...................................................................
(miejscowość, data)
Wniosek o ustalenie lokalizacji inwestycji celu publicznego/warunków zabudowy
...............................................................................................................................................................................................
(nazwa organu właściwego do ustalenia warunków zabudowy)
Wnioskodawca:
...............................................................................................................................................................................................
(imię i nazwisko lub nazwa oraz adres)
Pełnomocnik:
...............................................................................................................................................................................................
(imię i nazwisko lub nazwa oraz adres)
Na podstawie ustawy z dnia 27 marca 2003 r. o planowaniu i zagospodarowaniu przestrzennym (Dz. U. Nr 80, poz.
717 z późn. zm.) wnoszę o ustalenie lokalizacji inwestycji celu publicznego/warunków zabudowy
...............................................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................................
(nazwa i rodzaj oraz adres całego zamierzenia budowlanego, rodzaj/-e obiektu/-ów bądź robót budowlanych, oznaczenie działki ewidencyjnej według ewidencji gruntów i budynków) Charakterystyka inwestycji
1. Zapotrzebowanie na wodę i energię.
Woda do celów:
•
bytowo-gospodarczych .....................................................................
•
technologicznych ..............................................................................
•
przeciwpożarowych ...........................................................................
Moc zapotrzebowana:
•
ciepło własne ......................................................................................
•
ciepło z elektrociepłowni ....................................................................
•
gaz do celów gospodarczo-bytowych ..................................................
•
gaz do celów grzewczych ....................................................................
2. Inne potrzeby w zakresie infrastruktury technicznej.
...............................................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................................
3. Sposób odprowadzania lub oczyszczania ścieków.
...............................................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................................
4. Sposób unieszkodliwiania odpadów.
...............................................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................................
5. Planowany sposób zagospodarowania terenu oraz charakterystyka zabudowy i zagospodarowania terenu (w tym przeznaczenie i gabaryty projektowanych obiektów budowlanych)
...............................................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................................
6. Charakterystyczne parametry techniczne inwestycji oraz dane charakteryzujące jej wpływ na środowisko.
...............................................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................................
...................................................................
(podpis wnioskodawcy lub pełnomocnika)
Do wniosku dołączam:
1. Kopię mapy zasadniczej z oznaczeniem granic terenu objętego wnioskiem.
2. Opracowanie zawierające charakterystykę zabudowy i zagospodarowania terenu (część opisowa i graficzna).
3. Pełnomocnictwo udzielone osobie działającej w imieniu wnioskodawcy.