Wady wrodzone i ostre stany jamy

Wady wrodzone i ostre stany jamy

brzusznej

brzusznej



Niedrożność przełyku

Niedrożność przełyku



Niedrożność dwunastnicy



Niedrożność jelit



Przerostowe zwężenie odźwiernika



Niedrożność odbytu i odbytnicy



Martwicze zapalenie jelit



Przepuklina pachwinowa



Uchyłek Meckela



Wgłobienie



Ostre zapalenie wyrostka robaczkowego

Ostre zapalenie wyrostka robaczkowego

NIEDROŻNOŚĆ PRZEŁYKU

NIEDROŻNOŚĆ PRZEŁYKU



Wrodzona niedrożność przełyku jest

Wrodzona niedrożność przełyku jest

wadą rozwojową wymagającą

wadą rozwojową wymagającą

leczenia operacyjnego w trybie

leczenia operacyjnego w trybie

nagłym, precyzyjnego postępowania

nagłym, precyzyjnego postępowania

pooperacyjnego i częstych kontroli

pooperacyjnego i częstych kontroli

w długim okresie czasu.

w długim okresie czasu.



Częstość występowania wynosi

Częstość występowania wynosi

1:3000 – 1:4500 żywo urodzonych

1:3000 – 1:4500 żywo urodzonych

noworodków.

noworodków.

NIEDROŻNOŚĆ PRZEŁYKU

NIEDROŻNOŚĆ PRZEŁYKU

Częstość występowania poszczególnych typów wady:

Częstość występowania poszczególnych typów wady:

1.     niedrożność przełyku z dolną przetoka przełykowo-

1.     niedrożność przełyku z dolną przetoka przełykowo-

tchawiczą 85%,

tchawiczą 85%,

2.     niedrożność przełyku bez przetok 7%,

2.     niedrożność przełyku bez przetok 7%,

3.     przetoka przełykowo-tchawicza bez niedrożności

3.     przetoka przełykowo-tchawicza bez niedrożności

(typ H) 4%,

(typ H) 4%,

4.     niedrożność przełyku z przetoką górnego odcinka

4.     niedrożność przełyku z przetoką górnego odcinka

tchawicy do przełyku – 2%,

tchawicy do przełyku – 2%,

5.     niedrożność przełyku z przetokami górnego i

5.     niedrożność przełyku z przetokami górnego i

dolnego odcinka do tchawicy –2%.

dolnego odcinka do tchawicy –2%.

Niedrożność przełyku

Niedrożność przełyku

NIEDROŻNOŚĆ PRZEŁYKU

NIEDROŻNOŚĆ PRZEŁYKU

Niedrożność przełyku z dolną przetoką

Niedrożność przełyku z dolną przetoką

przełykowo-tchawiczą

przełykowo-tchawiczą



ś

ś

lepo kończący się przełyk w postaci kieszonki

lepo kończący się przełyk w postaci kieszonki

znajduje się w górnej części klatki

znajduje się w górnej części klatki

piersiowej (przerośnięty, dobrze unaczyniony)

piersiowej (przerośnięty, dobrze unaczyniony)



jest zrośnięty z tylno - boczną ścianą tchawicy,

jest zrośnięty z tylno - boczną ścianą tchawicy,



dolny odcinek jest połączony z tchawicą na

dolny odcinek jest połączony z tchawicą na

wysokości jego rozwidlenia (hypoplastyczny),

wysokości jego rozwidlenia (hypoplastyczny),

połączenie to jest 3-5 mm średnicy i łatwo się

połączenie to jest 3-5 mm średnicy i łatwo się

wypełnia powietrzem przy wdechu lub

wypełnia powietrzem przy wdechu lub

wstecznie zarzucanym kwasem żołądkowym.

wstecznie zarzucanym kwasem żołądkowym.

NIEDROŻNOŚĆ PRZEŁYKU

NIEDROŻNOŚĆ PRZEŁYKU

Objawy:

Objawy:



I objaw kliniczny nadmierne

I objaw kliniczny nadmierne

ślinienie się noworodka

ślinienie się noworodka



brzuch wzdęty

brzuch wzdęty



możliwość zachłyśnięcia

możliwość zachłyśnięcia



obserwowana duszność, może

obserwowana duszność, może

rozwinąć się zapalenie płuc lub

rozwinąć się zapalenie płuc lub

niedodma płuca

niedodma płuca

NIEDROŻNOŚĆ PRZEŁYKU

NIEDROŻNOŚĆ PRZEŁYKU

Rozpoznanie:

Rozpoznanie:



semiotyka

semiotyka



wprowadzenie do przełyku cienkiego

wprowadzenie do przełyku cienkiego

wiotkiego cewnika – natrafia na opór w

wiotkiego cewnika – natrafia na opór w

odległości około 10 cm od otworu nosowego

odległości około 10 cm od otworu nosowego



badania radiologiczne z użyciem wodnego

badania radiologiczne z użyciem wodnego

środka cieniującego (kontrast z przełyku

środka cieniującego (kontrast z przełyku

należy natychmiast odessać) – zdjęcie w

należy natychmiast odessać) – zdjęcie w

projekcji przednio-tylnej klatki piersiowej i

projekcji przednio-tylnej klatki piersiowej i

jamy brzusznej.

jamy brzusznej.

Niedrożność przełyku rtg

Niedrożność przełyku rtg

H- fistula

H- fistula

NIEDROŻNOŚĆ PRZEŁYKU

NIEDROŻNOŚĆ PRZEŁYKU

LECZENIE

LECZENIE

Z chwilą ustalenia rozpoznania należy:

Z chwilą ustalenia rozpoznania należy:



umieścić noworodka w cieplarce, w pozycji z

umieścić noworodka w cieplarce, w pozycji z

uniesiona głową,

uniesiona głową,



rozpocząć terapię antybiotykami,

rozpocząć terapię antybiotykami,



stosować przerywane ssanie ślepego

stosować przerywane ssanie ślepego

odcinka przełyku

odcinka przełyku



p

p

lan leczenia uzależniony od czynników

lan leczenia uzależniony od czynników

ryzyka – w ocenie noworodka bierze się

ryzyka – w ocenie noworodka bierze się

głównie pod uwagę wielkość masy ciała i

głównie pod uwagę wielkość masy ciała i

obecność wad innych narządów (głównie

obecność wad innych narządów (głównie

serca).

serca).

NIEDROŻNOŚĆ PRZEŁYKU

NIEDROŻNOŚĆ PRZEŁYKU

Leczenie

Leczenie



noworodki o masie ciała powyżej 2500 g

noworodki o masie ciała powyżej 2500 g

są operowane bez zwłoki

są operowane bez zwłoki



leczenie operacyjne noworodków z masą

leczenie operacyjne noworodków z masą

ciała 1800 – 2500 g

ciała 1800 – 2500 g

może

może

jest odraczane,

jest odraczane,

postępowanie lecznicze u wcześniaków

postępowanie lecznicze u wcześniaków

jest etapowe

jest etapowe

Leczenie operacyjne ma na celu

Leczenie operacyjne ma na celu

oddzielenie i zamkniecie przetok

oddzielenie i zamkniecie przetok

przełykowo-tchawiczych i odtworzenie

przełykowo-tchawiczych i odtworzenie

ciągłości przełyku przez zespolenie jego

ciągłości przełyku przez zespolenie jego

odcinków.

odcinków.

NIEDROŻNOŚĆ PRZEŁYKU

NIEDROŻNOŚĆ PRZEŁYKU

Operacja może być wykonana :

Operacja może być wykonana :



w ciągu kilku –kilkunastu godzin życia noworodka,

w ciągu kilku –kilkunastu godzin życia noworodka,

 

 



odroczona, kiedy stan noworodka może ulec poprawie w czasie

odroczona, kiedy stan noworodka może ulec poprawie w czasie

intensywnego leczenia przedoperacyjnego (najbezpieczniejszym

intensywnego leczenia przedoperacyjnego (najbezpieczniejszym

postępowaniem jest odssysanie górnego odcinka przełyku przy

postępowaniem jest odssysanie górnego odcinka przełyku przy

pomocy cewnika Riplogle, ułożenie z uniesiona głową, odżywianie

pomocy cewnika Riplogle, ułożenie z uniesiona głową, odżywianie

pozajelitowe, antybiotyki, drenaż poprzez gastrostomię

pozajelitowe, antybiotyki, drenaż poprzez gastrostomię

- to

- to

postępowanie pozwala na poprawę stanu płuc, rozpoznanie i

postępowanie pozwala na poprawę stanu płuc, rozpoznanie i

leczenie dodatkowej ciężkiej wady, zmniejszyć znacznie ryzyko

leczenie dodatkowej ciężkiej wady, zmniejszyć znacznie ryzyko

operacji, którą przeprowadza się nie później niż po 10 dniach),

operacji, którą przeprowadza się nie później niż po 10 dniach),



przeprowadzona etapowo, dotyczy wcześniaków z masą ciała

przeprowadzona etapowo, dotyczy wcześniaków z masą ciała

niższa niż 1800 g (noworodki te mają małe szanse na przeżycie,

niższa niż 1800 g (noworodki te mają małe szanse na przeżycie,

dlatego podejmuje się decyzje o etapowym postępowaniu

dlatego podejmuje się decyzje o etapowym postępowaniu

operacyjnym. Polega to w pierwszym etapie na otwarciu klatki

operacyjnym. Polega to w pierwszym etapie na otwarciu klatki

piersiowej i zamknięciu przetoki przełykowo-tchawiczej, oraz na

piersiowej i zamknięciu przetoki przełykowo-tchawiczej, oraz na

założeniu gastrostomii, noworodek musi mieć zapewniona stałą

założeniu gastrostomii, noworodek musi mieć zapewniona stałą

intensywna opiekę, odssysanie górnego odcinka przełyku,

intensywna opiekę, odssysanie górnego odcinka przełyku,

odżywianie pozajelitowe czasami przez wiele tygodni, kiedy

odżywianie pozajelitowe czasami przez wiele tygodni, kiedy

ponowne otwarcie klatki i zespolenie przełyku może być

ponowne otwarcie klatki i zespolenie przełyku może być

wykonane.

wykonane.

NIEDROŻNOŚĆ PRZEŁYKU

NIEDROŻNOŚĆ PRZEŁYKU

Postępowanie pooperacyjne:

Postępowanie pooperacyjne:



po operacji noworodek przebywa w oddziale

po operacji noworodek przebywa w oddziale

intensywnej terapii (cieplarka)

intensywnej terapii (cieplarka)



rurkę dotchawiczą usuwa się tak wcześnie jak

rurkę dotchawiczą usuwa się tak wcześnie jak

to tylko możliwe (planowo przedłużona

to tylko możliwe (planowo przedłużona

intubacja do 5-7 dni ze zwiotczeniem i

intubacja do 5-7 dni ze zwiotczeniem i

oddechem wspomaganym zaleca się po

oddechem wspomaganym zaleca się po

zespoleniu pod dużym napięciem)

zespoleniu pod dużym napięciem)



utrzymywanie przez ten czas przygiętej

utrzymywanie przez ten czas przygiętej

głowy dziecka - zmniejsza napięcie szwów

głowy dziecka - zmniejsza napięcie szwów

zespolenia

zespolenia

NIEDROŻNOŚĆ PRZEŁYKU

NIEDROŻNOŚĆ PRZEŁYKU

Postępowanie pooperacyjne:

Postępowanie pooperacyjne:



Kontynuacja podawanie płynów dożylnych

Kontynuacja podawanie płynów dożylnych

(przy dłuższym żywieniu pozajelitowym w

(przy dłuższym żywieniu pozajelitowym w

celu przeciwdziałania katabolizmowi pełne

celu przeciwdziałania katabolizmowi pełne

odżywianie pozajelitowe)

odżywianie pozajelitowe)



antybiotykoterapia, badania laboratoryjne i

antybiotykoterapia, badania laboratoryjne i

rtg klatki piersiowej

rtg klatki piersiowej



oddsysanie nosogardzieli

oddsysanie nosogardzieli



pielęgnacja zgłębnika żołądkowego, drenażu

pielęgnacja zgłębnika żołądkowego, drenażu

opłucnowego i ewentualnej przetoki

opłucnowego i ewentualnej przetoki

żołądkowej

żołądkowej



delikatna fizykoterapia

delikatna fizykoterapia

NIEDROŻNOŚĆ PRZEŁYKU

NIEDROŻNOŚĆ PRZEŁYKU

Postępowanie pooperacyjne:

Postępowanie pooperacyjne:



 

 

pokarm rozpoczyna się podawać przez zgłębnik w 2-3

pokarm rozpoczyna się podawać przez zgłębnik w 2-3

dobie po operacji

dobie po operacji



karmienie przez przetokę żołądkową po powrocie

karmienie przez przetokę żołądkową po powrocie

perystaltyki, zwykle po 36 godzinach po operacji

perystaltyki, zwykle po 36 godzinach po operacji

(zaleca się jednocześnie podawanie smoczka)

(zaleca się jednocześnie podawanie smoczka)



karmienie doustne po wyjęciu zgłębnika albo obok

karmienie doustne po wyjęciu zgłębnika albo obok

niego rozpoczyna się w 8-10 dobie po kontrastowym

niego rozpoczyna się w 8-10 dobie po kontrastowym

badaniu przełyku

badaniu przełyku



drenaż bierny (po operacji z dostępu pozaopłucnowego)

drenaż bierny (po operacji z dostępu pozaopłucnowego)

lub czynny (po dostępie przezopłucnowym) usuwa się w

lub czynny (po dostępie przezopłucnowym) usuwa się w

2-3 dobie, w przypadku zespolenia pod dużym

2-3 dobie, w przypadku zespolenia pod dużym

napięciem dopiero po badaniu kontrastowym przełyku

napięciem dopiero po badaniu kontrastowym przełyku



 

 

w 21 dobie wykonuje się badanie endoskopowe i

w 21 dobie wykonuje się badanie endoskopowe i

kalibrację zespolenia przełyku

kalibrację zespolenia przełyku

 

 

Niedrożność dwunastnicy

Niedrożność dwunastnicy

Terminem

Terminem

atresio

atresio

dwunastnicy określamy

dwunastnicy określamy

całkowite zamknięcie w odróżnieniu od

całkowite zamknięcie w odróżnieniu od

zwężenia lub ucisku z zewnątrz.

zwężenia lub ucisku z zewnątrz.



niedrożność odcinka powyżej brodawki Vatera

niedrożność odcinka powyżej brodawki Vatera



niedrożność poniżej brodawki Vatera (rzadko)

niedrożność poniżej brodawki Vatera (rzadko)



najczęściej przyczyna przegroda zbudowana z

najczęściej przyczyna przegroda zbudowana z

warstw śluzówki (całkowicie zamykająca

warstw śluzówki (całkowicie zamykająca

światło lub z otworem)

światło lub z otworem)



inna przyczyna –trzustka obrączkowata –

inna przyczyna –trzustka obrączkowata –

całkowicie zamykająca światło dwunastnicy

całkowicie zamykająca światło dwunastnicy

Niedrożność dwunastnicy

Niedrożność dwunastnicy

Objawy

Objawy



wymioty zaraz po urodzeniu - treścią

wymioty zaraz po urodzeniu - treścią

najczęściej zawierającą żółć

najczęściej zawierającą żółć



brzuch noworodka jest mały lub

brzuch noworodka jest mały lub

zapadnięty

zapadnięty



brak oddania smółki (30% wydala)

brak oddania smółki (30% wydala)



fizjologiczna żółtaczka jest nasilona u

fizjologiczna żółtaczka jest nasilona u

około 40% noworodków

około 40% noworodków

Niedrożność dwunastnicy -

Niedrożność dwunastnicy -

rozpoznanie

rozpoznanie



cechą charakterystyczna jest wielowodzie u

cechą charakterystyczna jest wielowodzie u

ciężarnych (występuje w 50%)

ciężarnych (występuje w 50%)



rtg w pozycji pionowej przednio-tylne i

rtg w pozycji pionowej przednio-tylne i

boczne -uwidacznia w nadbrzuszu 2 bańki

boczne -uwidacznia w nadbrzuszu 2 bańki

gazowe nad poziomem płynów , pozostała

gazowe nad poziomem płynów , pozostała

część jamy brzusznej jest zacieniona (w celu

część jamy brzusznej jest zacieniona (w celu

lepszego uwidocznienia można podać 20 ml

lepszego uwidocznienia można podać 20 ml

powietrza po wcześniejszym odessaniu treści

powietrza po wcześniejszym odessaniu treści



badanie kontrastowe jest niewskazane

badanie kontrastowe jest niewskazane

(możliwość zachłyśnięcia)

(możliwość zachłyśnięcia)

Niedrożność dwunastnicy

Niedrożność dwunastnicy

Niedrożność dwunastnicy rtg

Niedrożność dwunastnicy rtg

Niedrożność dwunastnicy

Niedrożność dwunastnicy

Niedrożność dwunastnicy -

Niedrożność dwunastnicy -

leczenie

leczenie

Przed zabiegiem operacyjnym

Przed zabiegiem operacyjnym



zapewnienie ciepła w czasie transportu jak i

zapewnienie ciepła w czasie transportu jak i

podczas diagnostyki

podczas diagnostyki



dekompresja żołądka i dwunastnicy

dekompresja żołądka i dwunastnicy



nawadnianie (przy odwodnieniu noworodki

nawadnianie (przy odwodnieniu noworodki

mogą otrzymywać objętość płynów równą

mogą otrzymywać objętość płynów równą

nawet 1% masy ciała na 1 godz.)

nawet 1% masy ciała na 1 godz.)



antybiotykoterapia nie jest konieczna w

antybiotykoterapia nie jest konieczna w

okresie przedoperacyjnym

okresie przedoperacyjnym

Niedrożność dwunastnicy – leczenie

Niedrożność dwunastnicy – leczenie

operacyjne

operacyjne



jamę brzuszną otwiera się w nadbrzuszu po stronie

jamę brzuszną otwiera się w nadbrzuszu po stronie

prawej cięciem poprzecznym

prawej cięciem poprzecznym



do dwunastnicy dociera się przez otwarcie torby

do dwunastnicy dociera się przez otwarcie torby

sieciowej i prześledzeniu jej na całej długości – ustala

sieciowej i prześledzeniu jej na całej długości – ustala

się miejsce i rozdaj niedrożności

się miejsce i rozdaj niedrożności



w przypadku przegrody – jej wycielcie – zachowana

w przypadku przegrody – jej wycielcie – zachowana

ostrożność ze względu na możliwość uszkodzenia

ostrożność ze względu na możliwość uszkodzenia

brodawki Vatera w fałdzie przegrody

brodawki Vatera w fałdzie przegrody



w przypadku trzustki obrączkowatej - zespolenie

w przypadku trzustki obrączkowatej - zespolenie

dwunasniczo-dwunastnicze omijające pzreszkodę.

dwunasniczo-dwunastnicze omijające pzreszkodę.

niedrożność dwunastnicy – leczenie

niedrożność dwunastnicy – leczenie

operacyjne

operacyjne

niedrożność dwunastnicy – leczenie

niedrożność dwunastnicy – leczenie

pooperacyjne

pooperacyjne



obarczenie jelit przez zgłębnik

obarczenie jelit przez zgłębnik



całkowite żywienie pozajelitowe (TPN)

całkowite żywienie pozajelitowe (TPN)



żywienie dojelitowe najczęściej

żywienie dojelitowe najczęściej

wprowadza się po upływie 7 dni

wprowadza się po upływie 7 dni

(czynność dwunastnicy opóźniona z

(czynność dwunastnicy opóźniona z

powodu wrodzonego rozciągnięcia i

powodu wrodzonego rozciągnięcia i

poszerzenie wrodzoną niedrożnością)

poszerzenie wrodzoną niedrożnością)

Przerostowe zwężenie odźwiernika

Przerostowe zwężenie odźwiernika



przyczyna

przyczyna

- niedojrzałość komórek

- niedojrzałość komórek

zwojowych w ścianie odźwiernika

zwojowych w ścianie odźwiernika

powoduje jego skurcz a następnie

powoduje jego skurcz a następnie

przerost

przerost



rodzinne predyspozycje do dziedziczenia

rodzinne predyspozycje do dziedziczenia

wady (7%)

wady (7%)



częstość 1:1500 do 1: 2000 żywo

częstość 1:1500 do 1: 2000 żywo

urodzonych noworodków

urodzonych noworodków



niemowlęta płci męskiej 4-krotnie częściej

niemowlęta płci męskiej 4-krotnie częściej

chorują

chorują



częściej dzieci z I ciąży

częściej dzieci z I ciąży

Przerostowe zwężenie odźwiernika -

Przerostowe zwężenie odźwiernika -

objawy

objawy



wymioty w 2-3 tygodniu życia treścią

wymioty w 2-3 tygodniu życia treścią

pokarmową prawie nigdy nie

pokarmową prawie nigdy nie

zawierająca żółci – z czasem chlustające

zawierająca żółci – z czasem chlustające



rzadko objawy u noworodków w I

rzadko objawy u noworodków w I

tygodniu życia i po I miesiącu życia

tygodniu życia i po I miesiącu życia



noworodki żywotne i mają wzmożony

noworodki żywotne i mają wzmożony

apatyt nawet po wymiotach

apatyt nawet po wymiotach



odwodnienie i zaburzenia elektrolitowe

odwodnienie i zaburzenia elektrolitowe

(z czasem zasadowica), skąpomocz i

(z czasem zasadowica), skąpomocz i

skąpe stolce

skąpe stolce

Przerostowe zwężenie odźwiernika -

Przerostowe zwężenie odźwiernika -

rozpoznanie

rozpoznanie



w czasie fizykalnego badania widoczna fala

w czasie fizykalnego badania widoczna fala

perystaltyczna żołądka w lewym kwadracie

perystaltyczna żołądka w lewym kwadracie

brzucha (stawianie się żołądka) i wyczuwalny

brzucha (stawianie się żołądka) i wyczuwalny

charakterystyczny guz przerośniętego

charakterystyczny guz przerośniętego

odźwiernika

odźwiernika



badanie usg

badanie usg



badanie radiologiczne z kontrastem – w

badanie radiologiczne z kontrastem – w

wątpliwościach diagnostycznych

wątpliwościach diagnostycznych



Badania biochemiczne – hypochloremia i

Badania biochemiczne – hypochloremia i

hypokaliemia, zasadowica – wielkość tych

hypokaliemia, zasadowica – wielkość tych

zaburzeń zależy od stopnia zwężenia

zaburzeń zależy od stopnia zwężenia

odźwiernika

odźwiernika

Przerostowe zwężenie odźwiernika –

Przerostowe zwężenie odźwiernika –

postępowanie przedoperacyjne

postępowanie przedoperacyjne



wyrównywanie zaburzeń gospodarki wodno-

wyrównywanie zaburzeń gospodarki wodno-

elektrolitowej i kwasowo zasadowej

elektrolitowej i kwasowo zasadowej

–

–

odwodnienie lekkie – nawadnianie przez 24 godziny

odwodnienie lekkie – nawadnianie przez 24 godziny

5% glukoza i 0,9% NaCl w stosunku 3:2 z jonami

5% glukoza i 0,9% NaCl w stosunku 3:2 z jonami

potasowymi 2 mmol/kg m.c.

potasowymi 2 mmol/kg m.c.

- odwodnienie znaczne – nawadnianie przez 3 dni -

- odwodnienie znaczne – nawadnianie przez 3 dni -

płyny w stosunku 1:1, + jony potasu 2-3 mmol/kg m.c.

płyny w stosunku 1:1, + jony potasu 2-3 mmol/kg m.c.



kontrola i wyrównywanie poziomu glukozy w surowicy

kontrola i wyrównywanie poziomu glukozy w surowicy

krwi (10% roztwór glukozy)

krwi (10% roztwór glukozy)



założenie zgłębnika w okresie przedoperacyjnym

założenie zgłębnika w okresie przedoperacyjnym

zapobiega wymiotom pooperacyjnym

zapobiega wymiotom pooperacyjnym

Przerostowe zwężenie odźwiernika –

Przerostowe zwężenie odźwiernika –

leczenie operacyjne

leczenie operacyjne



leczenie operacyjne jest konieczne

leczenie operacyjne jest konieczne



podłużne nacięcie surowicówki i mięśniówki

podłużne nacięcie surowicówki i mięśniówki

odźwiernika daje wystarczające poszerzenie

odźwiernika daje wystarczające poszerzenie

światła odźwiernika

światła odźwiernika



w okresie pooperacyjnym po 8 godz. podaje

w okresie pooperacyjnym po 8 godz. podaje

się 5% glukozę dojelitowo w ilości 10 ml -

się 5% glukozę dojelitowo w ilości 10 ml -

obserwacja tolerancji, następne doby

obserwacja tolerancji, następne doby

wprowadza się mleko.

wprowadza się mleko.

Niedrożność jelit - etiologia i postacie



Wrodzone zarośnięcie jelit

Wrodzone zarośnięcie jelit



Niedrożności obturacyjne

Niedrożności obturacyjne



Niedrożność smółkowa

Niedrożność smółkowa



Zespół korka smółkowego

Zespół korka smółkowego



Niedrożności z ucisku



Skręt jelit



Niedrożność pozapalna



Niedrożność pourazowa



Niedrożność zrostowa



Niedrożność w wyniku zaburzeń

metabolicznych i wodno - elektrolitowych

Typy niedrożności jelit

Typy niedrożności jelit

Rozróżnia się 5 typów niedrożności:

Rozróżnia się 5 typów niedrożności:

1. przegroda zamykająca całkowicie światło z

1. przegroda zamykająca całkowicie światło z

zachowana ciągłością jelita,

zachowana ciągłością jelita,

2. dwa ślepo kończące się odcinki jelita połączone

2. dwa ślepo kończące się odcinki jelita połączone

włóknistym pasmem,

włóknistym pasmem,

3. dwa ślepe odcinki z dużym ubytkiem w krezce w

3. dwa ślepe odcinki z dużym ubytkiem w krezce w

kształcie litery V,

kształcie litery V,

4. wielokrotna niedrożność jelita,

4. wielokrotna niedrożność jelita,

5. niedrożność spowodowana zaburzeniami

5. niedrożność spowodowana zaburzeniami

rozwojowymi krezki, dookoła której okręcony jest

rozwojowymi krezki, dookoła której okręcony jest

obwodowy odcinek jelita - nazywane to jest

obwodowy odcinek jelita - nazywane to jest

apple

apple

peel

peel

(skręconą łupiną z obranego jabłka wokół

(skręconą łupiną z obranego jabłka wokół

pojedynczych naczyń

pojedynczych naczyń

)

)

Etiologia i typy

niedrożności jelit

Typy niedrożności jelit

Niedrożność spowodowana zaburzeniami

Niedrożność spowodowana zaburzeniami

rozwojowymi krezki, dookoła której okręcony jest

rozwojowymi krezki, dookoła której okręcony jest

obwodowy odcinek jelita

obwodowy odcinek jelita

Objawy niedrożności jelit

-

wielowodzie u ciężarnej występuje w około 40% gdy

wielowodzie u ciężarnej występuje w około 40% gdy

niedrożność jest zlokalizowana w jelicie czczym, w

niedrożność jest zlokalizowana w jelicie czczym, w

25% gdy wystąpi niżej,

25% gdy wystąpi niżej,

-

-

pierwszym objawem są wymioty podbarwione

pierwszym objawem są wymioty podbarwione

żółcią,

żółcią,
-

wzdęcia brzucha są częstsze w wypadku

wzdęcia brzucha są częstsze w wypadku

niedrożności

niedrożności

jelita biodrowego,

jelita biodrowego,

-

zaburzenia oddechowe związane z uniesieniem

zaburzenia oddechowe związane z uniesieniem

przepony i uciskiem płuc,

przepony i uciskiem płuc,

-

w powłokach brzucha widoczne są poszerzone

w powłokach brzucha widoczne są poszerzone

naczynia krwionośne oraz rysujące się pętle

naczynia krwionośne oraz rysujące się pętle

jelitowe,

jelitowe,

- noworodki nie oddają smółki.

- noworodki nie oddają smółki.

Rozpoznanie niedrożności jelit

Rozpoznanie niedrożności jelit

-

na zdjęciu rtg w pozycji pionowej widoczne są

na zdjęciu rtg w pozycji pionowej widoczne są

poszerzone pętle jelit wypełnione powietrzem z

poszerzone pętle jelit wypełnione powietrzem z

poziomem płynów

poziomem płynów

-

wysoka niedrożność demonstruje pojedyncze

wysoka niedrożność demonstruje pojedyncze

poszerzone

poszerzone

pętle, na poziomie jelita biodrowego jest

pętle, na poziomie jelita biodrowego jest

ich znacznie więcej

ich znacznie więcej

-

miejsce niedrożności znajduje się poniżej pętli

miejsce niedrożności znajduje się poniżej pętli

najbardziej rozdętej z poziomem płynów

najbardziej rozdętej z poziomem płynów

-

we wlewie kontrastowym doodbytniczym można

we wlewie kontrastowym doodbytniczym można

rozróżnić jelito cienkie od grubego, sprawdzić czy

rozróżnić jelito cienkie od grubego, sprawdzić czy

jelito grube jest czynne, określić położenie kątnicy,

jelito grube jest czynne, określić położenie kątnicy,

-

w przypadku płodowego przedziurawienia zarośniętego

w przypadku płodowego przedziurawienia zarośniętego

jelita i smółkowego zapalenia otrzewnej mogą być

jelita i smółkowego zapalenia otrzewnej mogą być

widoczne zwapnienia na zdjęciu radiologicznym.

widoczne zwapnienia na zdjęciu radiologicznym.

Niedrożność jelita cienkiego

Niedrożność jelita grubego

Niedrożność jelita- poziomy płynów

Niedrożność jelita- poziomy płynów

w rtg

w rtg

Różnicowanie

Różnicowanie

niedrożności

niedrożności



niedrożność jelita grubego,

niedrożność jelita grubego,



niedrożność porażenna w przebiegu

niedrożność porażenna w przebiegu

posocznicy

posocznicy

,

,



niedrożność smółkowa,

niedrożność smółkowa,

Postępowanie przedoperacyjne

Postępowanie przedoperacyjne



wyrównywanie zaburzeń wodno-

wyrównywanie zaburzeń wodno-

elektrolitowych i kwasowo-zasadowych

elektrolitowych i kwasowo-zasadowych



dekompresja przewodu pokarmowego

dekompresja przewodu pokarmowego



zabezpieczenie krwi

zabezpieczenie krwi



antybiotykoterapia okołooperacyjna

antybiotykoterapia okołooperacyjna

Leczenie niedrożności

Leczenie niedrożności



resekcja jelita i zespolenie „koniec do

resekcja jelita i zespolenie „koniec do

końca”

końca”



resekcja jelita i wytworzenie czasowego

resekcja jelita i wytworzenie czasowego

sztucznego odbytu (stomii)

sztucznego odbytu (stomii)



„

„

odetkanie” jelita

odetkanie” jelita



„

„

odkręcenie” jelita

odkręcenie” jelita



usunięcie przyczyny powodującej ucisk na

usunięcie przyczyny powodującej ucisk na

jelito

jelito



plastyka miejsca zwężonego

plastyka miejsca zwężonego

Leczenie niedrożności

Leczenie niedrożności



operacja polega na wycięciu rozdętego odcinka jelita do

operacja polega na wycięciu rozdętego odcinka jelita do

miejsca o średnicy ok. 1,5 cm a wąski odcinek obwodowy

miejsca o średnicy ok. 1,5 cm a wąski odcinek obwodowy

nacięty skośnie zespalany jest koniec do końca, zespolenie

nacięty skośnie zespalany jest koniec do końca, zespolenie

koniec do końca wykonuje się również przy dysproporcji

koniec do końca wykonuje się również przy dysproporcji

przekrojów jelita 1:4,

przekrojów jelita 1:4,

 

 



przetoki – enterostomie wykonuje się jedynie w przypadku

przetoki – enterostomie wykonuje się jedynie w przypadku

zapalenia otrzewnej lub w przypadku wyjątkowo dużej,

zapalenia otrzewnej lub w przypadku wyjątkowo dużej,

nieredukowalnej chirurgicznie dysproporcji obu odcinków

nieredukowalnej chirurgicznie dysproporcji obu odcinków

jelita na okres 3-6 tygodni,

jelita na okres 3-6 tygodni,



całkowite odżywianie pozajelitowe stosuje się w przypadkach

całkowite odżywianie pozajelitowe stosuje się w przypadkach

przedłużającej się nieprawidłowej czynności jelit,

przedłużającej się nieprawidłowej czynności jelit,

wcześniactwie, zapaleniu otrzewnej i w przypadkach po

wcześniactwie, zapaleniu otrzewnej i w przypadkach po

rozległych wycięciach jelita, gdy prawdopodobne jest

rozległych wycięciach jelita, gdy prawdopodobne jest

wystąpienie zespołu krótkiego jelita (Short Bowel Syndrome

wystąpienie zespołu krótkiego jelita (Short Bowel Syndrome

SBS)

SBS)

Leczenie niedrożności jelit

Leczenie niedrożności jelit

Leczenie niedrożności jelit

Niedrożność smółkowa

Niedrożność smółkowa

(Meconium ileus)

(Meconium ileus)

Typowa niedrożność obturacyjna -

Typowa niedrożność obturacyjna -

zatkanie światła jelita cienkiego

zatkanie światła jelita cienkiego

masami zagęszczonej smółki

masami zagęszczonej smółki

rozpoczynająca w życiu płodowym.

rozpoczynająca w życiu płodowym.

Występuje w około 25% przypadków

Występuje w około 25% przypadków

mukowiscydozy.

mukowiscydozy.

Niedrożność smółkowa -objawy

Niedrożność smółkowa -objawy



są podobne do innego typu niedrożności okresu

są podobne do innego typu niedrożności okresu

noworodkowego, choć rzadko występują u

noworodkowego, choć rzadko występują u

wcześniaków,

wcześniaków,



w 24-48 godz. po urodzeniu wymioty

w 24-48 godz. po urodzeniu wymioty

podbarwione żółcią, wzdęcia brzucha,

podbarwione żółcią, wzdęcia brzucha,



noworodek nie oddaje smółki, widoczne są

noworodek nie oddaje smółki, widoczne są

poszerzone pętle jelitowe.

poszerzone pętle jelitowe.



w postaci powikłanej szybko narastają wzdęcia

w postaci powikłanej szybko narastają wzdęcia

brzucha, zaburzenia oddechowe, widoczne są

brzucha, zaburzenia oddechowe, widoczne są

poszerzone żyły powłok brzucha, obrzęk i

poszerzone żyły powłok brzucha, obrzęk i

zaczerwienienie,

zaczerwienienie,



może wystąpić hypowolemia.

może wystąpić hypowolemia.

Rozpoznanie

Rozpoznanie



badanie radiologiczne jamy brzusznej w pozycji

badanie radiologiczne jamy brzusznej w pozycji

pionowej uwidacznia poszerzone pętle jelitowe o

pionowej uwidacznia poszerzone pętle jelitowe o

różnej średnicy,

różnej średnicy,



nieraz w prawym kwadracie brzucha występuje

nieraz w prawym kwadracie brzucha występuje

zacienienie z plamkowatymi przejaśnieniami (jest to

zacienienie z plamkowatymi przejaśnieniami (jest to

obraz smółki przemieszanej z powietrzem jeśli jej

obraz smółki przemieszanej z powietrzem jeśli jej

lepkość nie jest zbyt duża)

lepkość nie jest zbyt duża)



widoczne zwapnienia w jamie brzusznej świadczą o

widoczne zwapnienia w jamie brzusznej świadczą o

płodowym smółkowym zapaleniu otrzewnej,

płodowym smółkowym zapaleniu otrzewnej,



obrazy poszerzonych pętli jelitowych są typowe dla

obrazy poszerzonych pętli jelitowych są typowe dla

niedrożności

niedrożności

Leczenie

Leczenie

niedrożności

niedrożności

smółkowej

smółkowej



próby leczenia zachowawczego wlewami

próby leczenia zachowawczego wlewami

doodbytniczymi hiperosmotycznymi roztworami

doodbytniczymi hiperosmotycznymi roztworami

cieniującymi – Gastrografin - rozrzedzenie smółki

cieniującymi – Gastrografin - rozrzedzenie smółki

(możliwość hypowolemii, perforacji jelita – dlatego

(możliwość hypowolemii, perforacji jelita – dlatego

wskazuje się na leczenie chirurgiczne)

wskazuje się na leczenie chirurgiczne)



leczenie chirurgiczne - mechaniczne usunięcie gęstej

leczenie chirurgiczne - mechaniczne usunięcie gęstej

smółki z odcinka bliższego i dalszego jelita

smółki z odcinka bliższego i dalszego jelita

biodrowego przez przecięte jelito (enterostomię) oraz

biodrowego przez przecięte jelito (enterostomię) oraz

na wycięciu odcinka poszerzonego; śródoperacyjnie

na wycięciu odcinka poszerzonego; śródoperacyjnie

płucze się jelito NaCl z 2% N-acetylocysteiną,

płucze się jelito NaCl z 2% N-acetylocysteiną,



bezpieczne -wyłonienie jelita (ileostomię zamyka się

bezpieczne -wyłonienie jelita (ileostomię zamyka się

w 3-6 tygodni od jej założenia),

w 3-6 tygodni od jej założenia),



częste powikłania - niedrożność (pomimo leczenia

częste powikłania - niedrożność (pomimo leczenia

farmakologicznego), przetoki i rozejście zespolenia,

farmakologicznego), przetoki i rozejście zespolenia,

zrosty,, powikłania płucne, zespół złego wchłaniania

zrosty,, powikłania płucne, zespół złego wchłaniania

czy zespół krótkiego jelita

czy zespół krótkiego jelita

Choroba Hirschsprunga

Choroba Hirschsprunga

Ostre zapalenie wyrostka

robaczkowego u dzieci

Ostre zapalenie wyrostka

robaczkowego u dzieci

Ostre zapalenie wyrostka
robaczkowego u dzieci

Epidemiologia:

Epidemiologia:

•

Dotyczy 7 % populacji do 18 r.ż.

Dotyczy 7 % populacji do 18 r.ż.

• Sporadycznie poniżej 3 r.ż.
• Najczęstsza operacja wykonywana u
dzieci

Etiologia zapalenia wyrostka
robaczkowego



stan zapalny tkanki limfatycznej u

stan zapalny tkanki limfatycznej u

podstawy wyrostka robaczkowego

podstawy wyrostka robaczkowego

„migdałek

„migdałek

brzuszny”)

brzuszny”)



zatkane wyrostka przez kamień kałowy



zapalenie naczyń chłonnych krezki



wtórnie (odczynowo) zmieniony wyrostek

robaczkowy

Objawy kliniczne zapalenia wyrostka
robaczkowego



Bóle brzucha

Bóle brzucha



Wymioty



Objawy otrzewnowe (obrona mięśniowa)



Gorączka



Biegunka



Częstomocz



Osłabienie



Cechy odwodnienia



Badania laboratoryjne

Inne formy zapalenia

wyrostka robaczkowego



Przewlekłe zapalenie wyrostka

Przewlekłe zapalenie wyrostka

robaczkowego

robaczkowego



Nawrotowe zapalenie wyrostka

robaczkowego



Kolka wyrostkowa

Rozpoznanie zapalenia wyrostka
robaczkowego



badanie fizykalne

badanie fizykalne



semiotyka

semiotyka



USG



badania laboratoryjne



leukocytoza



badanie ogólne moczu

Powikłania wczesne zapalenia wyrostka
robaczkowego



Perforacja wyrostka i zapalenie otrzewnej

Perforacja wyrostka i zapalenie otrzewnej



Ropień okołowyrostkowy



Ropnie międzyjelitowe



Naciek okołowyrostkowy



Niedrożność



Krwawienie



Rozejście się kikuta wyrostka



Ropienie rany



Zakrzep żyły wrotnej



Ropnie przerzutowe (wątroba, śledziona)



Wysięk w jamie opłucnowej

Powikłania późne zapalenia
wyrostka robaczkowego



niedrożność zrostowa

niedrożność zrostowa



przepuklina w ranie



niepłodność u dziewczynek

Leczenie zapalenia

wyrostka robaczkowego



Leczenie operacyjne:

Leczenie operacyjne:



Operacja klasyczna (laparotomia)

Operacja klasyczna (laparotomia)



Operacja endoskopowa

(laparoskopia)



Leczenie zachowawcze ?

Leczenie zapalenia

wyrostka robaczkowego

Leczenie zapalenia

wyrostka robaczkowego

Leczenie zapalenia

wyrostka robaczkowego

MARTWICZE ZAPALENIE JELIT

MARTWICZE ZAPALENIE JELIT

(

(

Enterocolitis necroticans, - NEC)

Enterocolitis necroticans, - NEC)

Jest ciężką chorobą okresu noworodkowo-niemowlęcego, zagrażającą

Jest ciężką chorobą okresu noworodkowo-niemowlęcego, zagrażającą

życiu,

życiu,

o niewyjaśnionej etiologii.

o niewyjaśnionej etiologii.

W powstawaniu podkreśla się udział wielu czynników:

W powstawaniu podkreśla się udział wielu czynników:



niedotlenienie przebyte lub utrzymujące się powodujące zaburzenia

niedotlenienie przebyte lub utrzymujące się powodujące zaburzenia

w mikrokrążeniu jelit z rozwojem zmian martwiczych,

w mikrokrążeniu jelit z rozwojem zmian martwiczych,



wcześniactwo i niski ciężar urodzeniowy,

wcześniactwo i niski ciężar urodzeniowy,



ciężkie przedłużające się porody,

ciężkie przedłużające się porody,



nieodpowiednie żywienie powodujące zakażenia przewodu

nieodpowiednie żywienie powodujące zakażenia przewodu

pokarmowego,

pokarmowego,



brak odżywiania pokarmem matki,

brak odżywiania pokarmem matki,



transfuzja wymienna przez żyłę pępowinową

transfuzja wymienna przez żyłę pępowinową



dożylne wlewy roztworów hiperosmicznych.

dożylne wlewy roztworów hiperosmicznych.

Etiologia NEC

Etiologia NEC



czynniki te mogą doprowadzić do martwicy

czynniki te mogą doprowadzić do martwicy

błony śluzowej i drobnych nadżerek,

błony śluzowej i drobnych nadżerek,

pozbawiona błony śluzowej ściana jelita stanowi

pozbawiona błony śluzowej ściana jelita stanowi

dobre podłoże do wtargnięcia i rozwoju bakterii

dobre podłoże do wtargnięcia i rozwoju bakterii

wydzielających gaz oraz zakażenia grzybiczego

wydzielających gaz oraz zakażenia grzybiczego



 

 

zmiany mogą wystąpić w każdym odcinku

zmiany mogą wystąpić w każdym odcinku

przewodu pokarmowego, najczęściej w jelicie

przewodu pokarmowego, najczęściej w jelicie

cienkim i grubym

cienkim i grubym



martwica obejmuje wszystkie jej warstwy lub

martwica obejmuje wszystkie jej warstwy lub

poszczególne błony

poszczególne błony

.

.

 

 

Objawy NEC

Objawy NEC



występują w pierwszych dniach lub

występują w pierwszych dniach lub

tygodniach życia,

tygodniach życia,



mogą być zamaskowane przez objawy

mogą być zamaskowane przez objawy

chorób współistniejących,

chorób współistniejących,



objawy wskazują na niedrożność

objawy wskazują na niedrożność

mechaniczną z utratą łaknienia,

mechaniczną z utratą łaknienia,

wymiotami, wzdęciami brzucha, stolce

wymiotami, wzdęciami brzucha, stolce

śluzowe z domieszką krwi,

śluzowe z domieszką krwi,



pogarsza się stan kliniczny dziecka.

pogarsza się stan kliniczny dziecka.

Rozpoznanie NEC

Rozpoznanie NEC



o

o

braz przemawia za niedrożnością porażenną lub mechaniczną,

braz przemawia za niedrożnością porażenną lub mechaniczną,



badanie fizykalne (powtarzane)

badanie fizykalne (powtarzane)



RTG jamy brzusznej (A-P)

RTG jamy brzusznej (A-P)

w badaniu

w badaniu

radiologicznym występuje

radiologicznym występuje

rozdęcie

rozdęcie

pętli jelitowych, później obecność odmy pęcherzykowej

pętli jelitowych, później obecność odmy pęcherzykowej

ściany jelita, czasem gaz w obrzeżu żyły wrotnej,

ściany jelita, czasem gaz w obrzeżu żyły wrotnej,



badanie kontrastowe przewodu pokarmowego

badanie kontrastowe przewodu pokarmowego



b

b

adanie USG – pogrubienie ściany jelit może świadczyć o

adanie USG – pogrubienie ściany jelit może świadczyć o

wczesnej fazie rozwoju NEK i przyspieszyć wdrożenie właściwego

wczesnej fazie rozwoju NEK i przyspieszyć wdrożenie właściwego

postępowania

postępowania



CT

CT



posiewy z krwi i płynu z jamy otrzewnej i stolca wykazują te

posiewy z krwi i płynu z jamy otrzewnej i stolca wykazują te

same bakterie w końcowej fazie choroby stwierdza się płyn i gaz

same bakterie w końcowej fazie choroby stwierdza się płyn i gaz

w jamie otrzewnej,

w jamie otrzewnej,

Pneumatosis in NEC

Pneumatosis in NEC

Necrotic colon (NEC)

Necrotic colon (NEC)

Leczenie NEC

Leczenie NEC

Zachowawcze:

Zachowawcze:



stabilizowani

stabilizowani

e

e

stanu ogólnego,

stanu ogólnego,



kontrol

kontrol

a

a

zakażenia uogólnionego,

zakażenia uogólnionego,



wspomag

wspomag

anie

anie

układu krążenia,

układu krążenia,



odbarcz

odbarcz

anie

anie

przewodu pokarmowego

przewodu pokarmowego

,

,



obserwacj

obserwacj

a

a

zmian w obrębie jelit

zmian w obrębie jelit

,

,



o

o

dstawienie żywienia doustnego,

dstawienie żywienia doustnego,



wprowadzenie sondy żołądkowej w celu

wprowadzenie sondy żołądkowej w celu

dekompresji przewodu pokarmowego, ocena

dekompresji przewodu pokarmowego, ocena

charakteru i ilości zalegań żołądkowych,

charakteru i ilości zalegań żołądkowych,

Leczenie zachowawcze NEC

Leczenie zachowawcze NEC



usunięcie wszelkich cewników z naczyń pępowinowych,

usunięcie wszelkich cewników z naczyń pępowinowych,



zastosowanie całkowitego żywienia pozajelitowego,

zastosowanie całkowitego żywienia pozajelitowego,



wyrównywanie zaburzeń elektrolitowych pod kontrolą

wyrównywanie zaburzeń elektrolitowych pod kontrolą

powtarzanego co 6-8 godz. poziomu w surowicy

powtarzanego co 6-8 godz. poziomu w surowicy



wprowadzenie antybiotykoterapii o szerokim spektrum

wprowadzenie antybiotykoterapii o szerokim spektrum

działania,

działania,



wykonywanie codzienne posiewu krwi – podstaw do

wykonywanie codzienne posiewu krwi – podstaw do

modyfikowania antybiotykoterapii,

modyfikowania antybiotykoterapii,



przetaczanie krwi, osocza oraz masy płytkowej w zależności od

przetaczanie krwi, osocza oraz masy płytkowej w zależności od

potrzeb w celu wyrównania niedokrwistości i zaburzeń

potrzeb w celu wyrównania niedokrwistości i zaburzeń

krzepnięcia (utrzymać należy poziom

krzepnięcia (utrzymać należy poziom

płytek co najmniej na

płytek co najmniej na

poziomie 50 000/mm³.

poziomie 50 000/mm³.



wspomaganie układu krążenia i zwiększenie przepływu

wspomaganie układu krążenia i zwiększenie przepływu

tkankowego przez zastosowanie Dopaminy,

tkankowego przez zastosowanie Dopaminy,

Leczenie zachowawcze NEC

Leczenie zachowawcze NEC



kontrol

kontrol

a

a

gazometrii co 6-8 godzin, wyrównywanie kwasicy

gazometrii co 6-8 godzin, wyrównywanie kwasicy

metabolicznej, w przypadku niewydolności oddechowej

metabolicznej, w przypadku niewydolności oddechowej

intubacja i sztuczna wentylacja,

intubacja i sztuczna wentylacja,



powtarzanie co 6-8 godzin zdjęcie przeglądowe jamy

powtarzanie co 6-8 godzin zdjęcie przeglądowe jamy

brzusznej w 2 pozycjach: AP i bocznej poziomym

brzusznej w 2 pozycjach: AP i bocznej poziomym

promieniem aż do stanu stabilizacji dziecka,

promieniem aż do stanu stabilizacji dziecka,



ocena wszystkich parametrów klinicznych, radiologicznych

ocena wszystkich parametrów klinicznych, radiologicznych

i biochemicznych co 6-8 godzin do czasu stabilizacji stanu

i biochemicznych co 6-8 godzin do czasu stabilizacji stanu

dziecka z każdorazową oceną stopnia zaawansowania,

dziecka z każdorazową oceną stopnia zaawansowania,



jeżeli uzyskuje się poprawę i nie ma wskazań do

jeżeli uzyskuje się poprawę i nie ma wskazań do

interwencji chirurgicznej to kontynuuje się terapię

interwencji chirurgicznej to kontynuuje się terapię

antybiotykami i żywienie pozajelitowe przez okres 2-3

antybiotykami i żywienie pozajelitowe przez okres 2-3

tygodni.

tygodni.

Połowa do 2/3 dzieci z NEC jest skutecznie leczona

Połowa do 2/3 dzieci z NEC jest skutecznie leczona

zachowawczo.

zachowawczo.

Leczenie chirurgiczne NEC

Leczenie chirurgiczne NEC

 

 

L

L

eczenie operacyjne

eczenie operacyjne

musi być bardzo rozważne,

musi być bardzo rozważne,

uważa się, że powinno się je rozpocząć w momencie

uważa się, że powinno się je rozpocząć w momencie

pojawienia się wolnego powietrza w przeglądowym

pojawienia się wolnego powietrza w przeglądowym

bocznym zdjęciu radiologicznym jamy brzusznej

bocznym zdjęciu radiologicznym jamy brzusznej

(wykonywanym regularnie)

(wykonywanym regularnie)

Celem leczenia operacyjnego jest:

Celem leczenia operacyjnego jest:



usuniecie martwiczego jelita,

usuniecie martwiczego jelita,



zachowanie możliwie jak najdłuższego odcinka

zachowanie możliwie jak najdłuższego odcinka

zdrowego jelita.

zdrowego jelita.

Kryteria leczenia operacyjnego NEC

Kryteria leczenia operacyjnego NEC

bez cech perforacji

bez cech perforacji



pogarszanie się stanu ogólnego pomimo

pogarszanie się stanu ogólnego pomimo

intensywnego postępowania zachowawczego,

intensywnego postępowania zachowawczego,



spadek liczby płytek krwi i leukocytów,

spadek liczby płytek krwi i leukocytów,



zaburzenia oddechowe i kwasica metaboliczna,

zaburzenia oddechowe i kwasica metaboliczna,



zaczerwienienie, obrzęk i tkliwość powłok

zaczerwienienie, obrzęk i tkliwość powłok

brzusznych,

brzusznych,



nasilające się wodobrzusze,

nasilające się wodobrzusze,



niedrożność mechaniczna przewodu

niedrożność mechaniczna przewodu

pokarmowego,

pokarmowego,



masywne krwawienie z przewodu pokarmowego,

masywne krwawienie z przewodu pokarmowego,

Leczenie chirurgiczne

Leczenie chirurgiczne



w

w

ybór metody operacyjnej zależy od zaawansowania, rozległości i

ybór metody operacyjnej zależy od zaawansowania, rozległości i

lokalizacji zmian martwiczych

lokalizacji zmian martwiczych

;

;



laparotomia powinna być poprzedzona (w ośrodkach dysponujących

laparotomia powinna być poprzedzona (w ośrodkach dysponujących

laparoskopią) laparoskopią diagnostyczną;

laparoskopią) laparoskopią diagnostyczną;



za pomocą zabiegu laparoskopowego można założyć drenaż i płukać

za pomocą zabiegu laparoskopowego można założyć drenaż i płukać

jamę otrzewną, wykonać resekcję martwiczego jelita czy założyć

jamę otrzewną, wykonać resekcję martwiczego jelita czy założyć

stomię;

stomię;



podczas laparotomii usuwa się martwiczo zmienione jelito,

podczas laparotomii usuwa się martwiczo zmienione jelito,



wątpliwe odcinki jelita pozostawia się wykonując ponownie

wątpliwe odcinki jelita pozostawia się wykonując ponownie

laparoskopię lub laparotomię „secend look” po 24 godz. od pierwszej

laparoskopię lub laparotomię „secend look” po 24 godz. od pierwszej

operacji;

operacji;



podczas operacji należy rozstrzygnąć jakie rozwiązanie należy

podczas operacji należy rozstrzygnąć jakie rozwiązanie należy

zastosować: wyłonienie bliższego odcinka jelita „proxymal ileostomy”,

zastosować: wyłonienie bliższego odcinka jelita „proxymal ileostomy”,

czy wycięcie jelita i założenie ileostomii, lub wycięcie jelita i pierwotne

czy wycięcie jelita i założenie ileostomii, lub wycięcie jelita i pierwotne

zespolenie obu końców.

zespolenie obu końców.



 

 

Postępowanie pooperacyjne

Postępowanie pooperacyjne

C

C

el

el

: o

: o

panowanie zakażenia uogólnionego, rozwiązanie problemu

panowanie zakażenia uogólnionego, rozwiązanie problemu

żywienia,

żywienia,

wyrównanie zaburzeń krążenia, oddychania, równowagi

wyrównanie zaburzeń krążenia, oddychania, równowagi

kwasowo-zasadowej i elektrolitowej

kwasowo-zasadowej i elektrolitowej

;

;



a

a

ntybiotyki o szerokim spektrum działania przez 10-14 dni,

ntybiotyki o szerokim spektrum działania przez 10-14 dni,



sonda żołądkowa do czasu powrotu perystaltyki,

sonda żołądkowa do czasu powrotu perystaltyki,



całkowite żywienie pozajelitowe kontynuuje się przez okres 2-3

całkowite żywienie pozajelitowe kontynuuje się przez okres 2-3

tygodni po operacji,

tygodni po operacji,



obecnie tendencja do wczesnego żywienia doustnego po operacji

obecnie tendencja do wczesnego żywienia doustnego po operacji

(zaleca się stosowanie mieszanek elementarnych ze względu na

(zaleca się stosowanie mieszanek elementarnych ze względu na

występujące u większości dzieci z wyłoniona enterostomią zaburzeń

występujące u większości dzieci z wyłoniona enterostomią zaburzeń

wchłaniania treści jelitowej)

wchłaniania treści jelitowej)



niezależnie od sposobu żywienia noworodki po NEC wymagają

niezależnie od sposobu żywienia noworodki po NEC wymagają

suplementacji jonów, mikroelementów i wyrównywania kwasicy

suplementacji jonów, mikroelementów i wyrównywania kwasicy

metabolicznej

metabolicznej



czas utrzymywania enterostomii zależy od wielu czynników ( stan

czas utrzymywania enterostomii zależy od wielu czynników ( stan

ogólny dziecka, możliwość odżywienia doustnego), najczęściej

ogólny dziecka, możliwość odżywienia doustnego), najczęściej

przetoki zamyka się po około 3 miesiącach, chociaż aktualnie

przetoki zamyka się po około 3 miesiącach, chociaż aktualnie

przeważa tendencja wczesnego zamykania enterostomii).

przeważa tendencja wczesnego zamykania enterostomii).

Powikłania późne

Powikłania późne

NEC

NEC



zwężenia jelit, będące następstwem

zwężenia jelit, będące następstwem

gojenia się niedokrwionych obszarów

gojenia się niedokrwionych obszarów

ściany przewodu pokarmowego oraz

ściany przewodu pokarmowego oraz

u dzieci operowanych,

u dzieci operowanych,



zespoły krótkiego jelita ( po

zespoły krótkiego jelita ( po

rozległych resekcjach lub

rozległych resekcjach lub

wytworzeniu licznych enterostomii)

wytworzeniu licznych enterostomii)

WADY I CHOROBY ODBYTU I

WADY I CHOROBY ODBYTU I

ODBYTNICY

ODBYTNICY

 

 



Występują w różnorakich postaciach

Występują w różnorakich postaciach

klinicznych.

klinicznych.



Mogą przybierać „łagodną postać” i wtedy

Mogą przybierać „łagodną postać” i wtedy

wymagają minimalnej interwencji

wymagają minimalnej interwencji

chirurgicznej, lub jako „ciężkie”, kompleksowe

chirurgicznej, lub jako „ciężkie”, kompleksowe

wymagające etapowego skomplikowanego

wymagające etapowego skomplikowanego

leczenia chirurgicznego.

leczenia chirurgicznego.



Noworodek z niedrożnością odbytu czy innymi

Noworodek z niedrożnością odbytu czy innymi

postaciami wad odbytu i odbytnicy wymaga

postaciami wad odbytu i odbytnicy wymaga

najczęściej operacji w trybie pilnym.

najczęściej operacji w trybie pilnym.



Wady odbytu i odbytnicy występują najczęściej

Wady odbytu i odbytnicy występują najczęściej

z częstością 1:4000 – 5000 noworodków.

z częstością 1:4000 – 5000 noworodków.

Wady u chłopców:

Wady u chłopców:

(

(

wg Alberto Pena z 1982 r)

wg Alberto Pena z 1982 r)



Niskie wady:

Niskie wady:

przetoka skórna,

przetoka skórna,

zwężenie odbytu,

zwężenie odbytu,

   

   

błoniasta niedrożność,

błoniasta niedrożność,

odbyt częściowo pokryty fałdem skórnym (w postaci

odbyt częściowo pokryty fałdem skórnym (w postaci

„rączki

„rączki

koszyka”

koszyka”



Przetoka odbytniczo - cewkowa do części opuszkowej,

Przetoka odbytniczo - cewkowa do części opuszkowej,



Przetoka odbytniczo – cewkowa do części sterczowej,

Przetoka odbytniczo – cewkowa do części sterczowej,



Przetoka odbytniczo – pęcherzowa do szyi pęcherza,

Przetoka odbytniczo – pęcherzowa do szyi pęcherza,



Niedrożność odbytu bez przetoki,

Niedrożność odbytu bez przetoki,



Zarośnięcie lub zwężenie odbytnicy

Zarośnięcie lub zwężenie odbytnicy

Wady u dziewczynek

Wady u dziewczynek



Przetoka odbytniczo-skórno-kroczowa

Przetoka odbytniczo-skórno-kroczowa



Przetoka odbytniczo-przedsionkowa

Przetoka odbytniczo-przedsionkowa



Przetoka odbytniczo-pochwowa (bardzo

Przetoka odbytniczo-pochwowa (bardzo

rzadka)

rzadka)



Niedrożność odbytu bez przetoki

Niedrożność odbytu bez przetoki



Zarośnięcie lub zwężenie odbytnicy

Zarośnięcie lub zwężenie odbytnicy



Przetrwały stek (cloaca)

Przetrwały stek (cloaca)

Leczenie wad odbytu i

Leczenie wad odbytu i

odbytnicy

odbytnicy

Głównym celem leczenia operacyjnego jest zapewnienie trzymania

Głównym celem leczenia operacyjnego jest zapewnienie trzymania

stolca i umieszczenie odbytu w jego typowym miejscu.

stolca i umieszczenie odbytu w jego typowym miejscu.

Operacje wytwórcze odbytu poprzedza zwykle odbyt sztuczny

Operacje wytwórcze odbytu poprzedza zwykle odbyt sztuczny

(colostomia) wykonywany w okresie noworodkowym.

(colostomia) wykonywany w okresie noworodkowym.



Radykalne leczenie przeprowadza się w okresie późniejszym, gdy

Radykalne leczenie przeprowadza się w okresie późniejszym, gdy

dziecko osiągnie masę ciała 10 kg (łatwiejsze operacyjne

dziecko osiągnie masę ciała 10 kg (łatwiejsze operacyjne

zamknięcie przetoki odbytniczo-moczowej oraz umiejscowienie jelita

zamknięcie przetoki odbytniczo-moczowej oraz umiejscowienie jelita

dokładnie wewnątrz kompleksu mięśniowego odbytu).

dokładnie wewnątrz kompleksu mięśniowego odbytu).



W niskich postaciach wad odbytu leczenie operacyjne

W niskich postaciach wad odbytu leczenie operacyjne

przeprowadza się jednoczasowo, wykonując operacje plastyczną z

przeprowadza się jednoczasowo, wykonując operacje plastyczną z

dostępu kroczowego.

dostępu kroczowego.



Operacyjne zamknięcie colostomii poprzedzone jest poszerzaniem

Operacyjne zamknięcie colostomii poprzedzone jest poszerzaniem

wytworzonego odbytu prze okres 1-3 miesięcy wg przyjętego

wytworzonego odbytu prze okres 1-3 miesięcy wg przyjętego

schematu (rozszerzadła Hegara o średnicy od 8-15mm). - w

schematu (rozszerzadła Hegara o średnicy od 8-15mm). - w

przypadku zaniechania rozszerzań- zwężenia i możliwość

przypadku zaniechania rozszerzań- zwężenia i możliwość

zamknięcia.

zamknięcia.

 

 

Współpraca pielęgniarki z rodzicami w procesie

Współpraca pielęgniarki z rodzicami w procesie

pielęgnowania dziecka

pielęgnowania dziecka

z wrodzoną wadą odbytu i odbytnicy.

z wrodzoną wadą odbytu i odbytnicy.

 

 

Opieka nad dzieckiem z wrodzoną niedrożnością

Opieka nad dzieckiem z wrodzoną niedrożnością

o

o

dbytu w pierwszych dniach życia.

dbytu w pierwszych dniach życia.

1.  przygotowanie psychiczne rodziców do opieki nad

1.  przygotowanie psychiczne rodziców do opieki nad

chorym dzieckiem,

chorym dzieckiem,

2.  pozyskanie zaufania rodziców,

2.  pozyskanie zaufania rodziców,

3.  zorganizowanie spotkania z psychologiem

3.  zorganizowanie spotkania z psychologiem

klinicznym,

klinicznym,

4.  przekazanie wiedzy na temat: postaci wady, z

4.  przekazanie wiedzy na temat: postaci wady, z

którą urodziło

którą urodziło

się dziecko,  zapoznanie rodziców z

się dziecko,  zapoznanie rodziców z

możliwością leczenia dziecka

możliwością leczenia dziecka

Współpraca pielęgniarki z rodzicami w procesie

Współpraca pielęgniarki z rodzicami w procesie

pielęgnowania

pielęgnowania

dziecka z wrodzoną wadą odbytu i odbytnicy.

dziecka z wrodzoną wadą odbytu i odbytnicy.

 

 

II.

II.

Opieka nad dzieckiem w kolejnych fazach leczenia

Opieka nad dzieckiem w kolejnych fazach leczenia

1.  wyłonienie kolostomii jako pierwszy etap -pielęgnowanie noworodka ze

1.  wyłonienie kolostomii jako pierwszy etap -pielęgnowanie noworodka ze

sztucznym odbytem

sztucznym odbytem

a) we wczesnym okresie pooperacyjnym

a) we wczesnym okresie pooperacyjnym

(

(

specjalistyczna opieka pielęgniarska, 

specjalistyczna opieka pielęgniarska, 

zaspokajanie potrzeb dziecka

zaspokajanie potrzeb dziecka

)

)

b

b

)  w kolejnych dobach po zabiegu

)  w kolejnych dobach po zabiegu



udzielanie wsparcia rodzicom w akceptacji dziecka z wyłonionym odbytem,

udzielanie wsparcia rodzicom w akceptacji dziecka z wyłonionym odbytem,

przekazanie wiedzy na temat higieny kolostomii,

przekazanie wiedzy na temat higieny kolostomii,

współdziałanie pielęgniarki z

współdziałanie pielęgniarki z

rodzicami podczas zabiegów higienicznych (kąpiel, zmiana płytek i worków

rodzicami podczas zabiegów higienicznych (kąpiel, zmiana płytek i worków

stomijnych),

stomijnych),

udzielanie informacji na temat zaopatrzenia stomijnego,

udzielanie informacji na temat zaopatrzenia stomijnego,

zorganizowanie spotkania z rodzicami dzieci mających podobne problemy

zorganizowanie spotkania z rodzicami dzieci mających podobne problemy

(będącymi po kolejnych etapach leczenia),

(będącymi po kolejnych etapach leczenia),

fachowe przygotowanie do opieki

fachowe przygotowanie do opieki

nad dzieckiem w domu,

nad dzieckiem w domu,



nauczenie obserwacji i właściwego postępowania w przypadku wystąpienia

nauczenie obserwacji i właściwego postępowania w przypadku wystąpienia

powikłań, np. krwawienia śluzówki, odparzenia skóry wokół stomii, wypadanie

powikłań, np. krwawienia śluzówki, odparzenia skóry wokół stomii, wypadanie

śluzówki, zwężenia ujścia kolostomii, pojawienie się nieprawidłowych stolców,

śluzówki, zwężenia ujścia kolostomii, pojawienie się nieprawidłowych stolców,



skierowanie rodziców do poradni chirurgicznej, do pielęgniarki stomijnej – z

skierowanie rodziców do poradni chirurgicznej, do pielęgniarki stomijnej – z

którą będą w stałym kontakcie aż do końca leczenia,

którą będą w stałym kontakcie aż do końca leczenia,

Współpraca z rodzicami w opiece

Współpraca z rodzicami w opiece

nad dzieckiem

nad dzieckiem

Przyjęcie dziecka do szpitala celem wykonania zabiegu

Przyjęcie dziecka do szpitala celem wykonania zabiegu

odtwórczego odbytu.

odtwórczego odbytu.



przekazanie rodzicom wiedzy na temat opieki po zabiegu

przekazanie rodzicom wiedzy na temat opieki po zabiegu

operacyjnym (wyjaśnienie wszelkich niejasności),

operacyjnym (wyjaśnienie wszelkich niejasności),



współpraca podczas badań diagnostycznych (kolonogram

współpraca podczas badań diagnostycznych (kolonogram

obwodowy),

obwodowy),



przygotowanie rodziców do programu rozszerzania nowo

przygotowanie rodziców do programu rozszerzania nowo

wytworzonego odbytu, wskazanie celu, wiedzy na ten temat,

wytworzonego odbytu, wskazanie celu, wiedzy na ten temat,



udzielenie pomocy w rozpoczęciu i prowadzeniu masowania

udzielenie pomocy w rozpoczęciu i prowadzeniu masowania

odbytu rozszerzadłami Hegara, prowadzenie nadzoru,

odbytu rozszerzadłami Hegara, prowadzenie nadzoru,



udzielanie wsparcia, wypożyczenie rozszerzadeł Hegara do

udzielanie wsparcia, wypożyczenie rozszerzadeł Hegara do

domu,

domu,



pouczenie o możliwości wystąpienia powikłań przy

pouczenie o możliwości wystąpienia powikłań przy

niestosowaniu

niestosowaniu



się do poleceń lekarsko- pielęgniarskich,

się do poleceń lekarsko- pielęgniarskich,



przypomnienie o możliwości korzystania z fachowej wiedzy

przypomnienie o możliwości korzystania z fachowej wiedzy

pielęgniarki stomijnej.

pielęgniarki stomijnej.

Współpraca z rodzicami w opiece nad

Współpraca z rodzicami w opiece nad

dzieckiem

dzieckiem

Końcowy etap leczenia wady – odtworzenie ciągłości przewodu pokarmowego

Końcowy etap leczenia wady – odtworzenie ciągłości przewodu pokarmowego

a.  opieka nad dzieckiem w okresie przedoperacyjnym:

a.  opieka nad dzieckiem w okresie przedoperacyjnym:



przekazanie informacji na temat zabiegu,

przekazanie informacji na temat zabiegu,



współpraca rodziców w specjalistycznym przygotowaniu dziecka do

współpraca rodziców w specjalistycznym przygotowaniu dziecka do

operacji celem zmniejszenia stresu dziecka (pomoc w wykonaniu wlewu

operacji celem zmniejszenia stresu dziecka (pomoc w wykonaniu wlewu

do pętli obwodowej bliższej i dalszej oraz płukaniu jelit wg schematu),

do pętli obwodowej bliższej i dalszej oraz płukaniu jelit wg schematu),

b. pooperacyjna obserwacja i pielęgnacja dziecka:

b. pooperacyjna obserwacja i pielęgnacja dziecka:



procedury stosowane w przebiegu gojenia się rany po zabiegu

procedury stosowane w przebiegu gojenia się rany po zabiegu

(stosowanie pełnego odżywiania pozajelitowego, wczesne wprowadzanie

(stosowanie pełnego odżywiania pozajelitowego, wczesne wprowadzanie

żywienia doustnego, kontrola rany pooperacyjnej, obserwacja pierwszych

żywienia doustnego, kontrola rany pooperacyjnej, obserwacja pierwszych

stolców),

stolców),



włączenie rodziców do zabiegów higienicznych,

włączenie rodziców do zabiegów higienicznych,

omówienie metod walki z

omówienie metod walki z

odparzeniami wokół odbytu,

odparzeniami wokół odbytu,

udzielenie rodzicom instruktażu o

udzielenie rodzicom instruktażu o

postępowaniu z dzieckiem po zakończeniu leczenia (powrót do masowania

postępowaniu z dzieckiem po zakończeniu leczenia (powrót do masowania

odbytu, zapobieganie odparzeniom skóry, kontrola wypróżnień, nauka

odbytu, zapobieganie odparzeniom skóry, kontrola wypróżnień, nauka

dziecka korzystania z toalety),

dziecka korzystania z toalety),



przypomnienie o potrzebie okresowej kontroli w poradni chirurgicznej,

przypomnienie o potrzebie okresowej kontroli w poradni chirurgicznej,

przekazanie dziecka pod kontrolę pielęgniarki stomijnej.

przekazanie dziecka pod kontrolę pielęgniarki stomijnej.

 

 

Przepuklina pępowinowa i

Przepuklina pępowinowa i

wytrzewienie

wytrzewienie

Wady embriologiczne

Wady embriologiczne

zaliczane do grupy

zaliczane do grupy

celosoomii środkowych (

celosoomii środkowych (

przetrwania

przetrwania

pozazarodkowej jamy ciała – celomy)

pozazarodkowej jamy ciała – celomy)

Częstość występowania:

Częstość występowania:



przepuklina pępowinowa – około 1: 6 000

przepuklina pępowinowa – około 1: 6 000

porodów

porodów



wytrzewienie – 1: 30 000 porodów

wytrzewienie – 1: 30 000 porodów

Przepuklina pępowinowa i

Przepuklina pępowinowa i

wytrzewienie

wytrzewienie

I trymestr życia płodowego

I trymestr życia płodowego

(

(

5-11 tydzień)

5-11 tydzień)

–

–

fizjologiczny okres, kiedy pętle jelitowe znajdują się poza

fizjologiczny okres, kiedy pętle jelitowe znajdują się poza

jamą brzuszną (pływają swobodnie w jamie owodniowej

jamą brzuszną (pływają swobodnie w jamie owodniowej

umocowane jedynie na pierwotnej długiej krezce, otoczone

umocowane jedynie na pierwotnej długiej krezce, otoczone

tylko z dala nie domkniętymi fałdami brzusznymi,

tylko z dala nie domkniętymi fałdami brzusznymi,

-

w 11 tygodniu

w 11 tygodniu

wstępują do brzucha, ulegają umocowaniu

wstępują do brzucha, ulegają umocowaniu

do tylnej ściany, a nad nimi zamykają się fałdy brzuszne

do tylnej ściany, a nad nimi zamykają się fałdy brzuszne

wytwarzając ścianę przednią oraz pierścień pępkowy w

wytwarzając ścianę przednią oraz pierścień pępkowy w

miejscu spotkania fałdów).

miejscu spotkania fałdów).

W celosomiach na skutek nieznanych przyczyn pętle jelitowe

W celosomiach na skutek nieznanych przyczyn pętle jelitowe

pozostają poza jamą brzuszną – uniemożliwiając zamknięcie

pozostają poza jamą brzuszną – uniemożliwiając zamknięcie

przedniej ściany brzucha.

przedniej ściany brzucha.

Przepuklina pępowinowa

Przepuklina pępowinowa

Przepuklina pępowinowa

Przepuklina pępowinowa

(omphalocoele) –

(omphalocoele) –

jest to

jest to

przemieszczenie części zawartości jamy brzusznej na

przemieszczenie części zawartości jamy brzusznej na

zewnątrz brzucha przez przetrwały bardzo szeroki

zewnątrz brzucha przez przetrwały bardzo szeroki

pierścień pępkowy.

pierścień pępkowy.

W wadzie tej:

W wadzie tej:



przemieszczone narządy nie są pokryte skórą, a

przemieszczone narządy nie są pokryte skórą, a

półprzeźroczystą błoną owodniową stanowiącą worek

półprzeźroczystą błoną owodniową stanowiącą worek

przepuklinowy,

przepuklinowy,



zawartość worka może stanowić dowolny odcinek

zawartość worka może stanowić dowolny odcinek

przewodu pokarmowego od żołądka do esicy włącznie

przewodu pokarmowego od żołądka do esicy włącznie

(czasami wątroba),

(czasami wątroba),



po porodzie worek owodniowy jest bardzo wrażliwy na

po porodzie worek owodniowy jest bardzo wrażliwy na

uraz i wysychanie,

uraz i wysychanie,



często współwystępują wady towarzyszące, głównie

często współwystępują wady towarzyszące, głównie

układu krążenia.

układu krążenia.

Wytrzewienie wrodzone

Wytrzewienie wrodzone

Wytrzewienie wrodzone

Wytrzewienie wrodzone

(gastroschisis)

(gastroschisis)



 

 

przemieszczone poza jamę brzuszną narządy nie

przemieszczone poza jamę brzuszną narządy nie

są pokryte workiem osierdziowym,

są pokryte workiem osierdziowym,



wytrzewione jelita są obrzękłe, niekiedy do tego

wytrzewione jelita są obrzękłe, niekiedy do tego

stopnia, że są całkowicie pozbawione światła

stopnia, że są całkowicie pozbawione światła



od zewnątrz jelita pokryte grubą warstwą

od zewnątrz jelita pokryte grubą warstwą

zielonkawo-szarego włóknika, posklejane

zielonkawo-szarego włóknika, posklejane

masywnymi zrostami,

masywnymi zrostami,



w wadzie tej obserwuje się niedobory odporności

w wadzie tej obserwuje się niedobory odporności

spowodowane utratą immunoglobilin do płynu

spowodowane utratą immunoglobilin do płynu

owodniowego,

owodniowego,

Wytrzewienie wrodzone

Wytrzewienie wrodzone

Najbardziej charakterystyczne cechy

Najbardziej charakterystyczne cechy

różnicujące wytrzewienie wrodzone:

różnicujące wytrzewienie wrodzone:



ubytek powłok zlokalizowany jest na

ubytek powłok zlokalizowany jest na

prawo od sznura pępowinowego,

prawo od sznura pępowinowego,



normalny wygląd i prawidłowy przyczep

normalny wygląd i prawidłowy przyczep

sznura pępowinowego,

sznura pępowinowego,



brak worka pokrywającego

brak worka pokrywającego

przemieszczone trzewia.

przemieszczone trzewia.

Wytrzewienie wrodzone

Wytrzewienie wrodzone

Postępowanie lecznicze

Postępowanie lecznicze

Prowadzenie przedoperacyjne:

Prowadzenie przedoperacyjne:



 

 

przepuklina pępowinowa i wytrzewienie

przepuklina pępowinowa i wytrzewienie

wrodzone to klasyczne wady wymagające

wrodzone to klasyczne wady wymagające

interwencji chirurgicznej w pierwszych

interwencji chirurgicznej w pierwszych

godzinach życia noworodka –

godzinach życia noworodka –

krytyczne

krytyczne

znaczenie dla noworodka ma prawidłowa

znaczenie dla noworodka ma prawidłowa

opieka, przed i w trakcie transportu do

opieka, przed i w trakcie transportu do

wyspecjalizowango ośrodka chirurgii

wyspecjalizowango ośrodka chirurgii

dziecięcej.

dziecięcej.

Wytrzewienie wrodzone

Wytrzewienie wrodzone

Prowadzenie przedoperacyjne:

Prowadzenie przedoperacyjne:

Najistotniejsz

Najistotniejsz

e

e

w tym okresie

w tym okresie

jest

jest

:

:



z

z

apewnienie komfortu cieplnego – natychmiastowe

apewnienie komfortu cieplnego – natychmiastowe

umieszczenie w inkubatorze, wytrzewione jelita

umieszczenie w inkubatorze, wytrzewione jelita

pokryć jałową serwetą zwilżoną w ciepłym

pokryć jałową serwetą zwilżoną w ciepłym

roztworze soli fizjologicznej – następnie całość

roztworze soli fizjologicznej – następnie całość

pokryć jałową folią z tworzyw sztucznych –

pokryć jałową folią z tworzyw sztucznych –

opatrunek zabezpiecza również przed parowanie

opatrunek zabezpiecza również przed parowanie

wody z przemieszczonych narządów i zakażeniem.

wody z przemieszczonych narządów i zakażeniem.



w celu zabezpieczenia przed wymiotami i

w celu zabezpieczenia przed wymiotami i

zachłyśnięciem – wprowadzenie sondy żołądkowej i

zachłyśnięciem – wprowadzenie sondy żołądkowej i

okresowo odssysać treść żołądkową

okresowo odssysać treść żołądkową

(objętość

(objętość

odessanego płynu zanotować w dokumentacji),

odessanego płynu zanotować w dokumentacji),

Wytrzewienie wrodzone

Wytrzewienie wrodzone

Prowadzenie przedoperacyjne

Prowadzenie przedoperacyjne

cd.

cd.

:

:



przed transportem skorygować zaburzenia

przed transportem skorygować zaburzenia

równowagi kwasowo-zasadowej,

równowagi kwasowo-zasadowej,



 

 

transport pod fachową opieką w przenośnym

transport pod fachową opieką w przenośnym

inkubatorze z własnym źródłem tlenu i ciepła,

inkubatorze z własnym źródłem tlenu i ciepła,



bezpośrednio po przyjęciu dziecka na oddział

bezpośrednio po przyjęciu dziecka na oddział

zaczyna się przygotowanie dziecka do operacji,

zaczyna się przygotowanie dziecka do operacji,



należy skontrolować i wyrównywać zaburzenia

należy skontrolować i wyrównywać zaburzenia

gospodarki wodno-elektrolitowej i kwasowo-

gospodarki wodno-elektrolitowej i kwasowo-

zasadowej,

zasadowej,



 

 

podanie domięśniowo 1 mg witaminy K oraz

podanie domięśniowo 1 mg witaminy K oraz

antybiotyk o szerokim zakresie działania

antybiotyk o szerokim zakresie działania

Wytrzewienie wrodzone

Wytrzewienie wrodzone

Leczenie operacyjn

Leczenie operacyjn

1.

1.

leczenie operacyjne jednoczasowe – polega na

leczenie operacyjne jednoczasowe – polega na

odprowadzeniu do brzucha przemieszczonych

odprowadzeniu do brzucha przemieszczonych

narządów i warstwowym zamknięciu powłok – ta

narządów i warstwowym zamknięciu powłok – ta

metoda , gdy tylko niewielka objętość trzewi,

metoda , gdy tylko niewielka objętość trzewi,

2. leczenie etapowe z zastosowanie tworzyw

2. leczenie etapowe z zastosowanie tworzyw

sztucznych – istotą tego leczenia jest

sztucznych – istotą tego leczenia jest

wytworzenie worka przepuklinowego z tworzyw

wytworzenie worka przepuklinowego z tworzyw

sztucznych,

sztucznych,

3.

3.

leczenie zachowawcze – tylko w przypadku

leczenie zachowawcze – tylko w przypadku

przepukliny pępowinowej

przepukliny pępowinowej

.

.

Krwawienia z przewodu

Krwawienia z przewodu

pokarmowego u dziecka

pokarmowego u dziecka



jest zawsze alarmującym objawem, stwarzającym

jest zawsze alarmującym objawem, stwarzającym

zagrożenie życia dziecka i skłaniającym

zagrożenie życia dziecka i skłaniającym

opiekunów do szukania szybkiej pomocy,

opiekunów do szukania szybkiej pomocy,



objawami krwawienia z przewodu pokarmowego są

objawami krwawienia z przewodu pokarmowego są

krwiste wymioty i/lub krwisty stolec, osłabienie,

krwiste wymioty i/lub krwisty stolec, osłabienie,

blada, spocona skóra, szybkie, słabo napięte tętno

blada, spocona skóra, szybkie, słabo napięte tętno

może wskazywać na krwawienie z przewodu

może wskazywać na krwawienie z przewodu

pokarmowego, mimo braku krwawych wymiotów i

pokarmowego, mimo braku krwawych wymiotów i

stolca.

stolca.

Cechy charakterystyczne populacji

Cechy charakterystyczne populacji

dziecięcej:

dziecięcej:

1. w diagnostyce, poza podstawowymi zasadami badania

1. w diagnostyce, poza podstawowymi zasadami badania

- zebrania dokładnego wywiadu i badania fizykalnego,

- zebrania dokładnego wywiadu i badania fizykalnego,

pomocna jest analiza najczęstszych przyczyn krwawienia

pomocna jest analiza najczęstszych przyczyn krwawienia

w danym wieku.

w danym wieku.

2. w odróżnieniu od dorosłych dzieci krwawią częściej z

2. w odróżnieniu od dorosłych dzieci krwawią częściej z

dolnego odcinka przewodu pokarmowego, krwawienie z

dolnego odcinka przewodu pokarmowego, krwawienie z

górnego odcinka jest 3-4 razy rzadsze niż z dolnego, ale

górnego odcinka jest 3-4 razy rzadsze niż z dolnego, ale

zwiększa swój udział w ogólnej liczbie krwawień wraz z

zwiększa swój udział w ogólnej liczbie krwawień wraz z

wiekiem dziecka.

wiekiem dziecka.

 

 

3

3

. wymioty krwawe występują tylko w kilku zespołach

. wymioty krwawe występują tylko w kilku zespołach

chorobowych u dzieci, do masywnej utraty krwi dochodzi

chorobowych u dzieci, do masywnej utraty krwi dochodzi

u nich przez wydalenie krwawego stolca. Krwawy stolec

u nich przez wydalenie krwawego stolca. Krwawy stolec

jest zasadniczym i zwykle pierwszym objawem

jest zasadniczym i zwykle pierwszym objawem

krwawienia z przewodu pokarmowego.

krwawienia z przewodu pokarmowego.

Cechy charakterystyczne populacji

Cechy charakterystyczne populacji

dziecięcej

dziecięcej

cd

cd

:

:

4

4

. chłopcy stanowią 60% dzieci krwawiących z

. chłopcy stanowią 60% dzieci krwawiących z

przewodu pokarmowego, niezależnie od

przewodu pokarmowego, niezależnie od

przyczyny, niemowlęta i dzieci w wieku szkolnym

przyczyny, niemowlęta i dzieci w wieku szkolnym

częściej krwawią z przewodu pokarmowego niż

częściej krwawią z przewodu pokarmowego niż

noworodki i dzieci w wieku przedszkolnym.

noworodki i dzieci w wieku przedszkolnym.

 

 

5

5

. u dzieci obserwuje się krwawienie z nieustalonej

. u dzieci obserwuje się krwawienie z nieustalonej

przyczyny. W trakcie obserwacji klinicznej i po

przyczyny. W trakcie obserwacji klinicznej i po

leczeniu zachowawczym krwawienie ustaje i

leczeniu zachowawczym krwawienie ustaje i

zwykle nie powtarza się więcej.

zwykle nie powtarza się więcej.

Najbardziej charakterystyczne

Najbardziej charakterystyczne

przyczyny krwawienia

przyczyny krwawienia

u noworodków

u noworodków

to:

to:



choroba krwotoczna noworodków i krwotoczne

choroba krwotoczna noworodków i krwotoczne

zapalenie żołądka o charakterze ostrego

zapalenie żołądka o charakterze ostrego

owrzodzenia ostrego śluzówki;

owrzodzenia ostrego śluzówki;



połknięta krew matki – w okresie porodu lub

połknięta krew matki – w okresie porodu lub

karmienia piersią, szczeliny odbytu,

karmienia piersią, szczeliny odbytu,



odczyny zapalno-krwotoczne jelit, martwicze

odczyny zapalno-krwotoczne jelit, martwicze

zapalenie jelit,

zapalenie jelit,



skręt jelita środkowego przy niedokonanym

skręt jelita środkowego przy niedokonanym

zwrocie jelit,

zwrocie jelit,

 

 

Najbardziej charakterystyczne

Najbardziej charakterystyczne

przyczyny krwawienia

przyczyny krwawienia

u niemowląt

u niemowląt



przyczyną wystąpienia ponad połowy

przyczyną wystąpienia ponad połowy

krwistych stolców jest wgłobienie,

krwistych stolców jest wgłobienie,



krwawienie z górnego odcinka przewodu

krwawienie z górnego odcinka przewodu

pokarmowego jest rzadkie (w tym wieku u co

pokarmowego jest rzadkie (w tym wieku u co

6 dziecka nie wykrywa się źródła krwawienia),

6 dziecka nie wykrywa się źródła krwawienia),



inne przyczyny to szczelina odbytu, skręt

inne przyczyny to szczelina odbytu, skręt

jelita środkowego, zdwojenia przewodu

jelita środkowego, zdwojenia przewodu

pokarmowego, zapalenia żołądka i jelit o

pokarmowego, zapalenia żołądka i jelit o

różnej etiologii,

różnej etiologii,

Najbardziej charakterystyczne

Najbardziej charakterystyczne

przyczyny krwawienia

przyczyny krwawienia

u dzieci przedszkolnych

u dzieci przedszkolnych

(2-6 r.ż.)

(2-6 r.ż.)



polip odbytnicy,

polip odbytnicy,



wypadanie śluzówki odbytu,

wypadanie śluzówki odbytu,



wgłobienie,

wgłobienie,



uraz mechaniczny,

uraz mechaniczny,



gastroenterocolitis,

gastroenterocolitis,

Najbardziej charakterystyczne

Najbardziej charakterystyczne

przyczyny krwawienia

przyczyny krwawienia

u dzieci w wieku szkolnym

u dzieci w wieku szkolnym

dominuje:

dominuje:



krwawienie z dolnego odcinka przewodu

krwawienie z dolnego odcinka przewodu

pokarmowego, spowodowane polipem

pokarmowego, spowodowane polipem

odbytu,

odbytu,



krwawienie z górnego odcinka najczęściej

krwawienie z górnego odcinka najczęściej

spowodowane chorobą wrzodową

spowodowane chorobą wrzodową

dwunastnicy i żylakami przełyku,

dwunastnicy i żylakami przełyku,



może pojawić się choroba Crohna lub colitis

może pojawić się choroba Crohna lub colitis

ulcerosa

ulcerosa

W każdym wieku krwawienie może

W każdym wieku krwawienie może

wystąpić w przypadku

wystąpić w przypadku

:

:

 

 



obecności guza naczyniakowatego w każdym przypadku,

obecności guza naczyniakowatego w każdym przypadku,



ciała obcego przewodu pokarmowego (przełyk, odbytnica),

ciała obcego przewodu pokarmowego (przełyk, odbytnica),



uporczywych wymiotów (refluks żołądkowo-przełykowy,

uporczywych wymiotów (refluks żołądkowo-przełykowy,

przepuklina okołoprzełykowa, zwężenie odźwiernika),

przepuklina okołoprzełykowa, zwężenie odźwiernika),



owrzodzenia stresowego (wstrząs, uraz głowy, oparzenie,

owrzodzenia stresowego (wstrząs, uraz głowy, oparzenie,

zespół Reya, niewydolność nerek),

zespół Reya, niewydolność nerek),



zdwojenia przewodu pokarmowego w każdym odcinku,

zdwojenia przewodu pokarmowego w każdym odcinku,



mechanicznego uszkodzenia odbytnicy (termometr,

mechanicznego uszkodzenia odbytnicy (termometr,

lewatywa, uraz),

lewatywa, uraz),



zakażenia przewodu pokarmowego (bakteryjne, wirusowe,

zakażenia przewodu pokarmowego (bakteryjne, wirusowe,

pasożytnicze)

pasożytnicze)

Przepuklina pachwinowa uwięźnięta

Patofizjologia



Wsunięcie się pętli jelita we

Wsunięcie się pętli jelita we

wrota

wrota

przepukliny

przepukliny



Ucisk



Niedokrwienie



Zgorzel, martwica, perforacja

Leczenie operacyjne w trybie pilnym



Leki przeciwbólowe

Leki przeciwbólowe



Wyrównanie zaburzeń wodno –

elektrolitowych



Znieczulenie ( zwiotczenie m.m.

brzucha)



Chirurgiczne zaopatrzenie

przepukliny

Uchyłek Meckela

- p

atofizjologia



Pozostałość rozwojowa przewodu

Pozostałość rozwojowa przewodu

żółtkowo –

żółtkowo –

jelitowego

jelitowego



Patologia:



krwawienie

krwawienie



stan zapalny uchyłka Mecleka

stan zapalny uchyłka Mecleka



czynnik sprzyjający zadzierzgnięciu

czynnik sprzyjający zadzierzgnięciu



punkt wyjścia wgłobienia

punkt wyjścia wgłobienia

Uchyłek Meckela

Anatomia

Anatomia

Anatomia

Uchyłek Meckela

Objawy:

Objawy:



Bóle brzucha (podobne do zapalenia

Bóle brzucha (podobne do zapalenia

wyrostka robaczkowego)

wyrostka robaczkowego)



Krwawienie z przewodu pokarmowego



Objawy niedrożności przewodu

pokarmowego

Rozpoznanie



Scyntygrafia



USG



CT

Leczenie

•

Wycięcie uchyłka Meckela

Wycięcie uchyłka Meckela

• Resekcja fragmentu jelita z uchyłkiem Meckela

Wgłobienie



W 96 % punkt wyjścia wgłobienia

W 96 % punkt wyjścia wgłobienia

nieznany

nieznany



Wsuwanie się fragmentu jelita w jelito

Wsuwanie się fragmentu jelita w jelito



Pociąganie naczyń krezki powoduje

Pociąganie naczyń krezki powoduje

niedokrwienie ściany jelita

niedokrwienie ściany jelita



Leczenie operacyjne

Wgłobienie

Wgłobienie

Rozpoznanie

wgłobienia



Typowy wiek: 8 – 18 mieś miesiecy

Typowy wiek: 8 – 18 mieś miesiecy



Przebyta infekcja wirusowa w wywiadzie

Przebyta infekcja wirusowa w wywiadzie



Napadowe bóle brzucha z podkurczanie nóg

Napadowe bóle brzucha z podkurczanie nóg



Ból ustępuje, po czym ponownie się powtarza

Ból ustępuje, po czym ponownie się powtarza

z coraz krótszymi odstępami czasu

z coraz krótszymi odstępami czasu



Krwisty stolec o wyglądzie „galaretki

porzeczkowej”



Badanie fizykalne:



wyczuwalny guz przez powłoki



wyczuwalne czoło wgłobienia w badaniu przez

odbytnicę

Rozpoznanie wgłobienia



USG

USG



RTG jamy brzusznej (A-P)

RTG jamy brzusznej (A-P)

Rozpoznanie

Rozpoznanie wgłobienia



Wlew kontrastowy doodbytniczy

Wlew kontrastowy doodbytniczy



Odgłobienie powietrzem

Odgłobienie powietrzem

doodbytniczo

doodbytniczo



Operacyjne odgłobienie:

Operacyjne odgłobienie:



bez resekcji jelita

bez resekcji jelita



z resekcją martwiczo

z resekcją martwiczo

zmienionego fragmentu jelita

zmienionego fragmentu jelita

Leczenie

Przygotowanie fizyczne dziecka do
operacji



Wyłączenie z karmienia

Wyłączenie z karmienia



Odbarczenie przewodu pokarmowego:

Odbarczenie przewodu pokarmowego:



zgłębnik żołądkowy

zgłębnik żołądkowy



wlew doodbytniczy

wlew doodbytniczy



kanka doodbytnicza

kanka doodbytnicza



Uzupełnienie niedoborów wodno –

Uzupełnienie niedoborów wodno –

elektrolitowych

elektrolitowych



Wyrównanie zaburzeń gospodarki

Wyrównanie zaburzeń gospodarki

kwasowo – zasadowej

kwasowo – zasadowej

Opieka pooperacyjna



Monitorowanie objawów podstawowych

Monitorowanie objawów podstawowych

czynności życiowych

czynności życiowych



Ocena stopnia nasilenia bólu i postępowanie

Ocena stopnia nasilenia bólu i postępowanie

przeciwbólowe

przeciwbólowe



Zapewnienie bezpieczeństwa dziecku



Podaż dożylna płynów

Podaż dożylna płynów



Zapobieganie nudnościom i wymiotom,

Zapobieganie nudnościom i wymiotom,

pomoc w razie ich występowania

pomoc w razie ich występowania



Kontrola elektrolitów i wskaźników

Kontrola elektrolitów i wskaźników

równowagi kwasowo - zasadowej

równowagi kwasowo - zasadowej

Przygotowanie fizyczne dziecka



Wykonanie podstawowych badań

Wykonanie podstawowych badań

laboratoryjnych i badań

laboratoryjnych i badań

specjalistycznych

specjalistycznych



Oznaczenie grupy krwi i czynnika

Oznaczenie grupy krwi i czynnika

Rh

Rh



Toaleta ciała dziecka



Premedykacja przed operacją

Premedykacja przed operacją

Opieka pooperacyjna



Ocena kliniczna stanu dziecka

Ocena kliniczna stanu dziecka



Antybiotykoterapia w schorzeniach

Antybiotykoterapia w schorzeniach

ropnych jamy brzusznej

ropnych jamy brzusznej



Kontrola drożności założonych drenów

i ocena treści z nich wydzielanej



Kontrola opatrunku i rany pooperacyjnej

Kontrola opatrunku i rany pooperacyjnej



Zapobieganie powikłaniom pooperacyjnym

Zapobieganie powikłaniom pooperacyjnym

u dziecka

u dziecka



Profilaktyka bólu

Profilaktyka bólu



Kinezyterapia

Kinezyterapia

Podaż dożylna płynów



Rodzaj wejścia dożylnego w zależności od

Rodzaj wejścia dożylnego w zależności od

rodzaju schorzenia i wieku pacjenta:

rodzaju schorzenia i wieku pacjenta:



wejścia dożylne obwodowe

wejścia dożylne obwodowe



wejścia centralne

wejścia centralne



wejścia typu Broviac

wejścia typu Broviac



vascu - port

vascu - port



Sposób podawania:



wlew kroplowy



pompy infuzyjne

Ból pooperacyjny



Drogi podaży środków przeciwbólowych:

Drogi podaży środków przeciwbólowych:



dożylnie

dożylnie



doopłucnowo

doopłucnowo



podskórnie

podskórnie



zewnątrzoponowo

zewnątrzoponowo



Sposób podawania:



wlew ciągły

wlew ciągły



w równych odstępach czasu

w równych odstępach czasu



„

„

na żądanie”

na żądanie”

Zapobieganie nudnościom
i wymiotom



zgłębnik żołądkowy

zgłębnik żołądkowy



leki przeciwwymiotne

leki przeciwwymiotne



leki usprawniające motorykę

leki usprawniające motorykę

przewodu pokarmowego

przewodu pokarmowego



terapia ułożeniowa

terapia ułożeniowa



leczenie dietetyczne w odpowiednim

leczenie dietetyczne w odpowiednim

czasie

czasie

Antybiotykoterapia



Profilaktyka okołooperacyjna

Profilaktyka okołooperacyjna



Leczenie zakażeń

Leczenie zakażeń



Leczenie powikłań

Leczenie powikłań



Leczenie miejscowe

Leczenie miejscowe



Pobranie materiału do badań

Pobranie materiału do badań

mikrobiologicznych

mikrobiologicznych

Drenaż



Rodzaje drenażu:

Rodzaje drenażu:



ssący

ssący



„

„

do wolnego spływu”

do wolnego spływu”



Redona

Redona



okresowe odciąganie drenowanej treści

okresowe odciąganie drenowanej treści



Wielkość drenażu (karta płynów)

Wielkość drenażu (karta płynów)



Jakość drenażu i jego zmiany w czasie

Jakość drenażu i jego zmiany w czasie



Umocowanie drenów

Umocowanie drenów



Leczenie miejscowe

Leczenie miejscowe

Powikłania pooperacyjne



Wyrwanie (wypadnięcie):

Wyrwanie (wypadnięcie):



rurki intubacyjnej

rurki intubacyjnej



rurki tracheostomijnej

rurki tracheostomijnej



drenu

drenu



Zakażenie wejścia dożylnego

Zakażenie wejścia dożylnego



Wynaczynienie płynów poza żyłę

Wynaczynienie płynów poza żyłę



Wyrwanie wejścia dożylnego

Wyrwanie wejścia dożylnego



Zachłyśnięcie:

Zachłyśnięcie:



przy karmieniu

przy karmieniu



przy wymiotach

przy wymiotach



Zbyt ciasny opatrunek

Zbyt ciasny opatrunek