ANALIZA MOCZU
Rutynowe badanie moczu tzw. „badanie ogólne” należy do najstarszych, klasycznych badań laboratoryjnych. Wykonywane rutynowo spełnia nie tylko kryteria badań przesiewowych, lecz także umożliwia śledzenie dynamiki zmian chorobowych w układzie moczowym.
Należy pamiętać, że brak uchwytnych zmian w badaniu ogólnym całkowicie nie wyklucza chorób układu moczowego, a jednocześnie wyniki dodatnie oznaczanych parametrów nie zawsze świadczą o chorobach tego układu.
Aby wynik badania moczu był diagnostycznie wiarygodny musi być pozbawiony:
błędu przedlaboratoryjnego,
błędu laboratoryjnego i powinien być
właściwie zinterpretowany.
W celu uniknięcia błędu przedlaboratoryjnego należy pacjenta poinformować o prawidłowym pobraniu i dostarczeniu moczu do badań.
JAK NALEŻY PRAWIDŁOWO POBIERAĆ MOCZ DO ANALIZY OGÓLNEJ?
DO ANALIZY OGÓLNEJ MOCZ NALEŻY POBRAĆ:
- po nocy (poranny),
- po porannej toalecie zewnętrznych narządów moczopłciowych,
- ze środkowego strumienia,
- do czystego (jednorazowego) pojemnika,
- dostarczyć jak najszybciej do Laboratorium
Analiza moczu powinna być wykonana w ciągu 2 godzin od pobrania (zgodnie z zaleceniami ECLM nawet w ciągu 30 minut).
Jeżeli z jakichkolwiek względów analiza nie może być wykonana natychmiast po pobraniu mocz należy przechowywać w temp. 4°C najwyżej 4 godziny.
Europejska Konfederacja medycyny Laboratoryjnej (ECLM) opracowała standardy postępowania z próbką moczu do analizy laboratoryjnej.
MOCZ JEST ŹRÓDŁEM NAJBARDZIEJ NIEWYKORZYSTANYCH MOŻLIWOŚCI DIAGNOSTYCZNYCH
Badanie moczu należy do podstawowych badań laboratoryjnych w rozpoznawaniu:
chorób nerek,
chorób układu moczowego,
chorób innych narządów, dających zmiany w składzie moczu.
Do badania moczu stosuje się testy paskowe. Stanowią one metodę z wyboru w profilaktycznych badaniach przesiewowych. Jednakże przy ocenie niektórych parametrów, np. białkomoczu czy różnicowaniu zakażeń układu moczowego, ich wartość diagnostyczna nie jest wystarczająca (mała swoistość).
Wynik dodatni każdego testu paskowego wymaga potwierdzenia metodą referencyjną!!!
Testy paskowe są badaniami półilościowymi i jakościowymi. Oznacza to, że określonej barwie pola reakcyjnego odpowiada przybliżone stężenie danej substancji. Ocena stężenia wymaga więc metod ilościowych.
NA BADANIE OGÓLNE MOCZU SKŁADAJĄ SIĘ OZNACZENIA:
1) WŁAŚCIWOŚCI FIZYCZNYCH:
- barwa,
- przejrzystość,
- pH,
- gęstość względna = ciężar właściwy,
2) WŁAŚCIWOŚCI CHEMICZNYCH:
- białko,
- cukier,
- ciała ketonowe,
- barwniki żółciowe,
3) MIKROSKOPOWE BADANIE OSADU MOCZU:
- erytrocyty,
- leukocyty,
- komórki nabłonkowe,
- wałeczki,
- kryształy,
- bakterie,
- inne.
Diureza
Ilość moczu wydalanego w ciągu doby przez zdrowego człowieka wynosi od 600 do 2000 ml i zależy od:
ilości przyjmowanych płynów,
diety,
temperatury otoczenia
stanu fizycznego danej osoby
WŁAŚCIWOŚCI FIZYCZNE MOCZU
1) BARWA
Mocz prawidłowy ma barwę od jasnożółtej do ciemnożółtej, często określaną jako słomkowa.
Zabarwienie moczu jest wypadkową zagęszczenia, obecności barwników endogennych: urochromu, urobiliny i urobilinogenu, a także produktów przemian metabolicznych, przyjmowanych leków i innych związków pochodzenia egzogennego.
2) PRZEJRZYSTOŚĆ
Świeżo pobrany mocz zdrowego człowieka jest przejrzysty. Zmętnienie moczu może być spowodowane:
wysokim stężeniem białka,
zwiększoną ilością elementów komórkowych (erytrocytów, leukocytów, nabłonków),
obecnością bakterii,
obecnością śluzu,
obecnością związków mineralnych (kryształów) szczególnie moczanów lub fosforanów,
3) ODCZYN (PH)
Odczyn moczu waha się w szerokich granicach pH od 4,6 do 8,0. Prawidłowy mocz ma odczyn lekko kwaśny (pH ok. 6,5).
Wartość diagnostyczna - odczyn moczu jest odzwierciedleniem stosowanej diety oraz procesów zachodzących w nerkach, wątrobie i płucach.
Amoniogeneza jest najskuteczniejszym mechanizmem wydalania z ustroju jonów H. Ściśle wiąże się z regeneracją zasad zużywanych w procesie buforowania kwasów. Ulega ona znacznemu upośledzeniu u osób ze zmniejszoną masą czynnego miąższu nerek.
pH moczu zmniejsza się w odwodnieniach, stanach gorączkowych oraz po spożyciu wit. C.
Mocz zasadowy budzi podejrzenie, że nerki nie mogą w dostatecznym stopniu regulować równowagi kwasowo - zasadowej!!!
Odczyn silnie kwaśny (pH<5,5) |
Odczyn zasadowy (pH>7,5) |
Dieta wysokobiałkowa Głodzenie Kwasica metaboliczna Leki zakwaszające Biegunki Skaza moczanowa Gruźlica nerek |
Dieta jarska Kwasica kanalikowa Inhibitory anhydrazy węglanowej Bakterie ureazododatnie (rozkład mocznika do amoniaku) |
4) GĘŚTOŚĆ WZGLĘDNA = CIĘŻAR WŁAŚCIWY
Ciężar właściwy moczu może wahać się w szerokich granicach 1,003 do 1,035 kg/L. Prawidłowy mocz ma ciężar w granicach 1,016 do 1,025 kg/l i jest odwrotnie proporcjonalny do podaży płynów.
Obniżenie ciężaru poniżej 1,009 - hipostenuria, natomiast utrzymanie się w stałych granicach 1,009 do 1,012 kg/l nosi nazwę izostenurii i świadczy o niezdolności nerek do zagęszczania moczu.
Dalsza diagnostyka - test zagęszczania moczu!!!
Ciężar właściwy należy określić w próbce moczu po co najmniej 8 godzinnej przerwie w przyjmowaniu płynów (po nocy).
W warunkach fizjologicznych ciężar moczu zależy głównie od stężenia NaCl i mocznika, w mniejszym stopniu od zawartości pozostałych elektrolitów, kreatyniny i kwasu moczowego. Na ciężar właściwy wpływa obecność związków wielkocząsteczkowych w moczu (glukozy i białka).
Lepszym sposobem oceny zdolności nerek do zagęszczania moczu jest pomiar osmolalności, na którą związki wielkocząsteczkowe nie mają wpływu.
Wzrost ciężaru właściwego |
Spadek ciężaru właściwego |
Odwodnienie Białkomocz Glikozuria Po środkach kontrastowych Po związkach wysokocząsteczkowych (mannitol, dekstran) |
Choroby nerek (np. odmiedniczkowe zapalenie nerek) Polekowe uszkodzenie nerek Hiperkalcemia Moczówka prosta (podwzgórze) Leki moczopędne Nadmierna podaż płynów |
WŁAŚCIWOŚCI CHEMICZNE MOCZU
1) BIAŁKO
W warunkach fizjologicznych nerki wydalają niewielkie ilości białka - do 150 mg/24h i są to ilości nieoznaczalne rutynowymi metodami.
Podwyższona ilość białka w moczu pojawia się najczęściej:
w chorobach nerek przy zwiększonej przepuszczalności błony filtracyjnej kłębuszków nerkowych,
w wyniku zwiększenia stężenia w surowicy białek prawidłowych lub patologicznych (białkomocz z przeładowania),
w wyniku utraty zdolności cewek do resorpcji zwrotnej,
w zaburzeniach hemodynamiki nerek.
Wybiórczy wzrost wydalania albumin (mikroalbuminuria - powyżej 30 mg/24h) jest markerem zaczynającej się nefropatii cukrzycowej lub nefropatii w przebiegu nadciśnienia tętniczego.
Ocenia się wydalanie ilościowe w dobowej zbiórce moczu. Białkomocz jest najważniejszym laboratoryjnym objawem chorób nerek.
Dodatnie białko w pojedynczej porcji moczu nie ma znaczenia diagnostycznego!!!
Białkomocz łagodny - zwiększone wydalanie białka bez istotnego znaczenia chorobowego:
wysiłek fizyczny,
gorączka,
białkomocz ortostatyczny,
zmiana temperatury (sauna),
W/w sytuacje należy różnicować z białkomoczem patologicznym. W tym celu ponownie wykonać badanie o ile to możliwe z wykluczeniem przypuszczalnej przyczyny.
Ilość wydalanego białka |
Rodzaj białkomoczu |
Do 150 mg / 24h Poniżej 500 mg / 24h 0,5 - 3,5 mg / 24h powyżej 3,5 / 24h |
Prawidłowy Znikomy Mierny masywny
|
Według mechanizmu powstawania białkomocz dzielimy na:
przednerkowy
nerkowy
pozanerkowy
2) GLUKOZA
Małe ilości glukozy są normalnie wydalane przez nerki.
Prawidłowa zawartość glukozy w moczu nie przekracza 300 mg / 24h (do 15 mg%). Do tej wartości mówimy o negatywnym wyniku testu paskowego.
Wydalanie glukozy z moczem jest zwiększone wówczas, gdy stężenie glukozy w surowicy przekroczy wydolność cewkowej resorpcji zwrotnej (próg nerkowy 160 - 180 mg%) lub gdy u podłoża zaburzeń leży defekt cewek nerkowych (cukromocz kanalikowy lub cewko
3) CIAŁA KETONOWE
U osób zdrowych ciała ketonowe (aceton, kwas acetooctowy i kwas B-hydroksymasłowy) występują w moczu w niewielkich stężeniach (<100mg/24h) i są niewykrywalne przy użyciu testów paskowych. Podobnie jak glukoza, ciała ketonowe wydalają się mechanizmem progowym.
Pojawiają się w moczu w:
- gorączce
- zatruciach
- wymiotach
- biegunkach
- wysiłku fizycznym
- głodzeniu
- wyniszczeniu w chorobach nowotworowych
- odchudzaniu
- cukrzycy niewyrównanej (ketonowej)
- mocznicy
- diecie ubogowęglowodanowej
- diecie bogatotłuszczowej
4) BARWNIKI ŻÓŁCIOWE
Do barwników żółciowych zaliczamy bilirubinę i urobilinogen.
Bilirubina
jest metabolitem metaloporfiryn (szczególnie hemoglobiny) powstającym w wątrobie, śledzionie i szpiku kostnym.
Do moczu przedostaje się jedynie bilirubina estryfikowana (związana z kwasem glukuronowym lub siarkowym).
Bilirubina nieestryfikowana (wolna) jest związana z białkami krwi (głównie albuminą) i nie ulega przesączaniu przez błonę filtracyjną kłębuszka nerkowego.
Czułość testów paskowych jest tak dobrana aby wynik testu na obecność bilirubiny u osób zdrowych był zawsze ujemny.
Wartość diagnostyczna:
uszkodzenie hepatocytów (wirusowe)
marskość wątroby
zespół Dubina-Johnsona lub Rotora
cholestaza wewnątrzwątrobowa
polekowe uszkodzenie wątroby
uszkodzenie toksynami bakteryjnymi
toksyczne uszkodzenie wątroby
obturacja zewnątrzwątrobowa dróg żółciowych (kamica żółciowa, nowotwory)
Urobilinogen
powstaje w świetle przewodu pokarmowego z bilirubiny pod wpływem flory bakteryjnej.
W jelicie grubym ulega częściowej resorbcji do krwi. Obecny we krwi urobilinogen jest wychwytywany przez wątrobę i ponownie wydalany do żółci (krążenie jelitowo-wątrobowe).
Jest stałym składnikiem moczu wydalanym do 4 mg/24h (2-10 I/U).
Test wykrywa urobilinogen w stężeniu prawidłowym i podwyższonym. Nie ma możliwości wykrycia całkowitego braku urobilinogenu w moczu ostatecznym (żółtaczka mechaniczna).
Wzmożone wydalanie urobilinogenu:
upośledzenie czynności wątroby (WZW, zapalenie, marskość)
nowotwory i torbiele wątroby
wzmożony rozpad krwinek czerwonych (niedokrwistość hemolityczna, hemoliza wewnątrznaczyniowa)
nadprodukcja urobilinogenu (zaparcia, niedrożność lub zapalenie jelit).
Całkowity brak urobilinogenu:
żółtaczka mechaniczna (zablokowany odpływ żółci),
toksyczne uszkodzenie wątroby (zahamowane wytwarzanie żółci),
po intensywnej antybiotykoterapii (brak flory bakteryjnej).
5) ERYTROCYTY
Czułość testu jest określana na 5-10 krwinek czerwonych w 1mikrolitrze moczu, co w badaniu mikroskopowym odpowiada 0-5 erytrocytów w polu widzenia.
Wartość diagnostyczna:
- kamica nerkowa (podczas napadu kolki nerkowej - krwiomocz)
- nowotwory nerek i dróg moczowych
- kłębuszkowe zapalenie nerek (ok. 90% przypadków)
- odmiedniczkowe zapalenie nerek (1/3 przyp.)
- skazy krwotoczne (hemofilia, koagulopatia, trombopatia)
- leczenie środkami przeciwzakrzepowymi
- dna moczanowa
- cukrzyca
- liszaj rumieniowaty
- zawał nerki
- nadciśnienie tętnicze pochodzenia nerkowego
- toksyczne uszkodzenie nerek
Każdy wynik dodatni testu paskowego wymaga weryfikacji osadu moczu metodą mikroskopową oraz potwierdzenia lub wykluczenia hemoglobinurii i mioglobinurii!!!
6) LEUKOCYTY
Leukocyty do moczu dostają się drogą diapedezy i stanowią stały składnik jego osadu.
W moczu osób zdrowych niezależnie od płci i wieku wynik testu na obecność leukocytów jest ujemny. Oznacza to, że liczba leukocytów w 1 mikrolitrze moczu nie przekracza 10 komórek lub w badaniu mikroskopowym 0-5 w polu widzenia.
Leukocyturia - podwyższona liczba leukocytów w moczu występuje w chorobach układu moczowego i niektórych stanach klinicznych.
Wartość diagnostyczna:
ostre i przewlekłe zakażenie układu moczowego
śródmiąższowe zapalenie nerek
zespół nerczycowy
zapalenie przydatków
zapalenie wyrostka robaczkowego
niewydolność krążenia (dość często)
Każdy wynik dodatni testu paskowego wymaga potwierdzenia leukocyturii badaniem mikroskopowym.
7) AZOTYNY
Dodatni test na azotyny wykrywa bakterie uropatogenne.
Azotyny są szczególnie istotnym parametrem w diagnostyce różnicowej odmiedniczkowego zapalenia nerek.
W moczu ludzi zdrowych azotyny nie są wykrywalne. Jednak wynik ujemny nie wyklucza infekcji bakteryjnej w drogach moczowych.
Leczenie antybiotykami oraz witaminą C hamuje enzymatyczną przemianę materii i namnażanie bakterii. Tym samym zmniejsza się wytwarzanie azotynów in vivo. Wskazane jest powtórzenie badania po upływie 2-3 dni od odstawienia leków.
Źródłem błędu jest długie przetrzymywanie moczu in vitro - namnażanie bakterii i redukcja azotanów do azotynów (fałszywie dodatnie) lub redukcja azotynów do wolnego azotu (fałszywie ujemne).
Wartość diagnostyczna:
infekcja bakteryjna dróg moczowych.
7