WSTRZĄS – OSTRA
SYTUACJA
ZAGRAŻAJĄCA ŻYCIU
MARIA WUJTEWICZ
Klinika Anestezjologii i Intensywnej Terapii
GUMed
WSTRZĄS – OSTRA
SYTUACJA
ZAGRAŻAJĄCA ŻYCIU
MARIA WUJTEWICZ
Klinika Anestezjologii i Intensywnej Terapii
GUMed
DEFINICJA
WSTRZĄS –
stan niedostatecznego
ukrwienia ważnych dla życia narządów z
zaburzeniem pomiędzy dostarczaniem tlenu a
zapotrzebowaniem na tlen
(zapotrzebownie przewyższa dostarczanie)
narastający dług tlenowy tkanek
prowadzi do zaburzeń
metabolicznych
w komórce
ETIOLOGIA
• WSTRZĄS KARDIOGENNY: np. zawał m.
srcowego
• WSTRZĄS HIPOWOLEMICZNY: np.krwotoki
• WSTRZĄS SEPTYCZNY: np.urosepsa, ropnie
• WSTRZĄS ANAFILAKTYCZNY: np. po użądleniu
przez pszczoły, reakcja poprzetoczeniowa
• WSTRZĄS NEUROGENNY: np.poprzeczne
uszkodzenie rdzenia
WSTRZĄS KARDIOGENNY
WSTRZĄS KARDIOGENNY
(sercowopochodny
)
• Gdy zostaje uszkodzone > 40% masy
mięśnia lewej komory serca
• Mięsień sercowy jest pompą
duże naczynia,
mikrokrążenie komórka
• Siła skurczu i częstość akcji serca
warunkują rzut serca (CO)
Przyczyny wstrząsu kardiogennego
•
ostry zawał mięśnia sercowego
•
długotrwałe zaburzenia rytmu
•
zespół małego rzutu
•
zapalenie mięśnia sercowego
•
stłuczenie serca
•
ostra niewydolność zastawek serca
•
zator t. płucnej
zator t. płucnej
Obraz kliniczny wstrząsu
kardiogennego
• Pobudzenie
• Skóra: blada, chłodna, wilgotna
• Skąpomocz
• Spadek ciśnienia tętniczego (omdlenie, zapaść)
• CI < 2,2 l/min/m
2
• PCWP > 18 mm Hg
zaburzenia rytmu
WSTRZĄS
WSTRZĄS
HIPOWOLEMICZNY
• Spadek objętości śródnaczyniowej (m.
serca wydolny)
• Objętość krwi krążącej decyduje o
powrocie żylnym
Przyczyny wstrząsu
hipowolemicznego
- krwotok
- urazy
- zabiegi operacyjne
- utrata płynów ustrojowych
(oparzenie - wstrząs oparzeniowy)
Wstrząs traumatyczny
krwotok bezpośrednie uszkodzenie
powikłania
narządów
wynikające
z zakażenia
Obraz kliniczny wstrząsu
hipowolemicznego
• Pobudzenie
• Bladość, omdlenie
• Skóra zimna, wilgotna
• Tachykardia
• ↓ RR
• Skąpomocz
• Odwodnienie: suchość śluzówek
WSTRZĄS POURAZOWY
• 1/3 chorych – koagulopatia już przy przyjęciu do szpitala,
pomimo wczesnej resuscytacji płynowej, duża
śmiertelność
• Objawy hipoperfuzji u chorych urazowych:
Sposoby
monitorowania
Objawy hipoperfuzji
Badanie fizykalne
• zimna, wilgotna skóra
• zmiany w stanie psychicznym (niepokój,
dezorientacja,
senność, śpiączka
• ↓ diurezy
• przedłużone wypełnianie kapilar
Parametry życiowe
• początkowo może być norma
• tachykardia, bradykardia
• hipotensja
• tachypnoe
• hipotermia
• indeks wstrzasowy (HR/SBP) > 0,9
Markery metaboliczne
• kwasica metaboliczna
• ↑ mleczany
• ↑ BE
WSTRZĄS SEPTYCZNY
( posocznica, objawy kliniczne zakażenia i zaburzenia
krążenia)
• Trzy mechanizmy odpowiedzialne za wazodilatację i
oporność na wazopresory
-
niedobór wazopresyny
- aktywacja kanałów potasowych zależnych od ATP
- aktywacja izoformy indukowalnej syntetazy NO →
długotrwała
synteza dużych (mikromolowych) ilości tlenku
azotu
• Genetyczne predyspozycje ?
Obraz kliniczny wstrząsu
septycznego
• Gorączka (>38
0
C) lub temperatury (<36
0
C)
• Skóra gorąca, zaczerwieniona lub zimna
• Tachykardia, ↓ RR
• Skąpomocz
• Zaburzenia świadomości
• Tachypnoe (>20/min) lub hipokapnia (PaCO
2
< 32
mmHg)
• Leukocytoza > 12 000/ µl lub leukopenia < 4000/ µl
WSTRZĄS
ANAFILAKTYCZNY
• Uogólniona reakcja ustroju na antygen →
uwolnienie histaminy i innych wazoaktywnych
mediatorów z komórek tucznych i bazofilii
( reakcje alergiczne z udziałem układu immunologicznego
i dużej ilości mediatorów: histamina, kininy,
prostaglandyny i inne)
Przyczyny:
- leki: antybiotyki, prokaina, lignokaina
- jodowe środki cieniujące
- surowica przeciwtężcowa
- płyny koloidowe (HES)
- pokarmy: jajka, skorupiaki, orzechy
- ukłucie owadów, ukąszenia gadów
- czynniki fizyczne: zimno, wysiłek
Obraz kliniczny wstrząsu
anafilaktycznego
• Skóra: świąd, pokrzywka, obrzęki
• Układ oddechowy: obrzęk krtani i/lub głośni,
świsty, furczenia (obkurczenie oskrzeli),
stridor (zwężenie dróg oddechowych)
• Układ sercowo-naczyniowy: RR,
tachyarytmie, bóle wieńcowe
• Przewód pokarmowy: nudności, wymioty,
biegunka
WSTRZĄS NEUROGENNY
Przyczyny:
• Uraz
• Znieczulenie rdzeniowe
Obraz kliniczny wstrząsu neurogennego
• Nagły ↓RR
• Bradykardia
• Utrata odruchów rdzeniowych poniżej uszkodzenia
• Utrata przytomności
• Wiotkie porażenia, utrata czucia poniżej porażenia
MIKROKRĄŻENIE
Znaczenie kliniczne – obszar, gdzie
dochodzi do wymiany gazów i składników
metabolicznych pomiedzy przestrzenią
wewnątrznaczyniową,
zewnątrznaczyniową i śródkomórkową
Anatomia:
arteriole, metaarteriole, kapilary ze
zwieraczami przed i poza włośniczkowymi, żyłka
zbiorcza ( naczynia oporowe i pojemnościowe)
Anastomozy tętniczo – żylne są drogą przepływu
krwi w ramach tzw. „ centralizacji krążenia”
MIKROKRĄŻENIE
Mechanizmy kompensacyjne
•
Aktywacja adrenergiczna utrzymanie
dopływu do narządów ważnych dla życia –
„centralizacja krążenia”
•
Przepływ przez anastomozy tętniczo - żylne
FAZY WSTRZĄSU
Wstrząs kompensowany
– faza wczesna
Przesunięcie płynu z przestrzeni pozanaczyniowej
do
wewnątrznaczyniowej
Wzrost wydalania hormonu antydiuretycznego
(ADH ) i
aldosteronu
FAZY WSTRZĄSU
• Wstrząs nie kompensowany
– faza
późna
Mechanizmy kompensacji krążenia
zostają przełamane przez tkankowe
mediatory: metabolity kw.
arachidonowego (eikosanoidy), kininy
( bradykinina), endogenne opioidy
( betaendorfiny i enkefaliny), czynnik
depresji myocardium ( MDF)
W obszarze mikrokrążenia
:
obkurczenie arterioli, metaarterioli,
zwieraczy
przed- i pozawłośniczkowych i układu
żylnego
zmiany reologiczne krwi ( agregacja
elementów
morfotycznych )
Monitorowanie chorego we
wstrząsie
• Wywiad, badanie fizykalne, GCS, odruchy
neurologiczne
• Podstawowe monitorowanie:
- RR, HR, pulsoksymetria, kapnografia
przy wentylacji
mechanicznej
- bad. lab: Hb, morfologia krwi,
krzepnięcie mleczany,
mocznik, kreatynina, elektrolity, CRP, PC
Monitorowanie chorego we
wstrząsie
• Monitorowanie hemodynamiczne:
- inwazyjny pomiar RR
- rzut serca
- gazometria
- diureza godzinowa
- temp. głęboka i obwodowa
- USG serca
Monitorowanie chorego we wstrząsie
Odmienności:
• Wstrząs hipowolemiczny: bad. lab., krwawienie zewn., wewn.
• Wstrząs anafilaktyczny: bez swoistej diagnostyki – pamiętać o nim !
• Wstrząs septyczny:
- diagnostyka zakażenia (wymazy, posiewy) → znaleźć ognisko
zakażenia
- wysycenie tlenem krwi żylne mieszanej
- bad. lab: mleczany, CRP, PC
• Wstrząs kardiogenny:
- rzut serca
- bad. lab: troponina, CK, CKMB, D-dimery
• Wstrząs neurogenny: TK/MR gdy uraz, bad. płynu m-rdz. gdy proces
zapalny
LECZENIE WTRZĄSU
leczenie przyczynowe (wstrząs anafilaktyczy-
przerwanie
kontaktu z alergenem)
resuscytacja objętościowa
resuscytacja inotropowa
resuscytacja oddechowa
leczenie uzupełniające
resuscytacja
krążenia
RESUSCYTACJA KRĄŻENIA
a) Przywrócenie objętości krwi krążącej i
ciśnienia perfuzji
krystaloidy
koloidy ( naturalne i syntetyczne )
krew i jej preparaty (utrata > 30 % okk)
b) Aminy katecholowe:
dopamina, dobutamina, noradrenalina
adrenalina we wstrząsie anafilaktycznym
RESUSCYTACJA ODDECHOWA
Sposób zależy od głębokości zaburzeń
wymiany gazowej w płucach
tlenoterapia bierna
intubacja dotchawicza i
wentylacja mechaniczna
Leczenie uzupełniające
zwalczanie kwasicy
zwalczanie hipotermii
profilaktyka zakażeń
terapia wspomagająca układ endokrynny
( steroidy, insulina)