Medycyna Ratunkowa (wykłady) dr.Piecuch

Ostre schorzenia jamy brzusznej

Silne trwające kilka godzin bóle brzuch, spowodowane nagłą, gwałtowną chorobą jamy brzusznej wymagające natychmiastowego leczenia.

• Objawy ostrego brzucha

Bóle brzucha + objawy ostrego zapalenia otrzewnej + objawy niedrożności jelit + objawy wstrząsu.

• Zapalenie otrzewnej

• Objawy ostrego zapalenia otrzewnej

• ból brzucha

• bolesność brzucha

• obrona mięśniowa

• objaw Blumberga

• brak perystaltyki

• wzdęcie

• zatrzymanie wiatrów wiatrów stolca

• wymioty

• tachykardia

• obniżone RR

• faciem Hippocratica

• suchy język

• skąpomocz, bezmocz

• Objaw otrzewnowy

Objaw otrzewnowy w ostrych schorzeniach jamy brzusznej nie występuje w:

• ostrych krwawieniach do jamy otrzewnowej

• wczesnym okresie choroby

• zapalenie narządów wewnątrzotrzewnowych ograniczonych od otrzewnej ściennej przez nie zmienione zapalnie tkanki

• zapalenie trzustki z wysiękiem do przestrzeni pozaotrzewnowej

• początkowym okresie niedrożności, zatkania

• przedziurawieniu dwunastnicy do przestrzeni zaotrzewnowej

• obrażenia zaotrzewnej części 12-cy, pęcherza moczowego, odbytnicy.

Objaw otrzewny może wystąpić w schorzeniach, w których nie ma wskazań do operacji w:

• kolka reumatyczna

• niedrożność porażenna w mocznicy, zatruciach, zapaleniu płuc i opłucnej, zawale mięśnia sercowego,

• ostry nieżyt żołądkowo-jelitowy

• porfiria

• ketonowa kwasica cukrzycowa

• zapalenie miąższowe wątroby

• Obrona mięśniowa

w ostrych schorzeniach jamy brzusznej nie występuje w:

• ostrych krwawieniach do jamy otrzewnowej

• wczesnym okresie chorobowym

• zapaleniu narządów wewnątrzotrzewnowych

Ostre zapalenie wyrostka robaczkowego

• Miejscowe objawy ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego

• ból trzewny w nadbrzuszu

↓somatyzacja bólu trzewnego (6-12 godz.)

• ból somatyczny w okolicy prawego dołu biodrowego

• bolesność w okolicy prawego dołu biodrowego

• napięcie mięśniowe

• objawy otrzewnowe

• bębnica i wzdęcie w okolicy prawego dołu biodrowego

• objaw Kadera

• objaw Rovsinga

• objaw Jaworskiego

• Ogólne objawy ostrego zap. wyr. robaczkowego

• nudności, wymioty

• zatrzymanie gazów, stolca,

• gorączka < 38⁰C

• przyspieszone tętno > 100/min.

• 
  
  Ostre zapalenie wyrostka robaczkowego

perforacja 30% nieżytowe, wrzodziejące, ropowicze,

12h > zgorzelinowe

zapalenie otrzewnej

ograniczone rozlane

48h > !

naciek okołowyrostkowy MODS

5%

ropień okołowyrostkowy

przewlekłe zapalenie wyrostka robaczkowego

• Badania dodatkowe

• morfologia

• badanie moczu

• USG jamy brzusznej

Podstawą rozpoznania ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego jest szczegółowy wywiad lekarski i staranne badanie fizykalne chorego.

Ostre zapalenie schyłków epicy

W ostrym zapaleniu schyłków epicy myśl jako lewostronne zapalenie wyrostka robaczkowego, które przeważnie leczone jest nieoperacyjnie.

Ostre zapalenie pęcherza żółciowego

• Czynniki ryzyka:

• K 3-5x częściej niż M. 50% osób w wieku > 60 r.ż

• przebyte ciąże

• otyłość

• Hypercholesterolemia

• cukrzyca

• przebyta resekcja żołądka i jelit

• leki antykoncepcyjne

• Objawy:

• ból w prawej okolicy podżebrza

• nudności, wymioty

• bolesność uciskowa w prawej okolicy podżebrowej

• obrona mięśniowa

• objaw otrzewnowy

• objaw Chełmińskiego

• objaw Murphy`ego

• podwyższona temperatura (38⁰C - 39⁰C)

• przyspieszone tętno

Zapalenie dróg żółciowych

Objawy:

• żółtaczka mechaniczna Triada

• gorączka Charcota

• 
  dreszcze

Ostre zapalenie trzustki

• Czynniki ryzyka

• nadużycie alkoholu (50%)

• kamica żółciowa (30%)

• Objawy:

• bóle w nadbrzuszu promieniujące do pleców

• częste, gwałtowne wymioty

• wzdęcie brzucha

• porażenie perystaltyki, cisza w nadbrzuszu

• objaw otrzewnowy

• obrona mięśniowa

• objaw Grey-Turnera

• objaw Cullena

• wstrząs

• czerwonosine zabarwienie twarzy

• Rozpoznanie:

• aktywność amylazy we krwi i moczu

• liczba krwinek białych

Przedziurawiony wrzód żołądka

Przedziurawienie wrzodu występuje u 5-10% chorych z chorobą wrzodową

• Czynniki ryzyka:

• palenie tytoniu

• spożywanie alkoholu

• rodzinne występowanie

• przyjmowanie n.l.p.z.

• płeć męska

• Objawy:

• gwałtowne bóle (somatyczne) nadbrzusza promieniujące do barków

• nudności

• objaw otrzewnowy „deskowate” napięcie powłok

• zniesienie stłumienia wątrobowego

• wstrząs

• Rozpoznanie:

• RTG jamy brzusznej na stojąco (75% chorych - powietrze pod przeponą)

• USG jamy brzusznej

• Panendoskopia

• Trudności diagnostyczne:

• przedziurawiony wrzód na tylnej ścianie XII-cy

• przykryte przedziurawienie (perforatio tecta)

Ostra niedrożność jelit

• Rodzaje niedrożności:

niedrożność

mechaniczna porażenna

z zadzierżgnięcia

z zatkania

• Przyczyny:

Jelito cienkie 70%

strangulacja 75% obturacja 25%

guzy 15%

zrosty 30% kamica żółciowa 5%

przepukliny 30% inne 5%

wgłębienia 10%

skręt 5%

Jelito grube 30%

strangulacja 25% obturacja 75%

• Objawy:

• bóle kolkowe brzucha

• wymioty

• zatrzymanie gazów i stolca

• wzdęcie

• bóle stałe typu somatycznego

• objawy zapalenia otrzewnej

• wstrząs

Niedrożność porażenna jelit

• brak bólów kolkowych

• brak szmerów perystaltycznych

• mniejsze wzdęcie

• liniowe poziomy płynu w badaniu

• RTG jamy brzusznej na stojąco

• Przyczyny: zapalenie otrzewnej, mocznica, zap. płuc i opłucnej, zabiegi operacyjne

Krwawienie z górnego odcinka przewodu pokarmowego

• Przyczyny:

• wrzód XII-cy 10%

• wrzód żołądka 20%

• nadżerkowe zapalenie błony śluzowej żołądka 15%

• żylaki przełyku 10%

• Zespół Malory-Weissa 10%

• Rak żołądka 5%

• Czynniki ryzyka:

• choroba wrzodowa

• alkoholizm

• choroby wątroby

• leki przeciwzapalne, antykoagulanty, kortykosteroidy

• intensywne wymioty

• przebyte operacje

• Objawy:

• krwawe lub fusowate wymioty

• smoliste stolce

• ogólne osłabienie

• przyspieszone tętno

• obniżenie ciśnienia tętniczego

• zblednięcie skóry

• poty

• zmniejszenie diurezy

Utrata 20-30% krwi

Tętniak aorty brzusznej

• Czynniki ryzyka:

• M 3-8x częściej niż K

• wiek >75 r.ż 9%

• miażdżyca tętnic wieńcowych, szyjnych

• obciążenie genetyczne

• przepukliny brzuszne

• nadciśnienie tętnicze

• palenie papierosów

• obturacyjna choroba dróg oddechowych

• Pęknięty tętniak aorty brzusznej

ryzyko pęknięcia:

• śr. < 5-23%

• 
  
  śr. > 7 cm. 60-70%

przestrzeń zaotrzewnowa jama otrzewnowa

• 
  bóle okolicy lędźwiowej ból brzucha

• krwiak worka mosznowego

• 
  krwiak wokół odbytu wstrząs

• Tętniak rozwarstwiający aorty brzusznej

Objawy:

• bóle w klatce piersiowej

• porażenia połowiczne

• zmniejszenie diurezy

• niedrożność porażenne jelit

• objawy ostrego niedokrwienia jelit

• objawy ostrego niedokrwienia kończyn dolnych

HIPOTERMIA

Drogi wymiany ciepła:

• konwekcja

• przewodnictwo

• parowanie

• promieniowanie

40% energii cieplnej organizm ludzki traci przez głowę i szyję.

Na hipotermie narażone są osoby starsze (u których spowodowana ona jest ciężką chorobą) oraz bezdomne.

• Hipotermia jest to stan, w którym temperatura wewnętrzna ciała jest mniejsza niż 35⁰C.

U każdego chorego obniżonym poziomem świadomości, który był narażony na działanie zimna, należy zmierzyć temperaturę w odbytnicy, termometrem do mierzenia niskich temperatur.

• Hipotermia powoduje:

• zwolnienie akcji serca

• zmniejszenie częstości oddechów

• spadek ciśnienia krwi

• zmniejszenie przepływu krwi przez mózg

• drżenie mięśni

• hipoksje i kwasicę metaboliczną

• „zimną diurezę”

• zaburzenia świadomości, śpiączkę, źrenice nieruchome

Powoduje:

• poniżej 32⁰C migotanie przedsionków

• poniżej 28⁰C migotanie komór

• śpiączka pojawia się, gdy temperatura wewnętrzna ciała spadnie poniżej 27⁰C

• poniżej 25⁰C zwykle prowadzi do śmierci w wyniku zaburzeń rytmu serca oraz obrzęku płuc

• Czynności podstawowe:

1.Jeżeli chory jest nieprzytomny podjąć resuscytację według ogólnie przyjętych zasad, zabezpieczyć chorego przed dalszą utratą ciepła.

2.Podać tlen, podłączyć monitor EKG, oraz założyć cewnik dożyły obwodowej.

Przy temperaturze wew. ciała poniżej 28⁰C, może wystąpić migotanie komór.

Dopóki temperatura ciała wynosi poniżej 30⁰C, defibrylacja może być nieskuteczna. Resuscytację należy kontynuować dłużej niż zwykle, gdy:

• jeżeli temp. wew. ciała <30⁰C, nie należy zakładać cewnika do żyły centralnej, ponieważ istnieje ryzyko wywołania migotania komór

• bradykardia zatokowa nie wymaga leczenia: czasowa stymulacja wskazana jest w przypadku całkowitego bloku serca

3.Oznaczyć poziomu glukozy we krwi. Wyrównać hipoglikemię. Zwiększona oporność na insulinę może być przyczyną podwyższonego poziomu glukozy we krwi (10-20 mmol/l).

W tym przypadku nie należy podawać insuliny ponieważ istnieje ryzyko wystąpienia hipoglikemii po przywróceniu prawidłowej temp. ciała.

4.Czynne podwyższanie temp. wew. ciała jest wskazane gdy:

• temp. wew. <30⁰C

• migotanie komór utrzymuje się pomimo defibrylacji

5.Znaleźć przyczynę hipotermii (np. zapalenie płuc, wstrząs, zawał serca, złamanie szyjki kości udowej, rozważyć możliwość zatrucia alkoholem lub lekami psychotropowymi.

Czy wystąpiły objawy niedoczynności tarczycy.

• Bierne zewnętrzne podwyższanie temperatury ciała:

1. Umieścić chorego w osobnym pokoju o temp. 20-30⁰C na łóżku z materacem przeciwodleżynowym.

2. Podawać nawilżany i podgrzany tlen (42-44⁰C) przez maskę jeżeli nie ma przeciwwskazań, doustne podawanie ciepłych płynów.

3. Starać się, aby temp. wewnętrzna rosła powoli.

• Metody aktywnego podwyższania temp. ciała:

• przetaczanie ogrzanych płynów (40-42⁰C)

• dializa otrzewnowa

• termiczna sonda przełykowa

• krążenie pozaustrojowe

PIERWSZA POMOC W OPARZENIACH

Przyczyny:

• otwarty ogień (płomień)

• ciecze

• pary

• płyny żrące (chemiczne)

• promienie UV (oparzenia słoneczne)

• napromieniowanie (RTG, itp.)

• prąd elektryczny

• tarcie

• Reguła „dziewiątek”:

Dorośli

• 9% głowa

• 18% przednia powierzchnia tułowia

• 9% każda kończyna górna

• 18% każda kończyna dolna

• 1% krocze

Dzieci:

• 1% głowa

• 18% przednia powierzchnia tułowia

• 9% każda kończyna górna

• 13,5% każda kończyna dolna

• 1% krocze

• Określenie oparzonej pow. ciała przy pomocy dłoni.

Powierzchnia ciała to około 1% całej powierzchni ciała

• Podział oparzeń ze względu na głębokość:

• oparzenia powierzchowne (pierwszy stopień)

uszkodzenie naskórka, z zaczerwieniem i obrzękiem, bolesność przy dotyku

• oparzenie obejmujące skórę właściwą (2 stopień)

uszkodzenie zarówno naskórka, jak i skóry właściwej, zaczerwienienie z pęcherzami lub otwarte, sączące rany, chorzy skarżą się na silne dolegliwości bólowe, znaczna utrata płynów może doprowadzić do wstrząsu

• poparzenia obejmujące wszystkie warstwy skóry oraz tkanki położone głębiej

(3 stopień), powierzchnia sucha, o zabarwieniu brązowym, czarnym-zwęglenie, lub białym, twarda, ból nie jest cecha charakterystyczną.

• Bezpośrednia pierwsza pomoc

9

---