20.12.2004 Chirurgia [CP]

Ostre zapalenie wyrostka robaczkowego ( OZWR )

OZWR

• Wyrostek robaczkowy rozwija się w kątnicy w 8 tygodniu życia płodowego.

• Przemieszcza się z pierwotnego położenia na ścianie bocznej kątnicy w kierunku przyśrodkowym.

• Zatrzymanie tego przemieszczenia daje w efekcie różne lokalizacje samego wyrostka.

Położenie :

1. Najczęściej wyrostek robaczkowy zwisa w kierunku

miednicy - 40 - 45%

2. Położenie międzypętlowe - 20 - 40%

3. Położenie wstępujące, tzw zakątnicze ok. 15%

Zachorowalność :

1. do 1-go roku życia - ok. 1%

2. szczyt zachorowań - 2 i 3 dekada życia

Patofizjologia :

Najczęściej OZWR spowodowane jest zatkaniem jego światła :

- kamień kałowy

- zakażenie bakteryjne i wirusowe

- poprzez przerost okołowyrostkowych grudek chłonnych

- dochodzi do stanu zapalnego, zakrzepicy, owrzodzenia

i martwicy ściany

Podział patologiczny :

1. zapalenie nieżytowe ( appendicitis catarrhalis )

2. zapalenie wrzodziejące ( appendicitis ulcerosa )

3. zapalenie ropowicze ( appendicitis phlegmonosa )

4. zapalenie zgorzelinowe ( appendicitis gangraenosa )

- z perforacją ( appendicitis gangraenosa perforativa )

- bez perforacji

5. zapalenie wysiękowe ( appendicitis exsydativa )

6. naciek okołowyrostkowy ( infiltratio periappendicularis )

7. ropień okołowyrostkowy ( abscessus )

Obraz kliniczny OZWR zależy od rodzaju zmian anatomopatologicznych w wyrostku robaczkowym, jego lokalizacji anatomicznej oraz czasu trwania procesu zapalnego.

Klasyczna triada objawów to :

1. ból brzucha

2. nudności z wymiotami lub bez

3. podwyższenie ciepłoty ciała

Ból początkowo ma charakter bólu trzewnego a następnie somatycznego.

Zatkanie światła wyrostka prowadzi do drażnienia receptorów, które przekazują impuls trzewny do X zwoju piersiowego.Ból początkowo odczuwany jest w dolnym nadbrzuszu

w okolicy pępka, jest stały lub okresowo skurczowy i ma umiarkowane nasilenie.

Następnie podrażniona zostaje otrzewna ścienna ( zwykle po 4 - 6 godzinach ) i ból lokalizuje się w punkcie Mc Burneya w prawym dolnym kwadracie brzucha.

Objawy odruchowego porażenia motoryki przewodu pokarmowego :

- brak apetytu ( większość chorych )

- nudności i wymioty ( ok. 75% chorych )

- wzdęcie brzucha

- częściej objawy zatrzymania stolca

- czasami, zwłaszcza u dzieci - biegunka

Klasyczny obraz to :

1. uogólniony ból w nadbrzuszu

2. następowe nudności lub wymioty

3. późnie zlokalizowany ból w prawym podbrzuszu

Jeżeli od początku dolegliwości minęło ponad 48 h, a u chorego nie stwierdza się rozlanego zapalenia otrzewnej i uformowanego nacieku ( ropnia ) - rozpoznanie OZWR jest mało prawdopodobne.

Ciepłota ciała rzadko przekracza 38^oC ( chyba, że pojawiły się powikłania )

Tętno zwykle umiarkowanie przyspieszone : 90 - 100/min.

( przy powikłaniach ~ 120/min. )

Badanie przedmiotowe :

1.

- Chory leży na plecach, często z podkurczonymi nogami ( szczególnie prawa )

- porusza się niechętnie i powoli, unika gwałtownych wstrząsów lub kaszlu

- stara się unikać badania

2.

- palpacyjnie dominuje miejscowa bolesność uciskowa, zwykle w punkcie Mc Burneya

- jeżeli wyrostek robaczkowy leży na mięśniu lędźwiowym ból może pojawić się :

1. przy prostowaniu uda w stawie biodrowym w ułożeniu chorego na lewym boku :

OBJAW MIĘŚNIA LĘDŹWIOWEGO

2. podczas unoszenia uda z przeciwstawnym oporem :

OBJAW JAWORSKIEGO

3. przy zgięciu i rotacji wewnętrznej :

OBJAW MIĘŚNIA ZASŁONOWEGO

3.

a) Bólowi samoistnemu i uciskowemu towarzyszy zwykle wzmożone napięcie mięśni w prawym dolnym kwadracie jamy brzusznej czyli obrona mięśnia

b) Objaw Blumberga - przejściowy ból podczas gwałtownego usunięcia naciskającej dłoni - świadczy o zapaleniu otrzewnej

c) Objaw Markla - gwałtowny ból w prawym podbrzuszu podczas wstrząśnięcia ciała ( np. gwałtowne opadnięcie na pięty stojącego na palcach )

d) Objaw Rowsinga - ból w prawym podbrzuszu podcza ucisku lewego podbrzusza

e) Obrona mięśniowa przy palpacji, szczególnie jej zakres i nasilenie zwiększają się w miarę rozwoju zapalenia - w okresie wczesnym jest zlokalizowana w prawym podbrzuszu i jest dowolna, a w zaawansowanym procesie ma charakter uogólniony i bezwiedny

4. Badanie „per rectum” ma wartość wspomagającą :

- bolesność miejscowa w zachyłku, szczególnie po

stronie prawej, sugeruje OZWR

- bolesny, chełbocący opór świadczy o ropniu

5. INNE - przeczulica skórna, bóle jądra prawego, wzdęcie

NALEŻY PAMIĘTAĆ, ŻE NIE WSZYSTKIE OBJAWY WYSTĘPUJĄ ZAWSZE I U WSZYSTKICH CHORYCH

- BÓL W NADBRZUSZU, A NASTĘPNIE W PODBRZUSZU POJAWIA SIĘ U OKOŁO 85% CHORYCH

- BÓL ZLOKALIZOWANY OD POCZĄTKU W PODBRZUSZU - U OK. 15 - 20% CHORYCH

- BRAK APETYTU, NUDNOŚCI, WYMIOTY - ZAWSZE

- GORĄCZKA, BOLESNOŚĆ UCISKOWA, NAPIĘCIE MIĘŚNIOWE, OBJAWY OTRZEWNOWE - PRAWIE ZAWSZE

- ZATRZYMANIE WIATRÓW I STOLCA - CZĘSTO

- WZDĘCIE PRAWEGO DOŁU BIODROWEGO, PRZECZULICA SKÓRY - RZADKO

- BÓLE JĄDER - WYJĄTKOWO

Badania dodatkowe

a) badania laboratoryjne - żadne nie jest wystarczająco czułe i swoiste

- najbardziej przydatne pozostaje wzmożenie liczby leukocytów z rozmazem

- leukocyty powyżej 13.000 oraz zwiększenie liczby komórek wielojądrzastych w rozmazie ( tzw. przesunięcie obrazu odsetkowego w lewo ) u chorych z bólem brzucha świadczy o wewnątrzbrzusznym procesie zapalnym

- leukocyty powyżej 18.000 - powikłania, np. perforacja

- Niestety podobne zmiany w obrazie leukocytów mogą dawać również schorzenia, tzw. niechirurgiczne np. nieżyt żołądkowo - jelitowy lub pęknięcie torbieli jajnika

- stężenie białka C-reaktywnego - pomocnicze

• zawsze badanie moczu - celem różnicowania patologii układu moczowo - płciowego

b) RTG - jamy brzusznej w OZWR - rzadko można zobaczyć w 10 - 20% w prawym dole biodrowym kamień kałowy, nieprawidłowy rozkład gazu w prawym podbrzuszu, boczne skrzywienie kręgosłupa, zatarcie cienia mięśnia lędźwiowego

c) USG jamy brzusznej - badanie różnicujące chorób ukł moczowo-płciowego np. zastoju w nerce, custy na jajnikach) - często uwidocznienie obrzękniętego, rozdętego > 6 cm bolesnego wyrostka przemawia za OZWR

d) TK - badanie różnicujące - wyjątkowo

RÓŻNICOWANIE

1. ostre zapalenie węzłów krezkowych (dzieci)

2. ostry nieżyt żołądkowo - jelitowy

3. yerisiniosis (robaczek w wyr rob)

4. stany zapalne dróg moczowych

5. kamica moczowa

6. zapalenie uchyłka Meckla

7. wgłobienie jelita

8. odcinkowe zapalenie jelita

9. zapalenie ( martwica ) przyczepka sieciowego esicy

10. pierwotne krwiopochodne zapalenie otrzewnej

11. zapalenie narządów rodnych

12. pęknięta ciąża pozamaciczna lub pęknięty Graaf

13. perforacja przewodu pokarmowego

14. porfiria brzuszna

15. choroba Schőnleina - Henocha

16. zapalenie pęcherzyka żółciowego, trzustki

17. zapalenie opłucnej

STANY NAJCZĘŚCIEJ BŁĘDNIE ROZPOZNAWANE JAKO OSTRE ZAPALENIE WYROSTKA ROBACZKOWEGO

1. zapalenie węzłów chłonnych krezki jelita biodrowego

-zwykle między 12 - 15 rokiem życia

- gorączka ponad 12 godzin

- zaczerwienienie twarzy

- ból brzucha

- wymioty

- może być obrona mięśniowa

- czasami można wyczuć powiększone węzły

chłonne szyjne, pachowe, pachwinowe

2. stany zapalne narządów rodnych

3. skręt torbieli jajnika

4. pęknięty pęcherzyk Graafa

5. ostry nieżyt żołądkowo - jelitowy

ROZPOZNANIE OSTREGO ZAPALENIA WYROSTKA ROBACZKOWEGO JEST RÓWNOZNACZNE Z KWALIFIKACJĄ DO DORAŹNEJ LAPAROTOMII

W przypadku zgorzeli lub przedziurawienia wyrostka robaczkowego chory może być w złym stanie ogólnym, często jest odwodniony i konieczne jest intensywne przetaczanie płynów.

Uzyskanie diurezy 1 - 2 ml/kg mc/h świadczy o osiągnięciu normowolemii.

W przypadkach niepowikłanych zaburzenia płynowe można wyrównać w ciągu godziny.

U chorych z objawami wstrząsu właściwe wyrównanie może wymagać 4 - 6 godzin.

Antybiotykoterapia przedoperacyjna ma charakter empiryczny i jest uzależniona od przewidywanego stopnia skażenia jamy otrzewnej.

Najczęściej spotykane bakterie to :

- Escherichia coli

- Enterococcus

- Pseudomonas

- Bacteroides

Jeżeli nie podejrzewamy perforacji wystarczająca jest cefalosporyna II generacji o szerokim spektrum działania.

Gdy podejrzewamy perforację skuteczne jest łączenie antybiotyków :

np. aminoglikozyd z metronidazolem

Leczenie chirurgiczne - appendektomia klasyczna lub laparoskopowa.

Zasadnicze objawy chirurgicznych chorób układu trawiennego

Ból brzucha

• najczęstszy i najważniejszy objaw chorób jamy brzusznej

• niewłaściwa interpretacja opóźnia rozpoznanie i skierowanie pacjenta do chirurga

• ...

Wyróżnia się następujące rodzaje bólów brzucha

• ból trzewny

• ból somatyczny

• ból somatyczno - trzewny

Ból trzewny

• powstaje w następstwie podrażnienia receptorów w określonym narządzie jamy brzusznej

• klasyczny przykład to uwięźnięcie kamienia (np. w moczowodzie, przewodzie żółciowym), niedrożnośc mechaniczna jelit, zatrzymanie moczu

• klinicznie ból trzewny cechuje trudna lokalizacja związana z rozproszonym charakterem dróg czuciowych z trzew i brakiem reprezentacji narządowej w określonych polach kory mózgowej

• ból trzewny jest tępy, głuchy o zmiennym nasileniu, odczuwalny często jako kurcz lub kolka

• chory zwykle jest niespokojny, zmienia stałą pozycję ciała

• typowym bólom trzewnym nie towarzyszy znaczniejsza bolesność uciskowa ani wzmożone napięcie powłok brzusznych

• zwykle bólowi trzewnemu towarzyszą wymioty i nudności

Ból somatyczny

• podrażnienie zakońćzeń czuciowych nerwów rdzeniowych umiejscowionych w obrębie otrzewnej ściennej, otrzewnej krezkowej, sieci mniejszej

• otrzewna trzewna pokrywająca narządy trzewne posiada jedynie pojedyncze zakończenie nerwowe stąd jej wrażliwość na bodźce bólowe jest znikoma; powstanie przetoki wew (np. jelitowo - jelitowej lub pęcherzykowo - jelitowej) może przebiegać bezbólowo

• czynnikami drażniącymi receptory czuciowe są bodźce mechaniczne, termiczne, chemiczne, zapalne

• klasycznym obrazem bólu somatycznego jest ograniczone i rozlane zapalenie otrzewnej

• ból somatyczny ma charakter stały, jest dość ściśle zlokalizowany, odpowiada miejscu podrażnienia otrzewnej

• bólowi somatycznemu towarzyszy bolesność uciskowa i obrona mięśniowa

• należy pamiętać, że ból trzewny często przechodzi w ból somatyczny (np. kolka żółciowa, zapalenie pęcherzyka żółciowego)

• bóle przybierają wówczas charakter mieszany somatyczno - trzewny

Bóle brzucha głównie trzewne mogą być odczówane w innych okolicach ciała (np. ból prawej łopatki przy kolce żółciowej). Mówimy wówczas o bólu wypromieniowanym lub mutowanym.

Przyczyną promieniowania bólów brzucha jest prawdopodobnie pobudzający wpływ ognisk podrażnienia w komórkach czuciowych rdzenia kręgowego, do których dochodzą impulsy z trzew, na sąsiednie komórki czuciowe otrzymujące wrażenia dośrodkowe z innych, często odległych części ciała.

Przykładem może być ból przeponowy odczuwany w obrębie okolicy barkowej (...)

Ze względu na przebieg bóle dzielimy na

• stałe

• okesowe

• napadowe

Bóle stałe

• najbardziej charakterystyczne dla zmian nowotworowych naciekających przestrzeń pozaotrzewnową

• przewlekłe zapalenie trzustki zaawansowane

• wrzód żołądka lub XII-cy drążący do trzustki

• często wymagają stosowania narkotyków

Bóle okresowe

• typowe dla choroby wrzodowej, występuje tu okresowość dobowa i sezonowa

• wrzód żołąka - ból pojawia się po posiłku, zwykle nie wykazuje zależności od pory roku

• wrzód XII-cy - często głodowy, w nocy, wykazuje nasilenie dolegliwości jesienią i wiosną

Bóle napadowe „kolki”

• pojawiają się nagle

• są bardzo silne

• zwykle reagują na środki rozkurczowe

• najczęściej kolka żółciowa i nerkowa

Do najsilniejszych bólów w patologii jamy brzusznej zaliczamy:

• perforacja wrzodu żołądka i XII-cy

• zator t krezkowej górnej

• kolka nerkowa

• pęknięty tętniak aorty brzusznej

• naciekanie zpalne lub nowotworowe przestrzeni pozaotrzewnowej, głównie kręgosłupa

Przyczyny bólów brzucha o których często zapominamy

• porfiria

• mocznica

• tętniak aorty brzusznej

• angina abdominalis (związane z miażdżycą naczyń jelitowych, krezkowych)

• tabes dorsalis

• zapalenie płuc, głównie prawego

• zawał mięśnia sercowego (ściana dolna)

• półpasiec (świadczy o spadku odporności) - dolegliwości bólowe brzucha przed wykwitami skórnymi i po ich zaniknięciu

Kamica żółciowa

• najczęściej ból napadowy o charakterze kolki

• ból pojawia się nagle w okolicy prawego nadbrzusza i podżebrza, promieniuje zwykle w prawo do pleców i prawej łopatki

• napady kolki pojawiają się nieregularnie, często po tłustym posiłku lub urazie psychicznym

• u podstawy bólu leżą skurcze i rozciąganie pęcherzyka żółciowego zmierzające do pokonania oporu wywołanego spastycznym skurczem mięśni gładkich dróg żółciowych (zwieracz Lutkensa, Zwieracz Oddiego) lub zaklinowanym kamieniem. Jest to ból trzewny wypromieniowany.

• Gdy dojdzie do ostrego zapalenia pęcherzyka żółciowego ból trzewny przechodzi w somatyczny i jest stały

Ostre zapalenie trzustki

• początkowo ból napadowy, następnie stały

• umiejscowiony głównie w nadbrzuszu, lewym podżebrzu

• częśto promieniuje w lewo do pleców i okolicy lędźwiowej

• może być opasujący w nadbrzuszu

Przewlekłe zapalenie trzustki

• najczęściej początkowo charakter napadowy

• następnie okresy bezbólowe coraz krótsze aż w końcu bóle są stałe, nieznośne i wymagają podawania narkotyków (uwaga! - narkomania)

• ból umiejscawia się w nadbrzuszu i promieniuje do kręgosłupa i w lewo

• ból nasila się po tłustych posiłkach

Rak trzustki

• stały tępy ból w nadbrzuszu promieniujący do pleców i w stronę lewą, na ogół niezależny od posiłków

• nasila się w trakcie leżenia (ucisk na pozaotrzewnowe włókna nerwowe)

• chory częśto przyjmuje pozycję siedzącą lub nawet kolankowo - łokciową

• stałe wyczerpujące bóle, bezsenność, brak poprawy w leczeniu są nierzadko przyczyną prób samobójczych

7

---