Koklusz (krztusiec) (pertussis)

• przewlekła (6-8 tygodni) choroba zakaźna choroba dróg oddechowych o ostrym początku

• dotyczy głównie dzieci

• cechuje się napadowym kaszlem związanym z odkrztuszaniem lepkiej plwociny

Etiologia

• pałeczka krztuścu - Bordetella pertussis

• pałeczka G(-)

• Bordetella parapertussis - wywołuje krztusiec rzekomy o łagodniejszym przebiegu

• Bordetella bronchiseptica - występuje gł. u zwierząt

Epidemiologia

• chorują głównie nieszczepione dzieci do 5 r.ż.

• częściej chorują dziewczynki

• mogą chorować noworodki i niemowlęta do 6 m.ż. gdyż przeciwciała matki nie chronią przed zakażeniem

• droga zakażenia: kropelkowa

• bardzo duża zakaźność (do 100%)

• zakaźność utrzymuje się przez 6 tygodni

• przebycie choroby daje trwałą odporność

• nosicielstwo nie występuje

Patogeneza

Czynniki zjadliwości:

1. antygeny powierzchniowe:

1. aglutynogen - odpowiada za wytwarzanie przeciwciał aglutynacyjnych

2. FHA - nitkowaty hemaglutynogen - w postaci pręcików na zewnętrznej powierzchni błony komórkowej, odpowiada za adhezję do komórek gospodarza

2. toksyny:

1. antygen ochronny - warunkuje wytworzenie odporności

2. toksyna krztuścowa - działanie:

1. zwiększa wrażliwość na histaminę i serotoninę

2. zwiększa syntezę insuliny → hipoglikemia

3. toksyna ciepłochwiejna - działanie dermonekrotyczne - powoduje miejscową martwicę nabłonka rzęskowego → ↑ wchłaniania toksyny krztuścowej do krwioobiegu

4. endotoksyna ciepłostabilna - działanie pirogenne i toksyczne

5. cyklaza adenylanowa - hamuje fagocytozę

6. cytotoksyna tchawicza - uszkadza nabłonek tchawicy, unieruchamia aparat rzęskowy → zastój wydzieliny

Zmiany w drogach oddechowych:

• osiedlenie drobnoustrojów

• stan zapalny błony śluzowej → zmiany martwicze

• błona śluzowa pokrywa się śluzowo-ropną wydzieliną i złuszcza się

• obrzęk tkanek otaczających - tchawicy, oskrzeli i oskrzelików

Patomechanizm napadowego kaszlu:

• nieznany

• prawdopodobnie przyczyną jest toksyna krztuścowa (↑ wrażliwości ośrodka kaszlowego)

Obraz kliniczny

• inkubacja: 1-2 tygodni

• czas trwania: 6-8 tygodni

Przebieg choroby:

1. faza nieżytowa - 1-2 tygodni

2. faza ostrego, napadowego kaszlu - 1-4 tygodni

3. faza zdrowienia - 1-4 tygodni

Faza nieżytowa:

• przypomina zwykle przeziębienie

• złe samopoczucie

• wodnisto-surowiczy wyciek z nosa

• łzawienie, kichanie

• łagodny kaszel

• ↑ temperatury

• największa zakaźność

Faza napadowego kaszlu:

• ataki pojawiają się nagle, gł. w nocy

• liczba kaszlnięć w jednym ataku - 10 do 30

• w trakcie napadu nie występują wdechy

• napady mogą występować seryjnie

• w ciągu doby może wystąpić od 2 do 50 ataków

• atak może zostać sprowokowany:

• próbą karmienia

• bodźcem akustycznym

• badaniem gardła

• wykrztuszeniem plwociny

• początek napadu: głęboki wdech i krótki bezdech

• w trakcie ataku:

• silne wysunięcie języka - może dojść do uszkodzenia wędzidełka języka o dolne zęby

• nabrzmienie żył szyi i głowy

• zaczerwienienie, a później zasinienie twarzy

• wytrzeszcz gałek ocznych

• wybroczyny na skórze twarzy i tułowiu

• wylewy dospojówkowe i dotwardówkowe

• krwawienie z nosa

• atak może kończyć się:

• „pianiem koguta” - silny wdechowy świst spowodowany nagłym zamknięciem głośni

• odkrztuszenie gęstej, lepkiej plwociny

• wymiotami

• oddaniem stolca lub moczu

Faza zdrowienia:

• mogą wystąpić powikłania:

• infekcje bakteryjne - zwłaszcza zapalenie płuc

• ostre zapalenie ucha środkowego

• Haemophilus influenzae

• Streptococcus pneumoniae

• Staphylococcus aureus

• Streptococcus pyogenes

• ze strony CUN - encefalopatia (wskutek hipoksji, hipoglikemii i przekrwienia biernego):

• zaburzenia przytomności

• napady padaczkowe

• przemijający niedowład połowiczy, afazja, ślepota, głuchota, śpiączka

Rozpoznanie

• morfologia:

• leukocytoza 10-50.000/mm³

• przesunięcie w prawo - limfocytoza 50-80%

• u dzieci nie szczepionych limfocytoza jest mniejsza

• wymaz z jamy nosowo-gardłowej i hodowla na podłożu Bordeta-Gengou

• metody immunoenzymatyczne (znakowane przeciwciała lub specyficzne surowice)

• PCR

• testy serologiczne są szczególnie użyteczne w diagnostyce przewlekłego (>2 tygodni) napadowe kaszlu

• stwierdzenie kontaktu ze źródłem zakażenia

• obraz kliniczny

• RTG - miotełkowaty cień śródpiersia, trójkątne zagęszczenie u podstawy prawego płuca

Różnicowanie

1. krztusiec rzekomy

2. grypa

3. infekcje spowodowane przez adenowirusy

4. ciało obce w drogach oddechowych

5. torbiel włóknista krtani

6. mukowiscydoza

7. zakażenie Pneumocystis carinii

8. gruźlica

9. RSV - Respiratory Syncytial Virus - jeden z najczęstszy czynników etiologicznych zakażeń układu oddechowego u dzieci

Leczenie

• w fazie wstępnej (1-2 tygodnie): ampicylina lub amoksycylina (Amoksycylina, Duomox, Ospen)

• dzieci: 50-100 mg/kg/d w 3 dawkach przez 7-10 dni

• dorośli: 3x dziennie 1g

• dzieci małe, wyniszczone: γ-globuliny 0,5 ml/kg jednorazowo

• konieczna hospitalizacja noworodków, niemowląt, dzieci starsze hospitalizuje się w przypadku ciężkiego przebiegu choroby

• tlenoterapia

• uzupełnienie niedoborów wodno-elektrolitowych

• preparaty mukolityczne - Acetylocysteina (ACC)

• Calcium gluconatum i.m.

• witamina C

• leki przeciwhistaminowe

• leki przeciwwymiotne i uspokajające

• kortykosteroidy - Encorton 1-2 mg/kg/d

• leki β-adrenergiczne

Rokowanie

• dobre w przypadkach bez powikłań

• w razie powikłań ze strony CUN - złe

Zapobieganie

• izolacja chorych

• osoby z kontaktu otrzymują (niezależnie od stanu immunizacji) Erytromycynę 40-50 mg/kg/d w 4 dawkach przez 14 dni --> [Author:e]

• szczepionka DTP:

• anatoksyna błonicza

• anatoksyna tężcowa

• zabite pałeczki krztuśca

• terminy szczepień:

• 3 dawki: 2 - 3/4 - 5 miesiąc

• 1 dawka: 16-18 miesiąc

Przeciwwskazania do szczepienia:

1. wywiad drgawkowy

2. wywiad uczuleniowy

3. ostry odczyn po poprzednim szczepieniu

4/4

????

---