Pacjent jako odbiorca

nowych

technologii-

TELEMEDYCYNA

„

telemedycyna”

Pochodzi od greckiego słowa

„tele”

oznaczającego „na odległość” i

łacińskiego

„mederi”

oznaczającego „leczenie”

w 1993 roku

„System sprawowania opieki medycznej, w którym lekarz

przeprowadza badanie pacjenta znajdującego się w odległym miejscu

przy użyciu systemu telekomunikacyjnego”

W latach 1989-1994 – UE

„Telemedycyna polega na diagnozowaniu, monitorowaniu i leczeniu

chorych przy wykorzystaniu systemów, które umożliwiają dostęp do

porady eksperta i informacji o chorym, niezależnie od miejsca, gdzie

pacjent i potrzebne informacje się znajdują”

w 1996 roku-opracowanie wydane przez National Academy

Press

„ Wykorzystanie informacji elektronicznej oraz technologii

komunikacyjnej w celu zapewnienia i wsparcia opieki medycznej w

sytuacji, gdy uczestnicy są oddaleni od siebie”

w 1997 roku-definicja telezdrowia (telehealth)

„Realizacja ochrony zdrowia na odległość”

W 1997 roku-raport WHO

elemedycyna została określona jako ochrona zdrowia, realizowana w

sytuacji, gdy krytycznym czynnikiem jest odległość, przez wszystkich

pracowników ochrony zdrowia posługujących się technologiami

informatycznymi i komunikacyjnymi w calu wymiany istotnych

danych na temat diagnozowania, leczenia i zapobiegania chorobom i

urazom, badań naukowych i oceny oraz dla zapewnienia ciągłości

edukacji pracownikom ochrony zdrowia. Działania te realizowanie są

w celu poprawy zdrowia indywidualnych osób i społeczeństw.

W 1998 roku-dokument „Information for Health: An

information strategy for the modern NHS”

elemedycyna obejmuje wszystkie aktywności związane z ochroną

zdrowia ( w tym diagnostykę, porady, leczenie i monitorowanie), w

których normalnie uczestniczy pracownik opieki medycznej i pacjent

albo też dwóch pracowników opieki medycznej, oddzielonych od

siebie w przestrzeni ( a niekiedy także w czasie).

Dziś pojęcie telemedycyny jest bardzo

szerokie-polega na wykonywaniu usług

medycznych bez bezpośredniego

kontaktu personelu medycznego z

pacjentem, przy wykorzystaniu

telekomunikacyjnych i

teleinformatycznych technologii

przesyłania danych (liczbowych,

analogowych - a więc liczb, głosu,

obrazów i informacji graficznej) na

odległość.

Telemedycynę wykorzystuje

się:



Przy zdalnie wykonywanych

zabiegach operacyjnych



Do zdalnego monitorowania

wyników badań i ich

konsultowania



Dostarczania informacji do baz

danych obsługujących sektor

ochrony zdrowia



Do organizowania telekonferencji

medycznych

Telemedycyna obejmuje szereg działalności

tj.telekonsultację, telediagnostykę,

telemonitoring, telechirurgię czy inne

znajdujące zastosowanie we wszystkich

obszarach działalności medycznej,

tj.profilaktyce, diagnostyce czy samym

leczeniu pacjentów.

Telemedycyna zakiełkowała w USA



Powstała z mariażu potrzeb medycyny wojskowej z

możliwościami nowoczesnej technologii;



Już w latach 60-tych powstała satelitarna sieć

telekomunikacyjna łącząca amerykańskie bazy

wojskowe, rozrzucone na wszystkich kontynentach,

ze specjalistycznymi ośrodkami medycznymi w USA;



Drugim istotnym czynnikiem jej rozwoju stał się

program kosmiczny NASA. Podczas lotu kosmicznego

amerykańskiego astronauty Johna Glenna zdalnie

monitorowano jego parametry fizjologiczne, a

uzyskiwane wyniki przekazywano na Ziemię.

Innymi przodującymi w tej dziedzinie krajami są:

Japonia, Kanada, Australia, Włochy oraz kraje

skandynawskie.

Pierwowzorem zastosowania

internetu w telemedycynie był

system „Medicare”, używany do

sprawowania opieki medycznej

nad marynarzami przebywającymi

na morzu.

Telemedycyna w Polsce



Powstała ponad 10 lat temu;



Najbardziej zaawansowany w sensie

koncepcyjnym, jak i oprzyrządowania i

wdrożeniowym jest system transtelefonicznego

monitorowania elektrokardiologicznego czyli

„EKG przez telefon”.

Umożliwia on przesyłanie

sygnału EKG do ośrodka nadzoru kardiologicznego

przez sieć telefoniczną. System ten sprawdził się

na statkach Polskiej Żeglugi Morskiej, gdzie został

wdrożony jako pierwszy na świecie.

(„Kardiosystem”, „Kardiofon”, „Kardiotel”,

Tele-Kardio-Med”).

Wydajne przesyłanie zdjęć rentgenowskich,

obrazów USG, CT przez Intranet lub Internet w

celach konsultacyjnych, a także na sprawnej

organizacji baz danych i niezbędnych systemów

kontroli dostępu do tychże banków informacji.

Od 2001 roku działa Sekcja Telemedycyny Polskiego

Towarzystwa Lekarskiego, która postawiła za cel

krzewienie i rozwój idei telemedycyny w Polsce.

Organizacja interaktywnych wideokonferencji

naukowo-szkoleniowych, m.in.:trójstronnej- z

Waszyngtonu do Warszawy i Bielska Białej oraz z

operacji serca w Centrum Zdrowia Dziecka w

Warszawie.

Krakowskie Centrum Telemedycyny i

Medycyny Zapobiegawczej-jako wykorzystanie

nowoczesnych technologii

teleinformatycznych w celu usprawnienia

funkcji realizowanych codziennie przez

placówki medyczne.

KRAKOWSKIE CENTRUM

TELEMEDYCYNY

Zostało uznane za polskie

Centrum Doskonałości, czyli:

Jest jednostką (strukturą organizacyjną)
badawczo-rozwojową prowadzącą
działalność na światowym
poziomie wyrażoną mierzalnymi:
• efektami naukowymi (włączając
szkolenie)
i/lub
• innowacjami technicznymi

Centrum Doskonałości to również:

Jednostki badań i rozwoju techniki
zatrudniające i przyciągające
doskonałych naukowców i inżynierów,
tworzą postęp w nauce i
technice,rozprzestrzeniają innowacje.

CELE POWOŁANIA
CENTRÓW DOSKONAŁOŚCI
w POLSCE

• Zwiększenie roli nauki i badań jako czynnika podnoszącego
konkurencyjność polskiej gospodarki i społeczeństwa.

• Tworzenie silniejszych powiązań pomiędzy badaniami i
praktyką stymulujących powstawanie rozwiązań
innowacyjnych.

• Wzmocnienie współpracy pomiędzy jednostkami
naukowymi

realizującymi podobne cele badawcze.

• Wzmocnienie krajowego systemu innowacji poprzez
stworzenie silnych struktur badawczo - wdrożeniowych.

• Promocja najlepszych polskich jednostek badawczych w
kraju i na arenie międzynarodowej.

Projekt ma na celu wykorzystanie
nowoczesnych technologii
teleinformatycznych w celu
usprawnienia funkcji realizowanych
codziennie przez placówki
medyczne.

Tworzone środowisko do
telekonsultacji jest
weryfikowane w
badaniach pilotażowych w
Małopolskiej Sieci
Telemedycznej

Ich celem jest:

1. Określenie scenariuszy usług

realizowanych w trybie
telekonsultacji i
telediagnostyki.

2. Specyfikacja zakresu i rodzaju

wymienianych informacji.

3. Wybór trybu telekonsultacji.

Biblioteka multimedialna

Celem zadania było stworzenie systemu
pozwalającego na przetworzenie materiałów
filmowych utrwalonych na kasecie
magnetowidowej na postać cyfrową, a
następnie opisanie każdego z tych materiałów
(dodanie informacji medycznych
charakteryzujących dany film). Następnie
każdy z dostępnych materiałów może zostać
poddany wtórnemu montażowi, tak by
zarządzający filmami lekarz, mógł bez użycia
specjalistycznego oprogramowania
graficznego stworzyć z wybranych przez siebie
fragmentów prezentację interesującego go dla
potrzeb archiwizacji czy dydaktycznych
przypadku medycznego.

Oprogramowanie

TeleNegatoskop

zapewnia możliwość

wymiany obrazów statycznych pomiędzy ośrodkami
przy możliwie niewielkim obciążeniu zasobów sieci
komputerowej i jednoczesnym zachowaniu dobrych
parametrów obrazu.

Czynniki kształtujące użyteczność
narzędzi w konsultacjach
telemedycznych:

automatyczna wymiana

dokumentów,
- automatyczna synchronizacja
widoku (przesunięcie,
powiększenie),
- możliwość wyświetlenia zdalnego
wskaźnika,
- możliwość wyróżniania obszaru,
- praca z wieloma obrazami
jednocześnie,
- możliwość zapisu i odczytu
przygotowanych wcześniej obrazów.

Oferta w zakresie telekonsultacji
jest skierowana przede wszystkim
do następujących oddziałów
szpitali:
- Kardiologii,
- Chorób Wewnętrznych,
- Neurologii,
- Chirurgii Ogólnej,
- Chorób płuc.

Prawny charakter usługi

telemedycznej

Rozwój usług

telemedycznych znacznie

wyprzedza prawne regulacje

w tym przedmiocie, bowiem

to postęp tworzy prawo, a nie

prawo postęp

Wszystko co nie jest przez prawo
zakazane, jest dozwolone

W obecnym systemie prawnym nie ma
uregulowań odnoszących się bezpośrednio do
usług telemedycznych, nie ma również regulacji
zakazujących ich stosowanie w praktyce
medycznej.

Z tego wynika, że
działalność taka jest
prawnie dozwolona.

Jak zatem traktować usługę

telemedyczną?

Służy ona zachowaniu, przywracaniu oraz poprawie

zdrowia, nie jest jednak w swej istocie działaniem

medycznym, w głównej mierze opiera swój byt na

przekazie danych, ponadto technicznie nie jest

wykonywana przez personel medyczny.

Kwestia finansowania

Poza obszarem finansowania należy

pozostawić z oczywistych względów

telekonferencje oraz telementoring i

telediagnostykę, które na chwilę

obecną są w fazie eksperymentów.

Rozważyć należy natomiast możliwość

finansowania różnego rodzaju idei

szerzenia promocji zdrowia za

pośrednictwem Internetu.

Gdziekolwiek jesteś, zawsze możesz zasięgnąć
porady specjalisty, bez ograniczeń i bez stresu
związanego z oczekiwaniem na konsultację -
takie hasło pojawiło się w Warszawie na
konferencji prasowej na temat rozwijającej się
coraz intensywniej w Polsce telemedycyny.

Sprzęt

SKANER

RADIOGRAFICZNY

ELEKTROKARDIOGRAF

Elektrokardiograf:

- 12 kanałów ECG,
standard 10 elektrod
- umożliwia transmisję
danych w czasie
rzeczywistym na
odległość.
- Zawiera kable
umożliwiające
podłączenie do
komputera

MONITOR SYGNAŁÓW

ŻYCIOWYCH

Automatyczny monitor
sygnałów życiowych
- Pokazuje temperaturę
ciała, ciśnienie, puls na
wyświetlaczu.
- umożliwia transmisję
danych w czasie
rzeczywistym na
odległość.
- Zawiera kable
umożliwiające
podłączenie do
komputera

SKANER

RADIOGRAFICZNY

- Rozmiar pobieranych
zdjęć A3
- Stojący skaner z
możliwością normalnego
oglądania zdjęć
rentgenowskich.
- Podłączany do
komputera za pomocą
karty scsi z
oprogramowaniem.

EYKONA 700 - Stacja

Robocza dla

Telemedycyny

Istnieje ogromna różnorodność urządzeń

medycznych, które mogą zostać włączone do
systemu telemedycznego w zależności od
indywidualnych potrzeb pacjenta.

Elektroniczny stetoskop umożliwia lekarzowi

lub wykwalifikowanej pielęgniarce
środowiskowej zdalne osłuchiwanie serca i płuc
u pacjentów z zastoinową niewydolnością
krążenia.

Elektroniczny ciśnieniomierz i pulsoksymetr
monitorują na bieżąco wartości ciśnienia
tętniczego i wysycenie tlenem krwi tętniczej
u osób z chorobami układu krążenia i
układu oddechowego.

System można wyposażyć również w

elektroniczną wagę, cyfrowy termometr,
sprzężony z komputerem glukometr,
niezbędny w monitorowaniu na odległość
pacjentów z cukrzycą.

W zdalnej opiece nad chorymi z astmą

nieocenione usługi oddaje sprzężony z
komputerem lub wyposażony w specjalną
przystawkę do telefonu osobisty przenośny
spirometr.

W przypadku, gdy stan pacjenta się

pogarsza i uzyskane wyniki pomiarów
przekraczają dopuszczalne granice normy,
system automatycznie wysyła "alert" -
wiadomość e-mailem lub telefonicznie - do
monitorującego lekarza lub pielęgniarki,
którzy komunikują się z chorym i informują
go o konieczności zmiany sposobu leczenia,
dawki leku, pilnego zgłoszenia się do ośrodka
zdrowia lub natychmiastowego przyjazdu do
szpitala.

Telekonferencja

POLSKA

W Polsce można już przeprowadzić

internetowe badania wzroku i słuchu,
trwają prace nad przekazywaniem z
domu wyników badań poziomu cukru czy
EKG.

Filmy z operacji dają studentom

okazję obserwowania najlepszych
chirurgów, a wyniki badań obrazowych
ułatwiają diagnozę bez uciążliwego
transportowania pacjenta.

Patolodzy i radiolodzy mogą przesyłać

obrazy tkanek czy wyniki badań do konsultanta
tanio i szybko. Świętokrzyskie Centrum
Onkologii używa techniki komputerowej przy
planowaniu leczenia pacjentów z nowotworami,
wykorzystując sprzęt również innych placówek.

Współpraca Centrum z Ukrainą ma w

przyszłości pozwolić na zdalne konsultowanie
tamtejszych pacjentów.

Aby telemedycyna przestała być

eksperymentem, a stała się codziennością,
powstało Konsorcjum Telemedyczne
TeleInterMed.
Inicjatorami są Instytut Kardiologii w Aninie,
Naukowa
i Akademicka Sieć Komputerowa (NASK), Klinika
Chirurgii Serca, Naczyń i Transplantologii
Uniwersytetu Jagiellońskiego, Świętokrzyskie
Centrum Onkologii, Szpital Specjalistyczny im. E.
Szczeklika w Tarnowie i Akademickie Centrum
Komputerowe Cyfronet AGH.

Ma powstać Centrum Zaawansowanych
Technologii Telemedycznych TeleInterMed.
Zainteresowanych współpracą jest dużo więcej
- na przykład Instytut Fizjologii i Patologii Słuchu
(gdzie
powstał internetowy system badania słuchu),
Politechnika
Warszawska czy Szpital Specjalistyczny w
Radomiu.
W ciągu pół roku - jak zapowiedziano w środę -
powinien być gotowy program na lata 2004- 2006.
Finansowanie ma pochodzić między innymi z
pieniędzy unijnych.

Telekomunikacja
Polska obiecała dołożyć
starań o obniżenie opłat za
medyczne połączenia.

Katedra i Zakład Medycyny

Rodzinnej AM we Wrocławiu
już od kilku lat aktywnie
uczestniczy w telemedycznych
programach badawczych i
promuje ideę telemedycyny
wśród lekarzy rodzinnych.
We współpracy z Zakładem
Systemów i Sieci
Komputerowych Politechniki
Wrocławskiej pracuje też nad
stworzeniem efektywnego
systemu usług
telemedycznych na potrzeby
praktyk lekarzy rodzinnych
Dolnego Śląska.

Przykłady działań

• Początek przedwczesnego porodu na pokładzie promu. Po
nawiązaniu kontaktu przez lekarza pokładowego z
CCMM(Centrum morskich konsultacji medycznych), CCMM
zaleca wysłanie na pokład zespołu medycznego, zmianę kursu
promu do najbliższego portu, lądowanie helikoptera
medycznego na pokładzie. CROSS (Regionalne centrum
operacyjne monitorowania i ratownictwa)
wysyła ambulans na wybrzeże. Mija mniej niż pięć godzin od
alarmu do przejęcia pacjentki przez ambulans.

• Kuter rybacki sygnalizuje przez radio do CROSS, że ma
chorego na pokładzie. Kuter zostaje natychmiast połączony
radiowo z CCMM, które zaleca sposób postępowania z chorym
i zapowiada kolejną konsultację za godzinę. Po nowej
konsultacji, kuter zostaje skierowany do najbliższego portu.
Startuje helikopter, chory znajdzie się w szpitalu w ciągu
niecałych 5 godzin od meldunku.

Telemedycyna morska w liczbach : (Francja)

Liczby za rok 2004

•1877 konsultacji
•1020 przyjętych pacjentów :
- 60% pomoc medyczna zrealizowana na pokładzie
- 18% przypadki zabrania chorego z pokładu
- 8% statków zacumowało w najbliższym porcie

Od 1994 do 2003

•O 314 % konsultacji więcej
•O 233 % więcej przyjętych pacjentów

Struktura patologii u żeglarzy-amatorów przyjętych w roku 2004 :

•Trauma : 41%
•Zatrucia : 1%
•Interna : 58% (najczęstsze przypadki - choroby serca)

9 czerwca 2005 ekipa TMT wraz z
zespołem IFREMMONT (Instytut
kształcenia i badań medycyny górskiej)
na wysokości 3612 metrów i w
temperaturze -6°C wykonał procedurę
wspomagania diagnostycznego na
odległość, między schroniskiem Mont
Blanc (Refuge des Cosmiques) a
szpitalem w Chamonix, gdzie znajduje
się struktura Ifremmont.
Ifremmont przygotowuje się do
procedur telepomocy i teleratunku w
górach.
Test i badania (EKG, obecność cukru,
wysycenie tlenem, …) przebiegły bez
problemów.
Dane z badań lekarskich zostały
przetransmitowane poprzez bezpieczny
system GPRS dostarczony przez spółkę
TMT telemedycyna. Lekarze zespołu
Ifremmont, którzy przeprowadzili
badania lekarskie na dużej wysokości,
otrzymali odpowiedź z bazy w czasie
krótszym jak 5 minut.

Telemedycyna sprawdza się wysoko w
górach

Przed wdrożeniem i rozwojem e-learningu w

nauczaniu medycyny w Polsce stoją duże możliwości.
Szeroka oferta internetowych kursów
multimedialnych powinna być skierowana do lekarzy,
którzy mają obowiązek ciągłego doskonalenia
zawodowego zgodnie z Rozporządzeniem Ministra
Zdrowia z dnia 6 października 2004 r., w sprawie
sposobów dopełnienia obowiązku doskonalenia
zawodowego lekarzy i lekarzy dentystów.

Podstawową zaletą tej formy kształcenia jest

dogodny dostęp do wiedzy "o każdej porze i z każdego
miejsca", co ma istotne znaczenie w przypadku osób
pracujących, które nie bardzo mają możliwość wzięcia
udziału w szkoleniach stacjonarnych organizowanych
w odległych placówkach. Kursy multimedialne
zapewniają większą interaktywność, co wpływa na
lepsze przyswajanie wiedzy. Ponadto możliwa jest
natychmiastowa i obiektywna ocena wyników nauki
oraz indywidualizacja nauczania.

Instytut Fizjologii i Patologii Słuchu w

Warszawie prowadzi działalność szkoleniową,
która jest kierowana do różnych grup specjalistów
działających na rzecz środowiska osób z
zaburzeniami słuchu, głosu, mowy i komunikacji
językowej oraz pacjentów i ich rodziców.

Instytut jest pierwszą w Polsce instytucją

oferującą kursy e-learningowe w dziedzinie
otolaryngologii, audiologii i foniatrii w ramach
kształcenia ustawicznego lekarzy. W roku
akademickim 2005/2006 została uruchomiona
Mut1imedialna Platforma e-learningowa, na której
są umieszczane kursy e-learningowe.

Visual

Human

Project

VHP

Kobieta

Mężczyzna

Wejście do klatki

piersiowej

Demonstracja

Podsumowując

•Ludziom , lepsze usługi w takim samym koszcie.
•Lekarzom pierwszego kontaktu, możliwość
pewniejszej procedury diagnostycznej i lepsze zarządzanie
czasem, bez uszczuplenia dochodów.

•Lekarzom specjalistom , możliwość sprostania
zapotrzebowaniom, przy dobrych zarobkach.

•Administracji służby zdrowia, efektywniejsze
sterowanie kosztami bezpośrednimi bez zmiany zakresu
usług.

Telemedycyna powinna pogodzić wszystkich

aktorów sceny "Zdrowie" dając im :

Misja telemedycyny

•większa skuteczność działań ( szybsze i trafniejsze
decyzje ),

•lepsza organizacja opieki nad pacjentem,
•ograniczenie potrzeby transportu pacjentów,
przemieszczania zespołów medycznych,

•lepszy dostęp do opieki medycznej bez względu na
miejsce, gdzie jest pacjent,

•faktyczna decentralizacja wiedzy,
•redukcja kosztów opieki zdrowotnej.

Telemedycyna ma także swój udział w rozwiązywaniu
problemów demograficznych związanych z leczeniem i
poziomem stanu sanitarnego ludności.

Technologia kosmiczna staje się elementem

kluczowym dla telemedycyny, poprzez
umożliwienie dostępu komunikacyjnego do
każdego punktu globu, ze stanowiska
operacyjnego na lądzie albo na ruchomym
okręcie. Dzięki rozwojowi systemów
telekomunikacja satelitarna okazuje się być
znakomitym narzędziem przekazywania danych w
czasie rzeczywistym

Ogromny rozwój technologii teleinformatycznych i

telekomunikacyjnych, jaki nastąpił w ostatnim
dziesięcioleciu, sprawił, że telemedycyna znajduje
zastosowanie nie tylko w wysokospecjalistycznych
ośrodkach medycznych, ale staje się też coraz bardziej
bliska samemu pacjentowi. Prowadzone na tym polu
badania jednoznacznie potwierdzają wysoką akceptację
usług telemedycznych wśród pacjentów. Pozwalają im
bowiem pozostawać pod stałą opieką lekarską, cieszyć się
równocześnie poczuciem niezależności, a mogą być
realizowane w najbardziej przyjaznym pacjentowi
środowisku domowym.

Telemedycyna jest więc z pewnością medycyną

przyszłości i wydaje się, że już w ciągu kilku najbliższych
lat stanie się nie tylko pożądanym, ale wręcz niezbędnym
narzędziem w pracy lekarza rodzinnego.

W Holandii, Francji, krajach
skandynawskich - w nowoczesne
urządzenia telemedyczne
wyposażane są domy opieki dla
starszych. Wyniki badań uzyskane
przez szereg niezależnych ośrodków
naukowych jednoznacznie wskazują
na to, że zastosowanie
telemedycyny w opiece domowej
nad pacjentami istotnie zmniejsza
liczbę i częstość koniecznych
hospitalizacji i nagłych wezwań
pogotowia ratunkowego.

Telemedycyna wykorzystuje

rozległy potencjał

videokomunikacji, aby przełamać

geograficzne bariery, dostarczając

specjalistycznej opieki na całym

świecie poprzez raczej podróż

informacji, a nie jak dotychczas

podróż pacjentów.

Technologia ta umożliwia dostęp do banku
informacji, przesyłanie obrazów o wysokiej
rozdzielczości, a także audio i video sygnałów w
rzeczywistym czasie i z wyjątkową dokładnością.

Limity czasu i przestrzeni nie są już ograniczeniem
w przekazywaniu bogactwa informacji, która staje
się ogólnie dostępna dla dzisiejszych medycznych
profesjonalistów.

Przykładami mogą być: monitorowanie rytmu
serca, życiowe parametry pacjentów,
echogramy czy też histologiczne obrazy serca.

Zalety telemedycyny



Ulepszanie i zwiększanie dostępu usług opieki

medycznej



Szybka diagnoza i medyczna pomoc w nagłych

wypadkach



Pomoc w usługach specjalistycznych oraz konsultacjach

dla mniejszych szpitali



Lepsza opieka zdrowotna na izolowanych albo

odległych obszarach



Zmniejszona hospitalizacja i eliminacja konieczności

podróżowania lekarzy i pacjentów do szpitali



Dostęp do pierwszej pomocy medycznej w poważnych

nagłych wypadkach albo naturalnych katastrofach



Umożliwia optymalną kontynuację nauki i szkolenia w

naukach medycznych

Dziękujemy za uwagę!

Document Outline

Slide 1
Slide 2
Slide 3
Slide 4
Slide 5
Slide 6
Slide 7
Slide 8
Slide 9
Slide 10
Slide 11
Slide 12
Slide 13
Slide 14
Slide 15
Slide 16
Slide 17
Slide 18
Slide 19
Slide 20
Slide 21
Slide 22
Slide 23
Slide 24
Slide 25
Slide 26
Slide 27
Slide 28
Slide 29
Slide 30
Slide 31
Slide 32
Slide 33
Slide 34
Slide 35
Slide 36
Slide 37
Slide 38
Slide 39
Slide 40
Slide 41
Slide 42
Slide 43
Slide 44
Slide 45
Slide 46
Slide 47
Slide 48
Slide 49
Slide 50
Slide 51
Slide 52
Slide 53
Slide 54
Slide 55
Slide 56
Slide 57
Slide 58
Slide 59
Slide 60
Slide 61
Slide 62
Slide 63
Slide 64
Slide 65
Slide 66