11-12.indd

545

Nr 11–12

WIADOMOŚCI LEKARSKIE 2007, LX, 11–12

Iwona Damps-Konstańska, Zdzisław Konstański*, Ewa Jassem

LECZENIE NADCIŚNIENIA PŁUCNEGO

Z Kliniki Alergologii, Katedry Pneumonologii i Alergologii

oraz z *Katedry i Zakładu Farmakologii Akademii Medycznej w Gdańsku

PRACE POGLĄDOWE

REVIEW

Nadciśnienie płucne, które prowadzi do powstania serca płucnego, może być następstwem pierwotnej choroby płuc lub upośledzonej

wentylacji. Samoistne nadciśnienie płucne jest postępującym schorzeniem o niekorzystnym rokowaniu. W leczeniu samoistnego nadciśnie-

nia płucnego wykorzystuje się leki z kilku grup: tlen, leki blokujące kanał wapniowy, diuretyki, leczenie przeciwkrzepliwe, leki z grupy

analogów prostacykliny i antagonistów receptora endotelinowego oraz inhibitory fosfodiesterazy 5. Chorzy na nadciśnienie płucne tętnicze

i zakrzepowo-zatorowe wymagają podania leków wpływających na tętniczki płucne. Do tej grupy leków zalicza się: prostacyklinę PGI

i jej

analogi oraz antagonistów receptora endotelinowego. U chorych z objawami niewydolności serca, ocenionej według skali NYHA (New York

Heart Association) jako III klasa, zaleca się włączenie

bosentanu, u chorych w IV klasie lekiem z wyboru jest epoprostenol. Duże nadzieje

są wiązane z terapią skojarzoną. W badaniu BREATH-2 (Bosentan Randomised Trial of Endothelin Antagonist Therapy for PAH) oceniano

skuteczność i bezpieczeństwo leczenia skojarzonego bosentanem podawanym doustnie z epoprostenolem. Nie stwierdzono istotnych różnic

w wyniku testu 6-minutowego chodu ani poprawy wydolności ocenianej w skali NYHA. Natomiast inne badanie oceniające skuteczność

skojarzonej terapii z zastosowaniem

bosentanu i analogu prostaglandyny wykazało poprawę kliniczną. Szczególnie istotny wydaje się fakt,

że terapia skojarzona pozwala na zmniejszenie dawki epoprostenolu, a tym samym zmniejszenie liczby jego niepożądanych działań. W przy-

padku braku skuteczności farmakoterapii u chorych w III i IV stopniu niewydolności krążenia stosuje się leczenie zabiegowe: septostomię

przedsionkową, transplantacje płuc. Żadna ze stosowanych dotychczas metod leczenia tętniczego nadciśnienia płucnego nie pozwala na pełne

wyleczenie chorych, natomiast wprowadzenie omówionych preparatów pozwoliło poprawić jakość i przedłużyć życie pacjentom. Wybór

leczenia jest uzależniony od wielu czynników, takich jak dostępność leczenia, stan zaawansowania choroby oraz akceptacja leczenia przez

chorego. [Wiad Lek 2007; 60(11–12): 545–549]

Słowa kluczowe: nadciśnienie płucne, leczenie.

Nadciśnienie płucne jest deﬁniowane jako wzrost ciś-

nienia w tętnicy płucnej ponad 25 mm Hg w spoczynku

lub 30 mm Hg po wysiłku, z ciśnieniem zaklinowania we

włośniczkach poniżej 15 mm Hg [1]. U noworodków za

nadciśnienie płucne uznaje się ciśnienie w tętnicy płucnej

przekraczające 50% wartości skurczowego ciśnienia

systemowego [2]. Nadciśnienie płucne, które prowadzi

do powstania serca płucnego, może być następstwem

pierwotnej choroby płuc lub upośledzonej wentylacji.

Według ustaleń Kongresu w Evian, nadciśnienie płucne

– zależnie od mechanizmu jego powstawania – dzielimy

na: tętnicze, żylne, związane z chorobami układu odde-

chowego i/lub hipoksemią oraz związane ze zmianami

zakrzepowo-zatorowymi lub schorzeniami bezpośrednio

uszkadzającymi naczynia płucne [3].

Najlepiej poznanym mechanizmem prowadzącym

do nadciśnienia płucnego jest hipoksja pęcherzykowa,

będąca wynikiem niedostatecznej miejscowej lub uogól-

nionej wentylacji pęcherzyków. Przewlekle utrzymująca

się hipoksja prowadzi do przerostu mięśniówki gładkiej

w tętniczkach płucnych [4]. Ryzyko wystąpienia nadciś-

nienia płucnego mogą dodatkowo zwiększać wtórna

policytemia lub wzrost pojemności minutowej, które

z reguły są następstwem przewlekłej hipoksji.

W codziennej praktyce klinicznej najczęściej stwier-

dza się żylne nadciśnienie płucne powstałe w przebiegu

chorób układu oddechowego, szczególnie przewlekłej

obturacyjnej choroby płuc (POChP) [3,5]. W takich

przypadkach podstawowym leczeniem jest zwalczanie

pierwotnej przyczyny. Uznanym elementem postępowa-

nia w przypadkach POChP przebiegających ze znaczną

hipoksemią (wskazania: pO

< 55 mm Hg, SaO

< 88%

lub pO

< 60 mm Hg, SaO

< 88% przy współistniejącym

nadciśnieniu płucnym, policytemii – hematokryt > 55%

lub objawach serca płucnego) jest bierna lub czynna

tlenoterapia [6,7,8]. Udowodniono, że w grupie chorych

na ciężką postać POChP stałe leczenie tlenem zapobiega

powikłaniom (np. policytemii, zaburzeniom hemodyna-

micznym), a także poprawia tolerancję wysiłku i zmniej-

sza śmiertelność [6,7,8]. Wpływ tlenoterapii na obniżenie

ciśnienia w tętnicy płucnej nie został jednoznacznie

określony [6,7], natomiast w dwóch prospektywnych

badaniach z udziałem dużej liczby chorych wykazano, że

zapobiega ona postępowi nadciśnienia płucnego [9,10].

546

Nr 11–12

Przyczyny nadciśnienia płucnego

Różnicowanie przyczyn nadciśnienia jest w wielu

przypadkach utrudnione. Wzrost oporu odpływu krwi

z żył płucnych powodujący wzrost ciśnienia zaklinowa-

nia w tętnicy płucnej wskazuje na niewydolność lewo-

komorową. Nadciśnienie płucne może wystąpić również

w przebiegu przewlekłej choroby zatorowo-zakrzepo-

wej. Wykluczenie hipoksyjnej, żylnej i zakrzepowo-

-zatorowej postaci nadciśnienia płucnego wskazuje na

tętnicze nadciśnienie płucne. Klasyﬁkację nadciśnienia

płucnego ujęto w tabeli I.

Samoistne nadciśnienie płucne

Samoistne nadciśnienie płucne jest postępującym

schorzeniem o niekorzystnym rokowaniu. Pięciolet-

nie przeżycie jest udziałem około 50% chorych [11],

McLaughlin zwraca uwagę na zróżnicowany przebieg

choroby u poszczególnych chorych – od kilku miesięcy

do kilku lat. Wydaje się, że niektóre czynniki kliniczne,

takie jak stopień zaawansowania niewydolności krążenia

mierzony na podstawie skali NYHA (New York Heart

Association) [3], zdolność do wysiłku mierzona za po-

mocą testu 6-minutowego chodu [12], obecność płynu

w worku osierdziowym [13], podwyższone średnie ciś-

nienie w prawym przedsionku (mRAP) [14] i obniżo-

ne CI [15], mogą mieć związek z rokowaniem [11].

Wiele wskazuje, że niekorzystny przebieg tętnicze-

go nadciśnienia płucnego może zmienić zastosowanie

nowych leków. W 2004 r. Europejskie Towarzystwo

Kardiologiczne opublikowało wytyczne postępowania

w rozpoznawaniu i leczeniu tego schorzenia [16].

Leczenie farmakologiczne samoistnego nadciśnienia

płucnego

1. Leki blokujące kanał wapniowy

Stosuje się je u chorych z zachowaną reaktywnością

naczyń płucnych na leki rozszerzające (około 10–20%

chorych) [17]. Zaleca się stosowanie leków blokujących

kanał wapniowy o krótkim okresie działania: nifedypinę

(240 mg/dobę) lub diltiazem (900 mg/dobę) [12,13].

Leków z tej grupy nie należy podawać chorym na nad-

ciśnienie płucne, u których nie udowodniono testem

hemodynamicznym reaktywności naczyń płucnych, gdyż

leki te wykazują ujemne działanie inotropowe, a także

obniżają ciśnienie systemowe.
2. Leki moczopędne

Ich stosowanie jest uzasadnione u chorych z ob-

jawami niewydolności prawej komory pod postacią

obrzęków na kończynach dolnych lub wodobrzusza.

Leki moczopędne mogą poprawić wymianę gazową

w hipoksji prawdopodobnie poprzez zmniejszenie ilości

płynu zbierającego się w przestrzeni pozakomórkowej

[13]. Przewlekła terapia diuretykami wymaga kontroli

elektrolitów, wyrównywania utraty potasu. Nadmierne

stosowanie leków moczopędnych może spowodować

alkalozę metaboliczną, która z kolei prowadzi do

zmniejszenia działania dwutlenku węgla na ośrodek

oddechowy.
3. Leczenie przeciwkrzepliwe

Postępowanie to jest zalecane we wszystkich po-

staciach nadciśnienia płucnego tętniczego z wyjątkiem

zespołu Eisenmengera, z uwagi na ryzyko krwawień

Nadciśnienie

Przyczyna

Tętnicze nadciśnienie płucne

pierwotne: sporadyczne;

rodzinne;

związane z chorobą tkanki łącznej, wrodzoną wadą

przeciekową (L/P), nadciśnieniem wrotnym, zakażeniem HIV,

lekami, środkami chemicznymi;

przetrwałe nadciśnienie płucne noworodków

Żylne nadciśnienie płucne

choroby lewej komory (LK) lub lewego przedsionka (LP),

choroby zastawek lewego serca, ucisk na centralne żyły

płucne (zwłókniające zapalenie śródpiersia, adenopatia,

guzy), zarostowa choroba żył płucnych

Nadciśnienie płucne związane ze

schorzeniami układu oddechowego

i/lub hipoksemią

POChP, śródmiąższowe choroby płuc, zaburzenia oddychania

w czasie snu, hipowentylacja pęcherzykowa (długotrwałe

przebywanie na dużych wysokościach), niewydolność

oddychania noworodków

Nadciśnienie płucne związane z przewlekłą

chorobą zakrzepową i/lub zatorową

zmiany zakrzepowo-zatorowe dotyczące proksymalnych lub

dystalnych tętnic płucnych, zatorowość płucna (skrzeplinowa,

nowotworowa, spowodowana pasożytami, ciałem obcym),

miejscowe zmiany zakrzepowe, niedokrwistość sierpowata

Nadciśnienie płucne w przebiegu schorzeń

naczyń płucnych zapalnych

sarkoidoza, hemangiomatoza płucna

Tabela I. Klasyﬁkacja nadciśnienia płucnego

I. Damps-Konstańska i wsp.

547

Nr 11–12

Nadciśnienie płucne

z dróg oddechowych. Obecnie stosowana dawka po-

chodnych dikumarolu w nadciśnieniu płucnym tętni-

czym to dawka powodująca u chorego utrzymanie INR

w zakresie 1,5–2,5 [3,13].
4. Leki wpływające na tętniczki płucne

Wymagają ich chorzy z nadciśnieniem płucnym tęt-

niczym i zakrzepowo-zatorowym. Do tej grupy leków

zalicza się: prostacyklinę PGI

i jej analogi oraz antagoni-

stów receptora endotelinowego. Prostacyklina PGI

jest

silnym wazodilatatorem, działa przez aktywację cyklazy

adenylowej powodując wzrost wewnątrzkomórkowe-

go stężenia monofosforanu adenozyny. Hamuje także

agregację płytek krwi, a ponadto zapobiega proliferacji

komórek mięśni gładkich naczyń. Skuteczność analogów

PGI

oceniano na podstawie czasu przeżycia chorych

i oceny parametrów hemodynamicznych oraz klinicz-

nych, np. testu 6-minutowego chodu.

Do najwcześniej wprowadzonych leków tej grupy

należy epoprostenol (Flolan). Z powodu krótkiego

okresu półtrwania (t

3–5 min) musi być podawany

za pomocą ciągłego dożylnego wlewu, co znacznie

ogranicza jego zastosowanie [14], często bowiem tzw.

centralne wkłucie żylne wiąże się z ryzykiem powikłań

w postaci miejscowych stanów zapalnych, zakrzepicy,

bakteriemii i posocznicy. Ponadto w trakcie podawania

epoprostenolu występują liczne niepożądane objawy,

takie jak spadek ciśnienia, bóle głowy, biegunka, nud-

ności, bóle żuchwy lub kończyn dolnych. Do ubocz-

nych skutków terapii zalicza się także wodobrzusze,

hipertyroidyzm oraz małopłytkowość. Należy jednak

podkreślić, że stosowanie epoprostenolu w grupie cho-

rych na pierwotne nadciśnienie płucne wydłuża czas

przeżycia. Randomizowane badanie przeprowadzone

przez Barsta i wsp. [18] wykazało 5-letnie przeżycie

54% chorych z grupy leczonej epoprostenolem oraz 27%

z grupy kontrolnej. Według wytycznych Europejskie-

go Towarzystwa Kardiologicznego, chorym na nadciś-

nienie płucne pochodzenia tętniczego należy zawsze

proponować stosowanie epoprostenolu (siła zalecenia:

kategoria A, wiarygodność danych: stopień I) [16].

Kolejny analog PGI

, trepostinil (Remodulin), cha-

rakteryzuje dłuższy okres półtrwania (30–80 min). Lek

ten można podawać zarówno dożylnie, jak i podskórnie

[13]. Iniekcje podskórne stosowano z powodzeniem

u chorych, u których z powodu zagrażających życiu

działań niepożądanych przeciwwskazane było podawa-

nie dożylne epoprostenolu. Leczenie trepostinilem może

powodować ból i zaczerwienienie w miejscu podania

oraz, u nielicznych chorych, krwawienie z przewodu

pokarmowego, jakkolwiek w badaniu Simonneau i wsp.

[19] nasilone niepożądane objawy stwierdzono tylko

u 3 spośród 469 leczonych.

Do analogów prostacykliny, które można stosować

nie tylko dożylnie, należy iloprost (Ventavis). Alter-

natywną drogą jego podania jest inhalacja. Korzyści

z leczenia wziewnego ogranicza, niestety, krótki czas

działania leku, co powoduje, że inhalacje trzeba wykony-

wać 6–12 razy dziennie, każda z nich trwa 4–15 min [13].

Randomizowane, 12-tygodniowe badanie w grupie 203

pacjentów (III, IV klasa NYHA) leczonych wziewnie

iloprostem (Aerolised Iloprost Randomized Study – AIR)

wykazało poprawę kliniczną oraz zwiększenie przeżycia

w porównaniu z grupą kontrolną [20]. Należy jednak

wspomnieć, że w badaniu Schenka i wsp. [21] u cho-

rych leczonych początkowo epoprostenolem w ciągłym

wlewie, a następnie inhalacjami iloprostu występowały

objawy niewydolności prawej komory serca.

Do leków z grupy analogów PGI

należy także

beraprost (Beradrak). Podaje się go doustnie, maksy-

malny efekt działania występuje po około 15–30 min

i utrzymuje się około półtorej godziny po przyjęciu.

U chorych, którym podawano lek 4-krotnie na dobę,

badanie Alphabet (Arterial Pulmonary Hypertension and

Beraprost European Trial) wykazało poprawę w teście

6-minutowego chodu (średnio o 45 m) oraz zmniejszenie

odczuwania duszności (skala Borga) [22].
5. Antagoniści receptorów endotelinowych

Należą do grupy leków stosowanych w tzw. terapii

celowanej tętniczego nadciśnienia płucnego. Endotelina 1

(ET-1) jest substancją występującą w wielu narządach,

działającą silnie wazokonstrykcyjnie. Delecja genu dla

ET-1 u zwierząt powoduje śmierć wskutek zaburzeń

krążeniowo-oddechowych już kilka dni po urodzeniu

[23]. Dotychczas wykryto 3 izoformy endoteliny (ET-1,

ET-2, ET-3). Wydaje się, że wszystkie mogą odgrywać

rolę w regulacji krążenia płucnego [24].

Hipoksja powoduje zwiększenie produkcji i wydzie-

lania ET-1 w śródbłonku naczyń. Z kolei ET-1 pobudza

proliferację komórek, powodując tym samym przebu-

dowę naczyń, co jest istotnym czynnikiem utrwalania

hipoksemicznego nadciśnienia płucnego. Podwyższone

stężenia ET-1 stwierdzono w surowicy chorych na pier-

wotne nadciśnienie płucne [25].

Zastosowanie antagonistów receptorów endotelino-

wych prowadzi do rozkurczu tętniczek płucnych [13,15].

Nieselektywnym antagonistą działającym na receptory

ET-A i ET-B jest bosentan (Tracleer). Badanie kliniczne

BREATHE-1 (Bosentan Randomised Trial of Endo-

thelin Antagonist Therapy for PAH), w którym wzięło

udział 213 chorych (w III i IV klasie NYHA), wykazało,

że chorzy leczeni bosentanem osiągają lepszy wynik

w teście 6-minutowego chodu w porównaniu z chorymi

otrzymującymi placebo [26,27]. W grupie leczonych

bosentanem stwierdzono ponadto zmniejszenie duszności

(ocena duszności w skali Borga). W wytycznych Euro-

pejskiego Towarzystwa Kardiologicznego dotyczących

leczenia tętniczego nadciśnienia płucnego bosentan, po-

dobnie jak epoprostenol, został zaliczony do leków sku-

tecznych w tym schorzeniu (kategoria siły zalecenia I,

stopień wiarygodności I) [16].

548

Nr 11–12

I. Damps-Konstańska i wsp.

Do leków z grupy antagonistów receptorów endote-

linowych zalicza się także sitaxsentan (selektywny anta-

gonista receptorów ET-A) oraz ambrisentan. Ten ostatni

podawany raz dziennie poprawia tolerancję wysiłku, co

wykazano w badaniu drugiej fazy [28]. Obecnie sku-

teczność ambrisentanu oceniana jest w badaniu trzeciej

fazy – ARIES (Ambrisentan in Patients with Moderate

to Severe Pulmonary Arterial Hypertension) [29].

W 2004 r. opublikowano wyniki badania BREATHE-2,

w którym oceniano skuteczność i bezpieczeństwo

leczenia skojarzonego: bosentan podawany doustnie

z epoprostenolem podawanym we wlewie ciągłym. W ba-

daniu wzięło udział 33 chorych. Nie stwierdzono istot-

nych różnic w wyniku testu 6-minutowego chodu ani

poprawy wydolności ocenianej w skali NYHA [30].

Natomiast inne badanie oceniające skuteczność skoja-

rzonej terapii bosentanem i analogiem prostaglandyny

(iloprost wziewnie lub beraprost doustnie) wykazało

poprawę kliniczną (ocena testem 6-minutowego chodu)

[31]. Szczególnie istotny wydaje się fakt, że terapia

skojarzona pozwala zmniejszyć dawkę epoprostenolu,

a tym samym ograniczyć jego niepożądane działanie

[32]. Należy jednak podkreślić, że leczenie skojarzone

nadal pozostawia nie rozwiązane pytanie, czy kolejne

leki włączać stopniowo, czy też jednoczasowo („uderzyć

silnie i wcześnie”) i dlatego nie jest rekomendowane jako

postępowanie standardowe [31]. Zdaniem Galiè i wsp.,

u chorych z objawami niewydolności serca ocenionej

w skali NYHA jako III klasa zaleca się włączenie

bosentanu, u chorych zaliczanych do IV klasy lekiem

z wyboru jest epoprostenol [16,33].
6. Inne leki

W terapii nadciśnienia płucnego poszukiwane są

kolejne leki. W ostatnim czasie opublikowano doniesie-

nia na temat zastosowania tlenku azotu oraz

sildenaﬁlu

– inhibitora fosfodiesterazy 5 (Viagra). Tlenek azotu

wydzielany przez śródbłonek naczyń pobudza cyklazę

guanylanową prowadząc do wzrostu stężenia cGMP

(cykliczny guanozynomonofosforan), co powoduje

rozkurcz mięśni gładkich naczyń, natomiast sildenaﬁl

hamuje działanie fosfodiesterazy 5, która powoduje

degradację cGMP. Badanie SUPER (Sildenaﬁl Use

in Pulmonary Arterial Hypertension Study) wykazało

poprawę kliniczną (test 6-minutowego chodu) i wyni-

ków testów hemodynamicznych u chorych leczonych

doustnie sildenaﬁlem [34].
Leczenie zabiegowe tętniczego nadciśnienia

płucnego

1. Septostomia przedsionkowa

Polega na przezskórnym wytworzeniu ubytku

w przegrodzie międzyprzedsionkowej [2,3,16]. Zabieg

ten powoduje odciążenie prawej komory i zwiększenie

rzutu systemowego. Jest to zabieg paliatywny, stosowany

u chorych zaliczonych do III i IV klasy niewydolno-

ści serca w skali NYHA, a także u oczekujących na

przeszczep płuc [16,35]. W celu wytworzenia ubytku

w przegrodzie międzyprzedsionkowej wykorzystuje się

w tej metodzie specjalne balony i samorozprężalne stenty

[13]. Septostomia przedsionkowa jest obciążona około

5–10-procentową śmiertelnością, jej wykonywanie za-

leca się tylko w wyspecjalizowanych, doświadczonych

ośrodkach [16].
2. Transplantacja jednego płuca, obu płuc, płuc i serca

Stosowane są u chorych z III, IV stopniem niewy-

dolności krążenia, u których mimo pełnego leczenia za-

chowawczego rokowanie jest szczególnie złe [3,13,16].

Wyniki leczenia chorych po przeszczepie obu płuc są

lepsze niż po przeszczepie jednego płuca [36]. Przeżycie

3- i 5-letnie u chorych po przeszczepie płuc oraz płuc

i serca wynosi 55% i 45% [37].

Podsumowanie

Żadna ze stosowanych dotychczas metod leczenia

tętniczego nadciśnienia płucnego nie pozwala na pełne

wyleczenie chorych, natomiast wprowadzenie omówio-

nych preparatów pozwoliło poprawić jakość i przedłużyć

życie pacjentom [33]. Wybór leczenia jest uzależniony

od wielu czynników, takich jak dostępność leczenia,

stan zaawansowania choroby oraz akceptacja leczenia

przez chorego.

Piśmiennictwo

[1] Humbert M, Jais X, Sitbon O, Parent F, Herve P, Simonneau G. Pulmonary arterial hypertension. Breathe 2005; 2: 127–135. [2] Ricachinevsky C, Amantea S.

Treatment of pulmonary arterial hypertension. J Pediatr 2006; 82: 153–165. [3] Torbicki A. Nadciśnienie płucne – strategie postępowania. Pneumonol Alergol

Pol 2003; 71: 543–549. [4] Hawryłkiewicz I. Hipoksyjne nadciśnienie płucne. Pneumonol Alergol Pol 2002; 70: 239–242. [5] Barbera JA, Peinado VI, Santos S.

Pulmonary hypertension in chronic obstructive pulmonary disease. Eur Respir J 2003; 21: 892–905. [6] Continuous or nocturnal oxygen therapy in hypoxemic

chronic obstructive lung disease: a clinical trial. Nocturnal Oxygen Therapy Trial Group. Ann Intern Med 1980; 93: 391–398. [7] Long-term domiciliary oxygen

therapy in chronic hypoxic cor pulmonale complicating chronic bronchitis and emphysema. Report of the Medical Research Council Working Party. Lancet 1981; 1:

681–686. [8] Tarpy SP, Celli BR. Long-term oxygen therapy. N Engl J Med 1995; 333: 710–714. [9] Weitzenblum E, Sautegeau A, Ehrhart M, Mammosser M,

Pelletier A. Long-term oxygen therapy can reverse the progression of pulmonary hypertension in patients with chronic obstructive pulmonary disease. Am Rev

Respir Dis 1985; 131: 493–498. [10] Zieliński J, Tobiasz M, Hawryłkiewicz I, Śliwiński P, Pałasiewicz G. Effects of long-term oxygen therapy on pulmonary

hemodynamics in COPD patients: a 6-year prospective study. Chest 1998; 113: 65–70.

[11] McLaughlin VV, Presberg KW, Doyle RL, Abman SH, McCrory DC, Fortin T, Ahearn G; American College of Chest Physicians. Prognosis of pulmonary

arterial hypertension: ACCP Evidence-Based Clinical Practice Guidelines. Chest 2004; 126: 78–92. [12] Rich S, Kaufmann E, Levy PS. The effect of high doses

of calcium-channel blockers on survival in primary pulmonary hypertension. N Engl J Med 1992; 327: 76–81. [13] Delcroix M, Budts W, Corris PA, Daenen W,

549

Nr 11–12

Gewillig M, Naeije R, Olschewski H, Pepke-Zaba J, Seeger W, Vachiery JL. Pulmonary arterial hypertension: current therapies. Eur Respir Monograph 2004; 9:

57–83. [14] Higenbottam T, Wheeldon D, Wells F, Wallwork J. Long-term treatment of primary pulmonary hypertension with continuous intravenous epoprostenol

(prostacyclin). Lancet 1984; 1: 1046–1047. [15] Kaletha K, Chodorowski Z, Dutka P, Nagel-Starczynowska G. Endothelins – one decade after their discovery.

Postępy Biochem 1999; 45: 193–201. [16] Galie N, Torbicki A, Barst R, Dartevelle P, Haworth S, Higenbottam T, Olschewski H, Peacock A, Pietra G, Rubin L i wsp.

Guidelines on diagnosis and treatment of pulmonary arterial hypertension. The Task Force on Diagnosis and Treatment of Pulmonary Arterial Hypertension of

the European Society of Cardiology. Eur Heart J 2004; 25: 2243–2278. [17] Galie N, Manes A, Branzi A. The new clinical trials on pharmacological treatment

in pulmonary arterial hypertension. Eur Respir J 2002; 20: 1037–1049. [18] Barst RJ, Rubin LJ, McGoon MD, Coldwell EJ, Long WA, Levy PS. Survival in

primary pulmonary hypertension with long-term continuous intravenous prostacyclin. Ann Intern Med 1994; 212: 409–415. [19] Simonneau G, Barst RJ, Galie N,

Naeije R, Rich S, Bourge RC, Keogh A, Oudiz R, Frost A, Blackburn SD, Crow JW, Rubin LJ. Continuous subcutaneous infusion of treprostinil, a prostacyclin

analogue, in patients with pulmonary arterial hypertension: a double-blind, randomized, placebo-controlled trial. Am J Respir Crit Care Med 2002; 165: 800–804.

[20] Olschewski H, Simonneau G, Galiè N, Higenbottam T, Naeije R, Rubin LJ, Nikkho S, Speich R, Hoeper MM, Behr J i wsp. Inhaled iloprost for severe

pulmonary hypertension. N Engl J Med 2002; 347: 322–329.

[21] Schenk P, Petkov V, Madl C, Kramer L, Kneussl M, Ziesche R, Lang I. Aerosolized iloprost therapy could not replace long-term IV epoprostenol (pros-

tacyclin) administration in severe pulmonary hypertension. Chest 2001; 119: 296–300. [22] Galiè N, Humbert M, Vachiéry JL, Vizza CD, Kneussl M, Manes A,

Sitbon O, Torbicki A, Delcroix M, Naeije R i wsp. Effects of beraprost sodium, an oral prostacyklin analogue, in patients with pulmonary arterial hypertension:

a randomized, double-blind placebo-control trial. J Am Coll Cardiol 2002; 39: 1496–1502. [23] Kurihara Y, Kurihara H, Suzuki H, Kodama T, Maemura K,

Nagai R, Oda H, Kuwaki T, Cao WH, Kamada N i wsp. Elevated blood pressure and craniofacial abnormalities in mice deﬁcient in endothelin-1. Nature 1994;

368: 703–710. [24] Gawlik R. Endotelina a czynność układu oddechowego. Post Aerozoloter 1996; 4: 85–90. [25] Steward DJ, Levy RD, Cernacek P, Langleben D.

Increased plasma endothelin-1 in pulmonary hypertension: marker or mediator of disease? Ann Intern Med 1991; 114: 464–469. [26] Channick RN, Simonneau G,

Sitbon O, Robbins IM, Frost A, Tapson VF, Badesch DB, Roux S, Rainisio M, Bodin F, Rubin LJ. Effects of the dual endothelin-receptor antagonist bosentan in

patients with pulmonary hypertension: a randomised placebo-controlled study. Lancet 2001; 358: 1119–1123. [27] Ahmadi-Simab K, Lamprecht P, Hellmisch B,

Gross WL. Treatment of pulmonary arterial hypertension (PAH) with oral endothelin-receptor antagonist bosentan in systemic sclerosis: BREATHE-1 trial and

clinical experience. Z Rheumatol 2004; 63: 495–497. [28] Vatter H, Seifert V. Ambrisentan, a non-peptide endothelin receptor antagonist. Cardiovasc Drug Rev

2006; 24: 63–76. [29] Ambrisentan in PAH – a phase III, randomized, double-blind, placebo-controlled, multicenter efﬁcacy study of ambrisentan in subjects

with pulmonary hypertension. http://www.gilead.com/clinical/aries.php [30] Humbert M, Barst RJ, Robbins IM, Channick RN, Galie N, Boonstra A, Rubin LJ,

Horn EM, Manes A, Simonneau G. Combination of bosentan with epoprostenol in pulmonary arterial hypertension: BREATHE-2. Eur Respir J 2004; 24:

353–359.

[31] Hoeper MM, Dinh-Xuan AT. Combination therapy for pulmonary arterial hypertension: still more questions than answers. Eur Respir J 2004; 24: 339–340.

[32] Hoeper MM, Taha N, Bekjarova A, Gatzke R, Spiekerkoetter E. Bosentan treatment in patients with primary pulmonary hypertension receiving nonparenteral

prostanoids. Eur Respir J 2003; 22: 330–334. [33] Humbert M. Improving survival in pulmonary arterial hypertension. Eur Respir J 2005; 25: 218–220. [34] Galiè N,

Ghofrani HA, Torbicki A, Barst RJ, Rubin LJ, Badesch D, Fleming T, Parpia T, Burgess G, Branzi A i wsp. Sildenaﬁl citrate therapy for pulmonary arterial hy-

pertension. N Engl J Med 2005; 353: 2148–2157. [35] Kurzyna M, Dąbrowski M, Bielecki D, Fijałkowska A, Pruszczyk P, Opolski G, Burakowski J, Florczyk M,

Tomkowski WZ, Wawrzynska L i wsp. Atrial septostomy in treatment of end-stage right heart failure in patients with pulmonary hypertension. Chest 2007; 131:

977–983. [36] Conte JV, Borja MJ, Patel CB, Yang SC, Jhaveri RM, Orens JB. Lung transplantation for primary and secondary pulmonary hypertension. Ann

Thorac Surg 2001; 72: 1673–1679. [37] Hertz MI, Taylor DO, Trulock EP, Boucek MM, Mohacsi PJ, Edwards LB, Keck BM. The Registry of the International

Society for Heart and Lung Transplantation: nineteenth Ofﬁcial Report 2002. J Heart and Lung Transplant 2002; 21: 950–970.

Adres autorów: Iwona Damps-Konstańska, Klinika Alergologii AM w Gdańsku, ul. Dębinki 7, 80-211 Gdańsk, e-mail: damik@amg.gda.pl

I. Damps-Konstańska, Z. Konstański, E. Jassem

TREATMENT OF PULMONARY HYPERTENSION

Summary

Pulmonary hypertension leading to right heart failure can be related to primary lung disease or hypoventilation. Idiopathic pulmonary

hypertension is a progressive disease with poor prognosis. Therapy of idiopathic pulmonary hypertension includes: oxygen, calcium channel

blockers, diuretics, anticoagulants, prostanoids, endothelin receptor antagonists and phosphodiesterase-5 inhibitors. Patients with pulmonary

arterial hypertension (PAH) and pulmonary hypertension due to chronic thrombotic or embolic disease should be treated with vasodilatators.

The potent vasodilatators are: prostacyclin PGI

, prostacyclin analogue and endothelin receptor antagonists. For patients with idiopathic PAH

classiﬁed as NYHA III (New York Heart Association) bosentan is recommended, whereas for patients classiﬁed as NYHA IV – epoprostenol.

Combination therapy is an emerging therapeutic option in PAH. In BREATH-2 (Bosentan Randomised Trial of Endothelin Antagonist Therapy

for PAH) study the efﬁcacy and safety of combining bosentan and epoprostenol given orally was investigated. No signiﬁcant difference was

established between treatment groups in 6-minutes walking distance or NYHA functional class. However other study investigating the com-

bination of bosentan and prostacyclin analogue showed clinical improvement. Additional bosentan therapy may also reduce the epoprostenol

dose and therefore decrease its side-effects. Interventional procedures: atrial septostomy and lung transplantation are indicated in patients with

advanced NYHA class III and IV symptoms and refractory to available medical treatment. However, currently no management potent enough

to cure pulmonary arterial hypertension is available. The introduction of new class of drugs allowed for the improvement of quality of life and

overall survival. The choice of drug depends on a variety of factors including accessibility, approval status and patient’s preferences.

Key words: pulmonary hypertension, treatment.

Nadciśnienie płucne