SEMINARIUM 3

CHOROBY ZAKAŹNE POCZĄTKU XXI w.

TERRORYZM BIOLOGICZNY

Choroby zakaźne w XXI wieku:

• Nowe patogeny i jednostki chorobowe (przykład SARS)

• Nowe leki (szczególnie p/ wirusowe - zakażenie HIV)

• Broń biologiczna i bioterroryzm

• Zakażenia szpitalne, stany upośledzonej odporności (gł zakażenia oportunistyczne)

• Vakcynologia (np.szczepienia przeciw ospie prawdziwej - przeszłość); tendencja do łączenia szczepionek, redukcji dawek

Ad. 1 - pathogen naturalny- SARS (Severe Acute Respiratory Syndrome)

• atypowe zapalenie płuc

• historia epidemii SARS:

• listopad 2002 - początek epidemii (odzwierzęcej?) atypowego zapalenia płuc w Chinach kontynentalnych - prowincja Guangdong

• luty 2003 - epidemia SARS w Hong Kongu, Wietnamie (Hanoi), Singapurze,

• kwiecień 2003 epidemia SARS w Kanadzie (Toronto), pojedyncze przypadki zawleczenia w innych częściach świata

• maj 2003 - epidemia SARS w Tajwanie

*SARS - współpraca międzynarodowa:

• 11 luty 2003 - pierwsze doniesienia o epidemii atypowego zapalenia płuc w Chinach

• 21 luty 2003- początek epidemii w Hong-Kongu

• 16 marzec 2003 - ustanowienie 11 laboratoriów poszukujących czynnika etiologicznego SARS

• 17 kwiecień 2203 - konsensus co do identyfikacji SARS - CoV

• 4 maj 2003 - pierwsze dostępne komercyjne testy wykrywające SARS-CoV

• liczba zachorowań

• Chiny ~ 5 327 osób

• Hong Kong ~ 1755 osób

• Tajwan ~ 693 osób

• Wietnam- 63

• Singapur- 206

• Kanada ~ 242osób

• USA - 65

• Europa (10 państw) - 39

• Brazylia - 3 os.

• Malezja - 5

• Australia - 6

• Tajlandia - 9

• Afryka Płd., Kuwejt, Kolumbia - 1

• Korea, Indie - 3

• Filipiny - 14

• Indonezja - 2

• Mongolia - 9

Ogółem 8,454 przypadków; 792 zgony.

• śmiertelność około 10% (9,4%)

• ogółem ok. 8454 zachorowań, 792 zgonów

• etiologia

• nowoodkryty wirus z rodziny Coronaviridae

• posiadają na powierzchni wypustki (20 nm)

• wielkość 80 - 140 nm

• zawiera RNA

• okres wylęgania ok. 2- 10 dni

• namnaża się na linii komórek VeroE6

• wrażliwy na powszechnie stosowane środki odkażające

• Coronaviridae

• zawierają RNA

• na powierzchni mają wypustki (20nm)

• replikują się wyłącznie w cytoplazmie komórek, nie wchodzą do genomu

• W trakcie replikacji tworzą w retikulum endoplazmatycznym pęcherzyki wypełnione cząstkami wirusa

• występują powszechnie na wszystkich kontynentach

• u ludzi wywołują:

• łagodne infekcje górnych dróg oddechowych w okresie jesienno - zimowym

• łagodne nieżyty przewodu pokarmowego (dzieci)

• powszechny patogen zwierzęcy - szczury, myszy, kury, indyki, krowy, świnie, psy, koty, króliki, itd.

• wywołują patologię układów (u zwierząt):

• oddechowego- tylko u ludzi

• pokarmowego

• nerwowego

• wątroby

• nerek

• drogi przenoszenia:

• kropelkowa (powietrzna?)

• kontakt bezpośredni

• przedmioty (do 48h?? - niepotwierdzone )

• objawy:

• gorączka > 38ºc 100%

• dreszcze 73%

• bóle mięśni 60,9%

• kaszel 57%

• bóle głowy 65%

• zawroty głowy 42,8%

• ból gardła 23,2%

• katar 22,5%

• nudności, wymioty 19,6%

• biegunka 19,6%

• SARS - definicja - kryteria kliniczne:

1. gorączka > 38ºc - klinicznie jedyny stały objaw

2. objawy infekcji dolnych dróg oddechowych (min. 1 objaw) - zmiany w miąższu płuc

• kaszel

• duszność

• hipoksemia

• zmiany zapalne w RTG lub autopsji

1. kryterium epidemiologiczne

• w ciągu ostatnich 10 dni podróżował do rejonów świata w których występują zachorowania na SARS (Chiny kontynentalne, Hong- Kong, Wietnam - Hanoi, Singapur, Kanada - Toronto, Tajwan)

• w ciągu ostatnich 10 dni miał kontakt z osobą chorą lub podejrzaną o SARS

• okres wylęgania SARS = 10 dni

1. kryterium laboratoryjne

• RT-PCR - potwierdzenie obecności SARS-CoV w badanym materiale (krew, kał, BAL) w dwóch badaniach z dwóch pobrań, przy użyciu odmiennych primerów, w ostrym okresie choroby

• Serologiczne -obecność p/ciał anty - SARS - CoV po 21 dniach od wystąpienia objawów

• SARS - kryteria wykluczające:

• Inne określone schorzenie w pełni tłumaczy występowanie objawów chorobowych

• Wykluczono SARS u osoby będącej domniemanym źródłem zakażenia

• SARS - badania dodatkowe (nie ma nic charakterystycznego) - ↓limfocyty, ↓leukocyty, ↓płytki krwi, aminotransferazy (2-6x) ↓, LDH - wzrost , CPK - wzrost

• SARS - leczenie

• objawowe

• antybiotyki (raczej jako osłona przed wtórnymi infekcjami bakteryjnymi)

• sterydy (?)

• rybawiryna (?)

• oseltamiwir (?)

• SARS - rokowanie

• okres objawowy choroby - około 2 tygodnie

• powolna rekonwalescencja (kilka mies utrzymuje się duszność - spoczynkowa, wysiłkowa, kaszel, ponieważ jest znaczna destrukcja tkanki płucnej)

• wentylacja mechaniczna (w 20 - 40% przypadków)

• ryzyko zgonu 2,4 ~ 9%

• zapadalność wśród personelu medycznego ~ 50%

• SARS - profilaktyka

• swoista - brak - szczepionka ? immunoglobuliny ? - NIE MA

• tylko profilaktyka nieswoista

• izolacja osoby chorej (przymusowe leczenie osoby chorej)

• kwarantanna - przymusowa obserwacja osoby zdrowej, ale podejrzanej, która miała kontakt z chorym, max trwa tyle ile max okres wylegania choroby, o którą człowiek jest podejrzany (kwarantanna)

• kordon sanitarny - całość działań administracyjno- prawnych zamykający dany region

• ochrona wrót zakażenia - drogi oddechowe (maseczka N - 95, Hepa, skafandry z zamkniętym obiegiem powietrza), oczy, skóra, przewód pokarmowy

• Modele walki z SARS (SARS - refleksje)

• Restrykcyjno-administracyjny (Pekin)

• Liberalno-technologiczny (Toronto)

BROŃ BIOLOGICZNA I BIOTERRORYZM

Terroryzm - działania małych ekstremistycznych ugrupowań, które za pomocą zabójstw, porwań zakładników, uprowadzeń samochodów itd. usiłują zwrócić uwagę opinii publicznej na wysuwane przez siebie hasła bądź też wymusić określone ustępstwa na swoją korzyść

• Źródła terroryzmu

• Strach

• Poniżenie

• Nienawiść

• Ofiary terroryzmu

• Bezpośrednie (np. zakładnicy)

• Pośrednie (wszyscy, którzy się boją)

• Elementy, które wzmacniają strach

• Media

• Eksperci (lekarz chorób zakaźnych)

• Wtórny terroryzm (fałszywe alarmy)

• Globalizacja strachu

• Potencjalne środki rażenia w ataku bioterrorystycznym:

Środek	Przenoszenie z człowieka na człowieka	Dawka aerozolowa
*Wąglik	N ( NIE )	8 - 50 tyś spor (przetrwalników )
*Dzuma	T ( TAK)	100 - 500 bakterii
*Ospa prawdziwa	T	10 - 100 wirusów
Bruceloza	N	10 - 100
Tularemia	N	10 - 50
Gorączka Q	Rzadko	1 - 10 riketsji
Gorączka Lassa Gorączka Marburg Ebola Gorączka doliny Riftu, Hanta Żółta gorączka	Występuje	1-10 wirusów
*Jad kiełbasiany	N	0,0001 ug/kg mikrokapsułkowanie
Enterotoksyna gronkowcowa B	N
salmonella	Celowe zatrucie(?) 751 osób sałatką warzywną w 1984 w Oregonie	Koszt <100 USD
Wenezuelskie końskie zap mózgu	sporadyczne	10-100 wirusów

Przykład zastosowania broni biologicznej

1. Świerdrłowsk- 1979r. w wyniku „awarii instalacji” - 79 osób zachorowało na wąglik (postać płucna), z czego 68 zmarło, zaszczepiono 47 000 osób

2. 1995 - japońska sekta „Najwyższa Prawda” 8 - krotnie próbowała rozpylić jad kiełbasiany i przetrwalniki wąglika w tokijskim metrze

• W instalacji do produkcji piwa można uzyskać 1 kg przetrwalników wąglika wciągu 96 godzin

• Rozpylenie 100 kg przetrwalników wąglika nad Waszyngtonem spowodowałoby śmierć 130 tys - 3 mln osób (efekt porównywalny z wybuchem bomby wodorowej)

• Koszt porównywalnych strat cywilnych w przeliczeniu na 1 km2 terenu:

Bomby konwencjonalne - 2000$

Bomby jądrowe - 800$

Bomby biologiczne - 1$

• Obiekty szczególnie narażone na atak bioterrorystyczny:

• metro

• lotniska

• instytucje użyteczności publicznej klimatyzowane i ogrzewane ciepłym powietrzem

• ujęcia wody

• zakłady produkcji, magazynowania, przetwórstwa i dystrybucji żywności i leków

• poczta

• budowle symboliczne

JAD KIEŁBASIANY

• Egzotoksyna - proteaza blokująca uwalnianie acetylocholiny

• 1 g wystarczy do zabicia 1 000 000 osób

• nie przenosi się z człowieka na człowieka

• rozkłada się pod wpływem gotowania

• nie przenika przez zdrową skórę

• postacie kliniczne:

• pokarmowa

• przyranna

• wziewna

• okres wylęgania 12 - 72 godzin

WĄGLIK

• tlenowa laseczka gram - dodatnia

• B. anthracis ma zdolność do: do przetrwania, namnażania się i migracji we wnętrzu makrofaga (otoczka bakteryjna postaci wegetatywnych) i postać przetrwalnikowa (oporna na czynniki fizyko-chemiczne, ginie w autoklawie, podatna na formaldehyd)

• naturalny rezerwuar - chore bydło, owce, kozy, świnie, konie (zoonoza)

• obecnie na świecie notuje się kilka tysięcy przypadków zachorowań na wąglik wśród zwierząt, głównie w Południowej i Wschodniej Europie, na Bliskim Wschodzie…

• człowiek nie zakaża się od człowieka (nie ma możliwości)

• zarodniki mogą przebywać w glebie i zachować zdolność do zakażenia przez kilkadziesiąt lat

• zachorowanie do 8 tygodni po ekspozycji (postać płucna)

• drogi zakażenia:

1. kontakt bezpośredni skóry lub błon śluzowych

2. pokarmowa

3. wdychanie przetrwalników (dawka 8-10 tys)

• podział:

• postać skórna (śmiertelność <10%)

• wylęganie 3 - 5 dni

• okres pęcherzyka 24 - 36h

• okres czarnej krosty

• obrzęk i zaczerwienienie z martwiczą krostą w środku (odróżnienie od róży)

• zmiany nie bolesne (bolesność oznacza wtórne zakażenia bakteriami)

• zmianow miejscowym towarzyszą objawy ogólne - toksemii i wstrząsu septycznego

• postać jelitowa (śmiertelność 15 - 75%) - groźna

• wymioty, bóle brzucha, śluzowo-krwiste biegunki, objawy otrzewnowe

• gorączka

• występuje najrzadziej

• postać płucna (śmiertelność 80 - 90%) „choroba gałganiarzy” - bardzo groźna

• wylęganie od 10 do 100 dni (średnio 100 dni) - do 6 tyg.

a) objawy nieswoiste, grypopodobne, trwają kilka dni

b) niewydolność oddechowa i krążenia (patognomiczne - poszerzenie śródpiersia, obrzęk płuc - zaburzenie odpływu chłonki;odporny na leczenie)

• nie są to zmiany zapalne w płucach tylko zmiany martwiczo-krwotoczne węzłów chłonnych w śródpiersiu

• okres rozwijającej się niewydolności oddechowej i / lub krążenia

• zgon w ciągu 1 - 10 dni od wystąpienia objawów

• zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych (śmiertelność 95%) - bardzo groźna

• wtórna do w/w

• antybiotyk + sterydy + antytoxyna

• diagnostyka

• posiewy

• płyn z pęcherzyków skórnych

• wymaz z krawędzi strupa

• kału, plwociny, krwi

• płyn otrzewnowy

• płyn m - r

• badania serologiczne

• leczenie postaci płucnej:

• 1. pojedyncze przypadki - przy niskiej liczbie ofiar

	terapia wstępna	terapia optymalna	okres leczenia
dorośli	ciproflixacyna i.v 2 x 400 mg	penicylina G i.v 6 x 4 mln j i.v. doxycyklina 2 x 100 mg i.v	60 dni
dzieci	ciprofloxacyna p.o 20-30mg/doba w 2 dawkach	> 12 r.ż.: Penicylina G - 6 x 4 mln j. i.v. < 12r.ż. penicylina G - 4 x 50.000 j./kg i.v.	60 dni

• 2.duża liczba chorych

	terapia wstępna	terapia optymalna	okres lecznia
dorośli	ciprofloxacyna p.o 2 x 500mg	amoksycyklina p.o 3 x 500 doxycyklina p.o 2 x 100mg	60 dni
dzieci	ciprofloksacyna p.o. 20-30 mg/ dobę	> 20 kg - amoksycyklina p.o. 3x 500 mg <20 kg- amoksycyklina 40 mg/ kg/ 24 h w 3 dawkach	60 dni

• Wąglik - profilaktyka czynna - szczepionka

- wąglik epidemia w USA

a) 3.X.- 2.XI 2001 - 22 przypadki: 11 zachorowało na postać płucną, 11 na skórną

b) wśród przypadków postaci płucnej 4 osoby zmarły

c) użyto bakterii wrażliwych na większość antybiotyków stosowanych przeciw Bacillus anthracis

d) użyto bakterii o stosunkowo małych przetrwalnikach (2um, im mniejsze, tym głębiej penetruje do tkanki płucnej)

- przebieg ataku bioterrorystycznego z zastosowaniem aerozolu z laseczkami wąglika:

a) pierwsze zachorowanie po 48 - 72 godzinach- pierwsze podejrzenia co do faktu przeprowadzenia ataku bioterrorystycznego

b) w ciągu następnych 24 - 96 godzin większość ofiar w stanie krytycznym a 80% z nich umrze

c) informacje na temat ataku, zachorowań i zgonów spowodują trudną do opanowania panikę wśród ludności i personelu służb ratunkowych, powodując masowe ofiary wtórne spowodowane przyczynami innymi niż wąglik

d) zachorowania na wąglik będą występowały przez kilkadziesiąt lat u zwierząt, na skażonym terenie

OSPA PRAWDZIWA jako BB

• Orthopoxvirus

• Cechuje się dużą odpornością na wysychanie

• Wylęganie 7 - 17 dni

• Pierwsza BB zastosowana w praktyce w XVIII w

• Okres zakaźności - od wystąpienia gorączki do odpadnięcia strupów

• Łatwo przenosi się z człowieka na człowieka drogą kropelkową i przez kontakt bezpośredni

• Wysypka pojawia się w jednym rzucie - dystalna

• Pęcherzyki są twarde, goją się pozostawiając dzioby

• Brak leczenia

• Śmiertelność > 30% nieszczepionych

• Profilaktyka swoista

• Czynna

• szczepionka zawierająca żywy szczep Vaccinia nie Variola vera!!

• immunoglobuliny

• Bierna

* Kalendarium:

ostatnie zachorowanie w Polsce w 1937

ostatnie zachorowanie w Gdańsku w 1963

ostatnie zachorowanie naturalne w 1977

akt o eradykacji ospy prawdziwej 9.11.1979

skreślenie z kalendarza szczepień w 1980

Wirus VACCINIA

• Zawiera DNA

• Rodzina Poxviridae, rodzaj Ortopox, camelpox, variola, cowpox, monkeypox, vaccinia, raccoanpox, taterapox, wirus ectromelii

• Pochodzenie nieznane

• Namnażany na skórze cieląt

• Używany do produkcji szczepionki rekombinowanej

• Odporność

• Humoralna

• Komórkowa

• Szczepienie chroni przed zakażeniem przez okres od 3 - 5 lat

• Podanie Szczepionki do 3 dnia po ekspozycji chronią przed zachorowaniem- również chroni przed zachorowaniem

• Szczepienie szczepionki 4 - 7 dnia po ekspozycji - łagodzi objawy, przebieg zakażenia ospą prawdziwą

• Strategia szczepień „pierścieniowych” (szczepimy 1 osobę oraz jej rodzinę, najbliższych przyjaciół rodziny itd.) i dobrowolnych

• Przeciwwskazania do szczepienia przed ekspozycją

• osoby z atopowym zapaleniem skóry (egzema) niezależnie od stopnia aktywności choroby oraz jej bliscy

• osoby ze schorzeniami skóry naruszających ciągłość naskórka - łuszczyce, trądzik, oparzenia, liszajec oraz jej bliscy

• ciąża lub kobieta zamierzająca zajść w ciąże w ciągu 28 dni

• osoby mające bliski kontakt z w/w osobami w domu

• osoby z obniżoną odpornością - HIV, większość nowotworów

• kobiety karmiące piersią

• osoby uczulone na składniki szczepionki

• osoby leczone sterydami miejscowo, dospojówkowo

• osoby chore

• osoby < 23 r.ż.

Szczepienia po ekspozycji - wymienione p/wskazania nie mają zastosowania

Szczepionka

- zawiera żywy liofilizowany szczep Vaccina New York

- szczepionka Dryvax - szczepionka uzyskana z bydlęcej chłonki

- dwie szczepionki w których NYCBOH, w których namnażany jest na (liniach komórkowych) krwinkach królika - ACAM 1000 i ACAM 2000 (na linii komórkowej pochodzącej z nerek zielonych małp afrykańskich)

Technika szczepienia:

- nie przemywać skóry (zwłaszcza alkoholem!!)

- nanieść na igłę szczepionkę

- nakłuć prostopadle skórę igłą na powierzchni nie większej niż 5 mm średnicy (2-3x przy pierwszym szczepieniu, 15x przy przypominającym)

- nadmiar szczepionki usunąć wacikiem

- nałożyć jałowy opatrunek (3-4 tyg.)

• Osobę zaszczepioną należy poinformować o tym, że:

• Nie wolno dotykać i drapać miejsca szczepienia

• Opatrunek należy zmieniać co 3 - 4 dni

• Po zmianie opatrunku umyć ręce i odkazić alkoholem

• W 8 dniu po szczepieniu sprawdzamy miejsce szczepienia

• Zalecenia poszczepienne dla lekarza:

- opatrunek

- Noszenie odzieży z długimi rękawami

- 3-4 tyg. Urlopu przy braku osłonięcia miejsca szczepienia

• Reakcje ogólne :

- powiększenie węzłów chłonnych

- Osłabienie, zmęczenie

- temperatura > 37,7 st C

• Powikłania

• Wtórne zakażenia bakteryjne

• Poszczepienne zapalenie mózgu i opon

• Zapalenie rogówki

• Zapalenie mięśnia sercowego, osierdzia, powikłania kardiologiczne (zawał)

• Przypadkowe przeniesienie krowianki na inną część ciała

• Przeniesienie krowianki na inna osobę

• Wysypki

• Krowianka uogólniona (GV) - łagodna - drogą hematogenną - przy niedoborach humoralnych

• Wyprysk poszczepienny (EV) - śmiertelność 30% u atopików, leczony Ig

• Krowianka zgorzelinowa (PV) - przy braku odporności komórkowej

• Wrodzona krowianka

1

---