Ciśnienie tętnicze- techniki pomiaru
Słuchawka lekarska i ciśnieniomierz to prawdopodobnie najczęściej używane przyrządy medyczne. Ciśnienie mierzone jest przez lekarzy, personel medyczny a także przez samych pacjentów. Na podstawie pomiarów podejmowane są decyzje dotyczące leczenia, diagnostyki i rokowania. Określa się zdolność do pracy badanego i orzeka ewentualną rentę.
W praktyce stosujemy pośrednie metody mierzenia ciśnienia tętniczego krwi, metodę osłuchową i oscylometryczną. Ze zrozumiałych względów metoda bezpośrednia, poprzez nakłucie tętnicy, wykorzystywana jest niezwykle rzadko i to zazwyczaj w warunkach oddziału intensywnej opieki medycznej. Odpowiednio dokładnie wykonane pomiary pośrednie dają wyniki, które odbiegają od tych otrzymanych metodami bezpośrednimi o ok. 4 mmHg.
Sfigmomanometr wynaleziony został przez Scipiona Riva-Rocci'ego, a metodę pomiarów ciśnienia opracował rosyjski chirurg N.C.Korotkow. Metoda ta polega na osłuchiwaniu dźwięków przez słuchawkę lekarską umieszczoną nad tętnicą ramienną dystalnie od mankietu Riva-Rocci'ego. Korotkow podzielił zjawiska osłuchowe na 5 faz. Ich pochodzenie nie jest całkowicie jasne, ale ogólnie można powiedzieć, że zjawiska osłuchowe związane są ze zmianą przepływu krwi przez tętnicę z laminarnego na burzliwy. Faza pierwsza to pojawienie się cichych tonów o stopniowo narastającej głośności. Faza ta odpowiada ciśnieniu skurczowemu i koreluje z ciśnieniem wewnątrznaczyniowym. W fazie drugiej tony stają się bardziej miękkie, świszczące, cichną i mogą zaniknąć całkowicie, co może być przyczyną błędów pomiarowych. W fazie trzeciej powracają głośne i ostre tony, ale nie osiągają głośności fazy pierwszej. Fazy druga i trzecia nie mają znaczenia klinicznego.
W fazie czwartej występuje znaczne stłumienie tonów, a faza piąta to moment, w którym znikają wszystkie tony. Wielokrotnie zmieniały się zalecenia dotyczące określenia punktu, który należy przyjąć za wartości ciśnienia rozkurczowego. Obecnie zalecane jest przyjmowanie fazy piątej, a więc całkowitego zniknięcia tonów za wartości ciśnienia rozkurczowego. Często faza czwarta i piąta, tzn. stłumienie i zniknięcie tonów występują jednocześnie, ale zwykle różnice wynoszą ok. 10 mmHg. Czasami, na przykład w krążeniu hiperkinetycznym, czy u kobiet w ciąży faza piąta znajduje się znacznie poniżej fazy czwartej, a czasami jak w niedomykalności zastawki aortalnej tony słyszalne są nawet przy całkowitym spuszczeniu ciśnienia z mankietu.
Dla dokładności pomiarów bardzo istotne jest zachowanie prawidłowej techniki pomiarów. Ramię pacjenta powinno być całkowicie odsłonięte. Najlepiej zdjąć koszulę lub bluzkę. Nie należy zawijać rękawa, ponieważ może to powodować błędne pomiary. W sytuacjach trudnych lepiej mierzyć ciśnienie przez cienki materiał. Błędne pomiary mogą wynikać również ze zbyt ścisłego lub zbyt luźnego założenia mankietu. Mankiet powinien być założony tak, aby gumowa dętka całkowicie otaczała ramię, a jego dolny brzeg znajdował się 2-3 cm od zgięcie łokciowego . Membranę słuchawki należy umieścić nad tętnicą ramienną w dole łokciowym (przyśrodkowo od rozcięgna mięśnia dwugłowego). Mankiet należy napompować do 30mmHg powyżej wartości przy której wyczuwa się tętno, lub 30mmHg powyżej spodziewanej wartości ciśnienia skurczowego a następnie spuszczać powietrze z szybkością 2-3mmHg na jedno uderzenie serca lub na sekundę. Pojawienie się tonów - pierwsza faza oznacza ciśnienie skurczowe, a ich znikniecie - piąta faza oznacza ciśnienie rozkurczowe. Powietrze z mankietu należy całkowicie wypuścić przed kolejnym pomiarem. Przy pierwszym pomiarze ciśnienia należy je mierzyć na obu kończynach. Zazwyczaj dokonuje się dwu pomiarów i oblicza wartości średnie.
Ciśnieniomierz jest nieodłącznym instrumentem diagnostycznym w praktyce medycznej. Obecnie stosujemy ciśnieniomierze rtęciowe, aneroidowe (zwane też sprężynowymi) i automatyczne. Manometr rtęciowy jest przyrządem dość dokładnym. W porównaniu z bezpośrednimi pomiarami ciśnienia tętniczego ma tendencję do nieznacznego zaniżania wartości ciśnienia skurczowego i zawyżania ciśnienia rozkurczowego. W czasie pomiaru powinien znajdować się w pozycji pionowej.
Manometr aneroidowy jest mniej dokładny niż manometr rtęciowy. Dopuszcza się średnie odchylenie wartości o 2 mmHg w porównaniu z manometrem rtęciowym. Wykazano jednak, że ok. 30 % manometrów aneroidowych wykazują średnie odchylenie większe niż 3 mmHg a10% nawet niż 7 mmHg.
Największą grupą ciśnieniomierzy znajdujących się obecnie w handlu są aparaty automatyczne i półautomatyczne. Działanie ich opiera się na detekcji tonów Korotkowa przez mikrofon elektroniczny wbudowany w mankiet. Mikrofon jest czuły na przesunięcia, tarcie, hałas z zewnątrz itp. Do innych metod należy oscylograficzna detekcja pulsacji tętniczej za pomocą podwójnego mankietu, a także inne rzadziej stosowane jak tzw metoda przesuniętej fazy, poddźwiękowa oraz tonometria, która polega na ocenie przemieszczania się sondy nad tętnicą. Dokonywanie pomiarów takimi aparatami jest bardzo proste. Konieczne czynności do wykonania to napompowanie mankietu w przypadku półautomatów (aparaty automatyczne dokonują tego same). Wynik wyświetlany jest na wyświetlaczach ciekłokrystalicznych. W aparatach tych mankiet zakładany jest podobnie jak w ciśnieniomierzach rtęciowych na ramię. Ciśnieniomierze zakładane w okolicach ndgarstka są najmniej dokładne.
Dokonywanie pomiarów ciśnienia metodami tradycyjnymi, np. manometrem rtęciowym, wymaga starannego przeszkolenia badających a badanie zawsze musi wykonać inna osoba. Założeniem producentów jest, że wprowadzenie automatyzacji poprawi dokładność pomiarów, a także umożliwi wykonywanie pomiarów samodzielnie.
Pomiar ciśnienia w warunkach domowych, wykonywany przez samego chorego lub osoby z jego otoczenia dostarcza najcenniejszych informacji o wartości ciśnienia tętniczego i skuteczności terapii. Najlepiej, gdy chory prowadzi dziennik, w którym notuje wartości ciśnienia. Wielokrotne pomiary ciśnienia w domu pozwalają także wyróżnić wzrost ciśnienia związany ze stresem emocjonalnym podczas wizyty lekarskiej tak zwane nadciśnienie białego fartucha czy gabinetowe.
W wyspecjalizowanych ośrodkach stosuje się również przenośne rejestratory badające zachowanie się ciśnienia w ciągu doby, dokonujące pomiarów co 15-30minut (ABPM, ambulatory blood pressure monitoring). Ta metoda szczególnie przydatna jest do rozpoznania wspominanego już nadciśnienia białego fartucha, a także do rozpoznania tzw. granicznego nadciśnienia tętniczego, oporności na leczenie hipotensyjne, diagnostyki napadowego nadciśnienia i diagnostyki omdleń.
Dr nauk med. Maciej Chlebus
Autor jest kardiologiem, właścicielem gabinetu „NOVA DERM” w Warszawie
[ściągnięte z: http://www.emedyk.pl/artykul.php?idartykul_rodzaj=83&idartykul=796 ]