KIDNEY STONES

KAMICA NERKOWA

•

Częstość występowania:

Azja 20 – 25%

USA 12 – 15%

Europa 5 – 9%

•

Nawroty po pierwszym epizodzie

14%, 35%

52%

odpowiednio

1, 5

roku

•

Szczyt zachorowalności 30-40 r.ż.

PŁEĆ



Wskaźnik

kobiety-mężczyźni

1:2



W 6 dekadzie życia 1:1



U kobiet częściej dochodzi do

powikłań infekcyjnych na tle kamicy

nerkowej

OBJAWY KAMICY



Bezobjawowe



Kolka nerkowa

- ból w okolicy

lędźwiowej promieniujący wzdłuż

moczowodu do pachwiny, zewnętrznych

narządów płciowych oraz wewnętrznej

powierzchni uda + mdłości, wymioty



Objawy zakażenia

: objawy dyzuryczne,

gorączka, wymioty



Niewydolność nerek

zanerkowa -

nerkowa

KAMICA NERKOWA

POWIKŁANIA



ostre

: ostry ZUM, wodonercze i

roponercze



przewlekłe

: nawracające ZUM,

przewlekłe odmiedniczkowe

zapalenie nerek, przewlekła

niewydolność nerek (2-4% ESRD –

głównie struwit)



Analiza składu kamieni razem z

metaboliczną oceną osocza i 24-

godzinnej zbiórki moczu

umożliwia identyfikację przyczyny

powstawania

95%

kamieni

KAMICA NERKOWA

Powstawanie złogów



Przesycenie moczu danym składnikiem



Zaburzenie równowagi między czynnikami

hamującymi

(jony Mg, cytryniany, białko

T-H, nefrokalcyna, glikozaminoglikany) i

sprzyjającymi

(ZUM, hiperkalciuria,

hiperurykozuria) krystalizacji

KAMICA NERKOWA

ZŁOGI CIENIUJĄCE

(wapniowe)

Związki wapnia



Szczawian wapnia 26%



fosforan wapnia 7%



Szczawian i fosforan wapnia

38%

Zaburzenia metaboliczne u

pacjentów z kamicą

wapniową



Idiopatyczna hiperkalcuria 21%



Hiperurykozuria 15%



Hiperkalciuria i hiperurukozuria 12%



Hiperurycemia 6%



Hiperoksaluria 5%



Nadmiar PTH 5%



Choroby zapalne jelit 5%



Kwasica cewkowa 4%



hypocytraturia

PRZYCZYNY HIPERKALCIURII



Nadmierne wchłanianie z PP

Pokarmy bogatobiałkowe

Hiperwitaminoza D



Nadmierne uwalnianie wapnia z kości

Nowotwory

Hiperwitaminoza D

Nadczynność tarczycy

Gikokortykosteroidy

Kwasica cewkowa t 1

Unieruchomienie

Ch Pageta

HIPERKALCIURIA



Resorbcyjna

Nadmiar PTH



Adsorbcyjna

Wysoka adsorbcja w PP zależna (II)

bądź niezależna (I) od podaży Ca

nerkowy defekt resorbcjii fosforanów



Nerkowa

defekt cewkowej resorbcjii wapnia

przez nerki

KAMICA WAPNIOWA

-LECZENIE



Płynoterapia –diureza >2L



Postać absorbcyjna - ograniczenie

podaży wapnia 800-1000 mg/d



Tiazydy – zwiększają wchłanianie

wapnia w cewce dystalnej



Zastępowanie biłaka zwierzęcego

roślinnym

Ograniczenie spożycia sodu poniżej

100 mmol/d (6g NaCl na dobę)

KAMICA WAPNIOWA -

LECZENIE



Spożycie białka <1g/kg.m.c



Fosforan celulozy kalcisorb 3 x 5 g

hamuje wchłanianie wapnia z PP



Cytrynian sodu lub potasu Citrolit 2

łyżeczki pH moczu 6-6,5



Magnez

glukonian 3 x 1 g

Tlenek 3 x 0,25 g

540 mg Mg

HIPEROKSALURIA

>60 mg/d



90% wydalonego z moczem kwasu

szczawiowego jest produktem pośredniej

przemiany aminokwasów i węglowodanów



Typ I i II

bloki metaboliczne dziedziczone

AR, mocznica w młodym wieku (wit B6 i B1

kofaktor przemian kwasu szczawiowego)



Typ III

nadmierne wchłanianie szczawianów

Nie wykryto przyczyny

HIPEROKSALURIA WTÓRNA



Podaż szczawianów w diecie



Witamina C (prekursor)



Upośledzone wchłanianie kwasów

żółciowych w jelicie (spadek wiązania Ca)



Choroby zapalne jelit (przewlekła

biegunka)



Resekcja powyżej 1 m jelita



Niedobór oxalobacter formigenes (rozkłada

szczawiany)



Zmniejszona podaż wapnia w diecie

HIPEROKSALURIA -

LECZENIE



Pirydoksyna 5-2 mg/d

(nasila przemianę

kwasu glioksalowego do glicyny)



Ograniczenie spożycia w diecie

szczawianów, zwiększona podaż

wapnia



Ograniczenie przyjmowania wit C



Tiazydy zmniejszają wydalanie

szczawianów z moczem



Allopurynol 100-300 mg/d

POKARMY BOGATE W

SZCZAWIANY



herbata



szczaw



rabarbar



pietruszka



czekolada



orzechy



migdały

KAMICA MOCZANOWA



Produkt przemiany metabolicznej

puryn



>800 mg/d

mężczyźni



>750 mg/d

kobiety

DIETA



Nadmierna podaż puryn



Insulinooporność

(spadek amoniogenezy)



Alkohol – stymuluje degradację

nukleotydów purynowych w wątrobie



Piwo – dostarczenie nulkleotydów

purynowych zawartych w drożdżach

ROZPAD KOMÓREK



Choroby rozrostowe



Łuszczyca



Chemioterapia nowotworów



Dna moczanowa pierwotna



Niedokrwistość hemolityczna



Nadmierne zakwaszenie moczu

(utrata zasad z PP – biegunki)

LECZENIE



Dieta (substancje purynowe,

białko)



Cytrynian sodu i potasu (Citrolit)

zalecane pH 6,4-6,8



Allopurynol 100-300 mg/d

PATOMECHANIZM



Ureaza nasila rozkład mocznika do

amoniaku i CO2, amoniak + woda

jon amonowy i wodoroweglanowy



pH wysokie



Wytrącanie fosforanu magnezowo-

amonowego i fosforanu wapnia

Odsetek szczepów

produkujących ureazę



Proteus sp 97%



Providentia sp 98%



Kliebsiella pneumoniae 64%



Pseudomonas aeruginosa 33%



Serratia marcescens 33%



Enterobacter aerogenes 3%



Serratia sp 5%



Citrobacter freundi 0%



E. coli 0%

LECZENIE



Usunięcie złogów



Zakwaszanie moczu:

Chlorek amonu 2-3 g/d



Leczenie infekcji – powtarzane

posiewy moczu



Kwas acetohydroksamowy

(lithostat) inhibitor ureazy 3 x 250

KAMICA CYSTYNOWA



Zaburzenia reabsorbcji

aminkwasów dwuzasadowych –

cystyny



Fizjologicznie wydalanie 30 mg/d



Patologia >400 mg/d



Ujawnia się w młodym wieku

LECZENIE



Diureza do 4 l



Alkalizacja moczu pH>7,5



D-penicylamina (cuprenil 250 mg

na 100 mg cystyny przy cystynurii

>1g/d)

tworzy związek łatwiej rozpuszczalny



Captopril 75-100 mg/d – obniża

stężenie cystyny o 70-90%

(grupy

sulfhydrylowe)

KAMICA NERKOWA

Rozpoznanie



Stężenie wapnia, fosforu,

kwasu moczowego,PTH



24-godzinna zbiórka moczu –

wapń, fosforany, szczawiany,

kwas moczowy, cytryniany



pH moczu



gazometria



posiew moczu

ULTRASONOGRAFIA



czułość

65-100%



Brak napromieniowania, diagnostyka

przy łóżku chorego



Negatywne aspekty – zmniejszona

czułość, uzależniona od

doświadczenia operatora, trudność

w ocenie utrudnienia odpływu moczu



Szczególnie wskazane u kobiet w

ciąży

UROGRAFIA



Przed spiralnym KT była techniką z

wyboru



Kontrast jest podawany dożylnie 1

ml/kg, a następnie wykonywane są

zdjęcia rtg w

1, 5, 1

0 i

15 minu

cie aż

kontrast pojawi się w dystalnych

odcinkach moczowodów



Pokazuje stopień obstrukcji poprzez

opóźnienie pojawienia się nephrogramu

UROGRAFIA



Odczyn anafilaktyczny na kontrast

pojawia się na 1-2 pacjentów na 1000



Rzadziej przy użyciu kontrastów

bezjonowych



Nerotoksyczność, zmniejszona przy

użyciu kontrastów bezjonowych



Negatywne aspekty napromieniowanie,

reakcje anafilaktyczne, nefrotoksyczność



Względnie przeciwskazane u kobiet w

ciąży, odwodnionych, ze zwiększonym

stężeniem kreatyniny

2 mg/dL.

KT SPIRALNA

–

Czułość i swoistość

95-100%

–

Krótki czas trwania badania,

brak dożylnego podania

kontrastu

–

Nie daje informacji na temat

funkcji nerek oraz stopnia

utrudnienia odpływy moczu

MRI



czułość

54-58%

, swoistość

100%



Czułość i swoistość rzędu 100 %

przy użyciu gadoliny



Nie odgrywa istotnej roli w

diagnostyce, ale przydatne u

kobiet w ciąży, u których nie

udaje się uwidocznić w USG



Około

80-85%

kamieni wydala się

spontanicznie



Około 20% pacjentów wymaga

hospitalizacji z powodu silnego bólu,

niemożności przyjmowania płynów,

cech infekcji górnych dróg moczowych,

utrudnienia w odpywie moczu



Utrudnienie w odpływie moczu – urolog;

powikania: ropnie okołonerkowe, sepsa,

zgon

Pacjent z kolką

nerkową



Leki p bólowe (petydyna, NLPZ)



Antybiotyk



Ca-bloker



Sterydy



Rozkurczowe



Przeciwwymiotne



nawadnianie

KAMICA NERKOWA

LECZENIE KOLKI NERKOWEJ



Petydyna 50-100 mg i.v. lub

i.m., tramadol 100 mg i.v. lub

i.m.,



NLPZ (ketoprofen, diklofenak)



Leki rozkurczowe (No-Spa)



Konsultacja urologa

KAMICA NERKOWA

LECZENIE INWAZYJNE



Litotrypsja pozaustrojowa (ESWL)



Nefrolitotrypsja przezskórna (PCNL)



Ureteroskopia



Nefrolitotomia



Nefrektomia

DEFINICJA

Obecność dużej ilości

drobnoustrojów w drogach

moczowych

(powyżej zwieracza

cewki)

, często z towarzyszącym

odczynem zapalnym tkanek

Epidemiologia



Druga lokalizacja infekcji



10 – 20% zakażeń pozaszpitalnych



50% zakażeń szpitalnych



Częściej kobiety (poza niemowlętami)



20 – 50% kobiet przynajmniej raz w

życiu ZUM



3 – 10% kobiet raz w roku



>60 r.ż. 1:1

Czynniki

predysponujące



Utrudniony odpływ moczu

–

Anomalie anatomiczne nerek i dróg

moczowych

–

Obstrukcja dróg moczowych wywołana:



Kamieniami



Nowotworem



Chorobami stercza



Zwężeniem zastawki cewki moczowej



Nadużywanie leków przeciwbólowych



Instrumentacja dróg moczowych



Niedobory odporności

Czynniki

predysponujące



Zaburzenia przemiany materii

–

Cukrzyca

–

Dna moczanowa

–

Hiperkalcemia

–

Hipokaliemia



Ciąża



Płeć żeńska



Wiek powyżej 65 r.ż.



Przebyte zabiegi urologiczne

Czynniki

predysponujące



Długotrwała hospitalizacja



Długotrwała antybiotykoterapia



Dodatkowe czynniki wyzywalające:

–

Przemoczenie

–

Przeziębienie

–

Duża aktywność seksualna

–

Mała diureza

Etiologia



Pierwszy epizod zakażenia pozaszpitalnego

–

Eschcerichia coli

–

Staphylococcus saprophyticus

–

Proteus

spp.

–

Klebsiella

spp.

–

Staphylococcus

spp.

–

Streptococcus

spp.

–

Enterococcus

spp.

–

Candida

spp.

–

Wirusy, pierwotniaki

Etiologia



Nawroty zakażenia

pozaszpitalnego

–

Escherichia coli

65-75%

Etiologia



Zakażenia szpitalne

–

Escherichia coli

–

Enterobacter

spp.

–

Pseudomonas aeruginosa

–

Serratia marcescens

–

Acinetobacter

spp.

–

Stenotrophomonas maltophilia

–

Providencia stuartii

–

Enterococcus

spp.

–

Staphylococcus

spp.

–

Candida

spp.

Patofizjologia



Drogi zakażenia

–

Wstępująca: blisko 98% przypadków



Przeniesienie drobnoustrojów z cewki

moczowej do pęcherza moczowego



Głównie zakażenia endogenne

–

Krwiopochodna: około 2%

przypadków

–

Limfatyczna

Patofizjologia



Czynniki wirulencji drobnoustrojów

–

Zdolność do szybkiego namnażania

się w moczu

–

Obecność czynników adhezyjnych

–

Ureaza, proteazy, hemolizyny

–

Mechanizmy oporności na środki

przeciwbakteryjne

–

Ruchliwość

Mechanizmy ochronne



Bakteriostatyczne działanie moczu



Aktywność komórek nabłonkowych



Regularne opróżnianie pęcherza moczowego



Perystaltyka moczowodów



Długość cewki



Prawidłowa flora cewki



Wydzielina gruczołu krokowego



Odczyn kwaśny moczu i pochwy



Białko Tamma-Horsfalla

Objawy kliniczne



Gorączka, dreszcze



Osłabienie



Bóle brzucha, nudności, wymioty



Zaburzenia łaknienia



Ból w okolicy krzyżowo-

lędźwiowej



Objawy dysuryczne

Diagnostyka



Badanie ogólne moczu

–

Leukocyturia przekraczająca 10 wpw.

–

Białkomocz

–

Erytrocyturia > 5-10 wpw.



Badanie mikrobiologiczne

–

Mocz pobrany przez nakłucie pęcherza

moczowego lub miedniczek nerkowych powinien

być jałowy

–

Mocz pobrany przez cewnikowanie może

zawierać do 10

CFU/ml

–

Mocz pobrany ze środkowego strumienia może

zawierać do 10

CFU/ml

Diagnostyka



Bakteriuria znamienna

–

>10

CFU/ml ze środkowego strumienia

moczu

–

>10

CFU/ml przy występowaniu objawów

cystitis

–

> 10

CFU/ml przy objawówach

pyelonephritis



Bakteriuria bezobjawowa

–

Stwierdzenie w dwóch kolejnych badaniach

tego samego drobnoustroju w mianie > 10

CFU/ml przy braku leukocyturii i objawów

zakażenia (u mężczyzn jednorazowo, po

jałowym cewnikowaniu > 10

CFU/ml )



Nawrót ZUM:

–

Izolacja tego samego drobnoustroju w

ciągu 2-3 tygodni od zakończenia leczenia

przeciwbakteryj-nego



Nadkażenie

–

Izolacja z moczu innego gatunku

drobnoustroju niezależnie od czasu leczenia

lub ten sam patogen 2-3 tygodniach od

zakończenia leczenia przeciwbakteryjnego

Klasyfikacja ZUM



W zależności od nasilenia objawów

–

Objawowe ZUM



Niepowikłane: u pacjentów bez czynników

obciążających

–

Ostre zapalenie cewki moczowej i pęcherza

moczowego

–

Ostre odmiedniczkowe zapalenie nerek

–

Nawrotowe zapalenie dolnych dróg moczowych



Powikłane:

u pacjentów z czynnikami obciążającymi

–

J.w.

–

Ropień nerki

–

Ropień okołonerkowy

–

Bezobjawowa bakteriuria

Klasyfikacja ZUM



W zależności od umiejscowienia

–

Zakażenie dolnego odcinka układu

moczowego:



cewka moczowa,



pęcherz moczowy

–

Zakażenia górnego odcinka układu

moczowego:



Nerka



Układ kielichowo-miedniczkowy

Leczenie



Ostre zapalenie dolnych dróg

moczowych (cystitis)

–

Nitrofurantoina

–

Fluorochinolony

–

Kotrimoksazol

–

Penicyliny półsyntetyczne +/-

inhibitory

- laktamaz

–

Cefalosporyny I lub II generacji

Leczenie



Nawrotowe zapalenie dolnych

dróg moczowych

–

Antybiotykoterapia celowana

–

Chemioprofilaktyka między

nawrotami: nitrofurantoina

Leczenie



Ostre odmiedniczkowe zapalenie nerek

–

Przypadki o lekkim przebiegu



Fluorochinolony



Kotrimoksazol



Penicyliny półsyntetyczne +/- inhibitory

laktamaz



Cefalosporyny I lub II generacji

–

Przypadki o średniociężkim przebiegu



Terapia sekwencyjna: fluorochinolony lub

kotrimoksazol



Penicyliny półsyntetyczne z inhibitorami

laktamaz



Cefalosporyny II lub III generacji

Leczenie



Urosepsis

–

Cefalosporyna III generacji +/-

aminoglikozyd

–

Penicyliny półsyntetyczne z

inhibitorami

- laktamaz +/-

aminoglikozyd

–

Karbapenemy

–

Monobaktamy

Kiedy leczyć bezobjawową

bakteriurię?



U dzieci – zagrożenie

zbliznowaceniem nerek



U kobiet w ciąży



U pacjentów po przeszczepieniu

narządu

Document Outline