Kazimierz Szewczyk

Konspekt wykładu: Od heroicznej terapii do uporczywego leczenia. Etyczne aspekty postępowania z ciężko chorym, chorym umierającym i znajdującym się w stanie trwale wegetatywnym.

Cel zajęć

1. Zapoznanie słuchaczy z historycznie zmiennym stosunkiem medycyny i kultury Zachodu do śmierci i umierania.

2. Analiza zasad etycznych ułatwiających opiekę nad umierającymi wraz z daniem praktycznych podstaw właściwego ich stosowania.

Szczegółowy plan zajęć:

1. Historyczne wprowadzenie do problematyki wykładu (15 min.):

1. Relacje życia i śmierci w kulturze Zachodu.

2. Powinności lekarzy wobec życia i śmierci w klasycznej medycynie hipokratesowej, w medycynie walki (bichatowsko-pasteurowskiej), oraz w akceptującej ludzką skończoność medycynie moralnym priorytetów.

3. Próba etycznej oceny wymienionych trzech typów tanatycznych postaw lekarzy.

2. Etyczna analiza pojęć „przedwczesnej śmierci” i „spokojnej śmierci”, jako priorytetów medycyny (10 min).

3. Etyczne zasady ułatwiające realizację priorytetu spokojnej śmierci (30 min):

1. Zasada szacunku dla autonomii pacjenta.

2. Zasada podwójnego skutku.

3. Zasada proporcjonalnych i nieproporcjonalnych środków leczniczych

4. Pojęcie podstawowej opieki (lub proporcjonalnych środków minimalnych).

4. Koncepcja medycznej daremności leczenia (20 min):

1. Daremność fizjologiczna.

2. Daremność przez wzgląd na bliską śmierć.

3. Daremność przez wzgląd na stan terminalny.

4. Jakościowa daremność lecznicza.

5. Dyskusja stanowiska autorów Kodeksu etyki lekarskiej dotyczącego pomocy chorym w stanach terminalnych (15 min.).

Zalecana literatura:

1. Ph. Ari*s, Człowiek i śmierć, tłum E. Bąkowska, PIW, Warszawa 1989.

2. B. Brody, A. Halevy, Is Futility a Futile Concept?, „Journal of Medicine and Philosophy”, 1995, nr 2.

3. Ks. A. Bartoszek, Człowiek w obliczu cierpienia i umierania. Moralne aspekty opieki paliatywnej, Księgarnia św. Jacka, Katowice 2000, s. 263-304.

4. Deklaracja Barcelońska Europejskiego Towarzystwa Opieki Paliatywnej, Barcelona 1995.

5. Deklaracja o eutanazji, Kongregacja Doktryny Wiary, Rzym 1980.

6. M. Gałuszka, K. Szewczyk, red. Umierać bez lęku. Wstęp do bioetyki kulturowej, PWN, Warszawa 1996.

7. G.E. Pence, Classic Cases in Medical Ethics, McGraw Hill, Boston 2000, s. 29-116.

8. M.S. Pernick, Back from the Grave: Recurring Controversies over Defining and Diagnosis Death in History, w: Beyond Whole-Brain Criteria, red. R.M. Zaner, Kluwer Academic Publishers, Dortrecht 1988.

9. S.W. Sahm, Palliative Care vs. Euthanasia. The German Position: The German Medical Council`s Principles for Medical Care of the Terminaly i Ill, „Journal of Mecicine and Philosophy” 2000, nr 2.

10. E. Zielińska, Powinności lekarza w przypadku braku zgody na leczenie oraz wobec pacjenta w stanie terminalnym, „Prawi i Medycyna” 2000, nr 5.

Prezentacja (6 foliogramów o następującej treści):

Czy można moralnie usprawiedliwić decyzję przerwania bądź niepodejmowania terapii podtrzymującej życie (pacjentów umierających i znajdujących się w stanie trwale wegetatywnym)?

• Czy jest to rzeczywiście decyzja skróceniu życia,

• czy też o nie przedłużaniu umierania?

RELACJE ŻYCIA I ŚMIERCI W KULTURZE ZACHODU

I) Do 1740 r. dominuje pogląd, że śmierć (i umieranie) stanowi ostatni etap życia.

II) Od 1740 r. przeważa przekonanie o przeciwstawności życia i śmierci.

III) Od lat 70. XX w. z przekonaniem tym ze zmiennym powodzeniem konkuruje teza o jedności życia i śmierci, jako jego etapu.

POWINNOŚCI LEKARZY WOBEC ŻYCIA I ŚMIERCI

I) Klasyczna medycyna hipokratesowa:

• Celem działań lekarzy jest utrzymywanie i przywracanie zdrowia, stąd też:

• Jeśli lekarz stwierdził tzw. „oznaki śmierci” miał moralny obowiązek odejścia od łóżka umierającego.

• Chrześcijaństwo łagodzi rygoryzm tej postawy.

II) Bichatowsko- pasteurowska medycyna walki

(Xavier Bichat: 1771-1802; Ludwik Pasteur: 1822-95):

• Śmierć jest przeciwniczką (wrogiem) życia.

• Lekarz jest obrońcą życia, stąd:

• Moralną powinnością stanu lekarskiego jest wspomaganie życia w walce ze śmiercią.

• Najefektywniejszym sposobem realizacji tego celu jest eliminacja przyczyn chorób.

• Postęp w ich wykrywaniu i zwalczaniu daje nadzieję na technologiczną nieumieralność, stąd też:

• Śmierć jest najgorszą rzeczą, jaka pacjenta może spotkać, stanowiąc zarazem porażkę medycyny (i lekarzy).

II) Akceptująca śmierć medycyna moralnych priorytetów:

• Śmierć (i umieranie) jest ostatnim, bardzo ważnym etapem życia.

• Z kondycją ludzką związana jest stała, nieredukowalna „suma cierpień”, stąd podstawowymi celami medycyny powinny być następujące priorytety:

1. Zapobieganie chorobom i urazom oraz promocja i utrzymywanie zdrowia.

2. Usuwanie bólu i cierpienia spowodowanego chorobami.

3. Leczenie i troska i ludzi chorych i tylko troska o tych, którzy nie mogą być wyleczeni.

4. Unikanie przedwczesnej śmierci i dążenie do spokojnej śmierci.

NEGATYWNE SKUTKI UPRAWIANIA MEDYCYNY WALKI

• Traktując śmierć jak przegraną medycyna walki sprzyja:

1. Wzrostowi (nad)poczucia winy u lekarzy, pielęgniarek, pacjentów i ich bliskich.

2. Umacnianiu syndromu „winnej ofiary”.

3. Wymuszaniu przez rodzinę (i pacjenta) uporczywej terapii.

4. Wzrostowi lęku przed chorobą i śmiercią.

5. Uprawianiu niesprawiedliwej medycyny.

6. Wzrostowi cierpień ponad bezwzględnie konieczną sumę.

• Podtrzymując nadzieję na technologiczną nieumieralność medycyna walki sprzyja:

1. Terrorowi zdrowia i fizycznej sprawności.

2. Uprawianiu medycyny nie-dla-człowieka.

ETYCZNE ZASADY

UŁATWIAJĄCE REALIZACJĘ PRIORYTETU SPOKOJNEJ

ŚMIERCI

1. Zasada szacunku dla autonomii pacjenta.

W ujęciu legalistycznym staje się ona prawem pacjenta do samostanowienia.

W aspekcie pozytywnym uprawnia pacjenta do żądań pod adresem lekarza - muszą one być przez niego rozważone ale niekoniecznie uwzględnione.

W aspekcie negatywnym oznacza prawo do niezgody, którym lekarz bezwzględnie (?) powinien być związany (poza przypadkami określonymi w ustawie). Ewolucja prawodawstwa zmierza w kierunku poszanowania tego prawa.

2. Zasada podwójnego skutku:

Jeśli jakiś czyn ma dwa skutki - moralnie dobry i moralnie zły (np. zabójstwo w obronie własnej), jego podjęcie etycznie usprawiedliwia intencja uzyskania dobrego skutku kierująca działaniem podmiotu (bronię się i - gdy sytuacja do tego mnie zmusza - broniąc się zabijam).

Zgodnie z nią, gdy zachodzi taka konieczność lekarz w stanach terminalnych może stosować coraz większe dawki analgetyków, łącznie z letalną, jeśli motywem jego działania jest chęć ulżenia cierpieniom chorego, (a więc spokojna śmierć).

Uchyla zarzut eutanazji czynnej.

3. Zasada zwyczajnych (proporcjonalnych do sytuacji) i nadzwyczajnych (nieproporcjonalnych w danych okolicznościach) środków leczniczych:

Pozwala ona „właściwie ocenić środki, porównując rodzaj leczenia, stopień trudności i ryzyka jakie za sobą pociąga, konieczne wydatki i możliwość jego zastosowania, z rezultatem jakiego można oczekiwać, mając na uwadze stan chorego, jego siły fizyczne i moralne”.

Jeśli porównanie ukaże nieproporcjonalność terapii do sytuacji, wówczas odmowa chorego nie jest samobójstwem i oznacza:

• zwykłą akceptację losu człowieka;

• rezygnację z egoizmu terapeutycznego sprzyjającego uprawianiu niesprawiedliwej medycyny;

• niechęć chorego do „nakładania poważnego ciężaru na barki rodziny”.

Zasada ta od strony pacjenta uchyla zarzut samobójstwa, zaś od strony lekarza - podejrzenie o eutanazję bierną.

3a. Zasada proporcjonalności (jako uproszczona forma reguły zwyczajnych i nadzwyczajnych środków leczniczych):

„W zależności od sytuacji chorego można uznać za zwyczajne te zabiegi, w których zachodzi relacja odpowiedniej proporcji między zastosowanymi środkami i osiągniętym celem. Gdzie nie zachodzi proporcjonalność, zabiegi należy uznać za nadzwyczajne.”

4. Pojęcie opieki podstawowej (lub proporcjonalnych środków minimalnych):

Zgodnie z Zasadami Niemieckiego Towarzystwa Medycznego, opieka podstawowa obejmuje:

1. godziwe warunki (chorowania i umierania),

2. zindywidualizowaną, ukierunkowaną na konkretnego pacjenta, uwagę personelu,

3. osobistą higienę,

4. łagodzenie bólu, niewydolności oddechowej i mdłości,

5. zaspokajanie głodu i pragnienia (zarówno naturalne, jak i sztuczne). Pacjenci PVS muszą obligatoryjnie otrzymywać tę formę podstawowej opieki.

Koncepcja medycznej daremności:

1. Daremność fizjologiczna - jeśli interwencja nie daje oczekiwanych efektów fizjologicznych (np. reanimacja nie przywraca bicia serca, chemioterapia nie hamuje nowotworzenia).

2. Daremność przez wzgląd na bliską śmierć - bliskość liczona jest w tygodniach, ewentualnie w miesiącach, jednak nie w latach (np. w od pewnego stadium zaawansowania marskości wątroby można stosować reanimację, ale już nie antybiotyk w przypadku zapalenia płuc, podobnie z nowotworami).

3. Daremność przez wzgląd na stan terminalny.

4. Jakościowa daremność leczenia - ocenia się jakość życia (np. reanimacja w PVS).

5a. Uproszczona koncepcja medycznej daremności:

1. Daremność ilościowa (efektywność poniżej 1% - zawiodła w 100 ostatnich przypadkach),

2. Daremność jakościowa (zabieg ma pewien lokalny efekt, ale nie daje korzyści pacjentowi jako całości psychosomatycznej).

STANOWISKO AUTORÓW POLSKIEGO KEL

Art. 30. Lekarz powinien dołożyć wszelkich starań, aby zapewnić choremu humanitarną opiekę terminalną i godne warunki umierania. Lekarz winien do końca łagodzić cierpienia chorych w stanach terminalnych i utrzymywać, w miarę możliwości, jakość kończącego się życia (opieka podstawowa - K. Sz.).

Art. 31. Lekarzowi nie wolno stosować eutanazji.

Art. 32. 1. W stanach terminalnych lekarz nie ma obowiązku podejmowania i prowadzenia reanimacji lub uporczywej terapii i stosowania środków nadzwyczajnych.

2. Decyzja o zaprzestaniu reanimacji należy do lekarza i jest związana z oceną szans leczniczych.

INRERPRETACJA PRAWNA ELEONORY ZIELIŃNSKIEJ

1. Decyzja o zaprzestaniu lub niepodejmowaniu reanimacji i uporczywej terapii należy do lekarza, jednak podejmując ją lekarz zawsze powinien brać pod uwagę wolę pacjenta.

2. W odniesieniu do środków nadzwyczajnych - decyzji o zaprzestaniu ich stosowania nie należy pozostawiać wyłącznie lekarzowi. A więc,

3. reanimacja i terapia, zdaniem E. Zielińskiej, podlegają zasadzie daremności - pozostałe działania, łącznie z nawadnianiem i odżywianiem, regule proporcjonalności.

4. Kłopot z klasyfikacją, czy np. wentylowanie zaliczyć do terapii, czy do działań podlegających regule proporcjonalności.

7

---