nadci
nadci
ś
ś
nienie p
nienie p
ł
ł
ucne
ucne
zesp
zesp
ó
ó
ł
ł
serca p
serca p
ł
ł
ucnego
ucnego
Dr hab. n. med.
Dr hab. n. med.
Piotr
Piotr
Bia
Bia
ł
ł
asiewicz
asiewicz
nadciśnienie płucne - PAH
nadci
nadci
ś
ś
nienie p
nienie p
ł
ł
ucne
ucne
-
-
PAH
PAH
warto
warto
ś
ś
ci prawid
ci prawid
ł
ł
owe:
owe:
skurczowe
skurczowe
–
–
25
25
mmHg
mmHg
rozkurczowe
rozkurczowe
–
–
8
8
mmHg
mmHg
ś
ś
rednie
rednie
–
–
15
15
mmHg
mmHg
waro
waro
ść
ść
graniczna
graniczna
–
–
ś
ś
rednie ci
rednie ci
ś
ś
nienie
nienie
w t
w t
ę
ę
tnicy p
tnicy p
ł
ł
ucnej > 25
ucnej > 25
mmHg
mmHg
przyczyny:
przyczyny:
choroby lewej komory (niewydolno
choroby lewej komory (niewydolno
ść
ść
,
,
stenoza
stenoza
mitralna
mitralna
–
–
powoduj
powoduj
ą
ą
ce wzrost ci
ce wzrost ci
ś
ś
nienia w lewym przedsionku)
nienia w lewym przedsionku)
choroby uk
choroby uk
ł
ł
adu oddechowego
adu oddechowego
idiopatyczne
idiopatyczne
zespół serca płucnego
zesp
zesp
ó
ó
ł
ł
serca p
serca p
ł
ł
ucnego
ucnego
niewydolno
niewydolno
ść
ść
prawej komory wynikaj
prawej komory wynikaj
ą
ą
ca
ca
z nadci
z nadci
ś
ś
nienia w t
nienia w t
ę
ę
tnicy p
tnicy p
ł
ł
ucnej nie
ucnej nie
wywo
wywo
ł
ł
anego patologi
anego patologi
ą
ą
lewej komory
lewej komory
patofizjologia
patofizjologia
–
–
wzrost opor
wzrost opor
ó
ó
w w kr
w w kr
ąż
ąż
eniu
eniu
p
p
ł
ł
ucnym
ucnym
zespół serca płucnego
zesp
zesp
ó
ó
ł
ł
serca p
serca p
ł
ł
ucnego
ucnego
ostry
ostry
–
–
synonim zatorowo
synonim zatorowo
ś
ś
ci p
ci p
ł
ł
ucnej
ucnej
przewlek
przewlek
ł
ł
y
y
sekwencja zdarzeń
sekwencja zdarze
sekwencja zdarze
ń
ń
patologia LV
przyczyny płucne
idiopatyczne
↑
ciśnienia w tętnicy płucnej
niewydolność RV
serce płucne
LV i RV
LV i RV
LV i RV
niewydolność LV
↑
ciśnienia w LP
zastój w krążeniu
płucnym
niewydolność RV
zastój w ukł. żylnym
niewydolność RV
zastój w ukł. żylnym
mały rzut
niewydolność LV
mały rzut
odruch pęcherzykowo-włośniczkowy (Eulera-Liljestranda)
hipoksemiczne obkurczenie naczyń płucnych w przebiegu
chorób obturacyjnych - LOKALNE
odruch p
odruch p
ę
ę
cherzykowo
cherzykowo
-
-
w
w
ł
ł
o
o
ś
ś
niczkowy (
niczkowy (
Eulera
Eulera
-
-
Liljestranda
Liljestranda
)
)
hipoksemiczne
hipoksemiczne
obkurczenie naczy
obkurczenie naczy
ń
ń
p
p
ł
ł
ucnych w przebiegu
ucnych w przebiegu
chor
chor
ó
ó
b
b
obturacyjnych
obturacyjnych
-
-
LOKALNE
LOKALNE
POChP
POChP
(przewlek
(przewlek
ł
ł
e
e
zapalenie oskrzeli / rozedma)
zapalenie oskrzeli / rozedma)
> 50% przypadk
> 50% przypadk
ó
ó
w przyczyn
w przyczyn
ą
ą
PAH
PAH
mukowiscydoza
mukowiscydoza
obturacja
skurcz
odruch pęcherzykowo-włośniczkowy Eulera-Liljestranda
hipoksemiczne obkurczenie naczyń płucnych
UOGÓLNIONE
odruch p
odruch p
ę
ę
cherzykowo
cherzykowo
-
-
w
w
ł
ł
o
o
ś
ś
niczkowy
niczkowy
Eulera
Eulera
-
-
Liljestranda
Liljestranda
hipoksemiczne
hipoksemiczne
obkurczenie naczy
obkurczenie naczy
ń
ń
p
p
ł
ł
ucnych
ucnych
UOG
UOG
Ó
Ó
LNIONE
LNIONE
skurcz
hipowentylacja
60
60
zespo
zespo
ł
ł
y hipowentylacji:
y hipowentylacji:
oty
oty
ł
ł
ych
ych
deformacje klatki
deformacje klatki
piesiowej
piesiowej
(
(
kyfoskolioza
kyfoskolioza
)
)
ch
ch
.
.
nerwowo
nerwowo
-
-
mie
mie
ś
ś
niowe
niowe
(miastenia)
(miastenia)
przebywanie na du
przebywanie na du
ż
ż
ej wysoko
ej wysoko
ś
ś
ci
ci
npm
npm
odruch pęcherzykowo-włośniczkowy Eulera-Liljestranda
hipoksemiczne obkurczenie naczyń płucnych
odruch p
odruch p
ę
ę
cherzykowo
cherzykowo
-
-
w
w
ł
ł
o
o
ś
ś
niczkowy
niczkowy
Eulera
Eulera
-
-
Liljestranda
Liljestranda
hipoksemiczne
hipoksemiczne
obkurczenie naczy
obkurczenie naczy
ń
ń
p
p
ł
ł
ucnych
ucnych
zesp
zesp
ó
ó
ł
ł
hipowentylacji oty
hipowentylacji oty
ł
ł
ych
ych
-
-
Pickwicka
Pickwicka
przewlek
przewlek
ł
ł
a hipoksemia i
a hipoksemia i
hiperkapnia
hiperkapnia
PAH
PAH
-
-
TAK
TAK
skurcz
zesp
zesp
ó
ó
ł
ł
obturacyjnego
obturacyjnego
bezdechu sennego
bezdechu sennego
-
-
OBS
OBS
nawracaj
nawracaj
ą
ą
ca hipoksemia i
ca hipoksemia i
hiperkapnia
hiperkapnia
PAH
PAH
-
-
NIE
NIE
hipowentylacja
60
60
zmniejszenie przekroju łożyska naczyniowego
zmniejszenie przekroju
zmniejszenie przekroju
ł
ł
o
o
ż
ż
yska naczyniowego
yska naczyniowego
zatorowo
zatorowo
ść
ść
p
p
ł
ł
ucna
ucna
idiopatyczne
idiopatyczne
nadci
nadci
ś
ś
nienie
nienie
p
p
ł
ł
ucne
ucne
kolagenozy (
kolagenozy (
skleroderma
skleroderma
)
)
zator
rozrost mięśniówki
zwłóknienie intimy
zmniejszenie przekroju łożyska naczyniowego
zmniejszenie liczby naczyń + ubytek miąższu płuc
zmniejszenie przekroju
zmniejszenie przekroju
ł
ł
o
o
ż
ż
yska naczyniowego
yska naczyniowego
zmniejszenie liczby naczy
zmniejszenie liczby naczy
ń
ń
+ ubytek mi
+ ubytek mi
ąż
ąż
szu p
szu p
ł
ł
uc
uc
rozedma
rozedma
rozstrzenia oskrzeli
rozstrzenia oskrzeli
mukowiscydoza
mukowiscydoza
idiopatyczne
idiopatyczne
zw
zw
ł
ł
ó
ó
knienie p
knienie p
ł
ł
uc
uc
destrukcja
↓
DLCO
nadciśnienie płucne - diagnoza (AP*)
nadci
nadci
ś
ś
nienie p
nienie p
ł
ł
ucne
ucne
-
-
diagnoza (AP*)
diagnoza (AP*)
p
p
ł
ł
ytki mia
ytki mia
ż
ż
d
d
ż
ż
ycowe w
ycowe w
ś
ś
cianie du
cianie du
ż
ż
ych t
ych t
ę
ę
tnic
tnic
nadciśnienie płucne - diagnoza (AP*)
nadci
nadci
ś
ś
nienie p
nienie p
ł
ł
ucne
ucne
-
-
diagnoza (AP*)
diagnoza (AP*)
t
t
ę
ę
tniczki i ma
tniczki i ma
ł
ł
e t
e t
ę
ę
tnice (40
tnice (40
-
-
300
300
µ
µ
m)
m)
hiperplazja mi
hiperplazja mi
ęś
ęś
ni
ni
ó
ó
wki t
wki t
ę
ę
tnic
tnic
zw
zw
ł
ł
ó
ó
knienie
knienie
intimy
intimy
nadciśnienie płucne - diagnoza (AP*)
nadci
nadci
ś
ś
nienie p
nienie p
ł
ł
ucne
ucne
-
-
diagnoza (AP*)
diagnoza (AP*)
t
t
ę
ę
tniczki i ma
tniczki i ma
ł
ł
e t
e t
ę
ę
tnice (40
tnice (40
-
-
300
300
µ
µ
m)
m)
zmiany
zmiany
splotowate
splotowate
(
(
plexiform
plexiform
lesion
lesion
)
)
nadciśnienie płucne - diagnoza
nadci
nadci
ś
ś
nienie p
nienie p
ł
ł
ucne
ucne
-
-
diagnoza
diagnoza
duszno
duszno
ść
ść
wysi
wysi
ł
ł
kowa
kowa
–
–
czu
czu
ł
ł
y, ale ma
y, ale ma
ł
ł
o swoisty
o swoisty
objaw
objaw
~ mo
~ mo
ż
ż
e by
e by
ć
ć
objawem wielu innych chor
objawem wielu innych chor
ó
ó
b
b
brak ~ znacznie zmniejsza
brak ~ znacznie zmniejsza
prawdopodobie
prawdopodobie
ń
ń
stwo PAH
stwo PAH
diagnoza - nadciśnienie płucne
diagnoza
diagnoza
-
-
nadci
nadci
ś
ś
nienie p
nienie p
ł
ł
ucne
ucne
radiologia
radiologia
–
–
PA
PA
–
–
poszerzone cienie wn
poszerzone cienie wn
ę
ę
k
k
norma
diagnoza - nadciśnienie płucne
diagnoza
diagnoza
-
-
nadci
nadci
ś
ś
nienie p
nienie p
ł
ł
ucne
ucne
EKG
EKG
qR lub rsR
P pulmonale
oś QRS - +150 - 180°
diagnoza cor pulmonale
diagnoza
diagnoza
cor
cor
pulmonale
pulmonale
zesp
zesp
ó
ó
ł
ł
objaw
objaw
ó
ó
w:
w:
zast
zast
ó
ó
j w kr
j w kr
ąż
ąż
eniu du
eniu du
ż
ż
ym:
ym:
↑
↑
CVP
CVP
–
–
przepe
przepe
ł
ł
nione
nione
ż
ż
y
y
ł
ł
y szyjne
y szyjne
obrz
obrz
ę
ę
ki hydrostatyczne
ki hydrostatyczne
powi
powi
ę
ę
kszenie i przekrwienie bierne w
kszenie i przekrwienie bierne w
ą
ą
troby
troby
–
–
wodobrzusze
wodobrzusze
szmer skurczowy niedomykalno
szmer skurczowy niedomykalno
ś
ś
ci mitralnej
ci mitralnej
–
–
(objaw
(objaw
Carvallo
Carvallo
–
–
nasila si
nasila si
ę
ę
w czasie wdechu)
w czasie wdechu)
nasilona sk
nasilona sk
ł
ł
adowa p
adowa p
ł
ł
ucna II tonu
ucna II tonu
poliglobulia
poliglobulia
/ sinica (wt
/ sinica (wt
ó
ó
rna do hipoksemii)
rna do hipoksemii)
diagnoza
diagnoza
diagnoza
zesp
zesp
ó
ó
ł
ł
objaw
objaw
ó
ó
w
w
potwierdzenie choroby uk
potwierdzenie choroby uk
ł
ł
adu oddechowego
adu oddechowego
badania czynno
badania czynno
ś
ś
ciowe (gazometria,
ciowe (gazometria,
bodypletyzmografia
bodypletyzmografia
, DLCO)
, DLCO)
badania obrazowe (TK)
badania obrazowe (TK)
ocena funkcji LV (Dopplerowska
ocena funkcji LV (Dopplerowska
echokardiografia, PCVP
echokardiografia, PCVP
–
–
ci
ci
ś
ś
nienie
nienie
zaklinowania)
zaklinowania)
–
–
wykluczenie przyczyny
wykluczenie przyczyny
lewokomorowej
lewokomorowej
idiopatyczne (pierwotne) nadciśnienie
płucne - IPAH
idiopatyczne
idiopatyczne
(pierwotne) nadci
(pierwotne) nadci
ś
ś
nienie
nienie
p
p
ł
ł
ucne
ucne
-
-
IPAH
IPAH
diagnoza z wykluczenia !!!
diagnoza z wykluczenia !!!
brak patologii lewego serca
brak patologii lewego serca
brak patologii p
brak patologii p
ł
ł
ucnej
ucnej
brak zatorowo
brak zatorowo
ś
ś
ci p
ci p
ł
ł
ucnej
ucnej
rzadka przyczyna PAH
rzadka przyczyna PAH
(
(
prewalencja
prewalencja
2 / 1 000
2 / 1 000
000
000
)
)
g
g
ł
ł
ó
ó
wnie kobiety w wieku 20
wnie kobiety w wieku 20
-
-
50 lat (80%
50 lat (80%
umiera w ci
umiera w ci
ą
ą
gu 5 lat)
gu 5 lat)
posta
posta
ć
ć
rodzinna (jeszcze rzadsza
rodzinna (jeszcze rzadsza
–
–
20% IPAH)
20% IPAH)
–
–
dziedziczenie
dziedziczenie
autosomalne
autosomalne
, dominuj
, dominuj
ą
ą
ce z penetracj
ce z penetracj
ą
ą
10
10
-
-
20%
20%
pierwotne nadciśnienie płucne
pierwotne nadci
pierwotne nadci
ś
ś
nienie p
nienie p
ł
ł
ucne
ucne
posta
posta
ć
ć
rodzinna:
rodzinna:
mutacja BMPR2 (
mutacja BMPR2 (
bone
bone
morphogenetic
morphogenetic
protein
protein
receptor)
receptor)
–
–
w 50% postaci rodzinnej i 25%
w 50% postaci rodzinnej i 25%
postaci spontanicznej
postaci spontanicznej
nadrodzina
nadrodzina
receptor
receptor
ó
ó
w TGF
w TGF
-
-
β
β
–
–
aktywacja na
aktywacja na
powierzchni kom
powierzchni kom
ó
ó
rek g
rek g
ł
ł
adkich t
adkich t
ę
ę
tnic jest
tnic jest
sygna
sygna
ł
ł
em do
em do
apoptozy
apoptozy
zahamowanie
zahamowanie
apoptozy
apoptozy
–
–
przesuni
przesuni
ę
ę
cie
cie
r
r
ó
ó
wnowagi na korzy
wnowagi na korzy
ść
ść
proliferacji
proliferacji
pierwotne nadciśnienie płucne
pierwotne nadci
pierwotne nadci
ś
ś
nienie p
nienie p
ł
ł
ucne
ucne
penetracja ok. 20% sugeruje
konieczne współistnienie innych mutacji,
lub czynników środowiskowych dla
rozwoju fenotypu IPH
leczenie
leczenie
leczenie
krwioupust
krwioupust
–
–
je
je
ś
ś
li hematokryt > 65%
li hematokryt > 65%
tlenoterapia
tlenoterapia
–
–
saturacja > 90%
saturacja > 90%
leki rozszerzaj
leki rozszerzaj
ą
ą
ce t
ce t
ę
ę
tnice p
tnice p
ł
ł
ucne (przyczynek
ucne (przyczynek
do etiopatogenezy)
do etiopatogenezy)
–
–
dysfunkcja
dysfunkcja
ś
ś
r
r
ó
ó
db
db
ł
ł
onka
onka
inhibitory receptora
inhibitory receptora
endoteliny
endoteliny
(
(
bosentan
bosentan
)
)
NO i inhibitory
NO i inhibitory
fosfodiesterazy
fosfodiesterazy
V (
V (
sildafinil
sildafinil
)
)
analogi prostacykliny (
analogi prostacykliny (
iloprost
iloprost
)
)
adenozyna i inhibitory kana
adenozyna i inhibitory kana
ł
ł
u wapniowego
u wapniowego
tlenoterapia
tlenoterapia
tlenoterapia
wskazana przy hipoksemii
wskazana przy hipoksemii
–
–
P
P
a
a
O
O
2
2
< 55mmHg
< 55mmHg
leczenie objawowe
leczenie objawowe
–
–
zmniejszenie hipoksji
zmniejszenie hipoksji
leczenie przyczynowe
leczenie przyczynowe
–
–
zmniejszenie
zmniejszenie
hipoksemicznej
hipoksemicznej
wazokonstrykcji
wazokonstrykcji
kaniula donosowa
maska Venturiego
powikłania tlenoterapii
powik
powik
ł
ł
ania
ania
tlenoterapii
tlenoterapii
normoksemia
normokapnia
normoksemia
hipokapnia
hipoksemia
hipokapnia
hipoksemia
normokapnia
hipoksemia
hiperkapnia
normoksemia
hiperkapnia
wariant możliwy
przy F
I
O
2
> 0.21
i Patm=760mmHg
tlenoterapia
tlenoterapia
tlenoterapia
skuteczna w hipowentylacji
skuteczna w hipowentylacji
skuteczna w zaburzeniach V/Q
skuteczna w zaburzeniach V/Q
skuteczna w zaburzeniach dyfuzji
skuteczna w zaburzeniach dyfuzji
nieskuteczna w przecieku (V/Q = 0)
nieskuteczna w przecieku (V/Q = 0)
gradient O
gradient O
2
2
mo
mo
ż
ż
emy zwi
emy zwi
ę
ę
kszy
kszy
ć
ć
zwi
zwi
ę
ę
kszaj
kszaj
ą
ą
c P
c P
A
A
O
O
2
2
(
(
↑
↑
F
F
I
I
O
O
2
2
lub
lub
hiperwentylacja
hiperwentylacja
)
)
–
–
tylko tak mo
tylko tak mo
ż
ż
emy
emy
zwi
zwi
ę
ę
kszy
kszy
ć
ć
dyfuzj
dyfuzj
ę
ę
O
O
2
2
problem kliniczny
problem kliniczny
problem kliniczny
pacjent z sinic
pacjent z sinic
ą
ą
centraln
centraln
ą
ą
, nie skar
, nie skar
żą
żą
cy si
cy si
ę
ę
na
na
duszno
duszno
ść
ść
; BMI=41
; BMI=41
przedmiotowo: RR
przedmiotowo: RR
–
–
10/min.
10/min.
V
V
T
T
–
–
400
400
mL
mL
V
V
min
min
.
.
–
–
10 x 400 = 4000
10 x 400 = 4000
mL
mL
V
V
A
A
= 4000
= 4000
–
–
(10 x 150
(10 x 150
mL
mL
) = 2500
) = 2500
mL
mL
pacjent
pacjent
hipowentyluje
hipowentyluje
?
?
jaka jest gazometria ?
jaka jest gazometria ?
hipowentylacja - V/Q = 1.67
hipowentylacja
hipowentylacja
-
-
V/Q = 1.67
V/Q = 1.67
CO – 6L/min
↓
V
A
– 2.5L/min
1.25 L/min
1.25 L/min
P
A
O
2
– 50
P
A
CO
2
– 80
wartości ciśnień w mmHg
P
A
O
2
– 50
P
A
CO
2
– 80
V/Q=0.42
V/Q=0.42
3 L/min
3 L/min
krew żylna
P
V
O
2
– 30
P
V
CO
2
– 85
C
V
O
2
– 11.5 ml/dL
krew tętnicza
P
a
O
2
– 50
P
a
CO
2
– 80
C
a
O
2
– 16.5 ml/dL
F
I
O
2
– 0.21
hipowentylacja - V/Q = 1.67
tlenoterapia
hipowentylacja
hipowentylacja
-
-
V/Q = 1.67
V/Q = 1.67
tlenoterapia
tlenoterapia
CO – 6L/min
↓
V
A
– 2.5L/min
1.25 L/min
1.25 L/min
P
A
O
2
– 71
P
A
CO
2
– 80
wartości ciśnień w mmHg
P
A
O
2
– 71
P
A
CO
2
– 80
V/Q=0.42
V/Q=0.42
3 L/min
3 L/min
krew żylna
P
V
O
2
– 32
P
V
CO
2
– 85
C
V
O
2
– 12.5 ml/dL
krew tętnicza
P
a
O
2
– 71
P
a
CO
2
– 80
C
a
O
2
– 18.5 ml/dL
maska Venturiego
↑
F
I
O
2
– 0.24
wnioski
wnioski
wnioski
↑
↑
F
F
I
I
O
O
2
2
powoduje zwi
powoduje zwi
ę
ę
kszenie
kszenie
oksemii
oksemii
i zawarto
i zawarto
ś
ś
ci O
ci O
2
2
we krwi t
we krwi t
ę
ę
tniczej
tniczej
nie wp
nie wp
ł
ł
ywa na wentylacj
ywa na wentylacj
ę
ę
p
p
ę
ę
cherzykow
cherzykow
ą
ą
–
–
nie
nie
zmienia
zmienia
kapnii
kapnii
problem kliniczny
problem kliniczny
problem kliniczny
pacjent z duszno
pacjent z duszno
ś
ś
ci
ci
ą
ą
przedmiotowo:
przedmiotowo:
tachypnoe
tachypnoe
–
–
20/min.
20/min.
V
V
T
T
–
–
450
450
mL
mL
V
V
min
min
.
.
–
–
20 x 450 = 9000
20 x 450 = 9000
mL
mL
V
V
A
A
= 9000
= 9000
–
–
(20 x 150
(20 x 150
mL
mL
) = 6000
) = 6000
mL
mL
pacjent
pacjent
hiperwentyluje
hiperwentyluje
?
?
jaka jest gazometria ?
jaka jest gazometria ?
spodziewane P
spodziewane P
a
a
CO
CO
2
2
–
–
33
33
mmHg
mmHg
a w rzeczywisto
a w rzeczywisto
ś
ś
ci:
ci:
zaburzenie V/Q - POChP
zaburzenie V/Q
zaburzenie V/Q
-
-
POChP
POChP
CO – 6L/min
↑
V
A
– 6L/min
5 L/min
1 L/min
P
A
O
2
– 70
P
A
CO
2
– 64
wartości ciśnień w mmHg
P
A
O
2
– 122
P
A
CO
2
– 22
V/Q=0.2
V/Q=5
1 L/min
5 L/min
krew żylna
P
V
O
2
– 38
P
V
CO
2
– 71
C
V
O
2
– 13.7 ml/dL
krew tętnicza
P
a
O
2
–
78
P
a
CO
2
– 57
C
a
O
2
– 18.7 ml/dL
F
I
O
2
– 0.21
P
a
O
2
– 70
P
a
CO
2
– 64
C
a
O
2
– 18 ml/dL
P
a
O
2
– 122
P
a
CO
2
– 22
C
a
O
2
– 20.1 ml/dL
zaburzenie V/Q – POChP
tlenoterapia
zaburzenie V/Q
zaburzenie V/Q
–
–
POChP
POChP
tlenoterapia
tlenoterapia
CO – 6L/min
↑
VA – 6L/min
5 L/min
1 L/min
P
A
O
2
– 96
P
A
CO
2
– 64
wartości ciśnień w mmHg
P
A
O
2
– 143
P
A
CO
2
– 22
V/Q=0.5
V/Q=3
1 L/min
5 L/min
krew żylna
P
V
O
2
– 40
P
V
CO
2
– 71
C
V
O
2
– 14.9 ml/dL
krew tętnicza
P
a
O
2
–
98
P
a
CO
2
– 57
C
a
O
2
– 19.9 ml/dL
P
a
O
2
– 96
P
a
CO
2
– 64
C
a
O
2
– 19.8 ml/dL
P
a
O
2
– 143
P
a
CO
2
– 22
C
a
O
2
– 20.2 ml/dL
maska Venturiego
↑
F
I
O
2
– 0.24
wnioski
wnioski
wnioski
nie zawsze zwi
nie zawsze zwi
ę
ę
kszona wentylacja na poziomie ust
kszona wentylacja na poziomie ust
odpowiada zwi
odpowiada zwi
ę
ę
kszona wentylacja p
kszona wentylacja p
ę
ę
cherzykowa
cherzykowa
tlenoterapia
tlenoterapia
nie wp
nie wp
ł
ł
ywa na wentylacj
ywa na wentylacj
ę
ę
lub mo
lub mo
ż
ż
e j
e j
ą
ą
zmniejsza
zmniejsza
ć
ć
w efekcie podczas
w efekcie podczas
tlenoterapii
tlenoterapii
kapnia
kapnia
nie zmienia si
nie zmienia si
ę
ę
lub narasta
lub narasta
je
je
ś
ś
li
li
tlenoterapia
tlenoterapia
nie poprawia
nie poprawia
oksemii
oksemii
, to g
, to g
ł
ł
ó
ó
wnym
wnym
zaburzeniem jest przeciek
zaburzeniem jest przeciek
diagnostyka różnicowa hipoksemii
diagnostyka r
diagnostyka r
ó
ó
ż
ż
nicowa hipoksemii
nicowa hipoksemii
hipoksemia
? różnica (A-a) O
2
zwiększona
wentylacja 100% O
2
prawidłowa
hipowentylacja
↓
F
I
O
2
(wysokość)
odpowiedź - ↑P
a
O
2
brak odpowiedzi
obniżony V/Q
przeciek V/Q=0
tlenoterapia - powikłanie
tlenoterapia
tlenoterapia
-
-
powik
powik
ł
ł
anie
anie
teoria nap
teoria nap
ę
ę
du
du
hipoksemicznego
hipoksemicznego
:
:
u pacjent
u pacjent
ó
ó
w z przewlek
w z przewlek
łą
łą
hiperkapni
hiperkapni
ą
ą
dochodzi do
dochodzi do
adaptacji centralnych i obwodowych
adaptacji centralnych i obwodowych
chemoreceptor
chemoreceptor
ó
ó
w (do
w (do
↑
↑
CO
CO
2
2
)
)
V
V
A
A
(aktywno
(aktywno
ść
ść
o
o
ś
ś
rodka oddechowego) w du
rodka oddechowego) w du
ż
ż
ym
ym
stopniu zale
stopniu zale
ż
ż
y od hipoksemii
y od hipoksemii
zmniejszaj
zmniejszaj
ą
ą
c hipoksemi
c hipoksemi
ę
ę
zmniejszamy wentylacj
zmniejszamy wentylacj
ę
ę
poprzez zahamowanie o
poprzez zahamowanie o
ś
ś
rodka oddechowego
rodka oddechowego
pomimo poprawy
pomimo poprawy
oksemii
oksemii
narasta
narasta
hiperkapnia
hiperkapnia
a
a
ż
ż
do
do
ś
ś
pi
pi
ą
ą
czki
czki
hiperkapnicznej
hiperkapnicznej
ś
piączka hiperkapniczna
ś
ś
pi
pi
ą
ą
czka
czka
hiperkapniczna
hiperkapniczna
P
P
a
a
CO
CO
2
2
-
-
powoduje rozszerzenie naczy
powoduje rozszerzenie naczy
ń
ń
m
m
ó
ó
zgowych
zgowych
i tym samym wzrost ci
i tym samym wzrost ci
ś
ś
nienia w t
nienia w t
ę
ę
tnicach m
tnicach m
ó
ó
zgu
zgu
dochodzi do
dochodzi do
do
do
obrz
obrz
ę
ę
ku m
ku m
ó
ó
zgu (zgodnie z prawem
zgu (zgodnie z prawem
Starlinga
Starlinga
–
–
mechanizm
mechanizm
hyperemii
hyperemii
)
)
obrz
obrz
ę
ę
k m
k m
ó
ó
zgu prowadzi do post
zgu prowadzi do post
ę
ę
puj
puj
ą
ą
cych zaburze
cych zaburze
ń
ń
ś
ś
wiadomo
wiadomo
ś
ś
ci
ci
–
–
od pobudzenia, zdezorientowania,
od pobudzenia, zdezorientowania,
objaw
objaw
ó
ó
w psychotycznych do
w psychotycznych do
ś
ś
pi
pi
ą
ą
czki
czki
hiperkapnicznej
hiperkapnicznej
obrz
obrz
ę
ę
k pnia m
k pnia m
ó
ó
zgu prowadzi do uszkodzenia
zgu prowadzi do uszkodzenia
i post
i post
ę
ę
puj
puj
ą
ą
cej dysfunkcji o
cej dysfunkcji o
ś
ś
rodka oddechowego
rodka oddechowego
–
–
b
b
łę
łę
dne ko
dne ko
ł
ł
o
o
–
–
post
post
ę
ę
puj
puj
ą
ą
cy
cy
↓
↓
V
V
A
A
przerwanie b
przerwanie b
łę
łę
dnego ko
dnego ko
ł
ł
a
a
–
–
mechaniczna wentylacja
mechaniczna wentylacja
zatorowość płucna
zatorowo
zatorowo
ść
ść
p
p
ł
ł
ucna
ucna
ostra posta
ostra posta
ć
ć
nadci
nadci
ś
ś
nienienia
nienienia
p
p
ł
ł
ucnego
ucnego
i
i
prawokomorowej
prawokomorowej
HF
HF
etiologia: zakrzepy przemieszczone z
etiologia: zakrzepy przemieszczone z
uk
uk
ł
ł
adu
adu
ż
ż
ylnego (95%
ylnego (95%
-
-
z uk
z uk
ł
ł
adu
adu
ż
ż
ylnego
ylnego
ko
ko
ń
ń
czyn dolnych)
czyn dolnych)
DVT
DVT
–
–
zakrzepica
zakrzepica
ż
ż
y
y
ł
ł
g
g
łę
łę
bokich ko
bokich ko
ń
ń
czyn
czyn
w 50% bezobjawowa !!!
w 50% bezobjawowa !!!
rzadko zakrzepy
rzadko zakrzepy
in
in
situ (powik
situ (powik
ł
ł
ania
ania
blaszki mia
blaszki mia
ż
ż
d
d
ż
ż
ycowej w przebiegu
ycowej w przebiegu
nadci
nadci
ś
ś
nienia p
nienia p
ł
ł
ucnego)
ucnego)
ok. 10% zgon
ok. 10% zgon
ó
ó
w szpitalnych
w szpitalnych
wynikaj
wynikaj
ą
ą
cych bezpo
cych bezpo
ś
ś
rednio z lub
rednio z lub
powik
powik
ł
ł
anych ~
anych ~
zatorowość płucna
zatorowo
zatorowo
ść
ść
p
p
ł
ł
ucna
ucna
zatorowość płucna – AP*
zator „jeździec” i zawał płuca
zatorowo
zatorowo
ść
ść
p
p
ł
ł
ucna
ucna
–
–
AP*
AP*
zator
zator
„
„
je
je
ź
ź
dziec
dziec
”
”
i zawa
i zawa
ł
ł
p
p
ł
ł
uca
uca
zatorowość płucna – zawał płuca
zatorowo
zatorowo
ść
ść
p
p
ł
ł
ucna
ucna
–
–
zawa
zawa
ł
ł
p
p
ł
ł
uca
uca
zatorowość płucna – objaw
Westermarka i Palla
zatorowo
zatorowo
ść
ść
p
p
ł
ł
ucna
ucna
–
–
objaw
objaw
Westermarka
Westermarka
i Palla
i Palla
zatorowość płucna - etiologia
zatorowo
zatorowo
ść
ść
p
p
ł
ł
ucna
ucna
-
-
etiologia
etiologia
stan
stan
nadkrzepliwo
nadkrzepliwo
ś
ś
ci
ci
(pierwotny):
(pierwotny):
czynnik V
czynnik V
Leiden
Leiden
, zesp
, zesp
ó
ó
ł
ł
antyfosfolipidowy
antyfosfolipidowy
, mutacje
, mutacje
genu protrombiny
genu protrombiny
stan
stan
nadkrzepliwo
nadkrzepliwo
ś
ś
ci
ci
(wt
(wt
ó
ó
rny): oty
rny): oty
ł
ł
o
o
ść
ść
,
,
unieruchomienie / operacje chirurgiczne (klasyczny
unieruchomienie / operacje chirurgiczne (klasyczny
przyk
przyk
ł
ł
ad
ad
–
–
unieruchomienie po z
unieruchomienie po z
ł
ł
amaniu szyjki ko
amaniu szyjki ko
ś
ś
ci
ci
udowej), hormonalna antykoncepcja, nikotynizm,
udowej), hormonalna antykoncepcja, nikotynizm,
ci
ci
ąż
ąż
a
a
zatorowość płucna – prezentacja
kliniczna
zatorowo
zatorowo
ść
ść
p
p
ł
ł
ucna
ucna
–
–
prezentacja
prezentacja
kliniczna
kliniczna
nag
nag
ł
ł
a
a
ś
ś
mier
mier
ć
ć
sercowa (rozkojarzenie
sercowa (rozkojarzenie
elektromechaniczne serca)
elektromechaniczne serca)
wstrz
wstrz
ą
ą
s
s
HF
HF
silny b
silny b
ó
ó
l w klatce piersiowej
l w klatce piersiowej
nag
nag
ł
ł
a duszno
a duszno
ść
ść
(izolowany objaw)
(izolowany objaw)
silny b
silny b
ó
ó
l op
l op
ł
ł
ucnowy (zawa
ucnowy (zawa
ł
ł
p
p
ł
ł
uca), kaszel, krwioplucie
uca), kaszel, krwioplucie
bezobjawowo
bezobjawowo
zale
zale
żą
żą
od wielko
od wielko
ś
ś
ci zatoru, lokalizacji i powik
ci zatoru, lokalizacji i powik
ł
ł
a
a
ń
ń
(zawa
(zawa
ł
ł
p
p
ł
ł
uca, zapalenie op
uca, zapalenie op
ł
ł
ucnej)
ucnej)
zatorowość płucna - patofizjologia
zatorowo
zatorowo
ść
ść
p
p
ł
ł
ucna
ucna
-
-
patofizjologia
patofizjologia
przeciek p
przeciek p
ł
ł
ucny
ucny
–
–
hipoksemia i
hipoksemia i
hipokapnia
hipokapnia
(
(
hiperwentylacja
hiperwentylacja
)
)
nadci
nadci
ś
ś
nienie p
nienie p
ł
ł
ucne
ucne
–
–
przeci
przeci
ąż
ąż
enie RV
enie RV
–
–
niewydolno
niewydolno
ść
ść
kr
kr
ąż
ąż
enia
enia
nie
nie
-
-
i powik
i powik
ł
ł
ana zawa
ana zawa
ł
ł
em p
em p
ł
ł
uca (zej
uca (zej
ś
ś
cie
cie
–
–
zw
zw
ł
ł
ó
ó
knienie)
knienie)
zale
zale
ż
ż
y od wydolno
y od wydolno
ś
ś
ci naczy
ci naczy
ń
ń
oskrzelowych w ukrwieniu cz
oskrzelowych w ukrwieniu cz
ęś
ęś
ci
ci
p
p
ł
ł
uca unaczynionej przez zaj
uca unaczynionej przez zaj
ę
ę
t
t
ą
ą
t
t
ę
ę
tnic
tnic
ę
ę
zatorowość płucna - rozpoznanie
zatorowo
zatorowo
ść
ść
p
p
ł
ł
ucna
ucna
-
-
rozpoznanie
rozpoznanie
zesp
zesp
ó
ó
ł
ł
objaw
objaw
ó
ó
w umo
w umo
ż
ż
liwiaj
liwiaj
ą
ą
cy rozpoznanie:
cy rozpoznanie:
nag
nag
ł
ł
a duszno
a duszno
ść
ść
u pacjenta z objawami zakrzepicy
u pacjenta z objawami zakrzepicy
ż
ż
y
y
ł
ł
g
g
łę
łę
bokich ko
bokich ko
ń
ń
czyny dolnej
czyny dolnej
angio
angio
-
-
CT
CT
D
D
-
-
dimery
dimery
–
–
du
du
ż
ż
a czu
a czu
ł
ł
o
o
ść
ść
a ma
a ma
ł
ł
a swoisto
a swoisto
ść
ść
:
:
brak wzrostu wyklucza zatorowo
brak wzrostu wyklucza zatorowo
ść
ść
zatorowość płucna – zaburzony V/Q
kompensacja - hipokapnia
zatorowo
zatorowo
ść
ść
p
p
ł
ł
ucna
ucna
–
–
zaburzony V/Q
zaburzony V/Q
kompensacja
kompensacja
-
-
hipokapnia
hipokapnia
CO – 6L/min
↑
V
A
– 12L/min
6 L/min
6 L/min
P
O2
– 150
P
CO2
- 0
wartości ciśnień w mmHg
P
O2
– 109
P
CO2
– 33 (4.3%V)
V/Q
∞
V/Q=1.25
6 L/min
0 L/min
krew żylna
P
V
O
2
– 42
P
V
CO
2
– 37
C
V
O
2
– 15.5
ml/dl
krew tętnicza
P
a
O
2
– 109
P
a
CO
2
– 33
C
a
O
2
– 20.1 ml/dl
P
aO2
– 109
P
aCO2
– 33
C
aO2
– 20.5 ml/dl
hiperkapnia i hipoksemia
pobudza chemoreceptory
brak przepływu
wnioski
wnioski
wnioski
cz
cz
ęś
ęś
ci p
ci p
ł
ł
uc z
uc z
↑
↑
V/Q nie kompensuj
V/Q nie kompensuj
ą
ą
cz
cz
ęś
ęś
ci z
ci z
↓
↓
V/Q
V/Q
w zakresie wymiany O
w zakresie wymiany O
2
2
taka kompensacja mo
taka kompensacja mo
ż
ż
liwa w zakresie wymiany CO
liwa w zakresie wymiany CO
2
2
w efekcie niewydolno
w efekcie niewydolno
ść
ść
oddechowa mo
oddechowa mo
ż
ż
e przebiega
e przebiega
ć
ć
z
z
hipo
hipo
-
-
lub
lub
normo
normo
-
-
kapni
kapni
ą
ą
(typ I)
(typ I)
lub
lub
hiperkapni
hiperkapni
ą
ą
(typ II)
(typ II)