1
KAMICA NERKOWA
1
KAMICA NERKOWA
2
Obecność w drogach moczowych
nierozpuszczalnych złogów, które
powstają wskutek wytrącania się
substancji chemicznych zawartych w
moczu, gdy ich stężenie przekracza
próg rozpuszczalności.
3
Rocznie na objawową kamicę
choruje 1-3% populacji.
W ciągu całego życia kamica
występuje u ok. 5% kobiet i
dwukrotnie częściej u mężczyzn.
W połowie przypadków przebieg
jest nawrotowy.
4
Powstawaniu złogów sprzyjają:
1.
1.
Duże stężenie w moczu substancji
Duże stężenie w moczu substancji
kamicorodnych (litogennych):
kamicorodnych (litogennych):
- wapnia (
- wapnia (
)
)
- kwasu szczawiowego
- kwasu szczawiowego
- fosforanów
- fosforanów
- moczanów
- moczanów
- cystyny
- cystyny
5
Powstawaniu złogów sprzyjają:
2. Małe wydalanie substancji antylitogennych
2. Małe wydalanie substancji antylitogennych
- magnezu
- magnezu
- cytrynianów
- cytrynianów
3. Zbyt niskie lub zbyt wysokie pH (kwaśny
3. Zbyt niskie lub zbyt wysokie pH (kwaśny
mocz sprzyja powstawaniu kamieni
mocz sprzyja powstawaniu kamieni
moczanowych, zasadowy-fosforanowo-
moczanowych, zasadowy-fosforanowo-
wapniowych i struwitowych)
wapniowych i struwitowych)
4. Zastój moczu i zakażenie układu moczowego
4. Zastój moczu i zakażenie układu moczowego
(
)
)
5. Duża gęstość względna moczu (> 1015 g/ml)
5. Duża gęstość względna moczu (> 1015 g/ml)
6
Powstawaniu złogów sprzyjają:
6. Unieruchomienie
6. Unieruchomienie
7. Nieprawidłowa dieta:
7. Nieprawidłowa dieta:
- bogatobiałkowa
- bogatobiałkowa
- bogatosodowa
- bogatosodowa
7
Hiperkalciuria:
1.
1.
Nadczynność przytarczyc
Nadczynność przytarczyc
2.
2.
Hiperkalciuria idiopatyczna:
Hiperkalciuria idiopatyczna:
-
absorpcyjna – najczęstsza; zwiększone
absorpcyjna – najczęstsza; zwiększone
wchłanianie wapnia w jelitach,
wchłanianie wapnia w jelitach,
-
nerkowa – zmniejszone wchłanianie
nerkowa – zmniejszone wchłanianie
wapnia w nerkach,
wapnia w nerkach,
-
resorpcyjna – zwiększone uwalnianie
resorpcyjna – zwiększone uwalnianie
wapnia z kości
wapnia z kości
8
Kamica sprzyja zakażeniom.
Kamica sprzyja zakażeniom.
Zakażenia sprzyjają kamicy.
Zakażenia sprzyjają kamicy.
Bakterie G(-), głównie
Bakterie G(-), głównie
Proteus
Proteus
,
,
rzadziej
rzadziej
Pseudomonas
Pseudomonas
i
i
Serratia
Serratia
rozkładają mocznik do amoniaku i
rozkładają mocznik do amoniaku i
CO
CO
2
2
. Amoniak alkalizuje mocz i jest
. Amoniak alkalizuje mocz i jest
jednym ze składników kamieni
jednym ze składników kamieni
struwitowych.
struwitowych.
9
Skład kamieni:
1.
1.
Szczawianowo-wapniowe
Szczawianowo-wapniowe
2.
2.
Fosforanowo-wapniowe
Fosforanowo-wapniowe
3.
3.
Moczanowe 15%
Moczanowe 15%
4.
4.
Struwitowe (fosforan magnezowo-
Struwitowe (fosforan magnezowo-
amonowy) 5%
amonowy) 5%
5.
5.
Cystynowe - najrzadsze
Cystynowe - najrzadsze
10
80% kamieni to złogi
80% kamieni to złogi
szczawianowo- i fosforanowo-
szczawianowo- i fosforanowo-
wapniowe.
wapniowe.
11
Obraz kliniczny:
-
kolka nerkowa – po uruchomieniu
kolka nerkowa – po uruchomieniu
złogu
złogu
-
krwinkomocz lub krwiomocz (85%
krwinkomocz lub krwiomocz (85%
chorych)
chorych)
-
leukocyturia, baktriomocz (3%)
leukocyturia, baktriomocz (3%)
12
Badania obrazowe
-
RTG przeglądowy – złogi wapniowe
RTG przeglądowy – złogi wapniowe
-
USG – złogi i poszerzenie dróg
USG – złogi i poszerzenie dróg
moczowych; badanie pierwszego
moczowych; badanie pierwszego
wyboru u kobiet w ciąży
wyboru u kobiet w ciąży
-
spiralna TK bez środka cieniującego
spiralna TK bez środka cieniującego
– uwidacznia złogi we wszystkich
– uwidacznia złogi we wszystkich
odcinkach dróg moczowych i cechy
odcinkach dróg moczowych i cechy
nefropatii zaporowej
nefropatii zaporowej
13
Badania obrazowe
-
Urografia – złogi moczanowe i
Urografia – złogi moczanowe i
cystynowe widoczne jako ubytek
cystynowe widoczne jako ubytek
cienia
cienia
UWAGA !
UWAGA !
Ubytek cienia może również być
Ubytek cienia może również być
spowodowany skrzepem lub guzem
spowodowany skrzepem lub guzem
– konieczna dalsza diagnostyka
– konieczna dalsza diagnostyka
14
Różnicowanie kolki
nerkowej
1.
1.
Ostry brzuch
Ostry brzuch
2.
2.
Kamica żółciowa
Kamica żółciowa
3.
3.
Ostre odmiedniczkowe zapalenie nerek
Ostre odmiedniczkowe zapalenie nerek
4.
4.
Obturacja dróg moczowych przez
Obturacja dróg moczowych przez
skrzepy krwi (nowotwory), martwicze
skrzepy krwi (nowotwory), martwicze
fragmenty tkanki nerkowej w ostrej
fragmenty tkanki nerkowej w ostrej
martwicy brodawek (cukrzyca,
martwicy brodawek (cukrzyca,
nefropatia analgetyczna) lub gruźlicy
nefropatia analgetyczna) lub gruźlicy
15
Leczenie
1.
1.
Zniesienie bólu
Zniesienie bólu
2.
2.
Usunięcie złogu
Usunięcie złogu
3.
3.
Doraźne przywrócenie odpływu
Doraźne przywrócenie odpływu
moczu
moczu
4.
4.
Leczenie zakażeń układu
Leczenie zakażeń układu
moczowego
moczowego
16
Zniesienie bólu
- NLPZ p.o. lub p.r.; w przypadku
- NLPZ p.o. lub p.r.; w przypadku
dużego nasilenia bólu dożylnie
dużego nasilenia bólu dożylnie
- opioidy: petydyna 50-100mg i.m.
- opioidy: petydyna 50-100mg i.m.
i.v.
i.v.
tramadol 100mg i.m. i.v.
tramadol 100mg i.m. i.v.
morfina 2-5mg i.v.
morfina 2-5mg i.v.
- spazmolityki
- spazmolityki
17
Usunięcie złogu
PILNE
PILNE
– jeżeli gorączka, dreszcze, skąpomocz
– jeżeli gorączka, dreszcze, skąpomocz
lub bezmocz, a w badaniach obrazowych
lub bezmocz, a w badaniach obrazowych
cechy zastoju moczu
cechy zastoju moczu
1. ESWL – litotrypsja pozaustrojowa, kruszenie
1. ESWL – litotrypsja pozaustrojowa, kruszenie
kamieni nerkowych i moczowodowych falami
kamieni nerkowych i moczowodowych falami
uderzeniowymi generowanymi pozaustrojowo.
uderzeniowymi generowanymi pozaustrojowo.
Leczenie pierwszego wyboru w złogach do
Leczenie pierwszego wyboru w złogach do
2,5cm zlokalizowanych w miedniczce i
2,5cm zlokalizowanych w miedniczce i
kielichach lub bliższym odcinku moczowodu
kielichach lub bliższym odcinku moczowodu
18
Usunięcie złogu cd.
Przeciwwskazania bezwzględne:
Przeciwwskazania bezwzględne:
- ciąża
- ciąża
- skaza krwotoczna
- skaza krwotoczna
(przed zabiegiem odstawić leki
(przed zabiegiem odstawić leki
przeciwkrzepliwe i przeciwpłytkowe)
przeciwkrzepliwe i przeciwpłytkowe)
UWAGA na:
UWAGA na:
- tętniaki aorty brzusznej,
- tętniaki aorty brzusznej,
- stymulatory serca
- stymulatory serca
19
Usunięcie złogu cd.
2. Metody endoskopowe
2. Metody endoskopowe
- nefrolitotrypsja przezskórna PCNL
- nefrolitotrypsja przezskórna PCNL
– usunięcie złogu, w całości lub po
– usunięcie złogu, w całości lub po
rozkruszeniu, z nerki lub z górnego
rozkruszeniu, z nerki lub z górnego
odcinka moczowodu za pomocą
odcinka moczowodu za pomocą
nefroskopu wprowadzonego
nefroskopu wprowadzonego
bezpośrednio do układu
bezpośrednio do układu
kielichowo-miedniczkowego
kielichowo-miedniczkowego
20
Usunięcie złogu cd.
(met.endoskopowe)
- litotrypsja ureterorenoskopowa –
- litotrypsja ureterorenoskopowa –
usunięcie złogu za pomocą
usunięcie złogu za pomocą
ureterorenoskopu
ureterorenoskopu
21
Usunięcie złogu cd.
3. Metody operacyjne:
3. Metody operacyjne:
- pielolitotomia – usunięcie złogu
- pielolitotomia – usunięcie złogu
z miedniczki nerkowej,
z miedniczki nerkowej,
- nefrolitotomia – usunięcie złogu
- nefrolitotomia – usunięcie złogu
po nacięciu miąższu nerki
po nacięciu miąższu nerki
- ureterolitotomia – usunięcie
- ureterolitotomia – usunięcie
złogu po nacięciu moczowodu
złogu po nacięciu moczowodu
- nefrektomia – usunięcie nerki
- nefrektomia – usunięcie nerki
22
Usunięcie złogu cd.
3.
3.
- pielolitotomia – usunięcie złogu
- pielolitotomia – usunięcie złogu
z miedniczki nerkowej,
z miedniczki nerkowej,
- nefrolitotomia – usunięcie złogu
- nefrolitotomia – usunięcie złogu
po nacięciu miąższu nerki
po nacięciu miąższu nerki
- ureterolitotomia – usunięcie
- ureterolitotomia – usunięcie
złogu po nacięciu moczowodu
złogu po nacięciu moczowodu
- nefrektomia – usunięcie nerki
- nefrektomia – usunięcie nerki
23
Doraźne przywrócenie odpływu
moczu
1.
1.
Wprowadzenie cewnika do
Wprowadzenie cewnika do
moczowodu z ominięciem złogu
moczowodu z ominięciem złogu
2.
2.
Nefrostomia
Nefrostomia
24
Postępowanie w okresie
międzynapadowym
1.
1.
Ustalanie przyczyny kamicy
Ustalanie przyczyny kamicy
- oznaczanie dobowego wydalania
- oznaczanie dobowego wydalania
wapnia, szczawianów, cytrynianów,
wapnia, szczawianów, cytrynianów,
kw.moczowego (po 2-3 mies. od napadu
kw.moczowego (po 2-3 mies. od napadu
kolki lub interwencji urologa, 2-3 krotnie)
kolki lub interwencji urologa, 2-3 krotnie)
– hiperkalciuria u 30-60% chorych
– hiperkalciuria u 30-60% chorych
hiperurykozuria
hiperurykozuria
hiperoksaluria
hiperoksaluria
hipocytraturia
hipocytraturia
u 30%
25
Postępowanie w okresie
międzynapadowym cd.
1.
1.
Ustalanie przyczyny kamicy cd.
Ustalanie przyczyny kamicy cd.
- badanie składu kamienia
- badanie składu kamienia
- posiew moczu
- posiew moczu
- oznaczanie w surowicy stęż. Na, K,
- oznaczanie w surowicy stęż. Na, K,
Ca, fosforanów, wodorowęglanów
Ca, fosforanów, wodorowęglanów
- oznaczanie parathormonu, jeżeli
- oznaczanie parathormonu, jeżeli
hiperkalcemia i hipofosfatemia
hiperkalcemia i hipofosfatemia
26
Postępowanie w okresie
międzynapadowym cd.
2. Zapobieganie
2. Zapobieganie
- duża podaż płynów
- duża podaż płynów
- zakwaszanie lub alkalizacja moczu
- zakwaszanie lub alkalizacja moczu
- ograniczenie wydalania wapnia z
- ograniczenie wydalania wapnia z
moczem (zmniejszenie spożycia soli i
moczem (zmniejszenie spożycia soli i
białka, leki tiazydowe)
białka, leki tiazydowe)
- inhibitory krystalizacji (cytryniany,
- inhibitory krystalizacji (cytryniany,
magnez
magnez
– zwłaszcza złogi
– zwłaszcza złogi
szczawianowe)
szczawianowe)
- leczenie zakażeń
- leczenie zakażeń