Analiza moczu –

badanie fizykochemiczne



Jest badaniem przesiewowym, którego
zadaniem jest wyselekcjonowanie próbek
wymagających dalszego postępowania
diagnostycznego

Badanie fizykochemiczne

moczu – strategia

diagnostyczna



Diagnostyka chorób nerek i dróg moczowych



Diagnostyka i monitorowanie leczenia

cukrzycy



Diagnostyka i monitorowanie leczenia

schorzeń wątroby i dróg żółciowych

Znaczenie diagnostyczne

−

ocena makroskopowa

−

ocena chemiczna (testy paskowe)

−

ocena mikroskopowa

−

analiza bakteriologiczna

Ocena makroskopowa -
zapach:

świeżo oddany mocz ma nikły zapach, na rodzaj zapachu w

warunkach fizjologicznych ma wpływ przede wszystkim
spożywany pokarm



amoniaku:

bakterie gram ujemne



zbutwiały/mysi:

fenyloketonuria



owocowy:

ciała ketonowe (niewyrównana

cukrzyca)



syropu klonowego:

choroba syropu klonowego

−

WODOJASNY: mocz rozcieńczony

−

CIEMNOŻÓŁTY:

zagęszczony mocz, ryboflawina

−

BURSZTYNOWY:

nadmiar urobilinogenu w żółtaczce

−

ŻÓŁTO-ZIELONY:

bilirubina / biliwerdyna

−

CZERWONY:

krew / hemoglobina

−

CIEMNOBRUNATNY:

melanina, masywna hematuria, kwas

homogentyzynowy

(alkaptonuria )

Ocena makroskopowa –
kolor

Świeżo oddany mocz powinien być klarowny

−

Komórki (leukocyty, erytrocyty, komórki
bakteryjne)

−

Kryształy (krystaluria szczególnie w moczu
alkalicznym)

−

Śluz

Ocena makroskopowa
-zmętnienie

Prawidłowa, średnia ilość dobowa moczu wynosi:

•

dla kobiet ok. 1200 ml,

•

dla mężczyzn ok. 1500 ml.

Ilość dobowa moczu

Zaburzenia w ilości oddawanego moczu:
bezmocz

anuria (< 100 ml/dobę ),

skąpomocz

oliguria (< 400 ml/dobę),

wielomocz

poliuria (> 2000 ml/dobę)

Zmniejszenie

diurezy

- ograniczone
dostarczanie
płynów do organizmu

• ciężkie schorzenia nerek
• niewydolność krążenia
• choroby przebiegające z

potami i

biegunkami

Zwiększenie

diurezy

- zwiększone przyjmowanie
płynów

• diureza osmotyczna (cukrzyca)
• moczówka prosta

Skąpomocz,

bezmocz

• ostra, przewlekła niewydolność

nerek

Analiza chemiczna

testy

paskowe

- Szereg pół reakcyjnych przystosowanych
do jakościowego lub półilościowego
oznaczania wybranych składników moczu

- Pola testowe zawierają substancje związane
z fazą stałą reagujące ze składnikami moczu

- W wyniku tej reakcji powstają barwne
produkty, co pozwala na ocenę występowania
i oszacowanie stężenia badanego elementu

Analiza chemiczna

testy

paskowe

Ocena wzrokowa:

Ocena reflektometryczna:

1

5

4

3

2

zamieszać

zanurzyć pasek

usunąć nadmiar moczu

przestrzegać czasu

odczytać

Analiza chemiczna

testy

paskowe

Glukoza

Glukoza

Bilirubina

Bilirubina

Ciała ketonowe

Ciała ketonowe

Ciężar właściwy

Ciężar właściwy

Hb/krwinki

Hb/krwinki

pH

pH

Białko

Białko

Urobilinogen

Urobilinogen

Azotyny

Azotyny

Esteraza leukocytarna

Esteraza leukocytarna

1.000

1.000

1.005

1.005

1.010

1.010

1.015

1.015

1.020

1.020

1.025

1.025

1.030

1.030

Na skutek wymiany jonów Na, K na

jony H

następuje zmianę pH na pasku,

a w rezultacie zmianę zabarwienia

wskaźnika,

którym wysycone jest pole reakcyjne.

Zasada metody

Odczyt w ciągu 45 sekund

Wartość referencyjna:

1.016-1.022

Testy paskowe :

Ciężar właściwy

Nerki są głównym narządem regulującym ilość wody w ustroju, tak aby

zapewnić osmolalność osocza w granicach

280-295 mOsm/kgH2O

Pytanie kliniczne o zdolność nerki do zagęszczania moczu

Izostenuria – kilkakrotnie stwierdzany ciężar właściwy moczu 1,010 – 1,012 g/mL
- gęstość względna odbiałczonego osocza
Hipostenuria - moczówka prosta

Ograniczenia

•

interferencje: mocz kwaśny (zawyżenie wyniku)

•

oznaczany bezpośrednio na podstawie stężenia zawartych w nim elektrolitów,

•

nie ocenia zawartości innych substancji wpływających na ciężar właściwy moczu

(mocznik, kreatynina, glukoza)

Inne testy

- refraktometr, osmometr (metoda krioskopowa), urometr, metoda

konduktometryczna, metoda grawimetryczna

Zastosowanie i ograniczenia oznaczania ciężaru

właściwego moczu

Testy paskowe:

pH

5.0

5.0

6.0

6.0

6.5

6.5

7.0

7.0

7.5

7.5

8.0

8.0

8.5

8.5

Na skutek zmiany pH

dochodzi do zmiany barw dwóch wskaźników:

czerwieni metylowej – zakwaszenie

błękitu bromotymolowego - alkalizacja

Zasada testu:

Odczyt w ciągu 60 sekund

Wartość referencyjna: 4.5-8.0

świeżo oddany mocz osoby na standardowej diecie powinien być
lekko kwaśny

pH < 4.5 - kwasica metaboliczna, dieta wysokobiałkowa
pH > 8 - infekcje bakteryjne, alkaloza

Ograniczenia

- interferencje: przerost bakterii (zakwaszenie lub alkalizacja),
“runover effect”

Inne testy

pomiar równowagi kwasowo-zasadowej

Zastosowanie i ograniczenia oznaczania
pH moczu

glukoza

glukoza

bilirubina

bilirubina

ciała ketonowe

ciała ketonowe

ciężar właściwy

ciężar właściwy

krew

krew

pH

pH

białko

białko

urobilinogen

urobilinogen

nitraty

nitraty

leukocyty

leukocyty

Negatywny

Negatywny

+ (50

mg/dL

)

+ (50

mg/dL

)

++ (100

mg/dL

)

++ (100

mg/dL

)

+++ (300

mg/dL

)

+++ (300

mg/dL

)

++++ (>1000

mg/dL

)

++++ (>1000

mg/dL

)

Testy paskowe:

Glukoza

glukoza +

2

H

2

O

+ O

2

--->

kwas
glukonowy + 2 H

2

O

2

Oksydaza glukozy

H

2

O

2

+ chromogen --->

barwny kompleks

+

H

2

O

Peroksydaza chrzanu

Zasada metody

Odczyt w ciągu 30 sekund

Prawidłowo: negatywny

mg/dL



Cukrzyca



Glikozuria nerkowa (tubulopatie: Zespół

Fanconiego, zaburzenia polekowe)

Ograniczenia

Interferencje:



czynniki redukujące, ketony – zaniżają,



pH<5 - zaniża



środki utleniające - zawyżają

Nie oznacza laktozy, galaktozy, fruktozy

Inne testy

glukoza w surowicy

Zastosowanie i ograniczenia testu

++

++

+

+

ślad

ślad

400

400

600

600

800

800

1000

1000

200

200

G

lu

k

o

z

a

w

m

o

c

z

u

t

e

s

t

p

a

s

k

o

w

y

G

lu

k

o

za

w

m

o

c

zu

t

e

s

t

p

a

s

k

o

w

y

Glukoza we krwi (mg/dL)

Glukoza we krwi (mg/dL)

Glukoza w moczu vs glukoza we krwi

(cukrzyca)

Negatywny

Negatywny

+ (5

mg/dL

)

+ (5

mg/dL

)

++ (15

mg/dL

)

++ (15

mg/dL

)

+++ (50

mg/dL

)

+++ (50

mg/dL

)

++++ (150

mg/dL

)

++++ (150

mg/dL

)

Testy paskowe :

Ciała ketonowe

Reakcja z nitroprusydkiem sodu w

środowisku alkaicznym i obecności

glicyny jako katalizatora reakcji ----->

liliowo-fiotetowy kompleks barwny

Zasada metody

Odczyt w ciągu 40 sekund

Prawidłowo: Negatywny

mg/dL

 Kwas acetooctowy

 Aceton

 Kwas beta-hydroksymasłowy

prawidłowo nie występują

•

cukrzycowa kwasica ketonowa, alkoholowa kwasica ketonowa

•

przedłużające się głodzenie, dieta bogata w tłuszcze i uboga w

wodorowęglany

•

odwodnienie (gorączka, wymioty, biegunka)

Ograniczenia

nie oznacza kwasu beta - hydroksymasłowego (norm. 75%,

kwasica ketonowa ponad 90%)

Inne testy

- glukoza, ciała ketonowe w surowicy

- Keto Stix, KetoDiasticks

Zastosowanie i ograniczenia testu

negatywny

negatywny

+ (słaby)

+ (słaby)

++ (średni)

++ (średni)

+++ (silny)

+++ (silny)

Testy paskowe:

Bilirubina

Bilirubina + sół diazoniowa ----------->

Azobilirubina

H

+

Zasada metody

Odczyt w ciągu 30 sekund

Prawidłowo: negatywny

wzrost bilirubiny bezpośredniej (koreluje z urobilinogenem i

poziomem bilirubiny w surowicy)

Ograniczenia

•

interferencje:

przedłużona ekspozycja próbki na światło (bo

rozpad bilirubiny sprzężonej), wit C i azotyny zaniżają wynik

Inne testy

-Ictotest - czulsza wersja testu paskowego
- oznaczenie bilirubiny w surowicy krwi

Zastosowanie i ograniczenia testu

0.2 mg/dL

0.2 mg/dL

1 mg/dL

1 mg/dL

4 mg/dL

4 mg/dL

8 mg/dL

8 mg/dL

12 mg/dL

12 mg/dL

Testy paskowe :

Urobilinogen

Urobilinogen + p-

dietyloaminobenzaldehyd

H

+

-------> Różowy

kompleks

Zasada testu:

Odczyt w ciągu 60 sekund

Prawidłowo: <1.0 mg/dL

Ograniczenia



interferencje:

o

leki( kwas p-aminosalicylowy, chloropromazyna,

sulfonamidy) zawyżają wynik

o

azotyny zaniżają wynik



niskie stężenie urobilinogenu jest niewykrywalne



przedłużona ekspozycja próbki na tlen oraz światło daje

fałszywie negatywny wynik (urobilinogen ---> urobilina)

Inne testy

oznaczenie bilirubiny całkowitej i bezpośredniej w surowicy

Zastosowanie i ograniczenia testu

Hiperbilirubinemie:

-

nadm. hemoliza

-

Zab. wychwytu

-

Zab. sprzęgania

Upośledzenie
odpływu żółci

Uszkodzenie
hepatocyta z
towarzyszącą
niewydolnością

Przykłady

Żółtaczka
hemolityczna

Żółtaczka
mechaniczna

Wirusowe
zapalenie
wątroby

B. Niesprzężona

/

B. Sprzężona

0/

B. W moczu

0

Urobilinogen w
moczu

0

Sterkobilinogen
w kale

/0

Negatywny

Negatywny

ślad

(brak hemolizy)

ślad

(brak hemolizy)

średni

(brak hemolizy)

średni

(brak hemolizy)

1+ (10 E/l

)

1+ (10 E/l

)

++ (25 E/l)

++ (25 E/l)

+++ (50 E/l)

+++ (50 E/l)

+++ (250 E/l)

+++ (250 E/l)

Testy paskowe :

Krew

nadtlenek obecny w mieszaninie reakcyjnej

paska

+ chromogen (TMB)

------------> barwny kompleks

Hem

Zasada metody

Wykorzystanie pseudoperoksydazowych

właściwości hemoglobiny

Odczyt w ciągu 60 sekund

Prawidłowo: Negatywny

Czułość analityczna testu 0.2 – 0.6 mg/l Hb,

albo 5 – 10 erytrocytów/mL

Ograniczenia



interferencje:

mioglobina, czynniki redukujące, peroksydazy

drobnoustrojów



nie można odróżnić czy przyczyna dodatniego wyniku są

erytrocyty, Hg, mioglobina

Inne testy



badanie mikroskopowe moczu



cytometr przepływowy

Zastosowanie i ograniczenia oznaczania testu

Przednerkowe -



skazy krwotoczne

Nerkowe -



w zapaleniach i zwyrodnieniach kłębuszków, zapaleniach

cewkowo-miąższowych, wielotorbielowatości nerek



w nowotworach

Zanerkowe -



w zapaleniach dróg moczowych



w chorobach naczyń



w kamicy układu moczowego



w urazach

Przyczyny kwinkomoczu/krwiomoczu:

Negatywny

Negatywny

Ślad

Ślad

+ (10-25 L/l)

+ (10-25 L/l)

++ (75 L/l)

++ (75 L/l)

+++ (500 L/l)

+++ (500 L/l)

Testy paskowe :

Esteraza granulocytarna

Ester indoksylowy

-------------------------> indoksyl

Esteraza granulocytarna

indoksyl + sól diazowa

-------------> Barwny kompleks

Odczyt w ciągu 2 minut

Prawidłowo: Negatywny

Zasada testu:

Czułość analityczna testu 10 – 15 leukoctów/mL

Ograniczenia



metoda wykrywa tylko granulocyty



kluczowym zagadnieniem jest czas od pobrania do wykonania

analizy



w moczu hipotonicznym elementy komórkowe ulegają lizie

Inne testy



ocena mikroskopowa moczu (WBC i bakterie)



posiewy moczu

Zastosowanie i ograniczenia testu

Leukocyturia jest wyrazem procesu zapalnego w

układzie moczowym (niekoniecznie o

charakterze infekcyjnym):



zapalenie pęcherza moczowego



kamica



cewnik założony do pęcherza moczowego



po długotrwałym wysiłku fizycznym



po gorączce



niewydolność krążenia



kontaminacja leukocytami z pochwy

Zastosowanie oznaczania esterazy

granulocytarnej w moczu

Negatywny

Negatywny

Pozytywny

Pozytywny

Testy paskowe :

Azotyny

Związek dwuazowy +

Tetrahydrobenzochinolon

----------> różowo-czerwony barwniki

azowy

Azotyny + amina -------> Związek

dwuazowy

H+

Zasada testu:

Odczyt w ciągu 60 sekund

Prawidłowo: Negatywny

Powstają w wyniku redukcji wydalanych z moczem azotanów

pochodzenia pokarmowego przez bakterie gram (-)

Ograniczenia



interferencje:

wyniki zawyżone przy długim przechowywaniu próbki w

temperaturze pokojowej,

kwas askorbinowy i zwiększony urobilinogen powodują

zaniżenie wyniku



bakterie gram(+) i drożdżaki nie są zdolne do redukcji azotanów, zatem nie

mogą być wykrywane tą metodą

wynik (+) potwierdza bakteriurię, ale wynik ujemny nie

wyklucza jej



Niskie pH moczu – rozkład azotynów



kwas askorbinowy i zwiększony urobilinogen powodują zaniżenie wyniku

Inne testy

- wynik koreluje z esterazą leukocytarną
- ocena mikroskopowa moczu (bakterie)
- posiewy moczu

Zastosowanie i ograniczenia oznaczania

azotynów w moczu

Optymalna próbka do oznaczania azotynów

(bakteriurii) to pierwsza poranna porcja

moczu

zbierającego

się

wcześniej

w

pęcherzu moczowym przynajmniej 4 godziny

(czas odpowiedni do redukcji azotynów)



Bakteriomocz znamienny:

obecność ≥ 10

5

żywych

bakterii ( tzw jednostek tworzących kolonie - CFU) w
mililitrze moczu pobranego ze środkowego strumienia,
tylko u 50% chorych ze znamiennym bakteriomoczem
występuje leukocyturia



Bakteriomocz

bezobjawowy:

występowanie

znamiennego bakteriomoczu bez klinicznych objawów

zakażenia dróg moczowych



Ropomocz:

mocz

zawierający

leukocyty

oraz

drobnoustroje w takiej ilości, że powodują zmianę barwy,

zmętnienie i specyficzny zapach moczu



Ropomocz jałowy:

brak wzrostu bakterii na zwyczajnych

pożywkach u chorego z leukocyturią, co może wskazywać

na zakażenie prądkami gruźlicy, bakteriami beztlenowymi,

grzybami, wirusami lub pasożytami

Bakteriuria:

Negatywny

Negatywny

Ślad

Ślad

+ (50 mg/dL)

+ (50 mg/dL)

++ (100 mg/dL)

++ (100 mg/dL)

+++ (300 mg/dL)

+++ (300 mg/dL)

++++ (1000 mg/dL)

++++ (1000 mg/dL)

Testy paskowe :

Białko

Zasada testu

H

H

H

H

H

H

Pr

Pr

Pr

Pr

Pr

Pr

P
r

P
r

P
r

P
r

P
r

P
r

Błękit tetrabromofenolowy

(buforowany do pH 3.0)

H

+

H

+

H

+

H

+

H

+

H

+

Odczyt w ciągu 60 sekund

Prawidłowo: Negatywny

Ograniczenia



interferencje:

silnie alkaliczny mocz.



w teście paskowym oznaczana jest głównie albumina

Inne testy



kwas trichlorooctowy (TCA)



elektroforeza na żelu poliakrylamidowym z dodatkiem SDS

Zastosowanie i ograniczenia oznaczania białka w
moczu

Białko w moczu:

Białkomocz wykrywany jest przy użyciu testów
paskowych (próg detekcji 200-250 mg/L). Ilość białka w
moczu wykrywana jako ilość śladowa testem paskowym

przewyższa 10-krotnie wartości prawidłowe.

Strategia diagnostyczna

Każdy

jednorazowy

dodatni

wynik

białkomoczu musi zostać zweryfikowany.

Weryfikacja polega na:

powtórzeniu badania moczu po przeszkoleniu
pacjenta z zakresu

prawidłowego

przygotowania się

do badania i pobrania

materiału oraz należy poinstruować pacjenta,
jak

uniknąć białkomoczu przemijającego

.

1.

Jak dużo białka jest w moczu?

o

Białkomocz dobowy.

o

Stosunek białko całkowite/kreatynina w moczu

2.

Jakiego typu białkomocz?

o

Elektroforeza białek moczu

o

Oznaczenie stężenia białek markerowych

Nasilenie białkomoczu:

Białkomocz dobowy:



do 0,5 g/24 h – mierny



0,5 – 3,0 g/24 h – umiarkowany



> 3,0 g/24 h – masywny



> 3.5 g/24 h - białkomocz nerczycowy

Nerkowe

o

zapalenie kłębuszków nerkowych

o

zespół nerczycowy

o

nowotwory nerek lub infekcja

Zanerkowe

o

zapalenie pęcherza moczowego

o

zapalenie przewodów moczowych lub

prostaty

o

zanieczyszczenie wydzieliną z pochwy

Przyczyny proteinurii

Funkcjonalne

o

duży wysiłek fizyczny

o

ciąża

o

białkomocz ortostatyczny

Przednerkowe

o

gorączka

o

niedotlenienie nerek

o

nadciśnienie

Mikroalbuminuria:

• Wczesny marker nefropatii cukrzycowej,
• Monitorowanie nefropatii nadciśnieniowej,
• Wskaźnik ogólnoustrojowego uszkodzenia

śródbłonka
naczyń

Mikroalbuminuria wykrywana jest czułymi

metodami immunochemicznymi.

Mikroalbuminuria:

ug/min

mg/24

godz.

mg/L

mg/g

kreatynin

y

Norma

< 20

< 30

< 20

< 24

mikroalbuminur
ia

20 –
200

30 – 300

20 – 200 24 - 200

albuminuria

> 200

> 300

> 200

> 200



Po nocnym odpoczynku i przed posiłkiem



Przed wysiłkiem fizycznym



Zaleca się co najmniej 8 h inkubację moczu w
pęcherzu celem

wykazania namnażania bakterii

Nocne opróżnianie pęcherza i inkubacja krótsza od 4
h to najczęstsze źródło błędów!!!



Bezwzględnie zalecana w ciąży do wykazania

bezobjawowej

bakteriurii

Poranna próbka moczu

Badanie do 2 godzin po pobraniu próbki

Mocz ze środkowego strumienia oddany po umyciu
okolicy ujścia cewki moczowej do sterylnego naczynia.

Właściwe pouczenie pacjenta w zakresie

higieny przed badaniem może zmniejszyć ilość

wyników fałszywie dodatnich o 20%.

Odrzucenie pierwszej porcji zanieczyszczonej

florą

bakteryjną

zmniejsza

błąd

przedlaboratoryjny.

W zależności od sposobu pobrania próbki

moczu

możemy wyróżnić:



próbkę spontaniczną



próbkę pierwszą poranną (po nocy)



próbkę drugą poranną



próbkę dobową



próbkę środkowego strumienia

Współczynnik

substancja

oznaczana/kreatynina

–

umożliwia

ucieczkę

od

wszelkich

problemów związanych ze zmiennością
dobowa

przesączania

kłębuszkowego,

można wiec użyć próbki przygodnej

Interpretacja współczynnika

albumina/kreatynina

Wartości referencyjne: (ogólnie <30 mg/g)

Mężczyźni: < 0.017 (lub 17 mg albuminy/ 1 gram
kreatyniny)
Kobiety: <0.025 (lub 25 mg albuminy/ 1 gram
kreatyniny)

Microalbuminuria: 30-300 mg albuminy/ 1 gram
kreatyniny

Albuminuria: >300 mg albuminy/ 1 gram kreatyniny

Testy paskowe CLINITEK® Mikroalbumin umożliwiają
wykonanie oznaczeń albuminy i kreatyniny w
moczu. Analizator automatycznie wylicza wskaźnik
albuminowo-kreatyninowy (A:C).
Paski CLINITEK® Mikroalbumin są przydatne w
badaniach

przesiewowych

w

kierunku

mikroalbuminurii u pacjentów z cukrzycą lub
nadciśnieniem w celu wykrycia choroby nerek we
wczesnym stadium jej rozwoju.

Ocena biochemiczna moczu

• azotyny

(neg.)

• pH

(5 - 8)

• białko

(neg.)

• leukocyty

(neg.)

• krew

(neg.)

•

glukoza

(neg.)

• ciała ketonowe

(neg.)

• urobilinogen

(norm)

• bilirubina

(neg.)

• c. wł.

(1.016 - 1.022 g/ml)

Niewyrówna

na

cukrzyca

Kwasica

ketonowa

Ocena biochemiczna moczu

• azotyny

(neg.)

•

pH

(5 - 8)

• białko

(neg.

)

•

leukocyty

(neg.

)

•

krew

(neg.)

• glukoza

(neg.)

• ciała ketonowe

(neg.)

• urobilinogen

(norm)

• bilirubina

(neg.)

• c. wł.

(1.016 - 1.022 g/ml)

Infekcje

nerek

i przewodów

moczowych

Ocena biochemiczna moczu

•

azotyny

(neg.)

•

pH

(5 - 8)

•

białko

(neg.)

• leukocyty

(neg.)

• krew

(neg.)

• glukoza

(neg.)

• ciała ketonowe

(neg.)

• urobilinogen

(norm)

• bilirubina

(neg.)

•

c. wł.

(1.016 - 1.022 g/ml)

Choroby
nerek
i przewodów
moczowych

Ocena biochemiczna moczu

• azotyny

(neg.)

• pH

(5 - 8)

• białko

(neg.)

• leukocyty

(neg.)

• krew

(neg.)

• glukoza

(neg.)

• ciała ketonowe

(neg.)

•

urobilinogen

(norm)

• bilirubina

(neg.)

• c. wł.

(1.016 - 1.022 g/ml)

Choroby

wątroby i

przewodów

żółciowych

Ocena biochemiczna moczu

• azotyny

(neg.)

• pH

(5 - 8)

• białko

(neg.)

• leukocyty

(neg.)

•

krew

(neg.)

• glukoza

(neg.)

• ciała ketonowe

(neg.)

•

urobilinogen

(norm)

• bilirubina

(neg.)

• c. wł.

(1.016 - 1.022 g/ml)

hemoliza