
obecnie uznaje się za najważniejszy czynnik
obecnie uznaje się za najważniejszy czynnik
odpowiedzialny za utrzymanie ciąży.
odpowiedzialny za utrzymanie ciąży.
Najważniejszym działaniem tego białka jest
Najważniejszym działaniem tego białka jest
wpływ na równowagę cytokin Th1 i Th2
wpływ na równowagę cytokin Th1 i Th2
Przeciwciała blokujące
Przeciwciała blokujące
Istnieje hipoteza, że w ciąży
Istnieje hipoteza, że w ciąży
fizjologicznej dochodzi do
fizjologicznej dochodzi do
wytwarzania przeciwciał blokujących
wytwarzania przeciwciał blokujących
(BAbs,
(BAbs,
blocking antibodies
blocking antibodies
), które
), które
chronią alloprzeszczep płodowo-
chronią alloprzeszczep płodowo-
łożyskowy przed uszkadzającym
łożyskowy przed uszkadzającym
działaniem układu
działaniem układu
immunologicznego matki
immunologicznego matki
Hipotezy działania
Hipotezy działania
przeciwciał blokujących
przeciwciał blokujących
Przeciwciała BAbs wiążą się z limfocytami ciężarnej i
Przeciwciała BAbs wiążą się z limfocytami ciężarnej i
tym samym blokują ich reakcje przeciwko antygenom
tym samym blokują ich reakcje przeciwko antygenom
jaja płodowego;
jaja płodowego;
przeciwciała BAbs łączą się z antygenami
przeciwciała BAbs łączą się z antygenami
znajdującymi się trofoblaście, ale nie wiążą one
znajdującymi się trofoblaście, ale nie wiążą one
dopełniacza, tymsamym nie powodują niszczenia
dopełniacza, tymsamym nie powodują niszczenia
trofoblastu, a nawet blokują rozpoznawanie przez
trofoblastu, a nawet blokują rozpoznawanie przez
potencjalnie cytotoksyczne mechanizmy
potencjalnie cytotoksyczne mechanizmy
immunologiczne matki;
immunologiczne matki;
niektóre BAbs mają charakter przeciwciał
niektóre BAbs mają charakter przeciwciał
antyidiotypowych, które są skierowane przeciw
antyidiotypowych, które są skierowane przeciw
wolnym immunoglobulinom, receptorom
wolnym immunoglobulinom, receptorom
immunoglobulionowym limfocytów T i B matki,
immunoglobulionowym limfocytów T i B matki,
rozpoznających antygeny jaja płodowego.
rozpoznających antygeny jaja płodowego.
PN o podłożu
PN o podłożu
alloimmunologicznym
alloimmunologicznym
Jak dotąd nie opracowano wiarygodnego
Jak dotąd nie opracowano wiarygodnego
testu laboratoryjnego do zdiagnozowania
testu laboratoryjnego do zdiagnozowania
grupy kobiet zagrożonych poronieniami
grupy kobiet zagrożonych poronieniami
nawykowymi o podłożu
nawykowymi o podłożu
alloimmunologicznymnie, dlatego
alloimmunologicznymnie, dlatego
pacjentki w większości przypadków
pacjentki w większości przypadków
zalicza się do grupy o niewyjaśnionej
zalicza się do grupy o niewyjaśnionej
etiologii, u których należy przeprowadzić
etiologii, u których należy przeprowadzić
wiele badań diagnostycznych, aby
wiele badań diagnostycznych, aby
wykluczyć inne, znane przyczyn poronień.
wykluczyć inne, znane przyczyn poronień.
Podsumowanie
Podsumowanie
Diagnostyka APS wymaga dokładnego
Diagnostyka APS wymaga dokładnego
badania klinicznego (objawy skórne) oraz
badania klinicznego (objawy skórne) oraz
wywiadu (szczegółowy wywiad
wywiadu (szczegółowy wywiad
położniczy i dotyczący zakrzepicy –
położniczy i dotyczący zakrzepicy –
znajomość kryteriów APS).
znajomość kryteriów APS).
Oznaczenie poziomu aPL najlepszymi
Oznaczenie poziomu aPL najlepszymi
dostępnymi testami ELISA (
dostępnymi testami ELISA (
przynajmnie
przynajmnie
j
j
2
2
x).
x).
Przeprowadzenie diagnostyki różnicowej.
Przeprowadzenie diagnostyki różnicowej.
Jak najszybsze wdrożenie leczenia i
Jak najszybsze wdrożenie leczenia i
kontynuacja.
kontynuacja.