Klinika Kardiologii, I Katedra Kardiologii i Kardiochir
urgii Uniwersytet Medyczny w Łodzi

Zaburzenia automatyzmu i

przewodzenia



Dysfunkcja węzła zatokowego



Bloki przedsionkowo - komorowe



Bloki śródkomorowe

Zaburzenia automatyzmu i

przewodzenia

Dysfunkcja węzła zatokowego



To zespół nieprawidłowości prowadzących do

nieodpowiedniej częstotliwości rytmu zatokowego,

zbyt wolnej do bieżących potrzeb fizjologicznych,

co prowadzi do objawów klinicznych lub arytmii.



Zaburzenia automatyzmu i przewodzenia

zatokowo-przedsionkowego, który mają charakter

stały.

Zespół chorego węzła zatokowego

Sick Sinus Syndrome - SSS



Zaburzenia automatyzmu i przewodzenia

zatokowo-przedsionkowego, który mają charakter

stały i towarzyszą im także szybkie rytmy

nadkomorowe.

Zespół bradykardia tachykardia

Brady Tachy Syndrome - BTS



Występuje najczęściej u osób w podeszłym wieku

( 1 / 600 osób ).



Jest przyczyną ponad 50% implantacji

stymulatorów.

SSS i BTS - epidemiologia



Choroba niedokrwienna serca



Kardiomiopatie



Choroby tkanki łącznej



Uszkodzenia pooperacyjne



Niedoczynność tarczycy



Hyperkaliemia



Wzrost ciśnienia śródczaszkowego



Polekowe



Idiopatyczny proces zwyrodnieniowy kom. w.

zatokowego

SSS i BTS - etiologia



Napady utrat przytomności –

- napady MAS (Morgagniego Adamsa i Stokesa)



Objawy poronne napadów MAS

      - zawroty głowy,
      - mroczki przed oczyma,
      - zaburzenia koncentracji
      - pogorszenie tolerancji wysiłku,
      - niewydolność serca,
      - dławica piersiowa
      - kołatania serca.

SSS i BTS – obraz kliniczny



Najczęściej jest chorobą przewlekłą, a objawy

mogą mieć charakter nawrotowy.



Może spowodować udar mózgu lub zator

obwodowy

SSS i BTS – przebieg naturalny



EKG



EKG metodą Holtera



Badanie elektrofizjologiczne (przezprzełykowe i

inwazyjne)

SSS i BTS – rozpoznanie

SSS i BTS – rozpoznanie –

bradykardia zatokowa

•

Częstotliwość rytmu zatokowego w
czasie czuwania < 50/min

SSS i BTS – rozpoznanie –

bradykardia zatokowa

•

Blok zatokowo-przedsionkowy II st
typu Wenckebacha

SSS i BTS – rozpoznanie –

bradykardia zatokowa

•

Blok zatokowo-przedsionkowy II st

typu Mobitz II

SSS i BTS – rozpoznanie –

bradykardia zatokowa

•

Blok zatokowo-przedsionkowy III

S-A Block I°

S-A Block II°

Type Wenckebach

S-A Block II°

Type Mobitz

S-A Block III°

SSS

preautomatic pause

Escape beat no previous P wave

Brady-Tachy-Syndrome



Dysfunkcja węzła zatokowego



Bloki przedsionkowo -

komorowe



Bloki śródkomorowe

Zaburzenia automatyzmu i

przewodzenia

Degree AV Block

Prolonged P-R interval ( 200 ms)

Blck Fst

Wydłużenie odstępu PQ

Blok p-k I st

Blck Fst

Wydłużenie odstępu PQ

Blok p-k I st

Continuous prolongation of P-R interval, periodic loss of QRS-complex

A-H block typical, favourable prognosis

Blok p-k II st

(Typ Wenckebacha)

Degree AV Block

Type Mobitz

Constant P-R interval, intermittently skipped ventricular beat

H-V block typical, worse prognosis

Blok p-k III st

= Complete A-V Block

Pulse formation in sinus node, ventricular escape rhythm

A-V Block I°

A-V-Block II°

Type Wenckebach

A-V-Block II°

Type Mobitz

A-V Block II°

Type Mobitz (3:1 Conduction)

AV-Block III°

(complete)

A-V Block I°

A-V Block II°

Type Wenckebach

A-V Block II°

Type Mobitz

A-V Block III°

Blok p-k II st

Blok p-k II st

Third degree (Complete) Heart Block

•

- Historia choroby, badanie przedmiotowe

12-odprowadzeniowe EKG spoczynkowe

24-godzinne EKG metodą Holtera

•

- Próba wysiłkowa

•

- TILT test

•

- Badanie elektrofizjologiczne

Diagnostyka

klasa (siła) zalecenia

dane naukowe lub powszechnie akceptowana opinia wskazują, że określone postępowanie
diagnostyczne lub lecznicze jest korzystne, użyteczne i skuteczne

I
I

dane naukowe lub opinie dotyczące przydatności lub skuteczności określonego postępowania
diagnostycznego lub leczniczego nie są zgodne

I
I
a

dane naukowe lub opinie przemawiają za użytecznością lub skutecznością

I
I
b

użyteczność lub skuteczność jest słabiej potwierdzona przez dane naukowe lub opinie

II
I

dane naukowe lub powszechnie akceptowana opinia wskazują, że określone postępowanie
diagnostyczne lub lecznicze nie jest użyteczne ani skuteczne, a w niektórych przypadkach może
być szkodliwe

stopień wiarygodności danych

dane pochodzące z licznych badań z randomizacją lub z metaanaliz

dane pochodzące z jednego badania z randomizacją lub z dużych badań bez randomizacji

uzgodniona opinia ekspertów lub dane pochodzące z małych badań, lub z badań
retrospektywnych bądź rejestrów

Klasyfikacja zaleceń i danych naukowych

Wskazania

Główne założenia:



obecna zależność między bradykardią

a objawami



bradykardia o niekorzystnym

rokowaniu

Objawy

Rokowanie

Tak

Nie

złe

dobre

rozrusznik

brak wskazań

Wskazania

•

prawdopodobny związek między

bradykardią a objawami

Wskazania względne

- bradykardia bezobajwowa

- objawy pochodzenia pozasercowego

Brak wskazań

Choroba węzła zatokowego

•

trwała bradykardia zatokowa

• blok zatokowo-przedsionkowy

• zahamowanie zatokowe

• zespół bradykardia-tachykardia

• zaburzenia chronotropizmu

Bradykardia zatokowa

Zahamowanie zatokowe

Blok zatokowo-
przedsionkowy

Zespół
bradykardia-tachykardia

Choroba węzła zatokowego

25 mm/s = 40
ms/mm
50 mm/s = 20
ms/mm

25 mm/s

Choroba węzła zatokowego

•

Bradykardia zatokowa

Zwolnione pobudzenie w węźle zatokowym

Choroba węzła zatokowego

Zahamowanie zatokowe

Choroba węzła zatokowego

•

Wskazania

Choroba węzła zatokowego z

udokumentowaną

bradykardią z obecnością objawów

(samoistnych lub będących skutkiem farmakoterapii)

•

Wskazania względne

Choroba węzła zatokowego z bradykardią

przypuszczalnym

związkiem ze znaczącymi

•

objawami

(HR  40 bpm, samoistna lub będąca skutkiem farmakoterapii)

Sick-Sinus-Syndrome (SSS), Bradycardia-Tachycardia-Syndrome (BTS)

Choroba węzła zatokowego

•

Choroba węzła zatokowego

bezobjawowych

pacjentów

nawet

kiedy HR 40 bpm

(np. w czasie snu)

• Brak wskazań

Choroba węzła zatokowego

•

Brak wzrostu HR >100

•

Maksymalna HR w stosunku do wieku <85%

(220 - wiek, np. 75 lat = 123 bpm)

Zaburzenia chronotropizmu

Choroba węzła zatokowego

Blok Z-P I°

Blok Z-P II°

Typ Wenckebach

Blok Z-P II°

Typ Mobitz

Blok Z-P III°

Przewodzenie zatokowo-przedsionkowe

preautomatic pause

Escape beat no previous P wave

•

polepszenie rokowania przez stymulator nie jest udowodnione

•

samoistna regresja pierwszorazowych objawów jest częsta

Podsumowanie

Bezobjawowa bradykardia lub pauzy zatokowe

Brak wskazań!

Wskazania względne

bądź ostrożny!

Choroba węzła zatokowego

• Wskazania

Bradykardia z migotaniem przedsionków (AF)

AF z powolną odpowiedzią komorową
lub długimi pauzami i

obecnym

związkiem z

objawami hipoperfuzji mózgowej
lub niewydolności serca

Zespół bradykardia-tachykardia

• Wskazania wzgędne

AF z powolną odpowiedzią komorową (40 bpm)

lub długimi pauzami (3 do 4 s) i

przypuszczalnym

związkiem

z klinicznymi objawami

Bezobjawowa

bradykardia, nawet jeśli HR < 40

lub pojedyncze odstępy RR są dłuższe niż 3 s

• Brak wskazań

Zespół bradykardia-tachykardia

Bradykardia z migotaniem przedsionków (AF)

Zespół bradykardia-tachykardia

Podsumowanie

Wskazania do rozrusznika jest są powiązane z objawami

ale także
   - z koniecznością stosowania ujemnej chronotropowo
      i/lub dromotropowo farmakoterapii

(np. naparstnica, ß-blokery, leki antyarytmiczne

)

Zespół bradykardia-tachykardia

•

Brak wskazań

Blok P-K I°

Zaburzenia przewodnictwa P-K

Blok przedsionkowo-komorowy I°

Wydłużenie P-R ( 200 ms)

Typ Wenckebach

Stopniowe wydłużanie P-R, okresowe wypadanie zespołów QRS

Blok przedsionkowo-komorowy II°

Typ Mobitz

stałe P-R, wypadanie komorowych pobudzeń

Blok przedsionkowo-komorowy II°

objawowych

pacjentów

- stały lub okresowy
- niezależnie od lokalizacji anatomicznej
(włącznie z typem Wenckebach’a)

bezobjawowych

pacjentów

- z typem Mobitz 2:1 lub wyższym
- z szerokimi zespołami QRS (bloki odnóg pęczka Hisa)

•

Wskazania

Blok P-K II°

Zaburzenia przewodnictwa P-K

•

Wskazania względne

Blok P-K II°

- u

bezobjawowych

pacjentów

z przewodzeniem 2:1 lub wyższym

- u

bezobjawowych

pacjentów

z rzadko występującym typem Wenckebach’a

-pojedyncze zaburzenia przewodnictwa

zwłaszcza w trakcie snu

• Brak wskazań

Zaburzenia przewodnictwa P-K

= Pełny blok P-K

Blok przedsionkowo-komorowy III°

stały lub okresowy
- z objawową bradykardią
- z częstymi komorowymi pobudzeniami ektopowymi

w spoczynku lub podczas wysiłku
- z rytmem własnym 40 bpm
- z pauzami 3 sec
- z szerokimi zespołami QRS
- po ablacji łącza P-K

• Wskazania

Blok P-K III°

Zaburzenia przewodnictwa P-K

• Wskazania względne

Blok P-K III°

- u

bezobjawowych

pacjentów

z wąskimi zespołami QRS

• Brak wskazań

- Blok P-K III° tylko podczas snu

Zaburzenia przewodnictwa P-K

Podsumowanie

Wskazania do implantacji rozrusznika są powiązane
    - z obecnością i jakością objawów

ale także
    - z lokalizacją bloku

(bloki odnóg pęczka Hisa)

Zaburzenia przewodnictwa P-K

•

Wskazania

- dwuwiązkowy blok u

objawowych

pacjentów

z okresowym blokiem P-K III°
- dwuwiązkowy blok u

bezobjawowych

pacjentów

z blokiem P-K II° typ Mobitz 2:1 lub wyższy

• Wskazania względne

Zaburzenia przewodnictwa międzykomorowego

- dwuwiązkowy blok u

objawowych

pacjentów

z lub bez bloku P-K I°

- wyraźne wydłużenie czasu przewodnictwa H-V (100 ms),

blok odnogi pęczka Hisa, lub blok pęczka Hisa w czasie stymulacji
przedsionkowej u

bezobjawowych

pacjentów

• Wskazania

Zespół zatoki szyjnej

- powtarzające się utraty przytomności z

wyraźnym

związkiem ze stymulacją zatoki szyjnej, wyzwalaną
przez normalne czynności

- minimalne ciśnienie w zatoce szyjnej wyzwala glównie

kardio-hamującą reakcję

(zahamowanie zatokowe, blok P-K III°).

• Stan po zawale serca

Inne wskazania

- Zawał ściany przedniej: stały blok P-K II° lub III°

- Zawał ściany dolnej: stały blok P-K II° lub III°
utrzymujący się ponad 2-4 tygodnie od zawału

• Chirurgia serca

- chirurgicznie wyindukowany blok P-K II° lub III°

• Transplantacja serca

- objawowa choroba węzła zatokowego otrzymująca się
dłużej niż 4 tygodnie po transplantacji

• Stymulacja dwujamowa
w kardiomiopatii przerostowej

Nowe wskazania

• Stymulacja dwukomorowa
w przewlekłej niewydolności serca

Kody trybów stymulacji

Jama serca

stymulowana

Jama serca

wyczuwana

Odpowiedź

na wyczuwanie

modulacja

częstości

= żadna

= przedsionek

= komora

= obie (A+V)

= jedna (A lub V)

= żadna

= hamowanie

= wyzwalanie

= obie (I+T)

= żadna

= przedsionek

= komora

= obie (A+V)

= jedna (A lub V)

A A
I

– stymulacja przedsionka

– wyczuwanie przedsionka

- hamowanie

AAI

Tryby stymulacji

V V
I

- stymulacja komory

- wyczuwanie komory

– hamowanie

VVI

VES

Tryby stymulacji

V D
D

- stymulacja komory

- wyczuwanie przedsionka i komory

- wyzwalanie + hamowanie

VDD

VES

Tryby stymulacji

D D
D

DDD

- stymulacja przedsionka i komory

VES

- wyzwalanie + hamowanie

- wyczuwanie przedsionka i komory

Tryby stymulacji

D D
I

AAI

VVI

- hamowanie

DDI

VES

- stymulacja przedsionka i komory

- wyczuwanie przedsionka i komory

Tryby stymulacji



VVI

Tryby stymulacji



VDD

Tryby stymulacji



DDD

Tryby stymulacji

AAI

Tryby stymulacji

Wybór trybu stymulacji

AAI

VVI

DDD

AAIR

VVIR

DDDR

• promowanie własnego rytmu jeżeli
to tylko możliwe

• stymulacja tylko wtedy i tylko tam
gdzie brak rytmu własnego

Podstawowe założenia

Wybór trybu stymulacji

AAI

Wybór trybu stymulacji

VVI

Wybór trybu stymulacji

DDD

Wybór trybu stymulacji

Choroba węzła zatokowego

AAI

(R)

, DDD

(R)

brak epizodów tachykardii

(VVI 45 bpm)

Zespół bradykardia-tachykardia DDD

(R)

okresowe migotanie przedsionków

+ Mode Switch

Blok P-K

utrwalony

DDD, VDD

okresowy

DDD,

(VVI 45

bpm)

Choroba węzła zatokowego + Blok P-K

z zaburzeniami chronotropizmu

DDDR

Bradykardia pdczas

utrwalonego migotania przedsionków VVI

(R)

Diagnoza

Tryb

Wybór trybu stymulacji

III

25 mm/s

VVI, basic rate 60 bpm

Przykłady EKG

III

25 mm/s

VVI, basic rate 60 bpm

Atrial fibrillation

Przykłady EKG



Klasa I Istnieją dowody naukowe i/lub powszechne przekonanie, że

rozpatrywana procedura diagnostyczna/sposób leczenia



jest korzystna, przydatna i skuteczna.



Klasa II Dane z badań naukowych są niejednoznaczne i/lub istnieją rozbieżne

opinie dotyczące przydatności/skuteczności



danej formy terapii.



Klasa IIa – przeważają dowody/opinie potwierdzające

przydatność/skuteczność metody.



Klasa IIb – dowody/opinie nie potwierdzają wystarczająco

przydatności/skuteczności metody.



Klasa III Istnieją dowody naukowe lub powszechne przekonanie, że sposób

leczenia jest nieprzydatny/nieskuteczny, a w niektórych



przypadkach może być szkodliwy.



Tabela I. Klasy zaleceń



Poziom A Dane pochodzą z wielu badań klinicznych

z randomizacją lub metaanaliz.



Poziom B Dane pochodzą z pojedynczego badania

klinicznego z randomizacją lub dużych badań bez

randomizacji.



Poziom C Zgodna opinia ekspertów i/lub dane z

badań na małą skalę, badań retrospektywnych lub

rejestrów.



1. Choroba węzła zatokowego w postaci objawowej bradykardii z lub bez

reaktywnej tachykardii. klasa I C



Objawy w korelacji z rytmem serca muszą występować:



– samoistnie lub



– po lekach, gdy nie ma dla nich alternatywy terapeutycznej



2. Omdlenia ze współistnieniem choroby węzła zatokowego, występujące

samoistnie



lub wywołane podczas badania elektrofizjologicznego



3. Choroba węzła zatokowego w postaci objawowej niewydolności

chronotropowej występującej:



– samoistnie lub



– po lekach, gdy nie ma dla nich alternatywy terapeutycznej

SSS

SSS / BTS

Wskazania do stymulacji w przebiegu

ostrego zawału serca

Wskazania do stymulacji w zespole zatoki

tętnicy szyjnej

Wskazania do stymulacji w zespole zatoki

tętnicy szyjnej

Wskazania do implantacji w zespole

wazowagalnym

Wskazania do stymulacji u dzieci i

wrodzonych wadach serca

Wskazania do stymulacji po przeszczepie

serca

Wskazania do stymulacji w kardiomiopatii

przerostowej

Wskazania do

implantacji

stymulatora –

- jako metoda

leczenia

niewydolności

serca

Document Outline

Slide 1
Slide 2
Slide 3
Slide 4
Slide 5
Slide 6
Slide 7
Slide 8
Slide 9
Slide 10
Slide 11
Slide 12
Slide 14
Slide 15
Slide 16
Slide 17
Slide 18
Slide 19
Slide 20
Slide 21
Slide 22
Slide 23
Slide 24
Slide 25
Slide 26
Slide 28
Slide 29
Slide 30
Slide 31
Slide 32
Slide 33
Slide 34
Slide 35
Slide 36
Slide 37
Slide 38
Slide 39
Slide 40
Slide 41
Slide 42
Slide 43
Slide 44
Slide 45
Slide 46
Slide 47
Slide 48
Slide 49
Slide 50
Slide 51
Slide 52
Slide 53
Slide 54
Slide 55
Slide 56
Slide 57
Slide 58
Slide 59
Slide 60
Slide 61
Slide 62
Slide 63
Slide 64
Slide 66
Slide 67
Slide 68
Slide 69
Slide 71
Slide 72
Slide 73
Slide 74
Slide 75
Slide 76
Slide 77
Slide 78
Slide 79
Slide 81
Slide 82
Slide 83
Slide 84
Slide 85
Slide 86
Slide 87
Slide 88
Slide 89
Slide 90
Slide 91
Slide 92
Slide 93
Slide 94
Slide 95
Slide 96
Slide 97
Slide 98
Slide 99
Slide 100
Slide 101
Slide 103
Slide 104
Slide 105
Slide 106
Slide 107
Slide 108
Slide 109
Slide 110
Slide 111
Slide 112
Slide 113
Slide 114
Slide 115
Slide 116
Slide 117
Slide 118
Slide 119
Slide 120
Slide 121
Slide 122
Slide 123
Slide 124
Slide 125
Slide 126
Slide 127
Slide 128
Slide 129
Slide 130
Slide 131
Slide 132
Slide 133