Zaburzenia czynnościowe
przewodu pokarmowego u
dzieci i młodzieży ze
szczególnym uwzględnieniem
zespołu jelita drażliwego
Zaburzenia czynnościowe
przewodu pokarmowego u
dzieci i młodzieży ze
szczególnym uwzględnieniem
zespołu jelita drażliwego
2
Historia
Apley i Barr – charakterystyka czynnościowych bólów brzucha
1978r Manning podjął próbę scharakteryzowania zespołu
jelita drażliwego u dorosłych
1988 - kryteria rzymskie
1999 - II kryteria rzymskie – wyodrębniono grupę zaburzeń
wieku dziecięcego
2000 - III kryteria rzymskie – podział grupy zaburzeń wieku
dziecięcego na dwie grupy; grupę G - 0-4 roku życia oraz
grupę H - 4-18 lat
3
Zaburzenia czynnościowe
u niemowląt i
małych dzieci oraz u
dzieci i młodzieży
Zaburzenia czynnościowe u niemowląt
i małych dzieci (0 – 4 lat)
G1. Regurgitacje niemowlęce
G2. Zespół ruminacji (przeżuwania) u niemowląt
G3. Zespół cyklicznych wymiotów
G4. Kolki niemowlęce
G5. Biegunka czynnościowa
G6. Dyschezja niemowlęca
G7. Zaparcie czynnościowe stolca
4
Zaburzenia czynnościowe u dzieci i młodzieży (5 – 18 lat)
H1. Wymioty i aerografia
H1a. Zespół ruminacji okresu młodzieńczego
H1b. Zespół cyklicznych wymiotów
H1c. Aerofagia
H2. Zaburzenia czynnościowe u dzieci związane z bólem
brzucha
H2a. Dyspepsja czynnościowa
H2b. Zespół jelita nadpobudliwego
H2c. Migrena brzuszna
H2d. Czynnościowy ból brzucha u dzieci
H2d1. Zespół czynnościowego bólu brzucha u dzieci
H3. Zaparcie i nietrzymanie stolca
H3a. Czynnościowe zaparcie
H3b. Nieretencyjne nietrzymanie kału
5
Regurgitacje niemowlęce
(G1)
to niezależne od woli cofanie się niedawno
połkniętego pokarmu do ust, z następowym ulaniem
go na zewnątrz
często występuje u niemowląt
różnicowanie: wymioty
kryteria diagnostyczne - bez zmian w porównaniu
z II kryteriami rzymskimi
ulewania > 12 m.ż. diagnostyka w kierunku wad
anatomicznych przewodu pokarmowego
6
Kryteria diagnostyczne
regurgitacji niemowlęcej
Muszą być spełnione poniższe 2 punkty u zdrowych niemowląt
w wieku 3 tygodni – 12 miesięcy
1) regurgitacje 2 lub więcej razy dziennie
przez 3 lub więcej tygodni,
2) nie występują wymioty, zachłyśnięcia, bezdechy, zwolnienia
tempa rozwoju fizycznego, trudności w żywieniu lub połykaniu,
nieprawidłowa pozycja ciała
7
Zespół ruminacji
(przeżuwania) u niemowląt
(G2)
to cechujące się świadomym, nawykowym cofaniem się niedawno
połkniętego pokarmu z żołądka do jamy ustnej, ponownym jego
przeżuciem i połknięciem lub usunięciem na zewnątrz
rzadko występuje u niemowląt
zaburzone relacje niemowlę – opiekun
różnicowanie: alergia pokarmowa, zwężenie odźwiernika, wady
przełyku, przepuklina przeponowa, wrodzona niedoczynność
tarczycy
kryteria diagnostyczne - bez zmian w porównaniu z II kryteriami
rzymskimi
8
Kryteria diagnostyczne
zespołu przeżuwania u
niemowląt
Muszą być spełnione wszystkie poniższe warunki
przez przynajmniej 3 miesiące:
1) nawracające skurcze mięśni brzucha, przepony i języka;
2) cofnięcie kęsa z żołądka do jamy ustnej, przeżucie
i ponowne połknięcie lub usunięcie na zewnątrz;
3) trzy lub więcej z poniższych:
a) początek objawów między 3. a 8. miesiącem życia,
b) nieskuteczne próby leczenia (choroba refluksowa,
zmiana mieszanek, leki antycholinergiczne,
próby żywienia przez sondę lub gastrostomię),
c) nie towarzyszą ani wymioty, ani niepokój,
d) objawy nie występują w czasie snu lub w sytuacji
zaabsorbowania dziecka innym zajęciem przez
opiekunów
9
Zespół cyklicznych wymiotów
(G3)
Def:
nawrotowe, stereotypowe epizody intensywnych
nudności i wymiotów, utrzymujących się przez wiele
godzin lub kilka dni, przedzielonych bezobjawowymi
okresami trwającymi przez kilka tygodni lub miesięcy
napady rozpoczynają się z reguły o tej samej porze, są
bardziej intensywne w ciągu pierwszych godzin trwania,
następnie słabną, a nudności utrzymują się do końca
trwania napadu
szybki powrót do dobrego samopoczucia po napadzie
objawy towarzyszące: bladość, osłabienie, ślinotok, bóle
brzucha, nadwrażliwość na światło, dźwięk i/lub zapachy,
bóle głowy, luźne stolce, stany gorączkowe, tachykardia,
zaburzenia wodno - elektrolitowe, leukocytoza
10
Zespół cyklicznych wymiotów
c.d.
różnicowanie:
1) stany wzmożonego ciśnienia śródczaszkowego,
2) infekcje górnych dróg oddechowych, choroby przewodu
pokarmowego (enteropatia, zapalenie trzustki, zespół
rzekomej niedrożności jelit),
3) układ dokrewny (pheochromocytoma, niewydolność kory
nadnerczy, cukrzyca)
4) układ metaboliczny (zaburzenia cyklu mocznikowego,
przemiany aminokwasów, i kwasów tłuszczowych)
leczenie: okres prodromalny – H2 blokery, IPP,
następnie przerwanie napadu amitryptylina, pizotifen,
cyproheptadyna, fenobarbitol, propranolol, benzodiazepiny,
ondansetron, lorazepam
kryteria diagnostyczne – zmniejszenie ilości napadów
wymiotów z trzech do dwóch w porównaniu z II
kryteriami rzymskimi
11
Kryteria diagnostyczne
zespołu cyklicznych
wymiotów
Muszą wystąpić oba poniższe warunki:
1) 2 lub więcej okresów napadowych intensywnych nudności
i wymiotów trwających godzinami lub przez kilka dni,
2) powrót do wyjściowego stanu zdrowia utrzymującego się
tygodniami lub miesiącami
12
Kolka niemowlęca (G4)
Def
:
zespół charakteryzujący się
napadowym, niedającym się ukoić płaczem
(krzykiem), z jednoczesnym podkurczaniem
nóżek, powiększeniem brzucha i zwiększoną
ilością gazów jelitowych
dolegliwości pojawiają się między 3 dniem a 3 tygodniem
życia zazwyczaj miedzy godz 6 a 10 wieczorem
atak kolki niemowlęcej pojawia się nagle
występuje u dziecka w dobrym stanie ogólnym, u którego nie
ma oznak patologii układu nerwowego, dobrze przybierającym
na wadze, bez odchyleń w badaniu przedmiotowym
kryteria diagnostyczne – brak w kryteriach II rzymskich
13
Kryteria diagnostyczne
kolki niemowlęcej
Muszą być spełnione wszystkie poniższe warunki u
niemowlęcia
od urodzenia do 4 miesiąca życia:
1) napady drażliwości, niepokoju lub płaczu rozpoczynającego
się
i kończącego bez uchwytnej przyczyny,
2) epizody trwają 3 lub więcej godzin dziennie i występują
częściej niż 3 dni w tygodniu przez co najmniej tydzień,
3) nie ma oznak opóźnienia rozwoju fizycznego
14
Biegunka
czynnościowa (G5)
Def
:
cechuje się bezbolesnym oddawaniem
licznych luźnych stolców przez 4 lub więcej
tygodni, przy dobrym stanie
ogólnym dziecka
stolce: cuchnące zawierające niestrawione resztki pokarmowe
najczęstsze zaburzenie wieku dziecięcego (6 mies - 8 lat)
ustępuje samoistnie w wieku szkolnym
leczenie: korzystny wpływ probiotyków
kryteria diagnostyczne - bez zmian w porównaniu z II kryteriami
rzymskimi
15
Kryteria diagnostyczne
biegunki czynnościowej
Muszą być spełnione wszystkie poniższe warunki:
1) bezbolesne oddawanie 3 lub więcej nieuformowanych stolców
dziennie,
2) utrzymywanie się objawów powyżej 4 tygodni,
3) początek objawów między 6 a 36 miesiącem życia,
4) stolce oddawane są tylko w okresie czuwania dziecka,
5) nie występują cechy opóźnienia rozwoju fizycznego, o ile podaż
kalorii jest odpowiednia
16
Dyschezja niemowlęca (G6)
Def:
defekację poprzedza gwałtowny napadowy
krzyk trwający 10 – 15min przebiegający
z zaczerwienieniem twarzy
niemowlęcia (zespół niemowlęcia o
purpurowej twarzy)
stolce: prawidłowej konsystencji, oddawane bez wysiłku
patofizjologia: brak koordynacji między mięśniami tłoczni
brzusznej i dna miednicy
rozwój dziecka prawidłowy
unikanie stymulacji defekacji czopkami lub termometrem
kryteria diagnostyczne - bez zmian w porównaniu z II
kryteriami rzymskimi
17
Kryteria diagnostyczne
dyschezji
niemowlęcej
Muszą być spełnione oba poniższe warunki u niemowlęcia
poniżej 6 miesiąca życia:
1) przynajmniej 10 min napięcia i płaczu przed oddaniem
papkowatego stolca,
2) nie ma innych problemów zdrowotnych
18
Zaparcie czynnościowe stolca
(G7)
Def:
defekacja wymaga wysiłku, występuje w odstępach
większych niż 3 dni przez 2 lub więcej tygodni
stolce: twarde, spieczone
początek zaparć pojawia się najczęściej podczas jednego z
trzech okresów:
1) w niemowlęctwie po przejściu z karmienia piersią na
mieszanki
lub wprowadzeniu pokarmów stałych
2) u małych dzieci przy nabywaniu umiejętności kontroli
wypróżnień
i przy jednoczesnym pojawieniu
się bolesnej defekacji
3) przy rozpoczęciu nauki w szkole
19
nietrzymanie kału rozpoznawane mylnie jako
biegunka (przeciekające masy kałowe
między masami kałowymi)
rozpoznanie: na podstawie wywiadu i
badania przedmiotowego
leczenie: dieta bogatobłonnikowa ze
zwiększoną ilością płynów, leki osmotyczne,
czynnie rozluźniające masy kałowe
(makrogole, lactuloza, parafina)
kryteria diagnostyczne – retencja kału
włączona jako 1 z 6 warunków stwierdzenia
zaparć, skrócenie czasu trwania zaparć z 12
tygodni do 4 tygodni
20
Kryteria diagnostyczne
zaparć czynnościowych
Dolegliwości muszą utrzymywać się przez miesiąc lub dłużej
u dziecka w wieku do 4 lat. Ponadto powinny być spełnione
przynajmniej 2 spośród poniższych warunków:
1) 2 lub mniej defekacji w ciągu tygodnia,
2) przynajmniej 1 epizod w tygodniu nietrzymania kału,
o ile dziecko świadomie kontroluje wypróżnienia,
3) w wywiadzie występowanie retencji kału,
4) w wywiadzie bolesne wypróżnienia lub oddawanie
twardych stolców,
5) obecność dużych ilości mas kałowych w rectum,
6)w wywiadzie stolce o dużej średnicy, mogące zatkać toaletę
21
Wymioty i areofagia
Zespół ruminacji u
młodzieży (H1)
to zamierzone, nawracające ruminacje z następowym
ponownym połknięciem i/lub wypluciem, pojawiające się w
ciągu kilku minut od rozpoczęcia posiłku
występuje częściej u dziewcząt
objawy towarzyszące: obniżenie BMI, zaparcia stolca,
nudności i biegunka
różnicowanie: refluks żołądkwo-przełykowy, achalazaja
przełyku, gastropareza, bulimia, nieprawidłowości
anatomiczne przewodu pokarmowego utrudniające pasaż
leczenie: opieka psychologiczna, leki antydepresyjne
22
Kryteria diagnostyczne
zespołu ruminacji okresu
młodzieńczego (H1a)
Muszą być spełnione wszystkie poniższe warunki:
1) powtarzające się bezbolesne regurgitacje z przeżuciem
kęsa
i następnie połknięcie lub usunięciem na zewnątrz:
a) początek ruminacji wkrótce po posiłku,
b) objawy nie występują w czasie snu,
c) brak reakcji na standardowe leczenie refluksu żołądkowo
– przełykowego,
2) nie występują wymioty,
3) nie ma oznak stanu zapalnego, nieprawidłowości
anatomicznych, metabolicznych lub nowotworowych, które
tłumaczyłyby objawy.
Kryteria są spełnione, gdy dolegliwości występują co najmniej
raz w tygodniu przez przynajmniej 2 miesiące
23
Kryteria diagnostyczne
zespołu cyklicznych
wymiotów (H1b)
Muszą być spełnione oba poniższe warunki:
1) 2 lub więcej okresów nasilonych nudności i
nieprzerwanych
wymiotów utrzymujących się przez wiele godzin do kilku
dni,
2) powrót do stanu wyjściowego, trwającego tygodnie lub
miesiące.
24
Wymioty i areofagia
Aerofagia (H1c)
Def:
głośne połykanie powietrza i wydalanie gazów
jelitowych; rano brzuch bywa zapadnięty, a jego rozdęcie
następuje wciągu dnia, by ustąpić w nocy
leczenie: zaprzestanie picia napojów gazowanych oraz żucia
gumy, postępowanie psychologiczne
kryteria diagnostyczne - przeniesienie z grupy bólów
brzucha
25
Kryteria diagnostyczne
aerofagii
Muszą być spełnione przynajmniej 2 z 3 poniższych warunków:
1) połykanie powietrza,
2) rozdęcie brzucha z powodu nagromadzonego w jelitach
powietrza,
3) nawracające odbijania i/lub zwiększone wydalanie gazów
jelitowych.
Kryteria są spełnione, gdy dolegliwości występują co
najmniej
raz w tygodniu przez przynajmniej 2 miesiące
26
Zaburzenia czynnościowe u
dzieci cechujące się głównie
bólami brzucha. Dyspepsja
czynnościowa
leczenie: IPP, prokinetyki,
opieka psychologiczna,
unikanie produktów
żywnościowych tj kawa,
potrawy ciężkostrawne oraz
NLPZ
27
Kryteria diagnostyczne
dyspepsji czynnościowej
Muszą być spełnione wszystkie poniższe warunki:
1) ciągłe lub nawracające bóle, względnie dyskomfort o
największym nasileniu w górnej części brzucha (powyżej
pępka),
2) dolegliwości nie wykazują związku z wypróżnieniami czy
ze zmianą wyglądu stolców (wykluczenie IBS),
3) nie ma cech stanu zapalnego, nieprawidłowości
anatomicznych,
metabolicznych lub procesów
nowotworowych, które mogłyby tłumaczyć dolegliwości.
Kryteria są spełnione, gdy dolegliwości występują co
najmniej
raz w tygodniu przez przynajmniej 2 mies.
28
Zaburzenia czynnościowe u
dzieci cechujące się głównie
bólami brzucha. Zespół jelita
nadpobudliwego (IBS) (H2)
Objawy wskazujące na IBS z przewodu pokarmowego:
- nieprawidłowa częstość stolców 4 lub więcej dziennie lub 2
lub mniej na tydzień
- nieprawidłowy wygląd stolca (twarde lub luźne/wodniste)
- nieprawidłowy przebieg defekacji (zastój, nagła potrzeba
defekacji, uczucie niepełnego wypróżnienia)
- obecność śluzu
- wzdęcie lub uczucie rozdęcia brzucha
29
Zaburzenia czynnościowe u
dzieci cechujące się głównie
bólami brzucha. Zespół jelita
nadpobudliwego
Objawy wskazujące na IBS z poza przewodu pokarmowego:
- bóle głowy, migrena, uczucie znużenia,
zaburzenia snu, uczucie szybkiego
wyczerpywania się
- zaburzenia miesiączkowania
- pollakisuria, dysuria
- bóle grzbietu
- przyspieszenie czynności i kołatanie serca
- uczucie klusek w gardle
rozpoznanie opiera się na stwierdzeniu charakterystycznych objawów oraz
wykluczeniu innych chorób przewodu pokarmowego
w badaniu przedmiotowym oraz badaniach dodatkowych nie stwierdza się
zwykle odchyleń od stanu prawidłowego, z wyjątkiem tkliwości w
lewym dolnym kwadrancie brzucha
30
Zaburzenia czynnościowe u
dzieci cechujące się głównie
bólami brzucha. Zespół jelita
nadpobudliwego
leczenie dietetyczne
-
dieta bogatoresztkowa
-
ograniczenie picia kawy, herbaty, alkoholu,
-
ograniczenie pokarmów wzdymających,
-
redukcja tłuszczów w diecie odstawienie produktów
mlecznych (przy podejrzeniu nietolerancji laktozy)
leczenie: opieka psychologiczna całej rodziny,
uregulowanie trybu życia, farmakotrapia – np:
trimebutyna, mebeweryna, alweryna, leki
przeciwwzdęciowe, probiotyk w depresji –
antydepresanty
31
Zaburzenia czynnościowe u
dzieci cechujące się głównie
bólami brzucha. Zespół jelita
nadpobudliwego
najczęstsze zaburzenie przewodu
pokarmowego
kryteria diagnostyczne – skrócenie
czasu utrzymywania się
dolegliwości z trzech miesięcy do
dwóch
32
Kryteria diagnostyczne
zespołu jelita
nadpobudliwego (IBS)
Muszą być spełnione wszystkie poniższe warunki:
1) dyskomfort lub ból brzucha z towarzyszeniem co
najmniej dwa z poniższych objawów przynajmniej w 25%
czasu:
a) ustępuje lub zmniejsza się po defekacji,
b) początek łączy się ze zmianą częstości stolców,
c) początek łączy się ze zmianą wyglądu stolców;
2) nie ma oznak stanu zapalnego, nieprawidłowości
anatomicznych, metabolicznych lub procesów
nowotworowych, które mogłyby tłumaczyć dolegliwości.
Kryteria są spełnione, gdy dolegliwości występują co
najmniej
raz w tygodniu przez przynajmniej 2 miesiące
33
Zaburzenia czynnościowe u
dzieci cechujące się głównie
bólami brzucha. Migrena
brzuszna (H2c)
występuje częściej u dziewczynek
różnicowanie: niedokonany zwrot krezki, nawracające
zapalenie trzustki, choroby dróg żółciowych,, gorączka
śródziemnomorska, nawracające stany wzmożonego
ciśnienia śródczaszkowego, choroby metaboliczne
leczenie: unikanie czynników wyzwalających
dolegliwości (produktów zawierających kofeinę,
azotany, aminy biogenne tj. czekolada, kakao,
kofeina, teina, sery, cytrusy, pomidory)
farmakoterapia – pizotifen, propranolol,
cyproheptadyn
34
Kryteria diagnostyczne
migreny brzusznej
Muszą być spełnione wszystkie poniższe warunki:
1) napadowe epizody intensywnych bólów w okolicy pępka trwających
przynajmniej godzinę;
2) powrót do wyjściowego stanu zdrowia trwającego tygodnie lub
miesiące;
3) ból z powodu intensywności zaburza normalną aktywność dziecka;
4) bólowi towarzyszą 2 z poniższych objawów:
a) anoreksja,
b) nudności,
c) wymioty,
d) bóle głowy,
e) fotofobia,
f) bladość;
5) nie ma oznak stanu zapalnego, nieprawidłowości anatomicznych,
metabolicznych lub procesów nowotworowych, które mogłyby
tłumaczyć dolegliwości.
Spełnieniem kryteriów jest wystąpienie 2 lub więcej epizodów
w ciągu poprzedzających 12 miesięcy
35
Zaburzenia czynnościowe u
dzieci cechujące się głównie
bólami brzucha.
Czynnościowy
ból brzucha u dzieci (H2d)
ból brzucha jest ciągły lub nawracający zlokalizowany
wokół pępka nie ma związku z defekacją
dolegliwości występują w dzień podczas czuwania
ból jest doznaniem subiektywnym
dziecku towarzyszą stany lękowe, depresyjne somatyzacja
36
Zaburzenia czynnościowe u
dzieci cechujące się głównie
bólami brzucha.
Czynnościowy ból brzucha u
dzieci
różnicowanie: celiakia, choroba
Leśniowskiego – Crohna, choroby
infekcyjne np.yersinioza
leczenie: opieka psychologiczna,
farmakotrapia: antydepresanty,
trimebutyna, mebeweryna, citalopram
37
Kryteria diagnostyczne
czynnościowego bólu
brzucha u dzieci (H2d1)
Muszą być spełnione wszystkie poniższe warunki:
1) okresowy lub stały ból brzucha,
2) nie spełnia warunków do rozpoznania zespołu
czynnościowego bólu brzucha,
3) nie ma oznak stanu zapalnego, nieprawidłowości
anatomicznych, metabolicznych lub procesów
nowotworowych, które mogłyby tłumaczyć powyższe
objawy.
Kryteria są spełnione, gdy dolegliwości występują co najmniej
raz w tygodniu przez przynajmniej 2 miesiące
38
Kryteria diagnostyczne
zespołu
czynnościowego bólu
brzucha u dzieci
Czynnościowy ból brzucha musi trwać przez przynajmniej 25%
czasu oraz musi wystąpić jeden z 2 poniższych warunków:
1) pewne upośledzenie dziennej aktywności,
2) dodatkowe objawy somatyczne, takie jak: bóle głowy,
kończyn lub zaburzenia snu.
Kryteria są spełnione, gdy dolegliwości występują co najmniej
raz w tygodniu przez przynajmniej 2 miesiące
39
Zaparcie i nietrzymanie
stolca
Zaparcie czynnościowe stolca
(H3)
określenie zaparcie czynnościowe odnosi się do
wszystkich zaparć nie mających etiologii
organicznej
nieotrzymanie kału (niezależne od woli
przedostawanie się kału na bieliznę) jest jedną
z najczęstszych prezentacji czynnościowego
zaparcia
leczenie: opieka psychologiczna,
ćwiczenia biofeedback
farmakoterapia makrogole, lactuloza,
okresowo parafina
40
Kryteria zaparcia
czynnościowego
Muszą być spełnione 2 lub więcej z poniższych warunków
– u dziecka w wieku przynajmniej 4 lat, nie spełniając przy
tym kryteriów IBS:
1) 2 lub mniej wypróżnień w toalecie w tygodniu,
2) przynajmniej 1 epizod popuszczania stolca w tygodniu,
3) w wywiadzie postawa retencyjna lub świadome unikanie
defekacji,
4) w wywiadzie bolesne wypróżnienia lub twarde stolce,
5) obecność dużych ilości mas kałowych w rectum,
6) w wywiadzie duża średnica stolca, który może zatkać
toaletę.
Kryteria są spełnione, gdy dolegliwości występują co najmniej
raz w tygodniu przez przynajmniej 2 miesiące
41
Zaparcie i nietrzymanie
stolca
Nieretencyjne nietrzymanie
kału
Def
: powtarzające, nieodpowiednie wydalanie stolca do
innego miejsca niż toaleta u dzieci powyżej 4 roku życia,
bez cech retencji kału
u dzieci w czasie godzin czuwania
w badaniach obrazowych nie stwierdza się zalegania mas
kałowych w esicy
leczenie: opieka psychologiczno - psychiatryczna
42
Kryteria diagnostyczne
nieretencyjnego
nietrzymania stolca
Muszą wystąpić wszystkie poniższe warunki u dziecka w wieku
przynajmniej 4 lat:
1) defekacje do miejsc nieodpowiednich w rozumieniu
socjalnym przynajmniej raz w miesiącu,
2) nie ma oznak stanu zapalnego, nieprawidłowości
anatomicznych, metabolicznych lub procesów
nowotworowych, które mogłyby wyjaśnić powyższe objawy,
3) nie ma cech retencji kału
Kryteria są spełnione, gdy dolegliwości występują
przynajmniej
raz w tygodniu przez przynajmniej 2 mies
43
Sygnały ostrzegawcze
przewlekły ból w prawym górnym
lub prawym dolnym kwadrancie
ból budzący dziecko ze snu
zaburzenia połykania
długotrwałe wymioty
krwawienie z przewodu pokarmowego
biegunka występująca w nocy
dodatni wywiad rodzinny odnośnie nieswoistych zapaleń jelit, celiakii
lub choroby wrzodowej
bóle stawowe
zmiany okołoodbytnicze
chudnięcie niezależne od woli
zwolnienie tempa wzrastania
opóźnienie dojrzewania
niewyjaśnione gorączki
44
DZIĘKUJĘ ZA UWAGĘ
