WSTRZĄS

Rodzaje wstrząsu

• Wstrząs hipowolemiczny - spadek ciśnienia krwi spowodowany nagłą utratą dużej

ilości krwi, na przykład wskutek krwotoku (także wewnętrznego), rozległych poparzeń.

• Wstrząs normowolemiczny - spadek ciśnienia krwi nie jest spowodowany jej fizyczną

utratą.

o kardiogenny - spowodowany zwykle nagłą niewydolnością mięśnia sercowego, na

przykład zawałem. Jego przyczyną mogą być także inne wady serca i arytmie.

o toksyczny - spowodowany kontaktem z substancją czynną wywołującą nagły spadek

ciśnienia.

o septyczny - spowodowany poważną infekcją bakteryjną i następczą silną reakcją

systemu immunologicznego. Endogenne toksyny niektórych bakterii mogą powodować
wazodilatację i następczy spadek ciśnienia, przy czym wystąpienie (lub nie) wstrząsu
septycznego nie zależy od gatunku bakterii.

o anafilaktyczny - jego przyczyną jest anafilaksja, czyli nagły wyrzut histaminy

spowodowany kontaktem z alergenem. Najbardziej znanymi przypadkami tego rodzaju
wstrząsu jest reakcja na jad pszczeli. Osoby zagrożone anafilaksją powinny zawsze
nosić przy sobie adrenalinę, gdyż w przypadku braku szybkiej pomocy wstrząs
anafilaktyczny prowadzi do śmierci.

o hemolityczny - jest skutkiem przetoczenia niezgodnej grupowo krwi.
o pourazowy - może wystąpić po urazach głowy lub innych miejsc wstrząsorodnych.
o neurogenny - najrzadsza forma wstrząsu - powoduje ją nagła dysfunkcja rdzenia

kręgowego i następczy zanik nerwowej regulacji autonomicznej. Brak kontroli
nerwowej nad ciśnieniem krwi powoduje rozkurcz naczyń i niedokrwienie.

o endokrynologiczny - choroba Addisona, przełom tarczycowy
o z niedotlenienia - hypoxia, anoxia

Wstrząs - objawy

• Wstrząs hipowolemiczny
o niepokój, zaburzenia świadomości (powodowane strachem oraz

niedotlenieniem CUN)

o spadek ciśnienia krwi (spowodowany zmniejszeniem objętości krwi

krążącej)

o szybkie i słabo wypełnione tętno (zmniejszony przepływ krwi i

tachykardia)

o pocenie się i hipotermia – (skurcz naczyń skórnych i uruchomienia

czynności gruczołów potowych)

o zmniejszona diureza
o hiperwentylacja
o pragnienie i suchość w ustach (duże zapotrzebowanie na płyn)
o zmęczenie
• Wstrząs septyczny dodatkowo może charakteryzować się gorączką

spowodowaną bakteryjnymi pirogenami.

• Wstrząs anafilaktyczny - dodatkowo miejscowe obrzęki, często w

okolicach twarzy oraz trudności z oddychaniem z powodu opuchlizny
gardła.

WSTRZĄS ANAFILAKTYCZNY

- ciężka, szybko rozwijająca się reakcja
anafilaktyczna, w której występuje
obniżenie ciśnienia tętniczego

- anafilaksję wywołaną czynnikiem
immunologicznym określa się jako
alergiczną, pozostałe postaci – jako
niealergiczną

Wstrząs anafilaktyczny

EPIDEMIOLOGIA

- główne przyczyny reakcji

anafilaktycznych: użądlenia owadów,
leki, pokarmy

- ok 10% reakcji wiąże się z istotnym

spadkiem ciśnienia tętniczego

Wstrząs anafilaktyczny

etiologia

ALERGICZNE

NIEALERGICZNE

Leki

(antybotyki, cytostatyki)

Uwalnianie mediatorów z
mastocytów-

opioidy, roztwory

koloidowe

Jad owadów

Kwas acetylosalicylowy, inne
NLPZ

Białko podane pozajelitowo

(prep. Krwiopochodne, enzymy)

Kopleksy immunologiczne:

preparaty krwi,

immunoglobuliny, szczepionki

Pokarmy

Inne nieznane mechanizmy

Alergeny wziewne
Lateks

Wstrząs anafilaktyczny

Czynniki ryzyka

• Wiek
• Atopia
• Droga przedostania się antygenu do

ustroju

• Wcześniejsze kontakty z antygenem
• Anafilaksja w wywiadzie

Wstrząs anafilaktyczny -

mechanizm

• Najczęstszy mechanizm – reakcja IgE – zależna
• Następuje degrnulacja mastocytów i bazofilów
• Uwolnione mediatory powodują skurcz mięśni

gładkich w oskrzelach i przewodzie
pokarmowym, zwiększają przepuszczalność i
rozszerzają naczynia

• Dochodzi do utraty płynów do przestrzeni

zewnątrznaczyniowej

• Względna hipowolemia uruchamia mechanizmy

kompensacyjne

Wstrząs anafilaktyczny – obraz

kliniczny

Skóra i tkanka podskórna

• Zaczerwienienie skóry, pokrzywka, obrzęk

naczynioworuchowy

Układ oddechowy

• Obrzęk górnych dróg oddechowych, stridor
• Kaszel, duszność

Przewód pokarmowy

• Nudności, wymioty, ból brzucha, biegunka

Reakcja ogólnoustrojowa

• Spadek ciśnienia tętniczego

Wstrząs anafilaktyczny – obraz

kliniczny

• Obraz kliniczny nie zależy od przyczyny

anafilaksji

• Blada, spocona skóra
• Zapadnięcie żył podskórnych
• Hipotonię
• Skąpomocz, bezmocz
• Utrata przytomności
• Zatrzymanie krążenia

Wstrząs anafilaktyczny

Badania laboratoryjne

• Stężenie trypazy (enzym

charakterystyczny dla mastocytów)

• Stężenie histaminy
• Stężenie metylohistaminy w moczu

Badania te najczęściej nie są potrzebne

do ustalenia rozpoznania

Wstrząs anafilaktyczny

• Objawy pojawiają się najczęściej w ciągu kilku

sekund/minut po narażeniu na czynnik wywołujący

• Spotyka się również reakcje późne, dwufazowe, w

których objawy rozwijają się (lub ponownie
nasilają) po 8-12 godzinach

• Rozpoznanie opiera się na typowych objawach

oraz rozwoju wstrząsu w krótkim czasie po
kontakcie z czynnikiem mogącym wywołać reakcję
anafilaktyczną

Wstrząs anafilaktyczny -

leczenie

• Najczęstsza przyczyna zgonu – opóźnione

lub niewłaściwe leczenie

Postępowanie wstępne

• Ocena drożności dróg oddechowych,

oddychania, krążenia, przytomności –
zastosowanie podstawowych lub
zaawansowanych metod reanimacyjnych

• Przerwanie narażenia na substancję podejrzaną

o wywołanie reakcji alergicznej

• Adrenalina 0,5mg im (dawkę można powtarzać

co 5 min)

Wstrząs anafilaktyczny -

leczenie

Postępowanie dodatkowe

• Zapewnienie dostępu do żyły
• Tlen
• Płyny iv – znaczny spadek RR nie reagujący na

adrenalinę

• Adrenalina iv
• Monitorowanie (ekg, pulsoksymetr, gazometria)
• Leki przeciwhistaminowe
• Leki rozkurczające oskrzela
• Leki kurczące naczynia krwionośne (dopamina,

dobutamina, noradrenalina)

• Glikokortykosteoidy – zapobieganie późnej

reakcji anafilaksji

Wstrząs anafilaktyczny

prewencja wtórna

1. Unikanie czynników wywołujących
2. Odczulanie
3. Noszenie przy sobie

ampułkostrzykawki z adrenaliną

4. Wpis z informacją o alergii np. w

dokumencie tożsamości

5. Profilaktyka farmakologiczna – leki

przeciwhistaminowe

6. Edukacja pacjenta

Sepsa

–

zespół ogólnoustrojowej reakcji

zapalnej powstały w wyniku zakażenia

Zespół uogólnionej reakcji zapalnej

(

ang. Systemic Inflammatory Response

Syndrome

- SIRS)

– stan

charakteryzujący się nagłym

wystąpieniem dwóch lub więcej objawów:

Temperatura ciała >38ºC lub <36ºC

Tętno >90/min

Częstość oddechu >20/min lub

PaCO2<32mmHg

Leukocyty >12 000/μl lub <4000/μl

Wstrząs septyczny

EPIDEMIOLOGIA

Oddziały Intensywnej Terapii (OIT) w Polsce :

- częstość występowania sepsy – 34%, wstrząsu

septycznego – 6%

- Śmiertelność w przypadku wstrząsu – 54% (u

większości chorych przyjmowanych na OIT
stwierdzano niewydolność >3 narządów lub
układów

ETIOLOGIA

Na OIT w Polsce ciężką sepsę najczęściej

wywołują zakażenia:

- bakteriami Gram-ujemnymi

(Acinetobacter

baumani, Pseudomonas aeruginosa, Escherichia
coli, Klebisiella pneumoniae)

- bakteriami Gram-dodatnimi - nieco

rzadziej

(gronkowce, paciorkowce)

- grzyby – do kilkunastu procent

(Candida

albicans)

PATOGENEZA

Wstrząs septyczny – hipotensja i

hipoperfuzja tkanek jest następstwem
wywołanych przez mediatory reakcji
zapalnej:

- niedostatecznego wypełnienia łożyska

naczyniowego – hipowolemii (rozszerzenie
łożyska naczyniowego, wzrost
przepuszczalności naczyń)

- zmniejszenia kurczliwości mięśnia

sercowego (późny etap sepsy)

PATOGENEZA

Hipotonia i hipoperfuzja powodują

zmniejszenie dowozu tlenu do tkanek

– hipoksję.

Następstwa wstrząsu septycznego:

1. Ostra niewydolność oddechowa - ARDS
2. Ostra przednerkowa niewydolność nerek
3. Niedokrwienie OUN – zaburzenia

świadomości

4. Niedrożność porażenna jelit
5. Ostra niewydolność wątroby
6. Względna niewydolność nadnerczy

ROZPOZNANIE

• Objawy wstrząsu

• Sepsa powodująca niewydolność co najmniej

jednego z poniższych układów:

- ukł. krążenia – hipotensja utrzymująca się pomimo

odpowiedniego nawodnienia

- zaburzenia układu oddechowego
- zaburzenie czynności nerek
- kwasica nieoddechowa
- zaburzenia hemostazy – spadek liczby płytek (wskutek DIC)
- zaburzenia czynności wątroby
- encefalopatia

ROZPOZNANIE

Podstawowe znaczenie mają

możliwie najszybciej pobrane

badania mikrobiologiczne:

- krwi – co najmniej 2 próbki

(zawsze dodatkowo z każdego

cewnika naczyniowego)

- inne, w zależności od

przypuszczalnej etiologii

ROZPOZNANIE

Badania obrazowe
- Rtg
- Usg
- KT

Badania laboratoryjne
- wykrywanie i ocena nasilenia reakcji

zapalnej (morfologia krwi, OB, CRP)

- Stwierdzanie dysfunkcji narządów

(gazometria, badania hemostazy,

parametry czynności nerek i wątroby)

LECZENIE

Równolegle należy prowadzić leczenie

objawowe i przyczynowe !

Leczenie przyczynowe
- usunięcie ogniska zakażenia (pęcherzyk

żółciowy, ropień, zakażony cewnik iin)

- Leczenie przeciwdrobnoustrojowe –

modyfikacja leczenia po 48-72 h. w

zależności od stanu klinicznego i wyników

badań mikrobiologicznych

- Hamowanie reakcji zapalnej – u osób z

dużym ryzykiem zgonu zastosować należy

rekombinowane, ludzkie, aktywowane

białko C – rhAPC (zmniejsza śmiertelność)

LECZENIE

Leczenie objawowe

Postępowanie przeciwwstrząsowe – należy

dążyć do uzyskania:

Ośrodkowego ciśnienia żylnego (OCŻ) 8-

12 mmHg

Średniego ciśnienia tętniczego >65

mmHg

Diurezy >0,5ml/kg/h

Wysycenia tlenem hemoglobiny >70%

LECZENIE -

LECZENIE - Leczenie

objawowe

• Przetaczanie płynów iv (krystaloidy są

równie skuteczne jak koloidy) –

prawidłowe wypełnienie łożyska

naczyniowego ma zasadnicze znaczenie

• Leki obkurczające naczynia – w

przypadku nieskutecznej płynoterapii

(noradrenalina, dopamina)

• Leki zwiększające kurczliwość mięśnia

sercowego (dobutamina, dopamina)

LECZENIE -

LECZENIE - Leczenie

objawowe

• Leczenie niewydolności oddechowej

(wentylacja mechaniczna)

• Leczenie niewydolności nerek – dializa,

hemofiltracja

• Leczenie kwaicy – NaHCO3 (gdy

pH<7,15)

• Kortykoterapia – w wstrząsie podaje się

hydrokortyzon jeżeli mimo nawodnienia

konieczne jest stosowanie leków

obkurczających naczynia

• Kontrola glikemii – należy utrzymać

glikemię <8,3 mmol/l

LECZENIE - Leczenie

objawowe

leczenie uzupełniające

• Przetaczanie preparatów

krwiopochodnych (KKCz, KKP)

• Żywienie – jeśli to możliwe dojelitowe
• Zapobieganie wrzodom stresowym
• Prewencja choroby zakrzepowo-zatorowej
• Leczenie przeciwbólowe
• Sedacja w przypadku wentylacji

mechanicznej

• Leczenie DIC

Wstrząs

hipowolemiczny

Krwawienie ostre; nagła utrata
- 500ml – nieznaczne obniżenie OCŻ;

bez dodatkowych objawów

- 750ml – spadek OCŻ, spadek

objętości wyrzutowej serca, spadek
ciśnienia tętniczego

- 1,5-2,0 l – wstrząs

hipowolemiczny

Wstrząs

hipowolemiczny

diagnostyka

Bad. Laboratoryjne

• Morfologia
• grupa krwi
• układ krzepnięcia

Bad. Obrazowe (poszukiwanie źródła

krwawienia)

• TK
• Endoskopia
• USG
• rtg

Wstrząs

hipowolemiczny

diagnostyka

Monitorowanie

• Ciśnienia tętniczego
• Diurezy
• W przypadku pomiaru ośrodkowego ciśnienia

żylnego (OCŻ) docelowe wartości do których
należy dążyć w leczeniu to 10-12 cm H2O

Wstrząs

hipowolemiczny

leczenie

• Zahamowanie krwawienia
• Wypełnienie łożyska naczyniowego

płynem krwiozastępczym

• uzupełnienie preparatami

krwiopochodnymi w zależności od

parametrów morfologii, skutków

krwawienia, stanu ogólnego; najczęściej

przetoczenie koncentratu krwinek

czerwonych (KKCz)

• Przy utracie > 25% przetoczenie KKCz i

KKP (koncentrat krwinek płytkowych)

Wstrząs kardiogenny

DEF: hipoperfuzja tkanek przy

prawidłowym obciążeniu wstępnym

- obniżone ciśnienie tętnicze
- oliguria, anuria
- mogą występować objawy zastoju krwi w

narządach

Wstrząs kardiogenny

Rozwija się w przebiegu ostrej

niewydolności serca (ONS)

Przyczyny ONS:

- zawał serca
- Zaburzenia rytmu serca
- Zatorowość płucna
- Zapalenie mięśnia sercowego
- Infekcyjne zapalenia wsierdzia
- Tamponada serca
- Zaostrzenie przewlekłej niewydolności serca

Wstrząs kardiogenny -

monitorowanie

• Ciśnienie tętnicze
• Ekg
• Wysycenie hemoglobiny tlenem

(pulsoksymetr)

• Cewnik Swana-Ganza – wprowadzony do

tętnicy płucnej; pomiar ciśnienia w żyle

głównej górnej i prawej części serca, pomiar

wysycenia tlenem krwi

• Cewnik w żyle centralnej - pomiar

ośrodkowego ciśnienia żylnego (OCŻ) i

wysycenia tlenem krwi żylnej

Wstrząs kardiogenny -

leczenie

Leczenie objawów wstrząsu

• Leki inotropowo dodatnie, np. dopamina, dobutamina
• Nirtrogliceryna – zmniejszenie obciążenia następczego serca
• Diuretyki – zmniejszenie objawów zastoju
• Chorym bez klinicznych objawów przeciążenia płynami

należy szybko podaż płyny we wlewie dożylnym

• Jeśli wstrząs kardiogenny nie ustępuje szybko pod wpływem

leczenia farmakologicznego, zaleca się balonową
kontrapulsację wewnątrzaortalną. Jest to metoda
stabilizowania stanu chorych do czasu leczenia
przyczynowego np.. wykonania angiografii i szybkiej
rewaskularyzacji

Wstrząs kardiogenny -

leczenie

Leczenie przyczynowe

• Wczesną rewaskularyzację (PCI lub CABG)

zaleca się u chorych z uniesieniem ST lub
LBBB, u których w ciągu 36 godzin od
wystąpienia zawału serca rozwija się wstrząs,
jeżeli nadają się oni do rewaskularyzacji, którą
można wykonać w ciągu 18 godzin od
wystąpienia wstrząsu, i chory zgadza się na
leczenie inwazyjne

Wstrząs kardiogenny -

leczenie

Leczenie przyczynowe

•

U chorych z zawałem we wstrząsie kardiogennym,
którzy nie kwalifikują się do dalszego leczenia
inwazyjnego, należy zastosować leczenie
fibrynolityczne, jeżeli nie występują przeciwwskazania

•

Należy skorygować zaburzenia rytmu i przewodzenia
powodujące hipotonię

•

Zabieg kardiochirurgiczny w trybie pilnym

•

Nakłucie worka osierdziowego w przypadku
tamponady

•

Leczenie farmakologiczne zatorowości płucnej
(heparyna)

Document Outline