Borelioza z Lyme (Krętkowica kleszczowa).

(Lyme borreliosis)

W powstawaniu udział biorą:

• czynnik etiologiczny - Borelia burgdorferii

• rezerwuar - zakażone zwierzęta dzikie i domowe

• wektor (przenosiciel) - kleszcz

• człowiek ugryziony przez zakażonego kleszcza

Występuje na całym świecie, o różnym nasileniu. Są tereny endemiczne - w Polsce jest to część północno-wschodnia, pojezierze pomorskie, pojezierze mazurskie.

Występuje sezonowo - początek zachorowań przypada na kwiecień, maj, czerwiec, drugi szczyt - wrzesień, październik.

Kliniczne stadia (okresy choroby):

1. wstępna infekcja

2. ostra rozsiana infekcja

3. przewlekłych zmian wielonarządowych

1. Wstępna infekcja.

• erythema migrans (rumień wędrujący) - cecha patognomiczna, od 3-4 dni do 6 tygodni od momentu ukąszenia, występuje w 75-80% przypadków (ale nie wystąpienie tego objawu nie wyklucza świeżego zakażenia). Ustępuje bez śladu, może zostać niezauważony czy zbagatelizowany. Cechą charakterystyczną jest jej wielkość (po ukąszeniu przez kleszcza, które jest bezbolesne, jest niewielkie zaczerwienienie wokół tego miejsca - nie jest to rumień wędrujący) - średnica około 5cm. Najczęściej są to zmiany owalne, od środka zaczynają się przejaśniać (postać obrączek).

• towarzyszą zmiany ogólne rzekomogrypowe - wzrost temperatury, osłabienie, rozbicie.

2. Ostra rozsiana infekcja.

Pojawia się po kilku miesiącach od okresu wstępnego, przez kilka wcześniejszych może nie być żadnych objawów. Dotyczy przede wszystkim:

• układu nerwowego

• meningitis (ZOMR) - zapalenia przyczynowe, z niewielką pleocytozą w PMR (z przewagą limfocytów), płyn nie ropny, białko podwyższone

• zapalenie nerwów czaszkowych - obustronne porażenia n. VII

• radiculoneurositis

• obwodowa neuropatia

• układu stawowego - są zajęte duże stawy, najczęściej kolanowe, są to wędrujące zapalenia stawów (z jednego stawu na drugi)

• układu sercowo-naczyniowego

• zaburzenia przewodnictwa przedsionkowo-komorowego IႰ, IIႰ i IIIႰ

• myopericarditis

• zmiany skórne o typie erythema migrans - kilka takich zmian (rozsiane), nie związanych z miejscem ukąszenia przez kleszcza, mogą być o wiele większe.

3. Przewlekłe zmiany wielonarządowe.

Po kilku latach od wstępnego okresu, pojawiają się w części przypadków. Trwałe, poddają się leczeniu, ale nie mówimy o wyleczeniu (poprawa stanu pacjentów). Typowe są zmiany:

• neurologiczne: przewlekłe meningoencephalitis, obwodowa polineuropatia, przewlekłe encephalitis, przewlekła encephalopatia

• stawowe: arthritis - trwałe uszkodzenie stawów, pojawiają się typowe zmiany radiologiczne ze zwężeniem szpar stawowych, kostnieniem przyczepów więzadeł, geody na powierzchniach stawowych

• acrodermatitis chronica atrophicans (zanikowe zapalenie skóry) - zdarzają się przypadki, że jest to pierwsza manifestacja choroby. Dotyczą goleni. Początkowo przypomina zmiany o typie rumienia guzowatego, następnie zlewające się i doprowadzające do zaników skóry i tkanek i nerwów podskórnych Ⴎ obwodowa polineuropatia.

• rzadko zajęte serce, wątroba

Rozpoznanie: wywiad epidemiologiczny, obraz kliniczny, badania laboratoryjne (tu najmniej info)

Kryteria diagnostyczne (Lyme Disease Foundation):

cecha	punktacja
ekspozycja na kleszcze	1
objawy narządowe (za narząd)	1/2
rumień wędrujący	3
acrodermatitis chronica atrophicans	3
obecność przeciwciał w surowicy (test ELISA) w klasie IgG i IgM	2
serokonwersja	2
dodatni wynik hodowli	4
wykazanie DNA borelia burgdorferii	3

Rozpoznanie na podstawie kryteriów:

• zdefiniowana borelioza z Lyme - 4

• prawdopodobna borelioza z Lyme - 3

• możliwa borelioza z Lyme - 2

Leczenie:

1. okres wstępny

• doxycyklina 2Ⴔ 100mg p.o. /24h przez 21 dni (tam gdzie nie ma przeciwwskazań)

Przeciwwskazania: choroby wątroby, kobiety ciężarne, karmiące, małe dzieci.

• amoxycylina 2Ⴔ 500mg p.o. /24h przez 21 dni (u tych co są przeciwwskazania dla doxycykliny)

• alternatywą są:

• erytromycyna 4Ⴔ 500mg p.o. /24h przez 21 dni

• cefuroxim aksetyl 3Ⴔ 500mg p.o. /24h przez 21 dni

• okres rozsianej infekcji

• duże objawy neurologiczne (wszystko co jest związane z OUN, np.:meningoencephalitis, przewlekłe encephalitis; + obwodowe obj. neurologiczne)

• cefalosporyny III generacji: ceftriaxom 2,0g/24h w 1 dawce przez 14-21 dni

cefotaxim 6,0g/24h w 3 dawkach przez 14-21 dni

• małe objawy neurologiczne (np. porażenie n. VII)

• doxycyklina 2Ⴔ 100mg p.o. /24h przez 21-28 dni

• amoxycylina 2Ⴔ 500mg p.o. /24h przez 21-28 dni

- duże objawy sercowo-naczyniowe: blok przedsionkowo-komorowy IIIႰ, myopericarditis

• ceftriaxom 2,0g/24h w 1 dawce przez 14-21 dni

• cefotaxim 6,0g/24h w 3 dawkach przez 14-21 dni

• małe objawy sercowo-naczyniowe: blok przedsionkowo-komorowy IႰ/IIႰ

• doxycyklina 2Ⴔ 100mg p.o. /24h przez 21 dni

• amoxycylina 2Ⴔ 500mg p.o. /24h przez 21 dni

• zapalenie stawów: doxycyklina, amoxycylina, ceftriaxom

Profilaktyka (zapobieganie):

1. unikać kontaktu z kleszczami

2. środki odstraszające (repelenty)

3. wczesne usunięcie kleszcza (!!!) - do 24h

1. dopuszcza się zastosowanie amoxycyliny, ale nie jest to konieczne

2. nie smarować tłuszczem

3. należy wykręcać pensetą ruchem odwrotnym do ruchu wskazówek zegara

4.szczepionka - LymeErix (GlaxoSmithKline w USA)

Kleszczowe zapalenie mózgu (KZM).

(Encephalitis ixodica)

Dawna nazwa - arbowirusowe zapalenie mózgu. Podobnie jak wyżej wektorem zakażenia jest kleszcz. Występuje sezonowo: 1-szy szczyt od IV do VII, 2-gi - IX-X. Rezerwuar: kleszcze (rezerwuar oraz przenosiciel), małe gryzonie, ptaki, małe ssaki.. Drogi zakażenia.

Kontakt bezpośredni (wniknięcie kleszcza w skórę) lub drogą pokarmową (spożycie zakażonych produktów mlecznych).

Faza I

Objawy rzekomogrypowe, gorączka do 39ႰC. Nie jesteśmy w stanie rozpoznać teraz KZM. Na tym etapie w większości przypadków choroba się kończy. Dochodzi do zdrowienia lub pozornego zdrowienia, ale może po tym pozornym zdrowieniu u 10-15% dochodzi do II fazy.

Faza II

Gorączka do 39ႰC i typowe objawy neurologiczne:

oponowe - meningitis, mózgowe - encephalitis, mózgowo-rdzeniowe - meningoencephalitis, rdzeniowe - zap. rdzenia

Zapobieganie: unikać kontaktu z kleszczami, środki odstraszające (lepelenty), wczesne usunięcie kleszcza, gotowanie / pasteryzacja mleka

Profilaktyka:

1.czynna: Encupur, FSME

2.bierana: swoiste immunoglobuliny w przypadku kontaktu z kleszczem (profilaktyka poekspozycyjna)

podajemy jednorazowo 0,1ml/kg mc w czasie do 48h po ekspozycji

gdy czas jest do 98h to jest możliwość podwojenia dawki

gdy jest większy niż 96h to nie ma podstaw do stosowania profilaktyki poekspozycyjnej

Uodpornienie czynne:

I-szy schemat

• rozpoczęcie szczepienia w zimie

• szczepimy 3Ⴔ wg schematu 0 - 1 - 12 miesięcy (już po 6 tygodniach od rozpoczęcia jest już odpowiedni poziom przeciwciał)

• po 3 latach dawka przypominająca - 0,5ml w mięsień naramienny

II-gi schemat

• uzyskujemy ochronę po 3 tygodniach od podania (schemat szybszy)

• 0 - 7 - 21 dzień

• po roku dawka przypominająca

• dawki przypominające co 3-5 lat

Leczenie KZM.

• brak leczenia swoistego, przyczynowego (brak leku przeciwwirusowego)

• l. przeciwobrzękowe

• antybiotyk

3

---