Nadciśnienie płucne

Adam Torbicki, Marcin Kurzyna

Choroby układu krążenia

łac. hypertensio pulmonalis
ang. pulmonary hypertension

Rys historyczny

1891 – pierwszy opis patologiczny „sklerozy naczyń płucnych”
1965–1970 – „epidemia” zachorowań na tętnicze nadcinienie płucne
związane z przyjmowaniem leków zmniejszających łaknienie
1970 – wprowadzenie do użycia cewnika naczyniowego zakończonego
balonikiem (Swan i Ganz)
1981 – utworzenie pierwszego rejestru pacjentów z pierwotnym
nadciśnieniem płucnym w USA
1996 – wprowadzenie do leczenia epoprostenolu (syntetycznej
prostacykliny)
1998 – wprowadzenie nowej klasyfikacji nadciśnienia płucnego, która
zerwała z tradycyjnym podziałem na nadciśnienie pierwotne i wtórne

D E F I N I C J A

Nadciśnienie płucne (NP) to nieprawidłowy wzrost ciś-
nienia w tętnicy płucnej, który może wystąpić w przebie-
gu różnych chorób serca, płuc oraz naczyń płucnych.
NP rozpoznaje się, gdy średnie ciśnienie w tętnicy płuc-
nej przekracza 25 mm Hg w spoczynku lub 30 mm Hg
w czasie wysiłku w bezpośrednim pomiarze hemodyna-
micznym. NP nie stanowi jednorodnej jednostki klinicz-
nej ani patologicznej.

Według alternatywnej definicji, używanej w bada-

niach  przesiewowych,  opartej  na  doplerowskiej  ocenie
ciśnienia  w  tętnicy  płucnej,  łagodne  NP  rozpoznaje  się
wtedy, gdy wartość maksymalnego gradientu wsteczne-
go niedomykalności trójdzielnej zawiera się w granicach
32–46  mm  Hg,  co  odpowiada  skurczowemu  ciśnieniu
w tętnicy płucnej 36–50 mm Hg.

Odchodzi się od określenia „serce płucne” (cor pulmo-

nale), które oznaczało przerost lub przeciążenie prawej
komory spowodowane chorobami płuc. Niekiedy jeszcze
określenie to jest utożsamiane z kategorią NP spowodo-
wanego chorobami miąższu płuc.

Klasyfikacja

Aktualna klasyfikacja wyróżnia 5 podstawowych grup
etiologicznych NP (tab. I.N-1).

Nadciśnienie płucne i zmiany w łożysku płucnym sta-

nowią  podstawowy  problem  i  cel  interwencji  terapeu-
tycznej przede wszystkim w NP tętniczym i zakrzepowo-
-zatorowym.  W  pozostałych  grupach  nasilenie  nadciś-
nienia płucnego pozostaje w ścisłym związku z zaawan-
sowaniem  choroby  podstawowej  (niewydolności  lewej
części serca, chorób układu oddechowego itd.), i to ona
jest głównym celem interwencji terapeutycznych.

E P I D E M I O L O G I A

Idiopatyczne NP występuje z częstością 1–2 przypadków
na 1 milion osób rocznie, z czego ∼10% to postaci rodzin-
ne.

NP występuje często w twardzinie układowej (naj-

większe ryzyko rozwoju NP spośród układowych chorób
tkanki łącznej), zwłaszcza postaci ograniczonej (zespół
CREST) – u 10–35% chorych. Stosunkowo często NP po-
jawia się również w toczniu rumieniowatym układowym
(∼7%), reumatoidalnym zapaleniu stawów i mieszanej
chorobie tkanki łącznej.

Częstość rozwoju zespołu Eisenmengera u osób z wro-

dzoną wadą serca zależy od lokalizacji i nasilenia prze-
cieku. Wśród „prostych” wad serca najczęściej do nieod-
wracalnego NP prowadzą: ubytek w przegrodzie między-
komorowej, ubytek w przegrodzie międzyprzedsionko-
wej i drożny przewód tętniczy (rozdz. I.H.7). Z powodu
NP umiera ∼40% chorych z wrodzonymi wadami serca.

NP w przebiegu uszkodzenia wątroby i nadciśnienia

wrotnego (portopulmonary hypertension) występuje u 2%
chorych z marskością wątroby i u 4% kierowanych do
przeszczepu wątroby.

Zakażenie HIV jest powikłane rozwojem NP w 0,5%

przypadków.

Leki zmniejszające łaknienie (fenfluramina i deksfen-

fluramina – wycofane z rynku) działające na wychwyt
zwrotny serotoniny wywoływały nadciśnienie płucne
u 0,006–0,01% osób już po 3 tygodniach ich przyjmowa-
nia.

Uwzględniając wszystkie podtypy tętniczego NP,

rocznie w Polsce można oczekiwać ∼200 nowych zachoro-
wań (5–6/1 mln osób w populacji ogólnej).

U ∼25% chorych z łagodną lub umiarkowaną hipokse-

mią w ciągu 6 lat rozwija się NP, natomiast u ∼4% cho-

Nadciśnienie płucne

Choroby układu krążenia

rych po epizodzie ostrej zatorowości płucnej rozwija się
zakrzepowo-zatorowe NP.

E T I O L O G I A I P A T O G E N E Z A

Zmiany chorobowe dotykające naczyń krążenia płucne-
go,  niezależnie  od  etiologii  (tab.  I.N-1)  prowadzą  do
wzrostu  oporu  płucnego.  Wzrost  ciśnienia  w  tętnicy
płucnej jest mechanizmem kompensacyjnym pozwalają-
cym  na  utrzymanie  przepływu  płucnego.  Odpowiedzią
prawej komory serca na wzrost obciążenia następczego
jest  powiększenie  jej  jamy  oraz  przerost  ścian.  Szybsze
narastanie oporu płucnego i starszy wiek chorego sprzy-

jają  rozstrzeni  prawej  komory  i  pojawieniu  się  nieko-
rzystnego  hemodynamicznie  zjawiska  czynnościowej
niedomykalności  zastawki  trójdzielnej,  przyspieszające-
go rozwój prawokomorowej niewydolności serca. Prowa-
dzi ona do wzrostu ośrodkowego ciśnienia żylnego i obja-
wów  zastoju  żylnego.  Wraz  z  postępującym  uszkodze-
niem  prawej  komory  można  stwierdzić  w  surowicy
zwiększone  stężenie  sercowej  troponiny  T,  sugerujące
martwicę  kardiomiocytów.  W  schyłkowym  okresie  cho-
roby dochodzi do rozwoju zespołu małego rzutu i zgonu.

Tętnicze nadciśnienie płucne

Wspólną cechą wszystkich chorób zaliczonych do grupy
tętniczego NP jest dysfunkcja śródbłonka drobnych tęt-
niczek płucnych. Polega ona z jednej strony na prolifera-
cji  komórek  i  mechanicznym  ograniczeniu  łożyska  na-
czyniowego,  a  z  drugiej  –  na  dysfunkcji  wydzielniczej
manifestującej  się  zaburzeniem  równowagi  pomiędzy
substancjami powodującymi skurcz i rozkurcz naczynia,
a także proliferacją i apoptozą komórek. Dysfunkcja ko-
mórek  śródbłonka  wyraża  się  zmniejszonym  wydziela-
niem prostacykliny i tlenku azotu oraz nadmierną pro-
dukcją endoteliny.

W badaniu histologicznym stwierdza się proliferację

komórek śródbłonka, przerost komórek mięśni gładkich
ściany tętniczek, wtórną zakrzepicę oraz tzw. zmiany
splotowate, uważane za patognomoniczne dla chorób
z grupy tętniczego NP.

W idiopatycznym NP przyczyna powyższych zabu-

rzeń nie jest znana. W grupie chorych z rodzinną posta-
cią idiopatycznego NP i wśród członków ich rodzin opi-
sano szereg mutacji genu BMPR-2 kodującego receptor
dla transformującego czynnika wzrostu β (TGF-β). Bie-
rze się także pod uwagę mutacje genów kodujących inne
czynniki wzrostu, genów związanych z apoptozą komó-
rek,  dysfunkcję  kanałów  potasowych  lub  zwiększoną
ekspresję białek przenoszących serotoninę w mięśniach
gładkich  tętniczek  płucnych.  W  postaciach  tętniczego
NP zależnych od innych patologii (tab. I.N-1) ciąg zmian
w  naczyniach  płucnych  może  toczyć  się  niezależnie  od
aktywności choroby podstawowej.

Żylne nadciśnienie płucne

Żylne  NP  jest  najczęściej  spowodowane  uszkodzeniem
mięśnia  lewej  komory  lub  wadami  zastawki  mitralnej.
Ciśnienie w tętnicy płucnej początkowo wzrasta propor-
cjonalnie  do  podwyższania  się  ciśnienia  w  żyłach  płuc-
nych.  Większy  wzrost  ciśnienia  żylnego  prowadzi  do
czynnego  skurczu  tętniczek  płucnych  i  przerostu  ich
błony  środkowej,  prawdopodobnie  wskutek  nadmiaru
endoteliny i nieprawidłowej czynności śródbłonka. Taka
reakcja  jest  do  pewnego  stopnia  korzystna,  chroni  bo-
wiem  chorego  przed  obrzękiem  płuc.  Nawet  wysokie
i  długo  trwające  nadciśnienie  płucne  związane  z  dys-
funkcją lewej części serca jest w znacznym stopniu od-
wracalne, na przykład po operacji zwężonej zastawki mi-
tralnej,  chociaż  proces  ten  może  trwać  miesiącami
a nawet latami.

Tabela I.N-1. Klasyfikacja nadciśnienia płucnego

tętnicze nadciśnienie płucne
idiopatyczne
rodzinne
związane z
  chorobą tkanki łącznej
  wrodzoną wadą serca z lewo-prawym przeciekiem
  nadciśnieniem wrotnym
  zakażeniem HIV
  lekami lub toksynami
  inne (choroby tarczycy, glikogenozy, choroba Gauchera, choroba Rendu,

Oslera i Webera, hemoglobinopatie, zespoły mieloproliferacyjne,
po splenektomii)

związane z zajęciem włośniczek i żył płucnych
  zarostowa choroba żył płucnych
  hemangiomatoza płucna
przetrwałe nadciśnienie płucne noworodków
żylne nadciśnienie płucne
  choroby lewego przedsionka lub komory
  choroby zastawek lewej części serca
nadciśnienie płucne związane z chorobami układu oddechowego

lub hipoksemią

  przewlekła obturacyjna choroba płuc
  śródmiąższowe choroby płuc
  zaburzenia oddychania w czasie snu
  hipowentylacja pęcherzykowa
  długotrwałe przebywanie na dużych wysokościach
  anomalie rozwojowe
nadciśnienie płucne związane z przewlekłą chorobą zakrzepową

lub zatorową

  zmiany zakrzepowo-zatorowe w proksymalnych tętnicach płucnych
  zmiany zakrzepowo-zatorowe w dystalnych tętnicach płucnych
  niezakrzepowa zatorowość płucna (komórkami nowotworowymi,

pasożytami, ciałem obcym)

inne
sarkoidoza, histiocytoza X, limfangiomatoza, ucisk naczyń płucnych

przez węzły chłonne, guzy, zwłókniające zapalenie śródpiersia lub inne
procesy

przyjęta w 1998 r. w Evian i zmodyfikowana w 2003 r. w Wenecji

Nadciśnienie płucne

Choroby układu krążenia

Nadciśnienie płucne związane z chorobami układu

oddechowego lub hipoksją
Nadciśnienie płucne związane z hipoksją pęcherzykową
jest wynikiem fizjologicznej reakcji skurczowej tętniczek
płucnych w okolicy pęcherzyków płucnych wypełnionych
powietrzem  o  obniżonym  ciśnieniu  parcjalnym  tlenu.
W  przypadku  przewlekłej,  uogólnionej  hipowentylacji
pęcherzykowej reakcja ta prowadzi nie tylko do skurczu,
ale również do przerostu mięśni ściany tętniczek i zwięk-
szenia oporu naczyń płucnych. Skurcz naczyń spowodo-
wany hipoksją może nasilać kwasica oddechowa lub me-
taboliczna. Włóknienie płuc, a częściowo także rozedma
prowadzą  dodatkowo  do  mechanicznego  zmniejszenia
liczby drożnych naczyń. Zależna od hipoksemii czerwie-
nica  powoduje  wzrost  lepkości  krwi,  co  utrudnia  prze-
pływ i obciąża dodatkowo prawą komorę. Zwykle NP wy-
stępujące  w  przebiegu  chorób  płuc  jest  łagodne  lub
umiarkowane. Wśród chorych z NP w przebiegu chorób
płuc  najczęstszą  przyczyną  zgonu  jest  postępująca  nie-
wydolność oddechowa, a nie niewydolność serca. Wystą-
pienie NP w przebiegu chorób płuc zdecydowanie pogar-
sza rokowanie.

Zakrzepowo-zatorowe nadciśnienie płucne
Wspólną cechą zakrzepowo-zatorowego NP jest mecha-
niczne zamknięcie części łożyska płucnego przez zorga-
nizowane  skrzepliny.  Najczęściej  zakrzepowo-zatorowe
NP jest zejściem ostrej zatorowości płucnej, po której nie
nastąpiła pełna rekanalizacja tętnic płucnych. Czasami
nie stwierdza się w wywiadach klinicznie jawnego epizo-
du zatorowości płucnej lub zakrzepicy żył głębokich. Od
epizodu  zatorowości  płucnej  do  czasu  rozwinięcia  obja-
wów NP upływa od kilku do kilkunastu lat. Charaktery-
styczny jest tzw. okres miodowego miesiąca, kiedy pomi-
mo utrzymywania się zmian zatorowych w łożysku płuc-
nym chory odczuwa przejściową poprawę wydolności fi-
zycznej. Stopniowa progresja choroby czasem może zale-
żeć  od  kolejnych  epizodów  nawracającej  zatorowości
płucnej lub miejscowego wykrzepiania. Nawet przy sku-
tecznym  leczeniu  przeciwzakrzepowym,  w  naczyniach,
które pozostały drożne i przyjmują zwiększoną objętość
krwi pod zwiększonym ciśnieniem, prawdopodobnie roz-
wijają  się  zmiany  podobne  do  obserwowanych  w  tętni-
czym  NP.  Mechanizm  ten  jest  odpowiedzialny  za  stop-
niowy wzrost oporu płucnego oraz pogarszanie się stanu
hemodynamicznego dużego odsetka chorych z zakrzepo-
wo-zatorowym NP. Obecnie zwraca się uwagę na możli-
wość  wtórnego,  miejscowego  tworzenia  się  skrzeplin
w tętnicach płucnych u osób z innymi przyczynami NP.

O B R A Z K L I N I C Z N Y

Objawy podmiotowe i przedmiotowe
Głównym  objawem  NP  niezależnie  od  etiologii  jest  po-
stępujące ograniczenie tolerancji wysiłku spowodowane
dusznością  lub  męczliwością.  W  początkowym  okresie
choroby objawy są nieswoiste i często niewielkie, a nawet
w  zaawansowanej  fazie  duszność  spoczynkowa  często

nie  występuje.  Naczyniową  chorobę  płuc  należy  podej-
rzewać  po  wykluczeniu  częstszych  przyczyn  duszności
i osłabienia. Orthopnoë i napadowa duszność nocna prze-
mawiają za żylną etiologią NP. Wraz z rozwojem niewy-
dolności serca pojawiają się obrzęki kończyn dolnych, po-
większenie  wątroby,  wodobrzusze,  przesięki  w  jamach
opłucnej  i  worku  osierdziowym.  Utrzymujące  się  prze-
krwienie  bierne  narządów  jamy  brzusznej  prowadzi  do
braku  apetytu,  wyniszczenia  chorych,  a  w  skrajnych
przypadkach do rozwoju zastoinowej marskości wątroby.
Objawem,  który  towarzyszy  bardziej  zaawansowanym
postaciom  NP  i  stanowi  czynnik  pogarszający  rokowa-
nie, jest zasłabnięcie w czasie wykonywania wysiłku. Ból
dławicowy  może  być  skutkiem  niedokrwienia  mięśnia
prawej  komory  serca  nawet  bez  zmian  organicznych
w tętnicach wieńcowych. Może wystąpić chrypka zwią-
zana  z  porażeniem  nerwu  krtaniowego  wstecznego
w  wyniku  ucisku  przez  poszerzone  tętnice  płucne.
Wśród chorych na układowe choroby tkanki łącznej czę-
sto występuje objaw Raynauda; stwierdza się go również
u  ∼14%  chorych  z  idiopatycznym  NP.  U  50%  chorych
z idiopatycznym NP występują cechy autoimmunologicz-
nego  zapalenia  tarczycy.  W  wywiadzie  należy  również
uwzględnić przyjmowanie leków zmniejszających łaknie-
nie,  objawy  obturacyjnego  bezdechu  sennego  oraz  ro-
dzinne  występowanie  chorób  naczyń  płucnych,  zwłasz-
cza w młodym wieku.

Objawy przedmiotowe:

1) objawy prawokomorowej niewydolności serca (rozdz.

I.Ł)

2) szmery niedomykalności zastawki trójdzielnej lub

płucnej

3) głośny II ton serca nad zastawką płucną
4) unoszenie skurczowe prawej komory
5) sinica centralna jako objaw choroby płuc lub prawo-

-lewego przecieku przez ubytek przegrody serca lub
drożny otwór owalny

6) palce pałeczkowate, sugerujące chorobę płuc lub wro-

dzoną wadę serca

7) objawy przewlekłej niewydolności żylnej, a zwłaszcza

zespół pozakrzepowy na kończynach dolnych, mogące
sugerować etiologię zakrzepowo-zatorową.
Rzadkim, ale bardzo charakterystycznym dla zakrze-

powo-zatorowego NP objawem jest szmer naczyniowy
słyszalny w okolicy międzyłopatkowej.

Nieprawidłowości w badaniach pomocniczych

1. Badania laboratoryjne

1) Gazometria krwi tętniczej zazwyczaj ujawnia umiar-

kowaną hipoksemię (znaczna hipoksemia jest charak-
terystyczna dla chorób miąższu płucnego oraz wro-
dzonych wad serca w okresie odwróconego przecieku
lub w przypadku prawo-lewego przecieku przez droż-
ny otwór owalny). Hiperkapnia jest charakterystycz-
na dla przewlekłej obturacyjnej choroby płuc i ośrod-
kowych zaburzeń regulacji oddychania.

2) Przeciwciała przeciwjądrowe są obecne u ~

cho-

rych z pierwotnym NP, dlatego rozpoznanie układo-
wej choroby tkanki łącznej musi się opierać na współ-

Nadciśnienie płucne

Choroby układu krążenia

istniejących objawach klinicznych. Rutynowo należy
wykonać oznaczenie przeciwciał anty-HIV.

3) Zwiększone wartości wskaźników uszkodzenia wątro-

by (rozdz. III.B) mogą świadczyć o NP związanym
z nadciśnieniem wrotnym.
2. EKG

We wczesnym stadium NP często jest prawidłowy.
W późniejszym okresie NP stwierdza się dekstrogram, P
pulmonale, blok prawej odnogi pęczka Hisa i cechy prze-
rostu oraz przeciążenia prawej komory (ryc. I.N-1).

3. RTG klatki piersiowej

Objawy typowe dla NP: poszerzenie pnia płucnego i tęt-
nicy pośredniej, powiększenie prawej komory i prawego
przedsionka  (ryc.  I.N-2  i  rozdz.  I.B.4.1).  Stwierdzenie
cech zastoju w krążeniu płucnym świadczy o żylnym NP,
chociaż  w  przypadku  braku  objawów  niewydolności
lewej  komory  należy  rozważyć  możliwość  zarostowej
choroby żył płucnych (pulmonary venoocclusive disease –
PVOD). Obecność cech choroby śródmiąższowej lub ro-
zedmy przemawia za chorobą płuc jako przyczyną NP.

4. Badania czynnościowe płuc (rozdz. II.B.5)

1) Spirometria jest często prawidłowa. Może wykazy-

wać cechy restrykcji lub obturacji, jeśli NP jest spowo-
dowane  chorobą  miąższu  płuc  lub  oskrzeli.  W  tętni-
czym  NP  mogą  być  obecne  cechy  łagodnej  obturacji
w obrębie drobnych oskrzeli (często występują cechy
nadreaktywności  oskrzeli,  co  może  prowadzić  do
błędnego rozpoznania astmy).

2) Pletyzmografia ma znaczenie u chorych na układo-

we  choroby  tkanki  łącznej,  u  których  NP  może  być
wywołane izolowanym zajęciem naczyń lub włóknie-
niem  płuc.  Arbitralnie  przyjmuje  się  granicę  60%
wartości  należnej  dla  całkowitej  pojemności  płuc

(TLC), poniżej której to chorobę śródmiąższową
uważa się za dominującą w rozwoju NP, zwłaszcza je-
żeli współistnieją objawy włóknienia płuc w TKWR.

3) Pojemność dyfuzyjna dla tlenku węgla (DL

)

może  być  zmniejszona  (zwykle  do  60–80%  wartości
należnej)  w  idiopatycznym  NP,  ale  szczególnie  małe
wartości  są  charakterystyczne  dla  śródmiąższowych
chorób płuc.
5. Echokardiografia

Metoda  najbardziej  przydatna  do  weryfikacji  podejrze-
nia  NP.  Zwykle  ujawnia  powiększenie  jamy  prawej  ko-
mory i poszerzenie pnia płucnego, a w bardziej zaawan-
sowanym  stadium  choroby  –  powiększenie  prawego
przedsionka oraz uciśnięcie lewej komory i lewego przed-
sionka (ryc. I.N-3), co pogarsza rokowanie.

W badaniu doplerowskim pomiar prędkości fali

zwrotnej niedomykalności zastawki trójdzielnej pozwala
oszacować  skurczowe  ciśnienie  w  tętnicy  płucnej.  Gra-
dient rozkurczowy pomiędzy tętnicą płucną a drogą od-
pływu prawej komory oceniany na podstawie prędkości
fali  zwrotnej  niedomykalności  zastawki  pnia  płucnego
koreluje z ciśnieniem średnim i rozkurczowym w tętnicy
płucnej. Niewydolność prawej komory prowadzi także do
poszerzenia żyły głównej dolnej, która przestaje się zapa-
dać podczas wdechu. Pojawienie się płynu w worku osier-
dziowym należy do niekorzystnych czynników rokowni-
czych. W diagnostyce różnicowej NP największe znacze-
nie  ma  echokardiograficzne  wykluczenie  dysfunkcji
lewej komory oraz nieprawidłowości zastawkowych mo-
gących  prowadzić  do  żylnego  nadciśnienia  płucnego.
W diagnostyce wrodzonych wad serca standardowe ba-
danie  echokardiograficzne  należy  uzupełnić  o  badanie
przezprzełykowe i kontrastowe.

6. Scyntygrafia perfuzyjna płuc i TKWR

W  tętniczym  NP  scyntygram  płuc  jest  prawidłowy  lub
może wykazywać subsegmentarne ubytki perfuzji. Seg-
mentarne  (jw.)  i  większe  ubytki  perfuzji  wskazują  na
etiologię  zakrzepowo-zatorową  (ryc.  I.N-4



). W razie

uzyskania niejednoznacznego wyniku scyntygrafii per-

Ryc. I.N-1. EKG chorej na idiopatyczne nadciśnienie płucne. Dek-

strogram, P pulmonale, niepełny blok prawej odnogi pęczka Hisa,

objawy przerostu i przeciążenia prawej komory

Ryc. I.N-2. RTG klatki piersiowej u chorej na idiopatyczne nadciś-

nienie płucne. Serce powiększone w zakresie prawej komory i pra-

wego przedsionka, uwypuklony pień tętnicy płucnej. Płuca bez

zmian ogniskowych.

Nadciśnienie płucne

Choroby układu krążenia

fuzyjnej należy wykonać spiralną TK tętnic płucnych
(ryc. I.N-5) lub arteriografię płucną (p. także rozdz.
I.R.2).

7. Cewnikowanie tętnicy płucnej

Pozostaje „złotym standardem” w ocenie hemodynamiki
krążenia płucnego. W diagnostyce NP badanie hemody-
namiczne  zazwyczaj  wykonuje  się  za  pomocą  cewnika
Swana i Ganza, z oceną pojemności minutowej serca me-
todą  termodylucji.  Pomiar  bezpośrednią  metodą  Ficka,
opartą  na  ocenie  zużycia  tlenu,  jest  konieczny  w  przy-
padkach  przeciekowych  wad  serca.  Wzrost  ciśnienia
w prawym przedsionku, wysokie średnie ciśnienie w tęt-
nicy płucnej, zmniejszone wskaźnik sercowy i utlenowa-
nie mieszanej krwi żylnej są niekorzystnymi czynnikami
rokowniczymi.

Chorzy z tętniczym NP powinni być poddani ostrej

próbie hemodynamicznej (ryc. I.N-6



) z podaniem

jednego z leków silnie rozszerzających naczynia płucne –
tlenku azotu, ilomedyny, coraz rzadziej prostacykliny
lub adenozyny i.v. (tab. I.N-2



). Chorych, u których pod

wpływem podanego leku wystąpi istotny spadek ciśnie-
nia w tętnicy płucnej (uzyskanie spadku średniego ciś-
nienia w tętnicy płucnej o co najmniej 10 mm Hg do war-
tości ≤40 mm Hg) przy zachowanej pojemności minuto-

Ryc. I.N-3. Echokardiografia przezprzełykowa w projekcji przy-

mostkowej krótkiej (

A) oraz koniuszkowej czterojamowej (B).

Znacznie powiększona prawa komora (PK) u chorej na idiopatyczne

nadciśnienie płucne. Ucisk jam lewego serca, rozstrzeń prawego

przedsionka (PP) oraz płyn w worku osierdziowym (strzałka) – mar-

kery złego rokowania. LK – lewa komora, LP – lewy przedsionek

Ryc. I.N-5. Arteriografia płucna metodą tomografii komputerowej

(

A). Masywne skrzepliny zaczynające się w pniu płucnym oraz prze-

chodzące do prawej i lewej gałęzi tętnicy płucnej (strzałki). Przy-

ścienna lokalizacja skrzeplin wskazuje na proces przewlekły. Znaczne

poszerzenie pnia płucnego (45 mm) i proksymalnych tętnic płuc-

nych jest radiologicznym wykładnikiem NP. TKWR (

B). Objawy

mozaikowej perfuzji u chorej z zakrzepowo-zatorowym nadciśnie-

niem płucnym.

Tabela I.N-3. Klasy czynnościowe przydatne w kwalifikacji

do leczenia i monitorowaniu chorych
z tętniczym nadciśnieniem płucnym

Klasa

Opis

Chorzy z nadciśnieniem płucnym, którzy nie odczuwają

ograniczenia swej aktywności fizycznej, zwłaszcza z powodu
duszności, zmęczenia, bólu w klatce piersiowej lub stanu
przedomdleniowego.

Chorzy z nadciśnieniem płucnym i niewielkim ograniczeniem

wydolności fizycznej. Nie mają objawów w spoczynku, ale
zwykła aktywność prowadzi do duszności, zmęczenia, bólu
w klatce piersiowej lub stanu przedomdleniowego.

III

Chorzy z nadciśnieniem płucnym i umiarkowanym ograniczeniem

wydolności fizycznej. Nie mają objawów w spoczynku, ale
aktywność mniejsza od normalnej prowadzi do duszności,
zmęczenia, bólu w klatce piersiowej lub stanu
przedomdleniowego.

Chorzy z nadciśnieniem płucnym, którzy nie są w stanie wykonać

jakiegokolwiek wysiłku fizycznego i mogą mieć w spoczynku
objawy niewydolności prawej komory. Duszność i zmęczenie
mogą być obecne w spoczynku i są nasilane przez jakąkolwiek
aktywność fizyczną.

Nadciśnienie płucne

Choroby układu krążenia

wej, można bezpiecznie poddać próbie przewlekłego le-
czenia blokerem kanału wapniowego. Wśród dorosłych
chorych z idiopatycznym NP odsetek tych z zachowaną
odpowiedzią rozkurczową wynosi <10%.

P R Z E B I E G C H O R O B Y

Rozwinięte NP ma charakter postępujący. Jednym z naj-
silniejszych  wskaźników  rokowniczych  jest  klasa  czyn-
nościowa  oceniana  w  4-stopniowej  klasyfikacji  WHO
(tab.  I.N-3).  Skala  ta  jest  zmodyfikowaną  klasyfikacją
NYHA, w której objawy dostosowano do specyfiki cho-
rób prowadzących do NP. W określeniu rokowania i kwa-
lifikacji  do  odpowiednich  metod  leczenia  pomocne  są
również wyniki testów oceniających wydolność fizyczną.
Największe doświadczenie zgromadzono w interpretacji
testu 6-minutowego marszu. Znaczenie rokownicze mają

także markery biochemiczne, takie jak stężenie w suro-
wicy kwasu moczowego, troponiny T oraz peptydu na-
triuretycznego typu B.

R O Z P O Z N A N I E

Obejmuje potwierdzenie NP i ustalenie jego przyczyny.

Algorytm diagnostyczny – ryc. I.N-7.
Rozpoznanie NP powinno zostać potwierdzone bezpo-

średnimi pomiarami ciśnień i przepływów krwi w trak-
cie  cewnikowania  tętnicy  płucnej.  NP  rozpoznaje  się,
gdy  średnie  ciśnienie  w  tętnicy  płucnej  przekracza
25 mm Hg w spoczynku lub 30 mm Hg w czasie wysiłku.
Na  podstawie  wysokości  średniego  ciśnienia  w  tętnicy
płucnej (mPAP) klasyfikuje się NP jako:
1)  łagodne – mPAP 25–35 mm Hg
2) umiarkowane – mPAP 35–45 mm Hg

��

idiopatyczne lub rodzinne NP

��

Ryc. I.N-7. Algorytm postępowania diagnostycznego w nadciśnieniu płucnym (NP). Postępowanie diagnostyczne należy rozpocząć od poszu-

kiwania najczęstszych epidemiologicznie przyczyn NP, czyli chorób płuc i żylnego NP. Dopiero w przypadku wyników negatywnych należy

wykonać scyntygrafię perfuzyjną, podejrzewając naczyniową chorobę płuc. W każdym przypadku należy się kierować obrazem klinicznym.

Nadciśnienie płucne

Choroby układu krążenia

3) ciężkie – mPAP >45 mm Hg.

Ciśnienie zaklinowania w kapilarach płucnych

(PCWP) >15 mm Hg jest podstawowym kryterium roz-
poznania żylnego NP, którego przyczyną jest niewydol-
ność lewego serca.

L E C Z E N I E

Przed podjęciem decyzji o sposobie leczenia należy okre-
ślić klasę czynnościową, w której znajduje się chory (tab.
I.N-3). Najbardziej przekonujące dane dotyczą algoryt-
mu leczniczego dla chorych z tętniczym NP znajdujących
się w III i IV klasie WHO (ryc. I.N-8), w którym kluczo-
wą rolę odgrywa badanie reaktywności naczyń płucnych
– ostra próba hemodynamiczna (tab. I.N-2



U chorych z zachowaną wazoreaktywnością, niezależ-

nie  od  klasy  czynnościowej,  można  rozpocząć  leczenie
blokerem kanału wapniowego, a u pozostałych – lekami
działającymi antyproliferacyjnie. W zależności od klasy
czynnościowej stosuje się prostanoidy, blokery receptora
endotelinowego  lub  sildenafil.  Chorzy,  u  których  nie
udaje się uzyskać poprawy w ciągu 3 miesięcy, powinni
być rozważani jako kandydaci do leczenia skojarzonego
lub zabiegowego. Obecnie nie jest jasne, czy chorzy z tęt-
niczym  NP  w  II  klasie  czynnościowej  odniosą  większą

korzyść z leczenia niż potencjalne ryzyko związane ze
stosowaniem dostępnych leków.

W żylnym NP leczenie koncentruje się na chorobie

podstawowej, która doprowadziła do rozwoju NP. Podob-
nie  w  nadciśnieniu  płucnym  zależnym  od  chorób  płuc
należy  przede  wszystkim  leczyć  chorobę  podstawową.
Stosowane dawniej leczenie tej postaci NP lekami niese-
lektywnie  rozszerzającymi  naczynia  prowadziło  do  po-
prawy  parametrów  hemodynamicznych,  ale  pogarszało
znacznie wymianę gazową, co nasilało niewydolność od-
dychania.  Obecnie  oprócz  tlenoterapii  nie  stosuje  się
swoistego leczenia NP zależnego od chorób płuc. W za-
krzepowo-zatorowym  NP  z  upośledzeniem  wydolności
w klasie II–IV powinno się zawsze rozważyć wykonanie
trombendarterektomii płucnej.

Leczenie niefarmakologiczne
Chorzy  z  NP  nie  powinni  wykonywać  wysiłków  fizycz-
nych  powodujących  wystąpienie  objawów  choroby,
a  zwłaszcza  prowadzących  do  zasłabnięcia,  ani  przeby-
wać  na  dużych  wysokościach  oraz  powinni  unikać  po-
dróży samolotem bez stosowania tlenoterapii. Wskazane
jest ograniczenie ilości soli kuchennej w diecie.

��

�

��

�

��

�

��

�

��

�

��

�

��

≥��≤��

� ��

�

��

Ryc. I.N-8.��

Ryc. I.N-8. Algorytm postępowania terapeutycznego u chorego z tętniczym nadciśnieniem płucnym (na podstawie wytycznych ESC)

Nadciśnienie płucne

Choroby układu krążenia

Leczenie farmakologiczne

1. Leczenie przeciwkrzepliwe

Ze  względu  na  istotny  udział  procesów  zakrzepowych
w  patogenezie  tętniczego  NP  należy  u  wszystkich  cho-
rych rozważyć stosowanie leczenia przeciwkrzepliwego.
Zalecana intensywność antykoagulacji w tętniczym NP
jest nieco mniejsza niż w innych chorobach układu ser-
cowo-naczyniowego (INR 1,5–2,5). W razie nietolerancji
acenokumarolu  lub  braku  współpracy  chorego  można
stosować  przewlekle  heparynę  drobnocząsteczkową
w  dawce  odpowiadającej  połowie  dawki  terapeutycznej
(nie ma jednak mocnych dowodów skuteczności takiego
postępowania). W tętniczym NP stosowanie antykoagu-
lantów jest formą profilaktyki i w razie wystąpienia dzia-
łań ubocznych, które mogą zagrażać życiu chorego, nale-
ży  z  niej  zrezygnować.  Ze  względu  na  ryzyko  powikłań
krwotocznych należy antykoagulanty stosować ostrożnie
u chorych z zespołem Eisenmengera. Chorzy z zakrzepo-
wo-zatorowym  NP  powinni  otrzymywać  bezterminowo
doustny antykoagulant (INR 2–3) albo heparynę drobno-
cząsteczkową. Hipoksemiczne i żylne nadciśnienie płuc-
ne  nie  stanowią  samodzielnego  wskazania  do  przewle-
kłego leczenia przeciwkrzepliwego.

2. Tlenoterapia

Tlen jest najskuteczniejszym lekiem obniżającym ciśnie-
nie płucne w hipoksemicznym NP. W tętniczym NP nie
udowodniono jego korzystnego wpływu na czas przeży-
cia chorych. Domowa tlenoterapia wyraźnie poprawia ja-
kość  życia  chorych,  a  w  niektórych  sytuacjach  (np.  po
septostomii  przedsionkowej  lub  w  przypadku  leczenia
niewyrównanej  niewydolności  serca)  jest  konieczną
składową leczenia.

3. Diuretyki i glikozydy naparstnicy

W  przypadku  wystąpienia  objawów  prawokomorowej
niewydolności serca ważne jest zwalczanie nadmiernego
obciążenia wstępnego prawej komory. Wskazane jest in-
tensywne leczenie diuretykiem pętlowym i spironolakto-
nem.  W  przypadku  oporności  na  te  leki,  a  zwłaszcza
w  czasie  nasilonych  objawów  niewydolności  serca,  ko-
rzystne bywa dołączenie diuretyku tiazydowego i dopa-
miny (1–4 µg/min/kg mc.).

Dyskusyjne jest stosowanie glikozydów naparstnicy.

W hipoksemicznym NP może ona wywoływać groźne ko-
morowe zaburzenia rytmu serca. W chorobach pierwot-
nie dotyczących naczyń płucnych przy niewielkiej hipok-
semii, podanie digoksyny (stężenie w surowicy ∼1 ng/ml)
wydaje się korzystne i bezpieczne.

4. Blokery kanału wapniowego

Błędem jest stosowanie blokerów kanału wapniowego
bez wcześniejszego wykazania reaktywności naczyń
płucnych podczas cewnikowania serca. Zaleca się nifedy-
pinę (do 160 mg/d) i diltiazem (do 720 mg/d). Dawkę leku
ustala się indywidualnie, zaczynając od dawki standar-
dowej i zwiększając ją w zależności od tolerancji leczenia.
Po ustaleniu optymalnej dawki leku chory powinien od-
czuwać poprawę tolerancji wysiłku, pozostawać w I lub
II klasie czynnościowej WHO, a oceniane inwazyjnie lub
echokardiograficznie ciśnienie w tętnicy płucnej powin-
no być porównywalne z uzyskanym podczas próby hemo-

dynamicznej. Działania niepożądane wywołane stosowa-
niem dużych dawek blokerów kanału wapniowego
(rozdz. I.F.3) obejmują najczęściej zaczerwienienie twa-
rzy, ból głowy i obrzęki obwodowe, niekiedy wymagające
zastosowania lub zwiększenia dawki diuretyku.

5. Prostanoidy

Brak korzystnej odpowiedzi w ostrej próbie hemodyna-
micznej i nieskuteczność przewlekłego leczenia blokerami
kanału wapniowego wymaga wdrożenia leczenia mające-
go na celu zahamowanie niekorzystnych zmian zachodzą-
cych w tętniczkach płucnych. Największe doświadczenie
w terapii tętniczego NP uzyskano ze stosowaniem prosta-
cykliny i jej pochodnych. Mechanizmu korzystnego dzia-
łaniu prostanoidów, pomimo utraty zdolności naczyń do
rozszerzania się, upatruje się w ich antyproliferacyjnym
działaniu na śródbłonek tętniczek płucnych.

Epoprostenol to pierwszy prostanoid stosowany

w  terapii  pierwotnego  NP,  który  działa  najsilniej  i  naj-
szybciej.  Częste  działania  uboczne  terapii  epoprosteno-
lem, wspólne dla wszystkich prostanoidów, to zaczerwie-
nienie  twarzy,  ból  głowy,  ból  żuchwy  lub  brzucha,  bie-
gunka  oraz  hipotonia.  Ze  względu  na  kilkuminutowy
czas półtrwania lek musi być podawany w ciągłym wle-
wie i.v., co wymaga wprowadzenia cewnika do żyły cen-
tralnej oraz stosowania przenośnej pompy. Rozpoczętego
leczenia  nie  można  przerywać,  a  dawkę  często  trzeba
zwiększać z powodu skłonności do tachyfilaksji, wyma-
gającej  stopniowego  zwiększania  dawek  leku.  Leczenie
epoprostenolem jest bardzo kosztowne.

Treprostinil jest syntetycznym anologiem prostacy-

kliny,  stosowanym  w  ciągłym  wlewie  s.c.,  który  można
również podawać i.v.. System do podskórnego podawania
leku  –  podobny  do  stosowanego  w  leczeniu  insuliną  –
składa  się  z  miniaturowej  pompy  oraz  kaniuli,  którą
umieszcza się w tkance podskórnej brzucha. Okres pół-
trwania treprostinilu po podaniu s.c. wynosi 3–4 h. Wy-
raźny  jest  związek  między  przyjmowaną  dawką  leku
a efektem leczniczym. Najczęstszym objawem ubocznym
jest ból i zaczerwienienie w miejscu wkłucia (u 85% pa-
cjentów), powodujący przerwanie terapii u 8% leczonych.
Dolegliwości bólowe zmniejszają się wraz z czasem trwa-
nia  leczenia,  co  pozwala  na  stopniowe  zwiększanie
dawki i osiągnięcie trwałej stabilizacji u wielu chorych.

Iloprost jest analogiem prostacykliny, który można

stosować i.v. lub w inhalacjach (6–9 x dz.) w celu zapew-
nienia stabilnego efektu klinicznego. Zaletą wziewnej
drogi podawania jest selektywne rozszerzenie naczyń
płucnych w obszarach dobrze wentylowanych i znacznie
mniejsze działania systemowe.

Wyniki dotychczasowych badań nad zastosowaniem

prostanoidów u chorych z nieoperacyjnym zakrzepowo-
zatorowym NP są niejednoznaczne.

6. Blokery receptora endotelinowego

Bosentan jest niespecyficznym doustnym blokerem re-
ceptorów ET

i ET

. Najczęstszym działaniem niepożą-

danym bosentanu jest wzrost aktywności aminotransfe-
raz w osoczu (należy ją kontrolować w trakcie leczenia!).
Najczęściej jest on przejściowy i bezobjawowy, niemniej
jednak może wymagać odstawienia leku. Długotermino-
wy wpływ bosentanu na rokowanie chorych z tętniczym
NP wydaje się korzystny. Obecnie bosentan (125 mg

Nadciśnienie płucne

Choroby układu krążenia

2 x dz.) jest lekiem pierwszego wyboru w III klasie czyn-
nościowej.

7. Sildenafil

Sildenafil jest inhibitorem fosfodiesterazy typu 5, której
ekspresję obserwuje się w naczyniach płucnych. Lek roz-
kłada cykliczny GMP, „drugi przekaźnik” w szlaku meta-
bolicznym tlenku azotu. Zablokowanie fosfodiesterazy
typu 5 powoduje silne rozszerzenie naczyń. Sildenafil
u chorych z tętniczym NP poprawia parametry hemody-
namiczne oraz czynnościowe. W trakcie leczenia sildenafi-
lem (20–80 mg 3 x dz.) najczęstszymi objawami niepożą-
danymi są: ból głowy, zaczerwienienie twarzy, objawy dys-
peptyczne, biegunka, krwawienia z nosa i zaburzenia wi-
dzenia barwnego (przy większych dawkach sildenafilu).

Leczenie inwazyjne

1. Septostomia przedsionkowa

Wskazaniem do wykonania septostomii przedsionkowej
są  zazwyczaj  objawy  ciężkiej  niewydolności  prawej  ko-
mory, nawracające omdlenia, hipotonia systemowa, po-
stępujące  wyniszczenie,  które  narastają  pomimo  opty-
malnego  leczenia  zachowawczego.  Septostomia  jest  za-
biegiem  paliatywnym,  wykonywanym  niekiedy  jako  le-
czenie „pomostowe” w okresie oczekiwania na przeszcze-
pienie płuc. Do septostomii można kwalifikować chorych
z  wyjściowym  wysyceniem  hemoglobiny  krwi  tętniczej
tlenem >90%.

Technika kontrolowanej septostomii balonowej pole-

ga na przezskórnym nakłuciu przegrody międzyprzed-
sionkowej, a następnie rozszerzaniu wytworzonego
ubytku balonami o stopniowo zwiększanej średnicy (ryc.
I.N.9



i -10



). Procedura ta nie wpływa bezpośrednio

na naczynia płucne, ale poprzez odciążenie jam prawego
serca i zwiększenie przepływu systemowego skutkuje
poprawą tkankowego transportu tlenu oraz wydolności
fizycznej i rokowania.

Septostomia przedsionkowa jest zabiegiem obciążo-

nym ∼10% śmiertelnością. Najgroźniejszym powikła-
niem jest wytworzenie zbyt dużego przecieku krwi nie-
utlenowanej do krążenia dużego, co powoduje trudną do
opanowania hipoksemię.

2. Trombendarterektomia płucna

Jest to leczenie z wyboru u chorych z zakrzepowo-zato-
rowym NP. Polega na mechanicznym usunięciu zorgani-
zowanych skrzeplin zrośniętych z błoną wewnętrzną tęt-
nic  płucnych.  Warunkiem  dostępności  chirurgicznej
skrzeplin  jest  ich  proksymalne  umiejscowienie.  Trom-
bendarterektomia jest długim i skomplikowanym zabie-
giem wymagającym głębokiej hipotermii i czasowego za-
trzymania  krążenia  pozaustrojowego.  Z  tego  powodu
niektórzy  chorzy  nie  kwalifikują  się  do  leczenia  opera-
cyjnego z powodu dużego ryzyka uszkodzenia OUN po-
mimo proksymalnej lokalizacji skrzeplin. Odległe wyni-
ki trombarterektomii płucnej u chorych, którzy przeżyli
zabieg, są bardzo dobre. Obserwuje się najczęściej zdecy-
dowaną  i  trwałą  poprawę  parametrów  hemodynamicz-
nych  oraz  stanu  klinicznego,  pod  warunkiem  przewle-
kłego  stosowania  profilaktyki  przeciwzakrzepowej.
Przed zabiegiem należy rozważyć wszczepienie filtra do
żyły głównej dolnej,

3. Przeszczepienie płuc i serca

Transplantacja  powinna  dotyczyć  obu  płuc  lub  płuc
i  serca.  Przeszczepienie  jednego  płuca  u  chorego  z  NP
jest  niekorzystne  ze  względu  na  redystrybucję  przepły-
wu  krwi  do  płuca  przeszczepionego  o  znacznie  mniej-
szym  oporze  naczyniowym.  W  niektórych  ośrodkach
preferuje się przeszczep płuc i serca u chorych z idiopa-
tycznym NP. Zabieg przeszczepienia serca, będący spo-
sobem  leczenia  schyłkowej  niewydolności  serca,  może
być utrudniony lub niemożliwy z powodu dużego naczy-
niowego  oporu  płucnego  w  przebiegu  długo  trwającego
żylnego  NP.  Jeśli  wykonane  przed  zabiegiem  testy  od-
wracalności oporu płucnego wypadną negatywnie, alter-
natywą  jest  wykonanie  zabiegu  przeszczepienia  płuc
i serca.

Po przeszczepieniu płuc opór naczyniowy płucny bior-

cy  ulega  istotnemu  i  trwałemu  zmniejszeniu.  Śmiertel-
ność okołooperacyjna wynosi 15–30%. Najczęstsze przy-
czyny zgonów odległych to zakażenia i przewlekłe odrzu-
canie przeszczepu spowodowane zarostowym zapaleniem
pęcherzyków.  Odsetek  5-letnich  przeżyć  po  przeszczepie
wynosi ∼40%. Leczenie takie należy rozważyć u chorych,
u których  pomimo  pełnego  leczenia  zachowawczego  ro-
kowanie jest szczególnie niekorzystne.

S Y T U A C J E S Z C Z E G Ó L N E

Ciąża
Ciąża u kobiet z NP znacznie przyśpiesza postęp choro-
by i jest obciążona ryzykiem zgonu kobiety ciężarnej się-
gającym 50%. Chociaż istnieją pojedyncze doniesienia
o pomyślnym zakończeniu ciąży u kobiet chorych na NP,
należy im zdecydowanie odradzać zajście w ciążę.

R O K O W A N I E

Średni czas przeżycia w idiopatycznym NP wynosi 2,8
roku, natomiast dla pacjentów w IV klasie czynnościo-
wej nie przekracza 6 miesięcy. Rokowanie pacjentów z za-
chowaną reaktywnością naczyń płucnych jest zdecydo-
wanie lepsze; 95% chorych przeżywa 5 lat. Spośród pod-
typów tętniczego NP najlepsze rokowanie charakteryzu-
je pacjentów z wrodzonymi wadami serca, najgorsze zaś
chorych z HIV i układowymi chorobami tkanki łącznej.