Ostre schorzenia jamy brzusznej
1.ZAPALENIE WYROSTKA ROBACZKOWEGO
Obraz kliniczny ostrego zapalenia wyrostka zależy od
a)zmian anatomopatologicznych:
-ostry nieżyt błony śluzowej
-zapalenie wrzodziejące-drąży do błony śluzowej
-rozlane-najczęściej ropne zapalenie całej ściany
-zgorzel odcinka lub całego wyrostka
-przedziurawienie wyrostka z następstwami w postaci:
-ropnia około wyrostkowego
-nacieku około wyrostkowego - tzw. plastronu
-rozlanego zapalenia otrzewnej
b)ułożenie anatomiczne wyrostka:
-zwisający do miednicy-miedniczny
-za kątnicą lub wzdłuż niej-zakątniczy lub wstępujący
-w dole biodrowym-biodrowy
-między pętlami jelitowymi-np.śledzionowe ułożenie
Ból jest w pierwszym okresie niewyraźnie zlokalizowany-nadbrzusze, pępek - efekt niedrożności wyrostka - kamień kałowy, śluz, zagięcie, zrost - jest to ból trzewny.W miarę rozwoju procesu zapalnego dochodzi do przechodzenia zapalenia na otrzewną ścienną - ból wtedy lokalizuje się w zależności od ułożenia wyrostka w jamie brzusznej - po około 6-12 godzinach od pierwszych dolegliwości.
NIE JEST TO REGUŁĄ
Następnym objawem są nudności i wymioty, które prawie zawsze występują po bólu
Temperatura - początkowo prawidłowa ale stopniowo w ciągu pierwszej doby podnosi się nie przekraczając raczej 38 stopni, gdy temperatura przekracza 39 stopni to zastanawiamy się nad inną przyczyną - np.. odmiedniczkowe zapalenie nerek.
Bolesność uciskowa - szczególnie w 1/3 bliższej linii łączącej kolec biodrowy przedni górny z pępkiem - tzw.punkt McBurneya-rzut podstawy wyr. na ścianę brzucha
Objaw Blumberga- (bolesność odbita) - szybkie oderwanie ręki od wcześniej powoli uciśniętego brzucha wywołuje bólsilniejszy od bólu powodowanego uciskiem - jest to objaw
otrzewnowy, który świadczy o podrażnieniu otrzewnej -może nie wystąpić przy ułożeniu zakątniczym wyrostka.Objaw ten zawsze świadczy o objęciem procesem zapalnym jamy otrzewnej bez względu na przyczynę-ropień, wyrostek,perforacja i inne-można wywołać go opukując jamę brzuszną bądź każąc kaszlnąć pacjentowi-zlokalizuje miejsce bólu.
Objaw Rovsinga-wywołanie bólu w prawym dolnym kwadrancie brzucha poprzez głęboką palpację lewego
Napięcie mięśniowe-miejscowa obrona mięśniowa nad strefą zapalenia, często występuje ale nie jest zjawiskiem stałym w początkowym stadium choroby
Objaw lędźwiowy - polega na biernym przeproście biodra u chorego leżącego na przeciwnym boku-ból po prawej stronie w trakcie tego manewru jest następstwem podrażnienia mięśnia biodrowo-lędźwiowego przez stan zapalny
Próba Jaworskiego - w pozycji leżącej na wznak pacjent unosi wyprostowaną prawą kończynę dolną a ręka badającego przeciwstawia się temu od góry - napięcie mięśnia biod-lędź. wywołuje ból(zmiany zapalne)
Próba z mięśnia zasłaniacza - skręcenie pod kątem ostrym uda do wewnątrz - napięcie mięśnia zasłaniacza wew.- podrażnienie otrzewnej przez proces zapalny w miednicy daje
ból w podbrzuszu
Tętno - z chwilą zajęcia procesem zapalnym otrzewnej ulega przyspieszeniu
Przeczulica skórna - czyli zmiana czucia skórnego nad chorym miejscem - objaw niestały
Kolejność objawów zapalenia wyrostka robaczkowego wg Murphyego:
a) Ból w nadbrzuszu i okolicy pępka
b) Nudności i wymioty
c) Miejscowa bolesność uciskowa
d) Temperatura
e) Leukocytoza w badaniach laboratoryjnych
Zasada Murphyego nie jest regułą ale często sprawdza się.
ROZPOZNANIE RÓŻNICOWE:
-choroby urologiczne(infekcje, kamica moczowodowa)
-zatrucie pokarmowe
-choroby ginekologiczne(pelveoperitonitis,zaburzenia miesiączkowania, ciąża pozamaciczna, skręt torbieli)
-zapalenie węzłów chłonnych krezki - Objaw Kleina (ból przesuwający się z prawego dołu biodrowego na stronę lewą gdy chory leży na lewym boku)
-niedrożność jelit
-zapalenie uchyłków jelita grubego
-owrzodzenie, przedziurawienie dwunastnicy
-zapalenie pęcherzyka żółciowego
-nowotwory kątnicy
-skręt lub zgorzel przyczepka sieciowego
-choroba Leśniowskiego-Crohna - w ostrym rzucie
-zapalenie uchyłka jelita krętego (Meckela)
-zapalenie trzustki
-zapalenie płuc i opłucnej
-choroby kręgosłupa
DIAGNOSTYKA:
-wywiad chorobowy
-badanie pacjenta
-badania laboratoryjne
-usg jamy brzusznej
LECZENIE:
-chirurgia
NALEŻY PAMIĘTAĆ, ŻE KOBIETY W CIĄŻY TEŻ MOGĄ ZACHOROWAĆ NA ZAPALENIE WYROSTKA ROBACZKOWEGO
2.ZAPALENIE PĘCHERZYKA ŻÓŁCIOWEGO
Powstaje wskutek zakażenia bakteryjnego lub drażnienia chemicznego jego ściany i najczęściej jest powikłaniem kamicy żółciowej.
OBJAWY:
Ból-stały ,nieustępliwy i często występuje w linii środkowej nadbrzusza - co może mylić badającego, po 4-6 godzinach znika i po przerwie powraca w postaci umiejscowionej w prawym podżebrzu
Wymioty-oraz nudności występują często i treść jest podbarwiona żółcią
Gorączka-około38 stopni- wyższa + dreszcze to sugestia zapalenia dróg żółciowych (triada...)
Żółtaczka - lekkie podbarwienie żółtaczkowe
Wyczuwalny przez powłoki pęcherzyk - przy palpacji ból nasila się - Objaw Chełmońskiego-ból przy uderzeniu ręką prawego łuku żebrowego
RÓŻNICOWANIE
-zapalenie wyrostka robaczkowego
-drążący wrzód XII-cy
-zapalenie wątroby
-zapalenie dróg żółciowych
-ostre i przewlekłe zapalenie trzustki
-kolka nerkowa prawostronna
-półpasiec
-zapalenie opłucnej
-zawał mięśnia sercowego
DIAGNOSTYKA:
-wywiad chorobowy
-badanie pacjenta
-badania laboratoryjne
-usg jamy brzusznej
LECZENIE:
-chirurgia
3.PRZEDZIURAWIENIE WRZODU ŻOŁĄDKA LUB DWUNASTNICY
Często występuje nagle i w razie braku prawidłowego leczenia doprowadzi pacjenta do zgonu.
3 okresy
a)wczesny (pierwsze 2 godziny)
-ból całego brzucha
-niepokój
-sina lub szara barwa twarzy
-zimne kończyny,
-zimna, spocona twarz
-temperatura obniżona do 35 stopni
-tętno obniżone i słabo napięte
-płytkie oddychanie
-odruchy wymiotne lub wymioty (lekkie)
-ból w okolicy nadobojczykowej
b)pośredni (2-12 godzin)
-ustąpienie wymiotów
-zmniejszenie bólu brzucha
-poprawa wyglądu chorego
-temperatura normalna lub lekko podwyższona
-tętno prawidłowe
-płytkie oddychanie utrzymuje się
-ściana brzucha sztywna, tkliwa
-silny ból przy ruchach ciała
-tkliwa otrzewna miednicy
c)późny (po 12 godzinach)
-wymioty częste ale niezbyt obfite
-twarz „szara”
-tkliwy wzdęty brzuch
-szybkie, słabo napięte tętno
-temperatura podwyższona
-ściana brzucha o mniejszej sztywności
-oddychanie z wysiłkiem, szybkie
RÓŻNICOWANIE
-kolka nerkowa lub żółciowa
-zapalenie płuc lub opłucnej
-ostre zapalenie trzustki
-ostre zapalenie wyrostka robaczkowego z perforacją
-ostra niedrożność jelit
-pęknięta ciąża pozamaciczna
-tętniak rozwarstwiający aorty piersiowej lub pęknięcie tętniaka aorty brzusznej
-pęknięcie przełyku po wymiotach
-rozlanie zapalenie otrzewnej z innych przyczyn
DIAGNOSTYKA:
-wywiad chorobowy
-badanie pacjenta
-badania laboratoryjne
-rtg. przeglądowe jamy brzusznej
LECZENIE:
-chirurgiczne
4.OSTRE ZAPALENIE TRZUSTKI
2/3 przypadków skojarzone jest z alkoholizmem, w 5% nie udaje się zidentyfikować przyczyny a pozostała część jest konsekwencją kamicy żółciowej.Ostra postać zapalenia powoduje krwotok do gruczołu i tkanek otaczających z następującym uszkodzeniem jego miąższu i uwolnieniem oraz aktywacją jego enzymów.
Ból-zwykle nagły i może powodować omdlenie,zlokalizowany w nadbrzuszu z promieniowaniem do pleców-następstwo sąsiadującego z gruczołem splotu trzewnego
Wstrząs-z powodu uszkodzenia tkanek przez enzymy szybko organizm traci osocze i płyn pozakomórkowy
Wymioty - zawsze
Gorączka - do 40 stopni
Tkliwość - objaw stały
Sztywność mięśni brzucha - jest dużo mniejsza niż przy perforacji a czasami stwierdza się wiotkie
Guz w nadbrzuszu - czasami wyczuwalna twarda spoista trzustka
Żółtaczka - lekka - w około 50% - jeżeli nie ma stwierdzonych kamieni zatykających światło przewodu żółciowego to przyczyną jej jest ucisk przewodu przez obrzękniętą głowę trzustki
Wybroczyny - część wynaczynionej krwi może szerzyć się wzdłuż powierzchni tkankowych i uwidaczniać się jako zielona lub zielonkawa strefa jednej lub obu okolic lędźwiowych - Objaw Greya Turnera
Gdy zmiany tego typu widoczne wokół pępka to mówimy o Objawie Cullena (bardzo rzadko spotykany objaw w przebiegu ozt, pęknięta ciąża pozamaciczna, urazy brzucha.Ten objaw jeśli jest stwierdzony jest patognomoniczny dla krwotoku zaotrzewnowego ale nie zdarza się przed upływem 2-3 dni od początku choroby - świadczy o bardzo ciężkiej postaci ostrego zapalenia trzustki
Sinica - głównie twarz i kończyny
Duszność - podrażnienie przepony przez przylegające ognisko zapalne - często towarzyszący wysięk w lewej jamie opłucnowej
Zanik perystaltyki - jako następstwo niedrożności porażennej
RÓŻNICOWANIE
-ostre choroby dróg żółciowych
-perforacja wrzodu XII-cy lub żołądka
-wysoka niedrożność jelit
-zator tętnicy krezkowej
-zawał mięśnia sercowego
-uwięźnięta przepuklina przeponowa
-zapalenie wyrostka robaczkowego
U dzieci może występować jako powikłanie świnki
DIAGNOSTYKA
-wywiad chorobowy i badanie pacjenta
-badania laboratoryjne(amylaza wzrasta przez z pierwsze 48 godzin, hiperlipidemia, hiperglikemia,leukocytoza )
-kryteria Imriego-Ransoma
-rtg. przeglądowe jamy brzusznej - pętla wartownicza
-usg jamy brzusznej - płyn, kamica
-KT - do oceny progresji choroby
-ERCP- w celu oczyszczenia PŻW
LECZENIE
-nawadnianie pacjenta+żywienie pozajelitowe
-zwalczanie wstrząsu i bólu
-zapobieganie wtórnemu zakażeniu
-monitorowanie pacjenta pod kątem NN,NK,NO
Operujemy gdy:
-po 3-4 dniach brak poprawy lub następuje pogorszenie stanu chorego
-po kilku dniach poprawy pojawia się gorączka,dreszcze, bolesny guz w trzustce - KT - obraz ropnia
POWIKŁANIA
-torbiel rzekoma trzustki - po łagodnym lub umiarkowanym zap. trzustki (interwencja planowa)
-martwica trzustki, ropień lub posocznica (interwencja ostra)
NADAL JEST TO JEDNO Z CIĘŻSZYCH SCHORZEŃ JAMY BRUSZNEJ, OBCIĄŻONE DUŻĄŚMIERTELNOŚCIĄ.
5.NIEDROŻNOŚĆ JELIT
Najczęstsze przyczyny to:
-przepuklina 41%
-zrosty 29%
-wgłobienie 12%
-rak 10%
-skręt 4%
-różne 4%
Dzielimy ją na :
a)mechaniczną
-z zatkania
-z zadzierzgnięcia
b)czynnościową (porażenną)
Mechaniczna polega na zamknięciu światła jelita od wewnątrz lub ucisku z zewnątrz bez upośledzenia ukrwienia ściany jelitowej
Zadzierzgnięcie - zamkniecie światła jelita wraz zaciśnięciem naczyń jelitowych-szybka martwica ściany jelita
Porażenna niedrożność - zatrzymanie perystaltyki całego jelita z następowym wzdęciem, zahamowaniem wchłaniania i zastojem żylnym w ścianie jelita, bez wyraźnej mechanicznej
przyczyny - jest to p/podobnie efekt nadmiernego napięcia układu współczulnego wywołane przez czynniki toksyczne np. odwodnienie, mocznica, posocznica,niedobory sodu,
potasu, albo czynniki nerwowe działające na drodze odruchu poprzez nerw trzewny np. urazy nerek, kamica nerkowa,zapalenie bądź zaciek zaotrzewnowy, urazy kręgosłupa i inne
OBJAWY
Ból - często bardzo silny - zwykle w postaci spastycznych napadów wywołanych intensywną perystaltyką jelita w celu pokonania przeszkody
Wymioty - im wyżej niedrożność tym szybciej się pojawiają w niedrożności jelita grubego wymiotów może w ogóle nie być.
Zatrzymanie gazów i stolca - w początkowym okresie niekoniecznie
Wzdęcie - zależne od umiejscowienia przeszkody - może być minimalne gdy przeszkoda mieści się wysoko ale z czasem objaw ten wystąpi
Tkliwość - występuje w następstwie wzdęcia - ucisk rozdętej pętli jest bolesny.
Perystaltyka - widoczna przez powłoki - nie jest to stały objaw i konieczny do rozpoznania niedrożności - osłuchowo wysokodźwięczne odgłosy a z czasem kompletna cisza
(zaawansowana niedrożność - pacjent wymaga pilnej interwencji)
RÓŻNICOWANIE
-choroby zapalne jelit
-mocznica i inne przyczyny niedrożności porażennej
-zapalenie otrzewnej na innym tle (np. zap. wyrostka uchyłków)
DIAGNOSTYKA
-standard postępowania z pacjentem
-rtg przeglądowe jamy brzusznej - poziomy płynów
LECZENIE:
-chirurgia
6.UWIĘŹNIĘTA PRZEPUKLINA
Otwory przepuklinowe przez które wysuwają się trzewia mają twarde włókniste brzegi i mogą powodować miejscową martwicę jelita w miejscu ucisku albo upośledzenie drożności naczyń odżywiających w odpowiednim odcinku krezki z następową zgorzelą jelita
OBJAWY
-niedrożność z dodatkiem bolesnego, tkliwego i często napiętego obrzmienia w jednej z okolic przepuklinowych.
RÓŻNICOWANIE:
-skręt lub nie zstąpione jądro w kanale pachwinowym (brak jądra w mosznie albo obecne bardzo bolesne jądro)
-zapalenie węzłów chłonnych pachwinowych lub biodrowych - nie będzie wymiotów i innych objawów brzusznych, towarzysząca gorączka - usg pomaga
-zakrzepica żył powrózka nasiennego - bolesne obrzmienie powrózka i jego otoczenia oraz bolesność i obrzmienie jądra
-zakrzepica żylaka żyły odpiszczelowej(udowa)
-zapalnie zmieniony wyrostek robaczkowy w worku przepuklinowym
DIAGNOSTYKA
-z reguły wystarczające jest samo badanie pacjenta
-ewentualnie rtg celem potwierdzenia niedrożności
LECZENIE:
-chirurgia
7.OSTRE ZAPALENIE OTRZEWNEJ
Oprócz krwotoków przyczyną zgonów z powodu ostry chorób brzucha jest wtórne zapalenie otrzewnej albo ostra niedrożność porażenna lub mechaniczna.Rozlane zapalenie otrzewnej stanowi najczęstszą pojedynczą przyczynę zgonów.
Drogi przejścia drobnoustrojów do jamy otrzewnej to:
-przez ranę ściany brzucha
-przez krew
-z trzewi jamy brzusznej (np. wyrostek)
-przez przeponę(prawie nigdy)
-naczynia chłonne uda(b.rzadko)
Jedynym krążącym często we krwi drobnoustrojem jest pneumococcus, który może powodować ciężkie -tzw.pierwotne zapalenie otrzewnej
PRZYCZYNY:
-perforacja (wrzodu, wyrostka, uchyłka, owrzodzenia durowego, w przebiegu czerwonki, pęcherzyka żółciowego
-zgorzel(pętli jelita,wgłobienie, skręt)
-zakażenie szerzące się (ropniak jajowodu,zakażona macica, roponercze
-pęknięcie(ropnia wątroby, śledziony)
OBJAWY:
-ból - zależny od przyczyny
-wymioty
-sztywność mięśni
-lęk na twarzy
-wzdęcie, porażenie jelit
-gorączka
-wstrząs - na skutek gromadzenia się płynu w brzuchu
DIAGNOSTYKA:
-próba znalezienia przyczyny pierwotnej
Pierwotne pneumokokowe zapalenie otrzewnej:
postać zakażenia pneumokokami w którym objawy otrzewnowe dominują - dochodzi do zakażenia krwi bez uchwytnego ogniska pierwotnego ale najczęściej infekcja szerzy się z jelit lub jajowodów.Tu w obrazie klinicznym częściej brzuch bywa miękki.
LECZENIE:
-znalezienie przyczyny wyjściowej i jej eliminacja,posiewy z jamy brzusznej i antybiotykoterapia zgodna z antybiogramem
8.TĘTNIAK AORTY BRZUSZNEJ (PĘKAJĄCY)
Wrzecionowate lub workowate poszerzenie ściany aorty brzusznej spowodowane najczęściej przez miażdżycę.Prawie zawsze obejmują aortę poniżej odejścia naczyń nerkowych i mogą obejmować tętnice biodrowe
OBJAWY:
Zwiastunów może nie być w ogóle, natomiast bolesność rozpoznanego wcześniej tętniaka
Niepokój wzbudzają tętniaki powyżej 5 cm oraz te, które się powiększają.
Ból- pulsujący przed pępkiem, który przechodzi w stały z chwilą jego pęknięcia, promieniuje do pleców i lędźwi a także odbytnicy i jąder
Nudności i wymioty - nie są intensywne ale mogą wystąpić
Krwawe wymioty i krew w stolcu - są skutkiem przetoki aortalno-dwunastniczej - świadczą o pęknięciu tętniaka
Guz w brzuchu - może być wszędzie ale najczęściej w lewym boku, osłuchowo słyszalny nad nim szmer
Wstrząs i zapaść - u pacjenta z rozpoznanym wcześniej tętniakiem świadczą o jego pęknięciu
DIAGNOSTYKA:
-klinika i usg jamy brzusznej, KT gdy pacjent jest w dobrym stanie ogólnym
LECZENIE
- tylko operacja daje szansę przeżycia
9.CIĄŻA POZAMACICZNA (EKTOPOWA)
Jest to rozwój zapłodnionego jaja w jakimkolwiek miejscu poza jamą macicy
Najczęściej miejscem ektopowego rozwoju jest bańka jajowodu, rzadziej jego cieśń
OBJAWY:
-brak miesiączki przez 1-2 miesiące lub jakiekolwiek nieregularności miesiączkowania
-miejscowa tkliwość w podbrzuszu przy ucisku na boczne okolice miednicy
-krwawienia z macicy
-ból w podbrzuszu ale bez napięcia powłok
-oburęczne badanie- tkliwe obrzmienie w bocznym sklepieniu
Pęknięcie ciąży jajowodowej - jedna z przyczyn nagłych zgonów u młodych kobiet wcześniej zdrowych:
-nagły ból brzucha
-wymioty
-słabość lub omdlenie
-nagła niedokrwistość i wstrząs
-tkliwy obrzmiały brzuch
-wolny płyn w jamie brzusznej
-tkliwość uciskowa jamy Douglasa(Objaw Bambi)
DIAGNOSTYKA:
-wywiad i badanie chorej
-badania laboratoryjne
-usg
RÓŻNICOWANIE
-zapalenie wyrostka robaczkowego
-ropniak jajowodu
-inne schorzenia ginekologiczne
LECZENIE:
-pilna operacja
10.INNE OSTRE SCHORZENIA JAMY BRZUSZNEJ
a) zakrzepica lub zator tętnicy krezkowej (górnej) - szczególnie u osób po przebytym niedawno zapaleniu wsierdzia a zwłaszcza z migotaniem przedsionków - umiarkowany ból kurczowy w środkowej części brzucha, zwiększa się po jedzeniu, zwykle towarzyszą
mu umiarkowane wymioty oraz postępujące wzdęcie brzucha (obraz tzw. anginy brzusznej)
b) choroby układu moczowego dające obraz ostrego brzucha
-roponercze
-wodonercze
-pęknięcie torbieli nerkowej
-kamica nerkowa
Objaw Godlflama - bolesność przy wstrząsaniu okolicy lędźwiowej.
I KILKADZIESIĄT INNYCH PRZYCZYN
8