Zapalenie opon mózgowo - rdzeniowych jest to proces chorobowy wywołany;

1. wirusami:

ECHO, Coxasackie, Herpes Simplex, półpaśca i innymi,

2. Bakteriami:

Dwoinką zapalenia płuc, paciorkowce, ziarenkowiec - Neisseria meningitidis - bezpośrednie zagrożenie życia, przebycie choroby pozostawia często ciężkie upośledzenie umysłowe.

3. grzybami,

4. Może być powikłaniem innych chorób takich jak:

Borelioza, gruźlica, zapaleniem przyusznic itp.

5. Może być także wywołane przez czynniki niebakteryjne:

Produkty rozpadu tkanki nerwowej, ciała obce przedostające się do przestrzeni płynowych mózgu i rdzenia, toksyczne leki itp.

Objawy niezależne od czynnika etiologicznego:

Zakażenia lub zatrucia:

wysoka gorączka,

Objawy neurologiczne:

1. Zespół podrażnienia opon - charakterystyczny objaw sztywności karku,

2. zespól wzmożonego ciśnienia śródczaszkowego:

• bóle głowy spowodowane napięciem opony twardej,

• nudności, wymioty,

• tarcza zastoinowa (obrzęk nerwu wzrokowego spowodowany utrudnionym odpływem krwi żylnej z siatkówki, pojawia się często po kilku dniach utrzymującego się wzmożonego ciśnienia śródczaszkowego),

• zwolnienie akcji serca - bradykardia,

• zaburzenia świadomości,

3. podwójne widzenie,

4. zaburzenia mowy,

5. porażenie mięśni,

6. drgawki,

Wciągu jednego dnia może rozwinąć się ciężki stan, prowadzący do śpiączki i śmierci.

BADANIE NEUROLOGICZNE :

GŁĘBOKOŚĆ ZABURZEŃ PRZYTOMNOŚCI :

• senność patologiczna (somnolencja) :

• chory odczuwa senność nie związaną z rytmem dobowym snu i czuwania, łatwo zasypia,

• można go wybudzić ze snu wydając polecenie, lub energicznie nim potrząsając,

• wybudzony chory wykonuje proste polecenia i nawiązuje kontakt słowny

• spełnia proste polecenia

• pozostawiony w spokoju po pewnym czasie znów zasypia

• jeśli zaburzenia przytomności narastają to następny bodziec musi być silniejszy

• sopor (półśpiączka) :

• nie można nawiązać kontaktu,

• chory reaguje celowo na bodziec bólowy np. cofnięciem kończyny, jękiem, grymasem twarzy.

• śpiączka (coma) :

• chorego nie można wybudzić,

• nie reaguje celowo na bodźce zewnętrzne.

UKŁAD INFORMACYJNY :

• u chorych z niezbyt nasiloną somnolencją możliwe jest orientacyjne badanie mowy, praksji, funkcji poznawczych, zaburzeń czucia, słuchu, wzroku

• niedomogę pnia mózgu najczęściej poprzedza pobudzenie psychoruchowe :

• chory jest niespokojny

• mogą wystąpić jakościowe zaburzenia świadomości (splątanie, majaczenie, przymglenie proste)

• u chorych z sennością patologiczną obserwuje się :

• spowolnienie procesów myślowych

• upośledzenie zapamiętywania i przypominania

• zaburzenia perfekcji i kojarzenia

UKŁAD RUCHOWY (MOTORYKA) :

• chorzy z sennością patologiczną :

• aktywność ruchowa jest obniżona

• ogranicza się do zmiany pozycji, lub ruchów kończyny

• niektórzy chorzy, zwłaszcza z jakościowymi zaburzeniami świadomości bywają pobudzeni ruchowo

• chorzy poruszają się spontanicznie i wykonują proste polecenia

• chorzy z soporem :

• nie wykonują ruchów spontanicznych

• reagują na bodziec bólowy

• chorzy w śpiączce :

• nie wykazują aktywności ruchowej spontanicznej, ani w odpowiedzi na ból

• motoryka pniowa :

• chory leży na wznak początkowo kończyny górne ułożone zgięciowo, a dolne wyprostnie (odkorowanie), potem wszystkie wyprostnie (odmózdżenie)

• napięcie mięśniowe jest wzmożone

• prężenia będące przejawem zaburzeń regulacji napięcia mięśniowego pojawiają się samoistnie, lub w reakcji na bodziec bólowy

• najpierw występują prężenia zgięciowe kończyn górnych i wyprostne konczyn dolnych, potem wyprostne wszystkich kończyn

• porażenie motoryki pniowej :

• zwiotczenie mięśni

• brak jakichkolwiek ruchów i pręzeń

• brak odruchów

• wykrywanie niedowładów :

• u chorych z somnolencją zwykłe badanie

• po uniesieniu i puszczeniu kończyn szybsze opoadanie porażonej kończyny

• objaw Baniewicza :

• jednostronna reakcja na bodziec bólowy kończyny nie porażonej

• pomocne w ocenie są :

• jednostronny objaw Babińskiego

• asymetria odruchów ściegnistych

• chory nie reaguje na kłucie kończyny porażonej, a czasem broni się kończyną zdrową

• po zgięciu kończyn dolnych w stawach biodrowym i kolanowym tak, aby podeszwa cała powierzchnią spoczywała na podłożu, a następnie puszczeniu kończyna porażona natychmiast ulega odwiedzeniu i opada

ODRUCHY :

• początkowo w miarę pogarszania się funkcji tworu siatkowatego dochodzi do niedomogi dróg piramidowych :

• odruchy żywsze

• objawy patologiczne np. obustronny objaw Babińskiego

• potem w miarę narastania niedomogi pnia mózgu znikają funkcje odruchowe (również odruchy gardłowe i podniebienne, rogówkowy itp.)

MOTORYKA GAŁEK OCZNYCH :

• objawy podrażnieniowe :

• gałki oczne zwrócone ku górze

• obustonny zez rozbieżny

• niedowład spojrzenia w bok

• pływanie gałek ocznych

• objaw głowy lalki (gałki poruszają się w stronę przeciwną do ruchu głowy)

• objawy porażenne :

• gałki zwrócone ku dołowi

• objaw zachodzącego słońca

• obustronny zez zbieżny

• brak motorki gałek ocznych :

• gałki oczne nieruchome, patrzą w dal

MOTORYKA ŹRENIC :

• anisokoria

• źrenice zwężone, szpilkowate :

• świadczą o podrażnieniu

• źrenice szerokie :

• porażenne

ZABURZENIA UKŁADU WEGETATYWNEGO

• dynamika :

• układ wegetatywny najdłużej pozostaje prawidłowy

• początkowo u chorych z somnolencją objawy wegetatywne zazwyczaj nie występują

• potem występuje tzw. burza wegetatywna :

• podrażnienie układu wegetatywnego

• ↑ temperatury, RR,

• występuje najczęściej u chorych przechodzących z półśpiączki do śpiączki

• potem następuje faza wyczerpania :

• ↓ temp, RR, HR

• zaburzenia oddychania :

• porażenie ośrodków korowych (ośrodki w półkulach mózgu i podwzgórzu) :

• oddech Cheynego - Stokesa : (oddychanie nie zmienia się pod wpływem bodźców zewnętrznych, częstotliwość i amplituda oddechów nie maleją w miarę ↓ się zapotrzebowania na tlen)

• ośrodkowa hiperwentylacja z prawidłową częstotliwością oddechów : (oddech miarowy, o wysokiej amplitudzie)

• porażenie ośrodków mostowych :

• oddech maszynowy (ośrodkowa neurogenna hiperwentylacja ze ↑ częstością oddechów)

• uszkodzenie ośrodków w rdzeniu przedłużonym :

• oddech Biota : (zupełna nieregularność, ciągła zmana amplitudy i częstotliwości z okresowym zatrzymaniem oddechu, rozkojarzenie miedzy ośrodkiem wdechowym, a wydechowym)

• oddech rybi :

• wraz z narastaniem niedomogi pnia osrodek wdechowy uzyskuje coraz większą przewagę nad ośrodkiem wydechowym

• w końcu aktywny jest tylko ośrodek wdechowy

• występują pojedyncze, coraz rzadsze wdechy

• wydech jest biernym opadaniem klatki piersiowej

• chory przypomina rybę wyjętą z wody łapiącą powietrze

• wystąpienie oddechu rybiego zapowida rychłe zatrzymanie oddechu (na szczycie wdechu)

OBJAWY OPONOWE :

• sztywność odmóżdżeniowa może mylnie sugerować obecność objawów oponowych, a zniesienie napięcia mięśniowego ich brak

SKALA NIEDOMOGI PNIA MÓZGU (ITC) :

• zaburzenia przytomności :

- śpiączka 0

- sopor 10

- senność patologiczna 20

- przytomność 30

• motoryka ogólna ciała :

- wiotkość 0

- sztywość wyprostna 5

- sztywność zgięciowa 10

- celowe reakcje spontaniczne, lub na bodziec 15

• tętno :

- brak 0

- bradykardia (<60) 1

- tachykardia (>100) 2

- prawidłowe 3

• ciśnienie tętnicze :

- nieoznaczalne 0

- niskie (skurczowe<60) 1

- wysokie (skurczowe>180) 2

- prawidłowe 3

• oddech :

- brak 0

- oddech rybi 1

- inne zaburzenia oddychania 2

- oddech prawidłowy 3

• temperatura :

- obniżona (<35°C) 0

- hipertermia (>40°C) 1

- podwyższona (37,5 - 40°C) 2

- prawidłowa 3

• motoryka gałek ocznych :

- zniesiona, patrzenie w dal 0

- porażenna (gałki oczne zwrócone ku dołowi,

objaw zachodzącego słońca,

obustronny zez zbieżny) 1

- podrażnieniowa (gałki ku górze, obustonny

zez rozbieżny, niedowład

spojrzenia do boku, pływanie

gałek ocznych, objaw głowy

lalki) 2

- prawidłowa 3

• motoryka źrenic :

- zniesiona, źrenice szerokie, sztywne 0

- szerokie, słabo reagujące na światło 1

- wąskie, szpilkowate 2

- prawidłowe 3

INTERPRETACJA :

• pełna sprawność pnia mózgu wynosi 63 punkty

• utrzymywanie się prze 24 godziny ITC poniżej 40 punktów źle rokuje co do przetrwania życia

• jeśli życie uda się utrzymać inwalidztwo jest bardzo duże

• skalę stosuje się w udarach mózgu i po urazach czaszkowo - mózgowych, a obecnie wprowadza się w OIOM

SKALA ŚPIĄCZKI GLASGOW :

• otwieranie oczu :

- spontanicznie 4

- na polecenie 3

- na ból 2

- brak reakcji 1

• odpowiedź słowna :

- zorientowany 5

- zmącony, splątany 4

- niewłaściwa odpowiedź 3

- niezrozumiałe słowa 2

- bez odpowiedzi 1

• odpowiedź ruchowa :

- spełnia polecenia 6

- lokalizuje ból 5

- zgięciowa prawidłowa 4

- zgięciowa nieprawidłowa 3

- wyprostna 2

- wiotkość, brak ruchów 1

INTERPRETACJA :

• u chorych z urazami głowy :

• < 7 punktów - prawdopodobieństwo zejścia śmiertelnego, lub przejścia w trwały stan wegetatywny przekracza 50%

• > 7 punktów - prawdopodobieństwo dobrego, lub średniego wyniku leczenia wynosi 90%

• grupy rokownicze :

• 15 - 13 pkt - uszkodzenie niewielkiego stopnia

• 12 - 9 pkt - uszkodzenie średniego stopnia

• poniżej 8 pkt - uszkodzenie znacznego stopnia

• skala wyników leczenia :

• dobry wynik leczenia - powrót do normalnego życia

• inwalidztwo średniego stopnia - inwalida, ale samodzielny

• inwalidztwo znacznego stopnia - świadomy, lecz nie samodzielny

• trwały tan wegetatywny - nie reaguje na otocznenie, nie mówi.

Klasyfikacja odleżyn-skala Tarrance'a
Podział stopnia zaawansowania odleżyn w zależności od ich głębokości, wyglądu lub wielkości.

Stopień1
Rumień nieulegający zblednięciu o wzmożonym uciepleniu, tkliwy na dotyk lub blednące zaczerwienienie. Lekki ucisk palcem powoduje zblednięcie skóry co wskazuje, że mikrokrążenie nie jest jeszcze uszkodzone.

Stopień2
Nieblednące zaczerwienienie. Rumień utrzymuje się pomimo ucisku palca. Ta reakcja jest spowodowana uszkodzeniem mikrokrążenia, zapaleniem i obrzękiem tkanek. Może pojawić się powierzchowny obrzęk, zmiany skórne o charakterze rozpadowym ograniczone do naskórka nadżerki, pęcherze i sączenie z towarzyszącym bólem.

Stopień3
Nastepuje uszkodzenie pełnej grubości skóry z tkanka podskórną. Powstaje owrzodzenie, które drąży w kierunku tkanki podskórnej, demarkacja wilgotnych tkanek martwiczych, powstanie strupa. Brzegi rany są dobrze ograniczone, występuja obrzęki tkanki podskórnej i stan zapalny brzegów owrzodzenia. Dno rany jest wypełnione czerwoną ziarniną lub zielono-żółtymi masami rozpadających się tkanek.

Stopień4
Uszkodzenie obejmuje również podskórną tkankę tłuszczową do mięśni. Martwica tkanki tłuszczowej jest spowodowana zapaleniem i zakrzepicą małych naczyń. Owrzodzenie powiększa się, sięgając do powięźi, mięśni lub kości. Zmiany rozkładowo-gnilne mogą osiągać rozmiary przewyższające wielkość widocznej rany. Może dojść do zapalenia szpiku kostnego lub posocznicy. Na brzegach owrzodzenia może być widoczna ziarnina, ewentualnie wczesne stadia naskórkowania.

Stopień5
Zaawansowana martwica zajmuje powięź i mięśnie. Zniszczenie może także obejmować stawy i kości. Powstałe jamy mogą łączyć się ze sobą. W ranie znajdują się czarnobrązowe masy rozpadających się tkanek.

Do oceny ryzyka wystąpienia odleżyn stosuje się skalę Norton. Ryzyko rozwoju odleżyn stwierdza się u pacjenta z wynikiem równym 14 punktom lub niższym.

Zasady pielęgnowania

1. Jeżeli chory ma zmiany odleżynowe to nie powinien leżeć lub siedzieć na odleżynie.

2. Przy zmianie pozycji chorego należy pamiętać że tarcie powstające w czasie pocierania ciała o bieliznę pościelową lub osobistą może przyczynić się do powstania odleżyny.

3. Należy unikać nacisku bezpośrednio na małe powierzchnie ciała np. ucisk palcami przy zmianie pozycji chorego.

4. Przy zmianie pozycji najlepiej stosować:
   - technikę "hamaka", tj. nie dotykać bezpośrednio ciała chorego lecz przenosić go, bądź przesuwać na podkładzie z mocnego płótna. Przy zmianie pozycji ciała unieruchomionego pacjenta niezwylke przydatne są tkaniny, maty i rękawy do ślizgowego przemieszczania.
   - obracanie na bok bądź na brzuch, pociągając za przeciwległy brzeg prześcieradła pod którym leży tkanina ślizgowa,
   - talkowanie ciała chorego w miejscu gdzie go dotykamy przy zmianie pozycji.

5. Jeżeli pacjent jest bardzo obolały i broni się przed zmianą pozycji należy (w uzgodnieniu z lekarzem) przed rozpoczęciem czynności pielęgnacyjnych stosować leki przeciwbólowe.

6. Plecy chorego możemy odciążyć układając go na brzuchu ale należy pamiętać, że jest to możliwe tylko jeżeli chory jest wydolny oddechowo. Niestety, często zdarza się, że pacjenci nie chcą leżeć w tej pozycji, mimo, że jest to pozycja zalecana gdy chory ma otarcia lub odleżynę na kości krzyżowej.

7. Przy układaniu pacjenta na boku należy pamiętać by nie leżał on bezpośrednio na wystającej części kości udowej, w miejscu gdzie kość udowa styka się z miednicą. Jest to miejsce (poza kością krzyżową i ogonową), na którym najczęściej powstają odleżyny.

8. Przy ułożeniu pacjenta na boku należy zadbać by nie było wzajemnego ucisku kończyn, stosować między nimi przekładki.

9. Należy pamiętać, że najbardziej niebezpieczne dla chorego jest ułożenie w pozycji półleżącej lub półsiedzącej. Pozycja ta powoduje, że chory ześlizguje się i stara się temu zapobiec przez zapieranie się piętami o podłoże. Może to spowodować powstanie odleżyn nie tylko na piętach ale także w okolicy kości krzyżowej, ogonowej i kości kulszowych. Piętę i wymienione miejsca zabezpieczamy przez ich uniesienie np. przy pomocy klinów.

10. Należy unikać krążków pod pięty gdyż mogą one tamować swobodny przepływ krwi. Dobre efekty daje stosowanie podkładek z naturalnego bądź ze sztucznego futra specjalnie do tego celu przeznaczonego.

11. Przy układaniu chorego w pozycji siedzącej, zarówno na łóżku jak i na fotelu należy:
    - łóżko wyposażyć w ruchome kliny podpierające plecy oraz w oparcie przy nogach zapobiegające zsuwaniu się,
    - pacjent musi siedzieć jak najbardziej prosto z kolanami lekko ugiętymi co zapobiega nazbyt silnemu napięciu mięśni,
    - zastosować poduszki podpierające ręce, które jednocześnie zapobiegną przechylaniu się chorego na boki

12. Metodę ślizgowego przemieszczania można zastosować gdy łóżko i wózek, na który się chorego przesuwa, są jednakowej wysokości i zabezpieczone przed rozsunięciem się.

13. U osób przebywających długie godziny w wózku inwalidzkim wskazane jest stosowanie poduszek przeciwodleżynowych, zmniejszających ucisk wyniosłości kostnych na mięśnie i skórę,

14. Przy przenoszeniu chorego z łóżka na fotel i odwrotnie stosujemy technikę "hamaka" co eliminuje bezpośrednie wywieranie siły na ciało chorego. Z reguły wózki inwalidzkie jak i krzesła sanitarne mają wysuwane boki co ułatwia przemieszczanie, z wózka na łóżko i odwrotnie, metodą ślizgową.

15. Generalną zasadą jest, żeby chory przebywał w suchej i gładkiej bieliźnie oraz pościeli.

16. Pierwsze ostrzeżenie to nieblednące pod uciskiem zaczerwienie, na które musimy natychmiast zareagować odciążeniem tego miejsca od ucisku i szczególną ochroną w trakcie przemieszczania chorego. Należy zastosować delikatny masaż poprawiający ukrwienie.

17. Przy podnoszeniu i przemieszczaniu pacjenta (mającego odleżyny lub zagrożonego odleżynami) za pomocą sprzętu mechanicznego należy sprawdzić gdzie są punkty największego ucisku i te miejsca podwieszki (hamaka, szelek) zabezpieczyć sztucznym futerkiem lub tkaniną amortyzującą ucisk,

18. Przy pielęgnacji pacjenta unieruchomionego niezbędny jest dynamiczny materac przeciwodleżynowy zwany także materacem zmiennociśnieniowym. Składa się on z wielu komór w których na przemian przepływa powietrze zmieniając w ten sposób ciśnienie podłoża. Zmiana punktów podparcia i nieustający lekki masaż w znacznej mierze eliminują ból ciała wywołany długim leżeniem.
    Materace nie zwalniają z konieczności częstej zmiany pozycji ciała ale skutecznie ograniczają ryzyko.

Pielęgniarka :

1. Dba o odpowiednią czystość skóry chorego,

2. zmienia pozycję chorego co 2 godziny,

3. ogląda skórę co najmniej jeden raz dziennie,

4. uruchamia pacjenta, przygotowuje do samoopieki,

5. współpracuje z działem żywienia celem doboru odpowiedniej diety: wysokobiałkowej, bogatej w witaminy,

6. dba o ukrwienie skóry stosując nacieranie, oklepywanie,

---