Nadciśnienie płucne

Nadciśnienie płucne

Lek.med.. Joanna

Kołodziejczyk

Katedra i Klinika Alergologii

i Chorób Wewnętrznych

Lek.med.. Joanna

Kołodziejczyk

Katedra i Klinika Alergologii

i Chorób Wewnętrznych

Definicja

• Nieprawidłowy wzrost ciśnienia w tętnicy

płucnej, który może wystąpić w przebiegu

różnych chorób serca, płuc i naczyń płucnych.

• Rozpoznaje się gdy średnie ciśnienie w

tętnicy płucnej przekracza 25mmHg w

spoczynku lub 30mmHg w czasie wysiłku w

bezpośrednim pomiarze hemodynamicznym.

• Odchodzi się od określenia „serce płucne”,

które oznaczało przerost lub przeciążenie

prawej komory spowodowane chorobami

płuc.

• Nieprawidłowy wzrost ciśnienia w tętnicy

płucnej, który może wystąpić w przebiegu

różnych chorób serca, płuc i naczyń płucnych.

• Rozpoznaje się gdy średnie ciśnienie w

tętnicy płucnej przekracza

25mmHg w

spoczynku lub 30mmHg w czasie wysiłku

bezpośrednim pomiarze hemodynamicznym.

• Odchodzi się od określenia „serce płucne”,

które oznaczało przerost lub przeciążenie

prawej komory spowodowane chorobami

płuc.

Klasyfikacja

Tętnicze nadciśnienie płucne:
• Idiopatyczne
• Rodzinne
• Związane z:
- chorobą tkanki łącznej
- Wrodzoną wadą serca z lewo-prawym przeciekiem
- Nadciśnieniem wrotnym
- Zakażeniem HIV
- Lekami lub toksynami
- Inne (choroby tarczycy, glikogenozy, choroba Gauchera,

choroba Rendu, Oslera i Webera, hemoglobinopatie,

zespoły mieloproliferacyjne, po splenektomii)

Tętnicze nadciśnienie płucne:

• Idiopatyczne
• Rodzinne
• Związane z:
- chorobą tkanki łącznej
- Wrodzoną wadą serca z lewo-prawym przeciekiem
- Nadciśnieniem wrotnym
- Zakażeniem HIV
- Lekami lub toksynami
- Inne (choroby tarczycy, glikogenozy, choroba Gauchera,

choroba Rendu, Oslera i Webera, hemoglobinopatie,

zespoły mieloproliferacyjne, po splenektomii)

Klasyfikacja

Tętnicze nadciśnienie płucne – cd:
• Związane z zajęciem włośniczek i żył

płucnych:

- zarostowa choroba żył płucnych
- Hemangiomatoza płucna
Żylne nadciśnienie płucne:
• Choroby lewego przedsionka lub lewej

komory

• Choroby zastawek lewej części serca

Tętnicze nadciśnienie płucne – cd:

• Związane z zajęciem włośniczek i żył

płucnych:

- zarostowa choroba żył płucnych
- Hemangiomatoza płucna

Żylne nadciśnienie płucne:

• Choroby lewego przedsionka lub lewej

komory

• Choroby zastawek lewej części serca

Klasyfikacja:

Nadciśnienie płucne związane z chorobami

układu oddechowego i hipoksemią:

• POChP
• Śródmiąższowe choroby płuc
• Zaburzenia oddychania w czasie snu
• Hipowentylacja pęcherzykowa
• Długotrwałe przebywanie na dużych

wysokościach

• Anomalie rozwojowe

Nadciśnienie płucne związane z chorobami

układu oddechowego i hipoksemią:

• POChP
• Śródmiąższowe choroby płuc
• Zaburzenia oddychania w czasie snu
• Hipowentylacja pęcherzykowa
• Długotrwałe przebywanie na dużych

wysokościach

• Anomalie rozwojowe

Klasyfikacja

Nadciśnienie płucne związane z przewlekła chorobą

zakrzepową lub zatorową:

• Zmiany zakrzepowo-zatorowe w proksymalnych

tętnicach płucnych

• Zmiany zakrzepowo-zatorowe w dystalnych

tętnicach płucnych

• Niezakrzepowa zatorowość plucna (komórkami

nowotworowymi, pasożytami, ciałem obcym)

Inne:
• Sarkoidoza, histiocytoza X, limfangiomatoza, ucisk

naczyń płucnych przez węzły chłonne, guzy,

zwłókniające zaplenie śródpiersia lub inne procesy

Nadciśnienie płucne związane z przewlekła chorobą

zakrzepową lub zatorową:

• Zmiany zakrzepowo-zatorowe w proksymalnych

tętnicach płucnych

• Zmiany zakrzepowo-zatorowe w dystalnych

tętnicach płucnych

• Niezakrzepowa zatorowość plucna (komórkami

nowotworowymi, pasożytami, ciałem obcym)

Inne:

• Sarkoidoza, histiocytoza X, limfangiomatoza, ucisk

naczyń płucnych przez węzły chłonne, guzy,

zwłókniające zaplenie śródpiersia lub inne procesy

Etiologia i patogeneza

• Zmiany dotyczące naczyń krążenia płucnego, niezależnie

od etiologii, prowadzą do wzrostu oporu płucnego.

• Wzrost ciśnienia w tętnicy płucnej jest mechanizmem

kompensacyjnym pozwalającym na utrzymanie przepływu

płucnego.

• Odpowiedzią prawej komory serca na wzrost obciążenia

następczego jest powiększenie jej jamy oraz przerost ścian.

• Szybsze narastanie oporu płucnego i starszy wiek chorego

sprzyjają rozstrzeni prawej komory i pojawieniu się

czynnościowej niedomykalności zastawki trójdzielnej, co

przyspiesza rozwój prawokomorowej niewydolności serca.

• Prowadzi ona do wzrostu ośrodkowego ciśnienia żylnego i

objawów zastoju żylnego.

• Zmiany dotyczące naczyń krążenia płucnego, niezależnie

od etiologii, prowadzą do wzrostu oporu płucnego.

• Wzrost ciśnienia w tętnicy płucnej jest mechanizmem

kompensacyjnym pozwalającym na utrzymanie przepływu

płucnego.

• Odpowiedzią prawej komory serca na wzrost obciążenia

następczego jest powiększenie jej jamy oraz przerost ścian.

• Szybsze narastanie oporu płucnego i starszy wiek chorego

sprzyjają rozstrzeni prawej komory i pojawieniu się

czynnościowej niedomykalności zastawki trójdzielnej, co

przyspiesza rozwój prawokomorowej niewydolności serca.

• Prowadzi ona do wzrostu ośrodkowego ciśnienia żylnego i

objawów zastoju żylnego.

Tętnicze nadciśnienie
płucne

• Dysfunkcja śródbłonka drobnych tętniczek

płucnych – polega na proliferacji komórek i

mechanicznym ograniczeniu łożyska

naczyniowego oraz dysfunkcji wydzielniczej

(zaburzenie równowagi pomiędzy substancjami

powodującymi skurcz i rozkurcz naczynia, a

także proliferacją i apoptozą komórek).

Występuje tu zmniejszone wydzielanie tlenku

azotu i prostacykliny oraz nadmierna

produkcja endoteliny.

• Wtórnie mogą rozwijać się zmiany zakrzepowe.

• Dysfunkcja śródbłonka drobnych tętniczek

płucnych – polega na proliferacji komórek i

mechanicznym ograniczeniu łożyska

naczyniowego oraz dysfunkcji wydzielniczej

(zaburzenie równowagi pomiędzy substancjami

powodującymi skurcz i rozkurcz naczynia, a

także proliferacją i apoptozą komórek).

Występuje tu zmniejszone wydzielanie tlenku

azotu i prostacykliny oraz nadmierna

produkcja endoteliny.

• Wtórnie mogą rozwijać się zmiany zakrzepowe.

Żylne nadciśnienie płucne

• Najczęściej spowodowane uszkodzeniem

mięśnia lewej komory lub wadami zastawki
mitralnej.

• Ciśnienie w tętnicy płucnej początkowo

wzrasta proporcjonalnie do podwyższania się
ciśnienia w żyłach płucnych

• Większy wzrost ciśnienia żylnego prowadzi

do czynnego skurczu tętniczek płucnych i
przerostu ich błony środkowej – reakcja ta
chroni chorego przed obrzękiem płuc.

• Najczęściej spowodowane uszkodzeniem

mięśnia lewej komory lub wadami zastawki
mitralnej.

• Ciśnienie w tętnicy płucnej początkowo

wzrasta proporcjonalnie do podwyższania się
ciśnienia w żyłach płucnych

• Większy wzrost ciśnienia żylnego prowadzi

do czynnego skurczu tętniczek płucnych i
przerostu ich błony środkowej – reakcja ta
chroni chorego przed obrzękiem płuc.

Nadciśnienie płucne związane z
chorobami układu oddechowego lub
hipoksją

• NP. związane z hipoksją pęcherzykową jest wynikiem

fizjologicznej reakcji skurczowej tętniczek płucnych w okolicy

pęcherzyków płucnych wypełnionych powietrzem o

obniżonym ciśnieniu parcjalnym tlenu.

• W przypadku przewlekłej, uogólnionej hipowentylacji

pęcherzykowej reakcja ta prowadzi również do przerostu

mięśni ściany tętniczek i zwiększenia oporu naczyń płucnych.

• Kwasica oddechowa lub metaboliczna mogą nasilać skurcz

naczyń spowodowany hipoksją

• Włóknienie płuc i rozedma płuc prowadzą dodatkowo do

mechanicznego zmniejszenia liczby drożnych naczyń

• Zależna od hipoksemii czerwienica powoduje wzrost lepkości

krwi, co utrudnia przepływ i obciąża dodatkowo prawą

komorę.

• NP. związane z hipoksją pęcherzykową jest wynikiem

fizjologicznej reakcji skurczowej tętniczek płucnych w okolicy

pęcherzyków płucnych wypełnionych powietrzem o

obniżonym ciśnieniu parcjalnym tlenu.

• W przypadku przewlekłej, uogólnionej hipowentylacji

pęcherzykowej reakcja ta prowadzi również do przerostu

mięśni ściany tętniczek i zwiększenia oporu naczyń płucnych.

• Kwasica oddechowa lub metaboliczna mogą nasilać skurcz

naczyń spowodowany hipoksją

• Włóknienie płuc i rozedma płuc prowadzą dodatkowo do

mechanicznego zmniejszenia liczby drożnych naczyń

• Zależna od hipoksemii czerwienica powoduje wzrost lepkości

krwi, co utrudnia przepływ i obciąża dodatkowo prawą

komorę.

Zakrzepowo-zatorowe
nadciśnienie płucne

•

Spowodowane przez mechaniczne zamknięcie łożyska

płucnego przez zorganizowane skrzepliny.Najczęściej

jest zejściem ostrej zatorowości płucnej po której nie

nastąpiła pełna rekanalizacja tętnic płucnych.

•

Od epizodu zatorowości płucnej do rozwoju NP.

upływa kilka do kilkunastu lat.

•

Nawet przy skutecznym leczeniu p.zakrzepowym w

naczyniach , które pozostały drożne i przyjmują

zwiększoną ilość krwi pod zwiększonym ciśnieniem

rozwijają się zamiany podobne do obserwowanych w

tętniczym NP.

•

Powoduje to wzrost oporu płucnego i pogorszenie

stanu hemodynamicznego.

•

Spowodowane przez mechaniczne zamknięcie łożyska

płucnego przez zorganizowane skrzepliny.Najczęściej

jest zejściem ostrej zatorowości płucnej po której nie

nastąpiła pełna rekanalizacja tętnic płucnych.

•

Od epizodu zatorowości płucnej do rozwoju NP.

upływa kilka do kilkunastu lat.

•

Nawet przy skutecznym leczeniu p.zakrzepowym w

naczyniach , które pozostały drożne i przyjmują

zwiększoną ilość krwi pod zwiększonym ciśnieniem

rozwijają się zamiany podobne do obserwowanych w

tętniczym NP.

•

Powoduje to wzrost oporu płucnego i pogorszenie

stanu hemodynamicznego.

Obraz kliniczny – objawy
podmiotowe

• Postępujące ograniczenie tolerancji wysiłku spowodowane

dusznością lub męczliwością

• Początkowy okres choroby – objawy niewielkie, nieswoiste
• Ortopnoe i napadowa duszność nocna przemawiają za żylną

etiologią NP.

• Wraz z rozwojem niewydolności serca pojawiają się: obrzęki

kk dolnych, powiększenie wątroby, wodobrzusze, przesięki

w jamach opłucnej i w worku osierdziowym.

• Przekrwienie bierne narządów jamy brzusznej prowadzi do

braku apetytu , wyniszczenia, w skrajnych przypadkach do

zastoinowej marskości wątroby.

• Zasłabnięcie w czasie wysiłku fizycznego – pogarszający

czynnik rokowniczy.

• Inne: bóle wieńcowe, chrypka, objaw Raynauda

• Postępujące ograniczenie tolerancji wysiłku spowodowane

dusznością lub męczliwością

• Początkowy okres choroby – objawy niewielkie, nieswoiste
• Ortopnoe i napadowa duszność nocna przemawiają za żylną

etiologią NP.

• Wraz z rozwojem niewydolności serca pojawiają się: obrzęki

kk dolnych, powiększenie wątroby, wodobrzusze, przesięki

w jamach opłucnej i w worku osierdziowym.

• Przekrwienie bierne narządów jamy brzusznej prowadzi do

braku apetytu , wyniszczenia, w skrajnych przypadkach do

zastoinowej marskości wątroby.

• Zasłabnięcie w czasie wysiłku fizycznego – pogarszający

czynnik rokowniczy.

• Inne: bóle wieńcowe, chrypka, objaw Raynauda

Obraz kliniczny – objawy
przedmiotowe

• Objawy prawokomorowej niewydolności serca
• Szmer niedomykalności zastawki trójdzielnej lub

płucnej

• Głośny II ton serca nad zastawką płucną
• Unoszenie skurczowe prawej komory
• Sinica centralna (choroby płuc, przeciek prawo-

lewy)

• Palce pałeczkowate (choroba płuc, wady serca)
• Objawy przewlekłej niewydolności żylnej (zespół

pozakrzepowy kk dolnych – sugeruje etiologię

zakrzepowo-zatorową.

• Objawy prawokomorowej niewydolności serca
• Szmer niedomykalności zastawki trójdzielnej lub

płucnej

• Głośny II ton serca nad zastawką płucną
• Unoszenie skurczowe prawej komory
• Sinica centralna (choroby płuc, przeciek prawo-

lewy)

• Palce pałeczkowate (choroba płuc, wady serca)
• Objawy przewlekłej niewydolności żylnej (zespół

pozakrzepowy kk dolnych – sugeruje etiologię

zakrzepowo-zatorową.

Nieprawidłowości w
badaniach pomocniczych

• Gazometria krwi tętniczej: umiarkowana hipoksemia,

hiperkapnia- charakterystyczna dla POChP i

ośrodkowych zaburzeń regulacji oddychania.

• EKG: we wczesnym stadium obraz prawidłowy, w

zaawansowanym: dekstrogram, P pulmonale, RBBB,

cechy przerostu i przeciążenia prawej komory.

• RTG klatki piersiowej: poszerzenie pnia płucnego i

tętnicy pośredniej, powiększenie prawej komory i

prawego przedsionka. Cechy zastoju w krążeniu

płucnym świadczą o etiologii żylnej NP.

• Spirometria: prawidłowa lub cechy restrykcji bądź

obturacji.

• Gazometria krwi tętniczej: umiarkowana hipoksemia,

hiperkapnia- charakterystyczna dla POChP i

ośrodkowych zaburzeń regulacji oddychania.

• EKG: we wczesnym stadium obraz prawidłowy, w

zaawansowanym: dekstrogram, P pulmonale, RBBB,

cechy przerostu i przeciążenia prawej komory.

• RTG klatki piersiowej: poszerzenie pnia płucnego i

tętnicy pośredniej, powiększenie prawej komory i

prawego przedsionka. Cechy zastoju w krążeniu

płucnym świadczą o etiologii żylnej NP.

• Spirometria: prawidłowa lub cechy restrykcji bądź

obturacji.

Nieprawidłowości w
badaniach pomocniczych

• Echokardiografia: najbardziej przydatna do

weryfikacji rozpoznania.Ujawnia powiększenie

prawej komory i poszerzenie pnia płucnego, w

bardziej zaawansowanych stadiach

powiększenie prawego przedsionka. W badaniu

doplerowskim pomiar prędkości fali zwrotnej

niedomykalności zastawki trójdzielnej pozwala

oszacować skurczowe ciśnienie w tętnicy

płucnej.

• Cewnikowanie tętnicy płucnej – „złoty

standard” w ocenie hemodynamiki krążenia

płucnego.

• Echokardiografia: najbardziej przydatna do

weryfikacji rozpoznania.Ujawnia powiększenie

prawej komory i poszerzenie pnia płucnego, w

bardziej zaawansowanych stadiach

powiększenie prawego przedsionka. W badaniu

doplerowskim pomiar prędkości fali zwrotnej

niedomykalności zastawki trójdzielnej pozwala

oszacować skurczowe ciśnienie w tętnicy

płucnej.

• Cewnikowanie tętnicy płucnej – „złoty

standard” w ocenie hemodynamiki krążenia

płucnego.

Przebieg

• Rozwinięte NP. ma charakter

postępujący.

• Wskaźnikiem rokowniczym jest klasa

czynnościowa oceniana w 4-stopniowej
klasyfikacji WHO (zmodyfikowana
klasyfikacja NYHA, w której objawy
dostosowano do specyfiki chorób
prowadzących do NP).

• Rozwinięte NP. ma charakter

postępujący.

• Wskaźnikiem rokowniczym jest klasa

czynnościowa oceniana w 4-stopniowej
klasyfikacji WHO (zmodyfikowana
klasyfikacja NYHA, w której objawy
dostosowano do specyfiki chorób
prowadzących do NP).

Klasyfikacja

Klas

Opis

Chorzy z NP, którzy nie odczuwają ograniczenia

aktywności fizycznej, zwłaszcza z powodu

duszności, zmęczenia, bólu w klatce piersiowej

lub stanu przedomdleniowego

Chorzy z NP i niewielkim ograniczeniem

wydolności fizycznej. Nie mają objawów w

spoczynku, ale zwykła aktywność prowadzi do

duszności, zmęczenia, bólu w klatce piersiowej

lub stanu przedomdleniowego

III

Chorzy z NP i umiarkowanym ograniczeniem

wydolności fizycznej. Nie mają objawów w

spoczynku, ale aktywność mniejsza od normalnej

prowadzi do duszności, zmęczenia, bólu w klatce

piersiowej lub stanu przedomdleniowego

Chorzy z NP, którzy nie są w stanie wykonać

jakiegokolwiek wysiłku fizycznego i mogą mieć w

spoczynku objawy niewydolności prawej komory.

Duszność i zmęczenie mogą być obecne w

spoczynku i są nasilane przez każdą aktywność

fizyczną.

Rozpoznanie

• Rozpoznanie powinno zostać potwierdzone

bezpośrednimi pomiarami ciśnień i przepływów

krwi w tętnicy płucnej.

• Rozpoznanie gdy średnie ciśnienie w tętnicy

płucnej przekracza 25 mmHg w spoczynku

bądź 30 mmHg w czasie wysiłku.

• Na podstawie średniego ciśnienia w tętnicy

płucnej (mPAP) klasyfikuje się NP. jako:

- łagodne - mPAP 25-35 mmHg
- umiarkowane – mPAP 35-45mmHg
- ciężkie – mPAP >45 mmHg

• Rozpoznanie powinno zostać potwierdzone

bezpośrednimi pomiarami ciśnień i przepływów

krwi w tętnicy płucnej.

• Rozpoznanie gdy średnie ciśnienie w tętnicy

płucnej przekracza 25 mmHg w spoczynku

bądź 30 mmHg w czasie wysiłku.

• Na podstawie średniego ciśnienia w tętnicy

płucnej (mPAP) klasyfikuje się NP. jako:

- łagodne - mPAP 25-35 mmHg
- umiarkowane – mPAP 35-45mmHg
- ciężkie – mPAP >45 mmHg

Leczenie
niefarmakologiczne

• Chorzy z NP. nie powinni wykonywać

wysiłków fizycznych powodujących
występowanie objawów choroby, a
zwłaszcza prowadzących do
zasłabnięcia, ani przebywać na dużych
wysokościach (np.unikanie podróży
samolotem bez stosowania tlenoterapii).

• Wskazane jest ograniczenie soli

kuchennej w diecie.

• Chorzy z NP. nie powinni wykonywać

• Wskazane jest ograniczenie soli

kuchennej w diecie.

Leczenie

• Leczenie przeciwkrzepliwe
• Tlenoterapia
• Diuretyki i glikozydy naparstnicy
• Blokery kanału wapniowego
• Prostanoidy
• Blokery receptora endotelinowego
• Sildenafil

Leczenie
przeciwkrzepliwe

• W tętniczym NP. – ze względu na duży

udział w patogenezie procesów
zakrzepowych (INR 1,5-2,5)

• W zakrzepowo-zatorowym NP.

bezterminowo doustny antykoagulant
(INR 2-3) lub heparynę
drobnocząsteczkową

• Hipoksemiczne i żylne NP. – brak

wskazań

• W tętniczym NP. – ze względu na duży

udział w patogenezie procesów
zakrzepowych (INR 1,5-2,5)

• W zakrzepowo-zatorowym NP.

bezterminowo doustny antykoagulant
(INR 2-3) lub heparynę
drobnocząsteczkową

• Hipoksemiczne i żylne NP. – brak

wskazań

Tlenoterapia

• Tlen jest najskuteczniejszym lekiem

obniżającym ciśnienie płucne w
hipoksemicznym NP.

• Domowa tlenoterapia poprawia

wyraźnie jakość życia chorych, a w
niektórych sytuacjach (np.leczenie
niewyrównanej niewydolności serca)
jest konieczną składową leczenia.

• Tlen jest najskuteczniejszym lekiem

obniżającym ciśnienie płucne w
hipoksemicznym NP.

• Domowa tlenoterapia poprawia

wyraźnie jakość życia chorych, a w
niektórych sytuacjach (np.leczenie
niewyrównanej niewydolności serca)
jest konieczną składową leczenia.

Diuretyki i glikozydy
naparstnicy

• Objawy niewydolności prawokomorowej –

diuretyki zmniejszają obciążenie wstępne

prawej komory. Wskazane jest leczenie

diuretykiem pętlowym i spironolaktonem.

• Glikozydy naparstnicy – stosowanie

dyskusyjne. W hipoksemicznym NP. mogą

wywołać groźne komorowe zaburzenia rytmu.

• W chorobach pierwotnie dotyczących naczyń

płucnych przy niewielkiej hipoksemii podanie

digoksyny jest korzystne i bezpieczne.

• Objawy niewydolności prawokomorowej –

diuretyki zmniejszają obciążenie wstępne

prawej komory. Wskazane jest leczenie

diuretykiem pętlowym i spironolaktonem.

• Glikozydy naparstnicy – stosowanie

dyskusyjne. W hipoksemicznym NP. mogą

wywołać groźne komorowe zaburzenia rytmu.

• W chorobach pierwotnie dotyczących naczyń

płucnych przy niewielkiej hipoksemii podanie

digoksyny jest korzystne i bezpieczne.

Inne leki:

• Blokery kanału wapniowego: zaleca się nifedypinę i

dilitiazem. Poprawiają tolerancję wysiłku.

• Prostanoidy (np.Epoprostenol) – pochodne prostacykliny,

działają antyproliferacyjnie na sródbłonek tętniczek

płucnych.

• Blokery receptora endotelinowego (Bosentan) –

niespecyficzny bloker receptorów ET

i ET

• Sildenafil – inhibitor fosfodiesterazy typu 5, której

ekspresję obserwuje się w naczyniach płucnych. Lek

rozkłada cGMP, „drugi przekaźnik” w szlaku

metabolicznym tlenku azotu. Zablokowanie

fosfodiesterazy typu 5 powoduje silne rozszerzenie

naczyń. U chorych z NP poprawia parametry

hemodynamiczne i czynnościowe.

• Blokery kanału wapniowego: zaleca się nifedypinę i

dilitiazem. Poprawiają tolerancję wysiłku.

• Prostanoidy (np.Epoprostenol) – pochodne prostacykliny,

działają antyproliferacyjnie na sródbłonek tętniczek

płucnych.

• Blokery receptora endotelinowego (Bosentan) –

niespecyficzny bloker receptorów ET

i ET

• Sildenafil – inhibitor fosfodiesterazy typu 5, której

ekspresję obserwuje się w naczyniach płucnych. Lek

rozkłada cGMP, „drugi przekaźnik” w szlaku

metabolicznym tlenku azotu. Zablokowanie

fosfodiesterazy typu 5 powoduje silne rozszerzenie

naczyń. U chorych z NP poprawia parametry

hemodynamiczne i czynnościowe.

Document Outline