Olsztyn, dnia 22.05.2014r

^{data złożenia wniosku}

Marek Nowak

/nazwisko i imię/

ul. Żołnierska 54/32, 21-412 Olsztyn

/adres zamieszkania/

([phone]

/nr telefonu/

Wydział Rozwoju Miasta

Urząd Miasta Olsztyna Pl. Jana Pawła II 1

10-101 Olsztyn

Wniosek o ustalenie warunków zabudowy

Na podstawie art. 52 ustęp 1, 2 oraz art.59. ustawy z dnia 27 marca 2003 r. o planowaniu i zagospodarowaniu przestrzennym (Dz.U. 2012.647.tekst jednolity) proszę o ustalenie warunków zabudowy dla inwestycji polegającej na: ……………………………………………………………….

……………………………………………………………..…..…………………………………………………………………….……budowie domu jednorodzinnego…………………………………………….. ……………………………………………………………………………………………………………

na działce nr……113-109……………, obręb geodezyjny nr……….…113…………………….………

- rodzaj inwestycji i jej przeznaczenie /sposób użytkowania/……dom jednorodzinny/ mieszkaniowy.…

.………………………………………………………………………………………………………...…

- budowa obiektu budowlanego, wykonanie robót budowlanych /przebudowa, montaż, remont, itp. roboty/*…………… mieszkaniowego …………………………………………………………………………..

………………………………………………………………………………………………………..…

Część opisowa :

1. Charakterystyka inwestycji:

a) charakterystyka zabudowy

-powierzchnia zabudowy / dł. x szer./ /[m²] ……...…48…..…….………………………………………
-powierzchnia sprzedaży / dla obiektu handlowego /[m²] .………………..…………..…………………

-szerokość elewacji frontowej [m] …………… 6 …………………………………………………….
-ilość kondygnacji nadziemnych /z poddaszem użytkowym/*………. 2 ………………………………..

-wysokość górnej krawędzi elewacji frontowej do krawędzi okapu [m ]…….. 5,5 ………………….…

-wysokość głównej kalenicy dachu i jej układ w stosunku do ulicy.……..5,6 …………………..………
-geometria dachu: płaski, jednospadowy, dwuspadowy, lub wielospadowy*, kąt nachylenia połaci ..0^o.

b) określenie zapotrzebowania na wodę, energię oraz odprowadzenia lub oczyszczania ścieków, a także innych potrzeb w zakresie infrastruktury technicznej, a w razie potrzeby unieszkodliwiania odpadów:

• zapewnienie dostaw mediów w tym:

-woda……… 11 .………………….m³, doprowadzona z ….miejskiej sieci wodociągowej ………….*
-energia elektryczna………………kW, doprowadzona z …..miejskiej sieci elektrycznej…………….*

-ścieki…. 11 ………..m³, odprowadzane do… miejskiej sieci kanalizacji sanitarnej………………….*

-woda deszczowa odprowadzona do……… powierzchniowo po terenie ………………… …………..*

-źródło ogrzewania.…… z sieci miejskiej ………………………......………………………..................,

oraz materiał grzewczy ……gaz .……………………………………………………..………………..*

-nie przewiduje się żadnych potrzeb w zakresie infrastruktury technicznej …………….……..………*

-zapotrzebowanie mediów zostanie pokryte w ramach limitu umów dla istniejącego budynku.............*

-odpady stałe będą segregowane* gromadzone w pojemnikach służących do czasowego gromadzenia* oraz wywożone* i utylizowane* przez …jednostkę posiadającą koncesję na prowadzenie tego typu działalności………………………………..…………………………………… .

• obsługa komunikacyjna w tym:

-obsługa komunikacyjna projektowana/ istniejąca* z drogi……………….. publicznej ........................., z ulicy………….Słonecznej………… …………………………………………………………………...

-przewidywana liczba miejsc postojowych……1……w obrębie działki/działek*…113-109…………...

-określenie dostępu terenu do drogi publicznej / w tym określenie dostępu dla dostawy towarów i dojścia klientów w przypadku obiektu handlowo-usługowego/……. bezpośredni z drogi publicznej....

c) określenie charakterystycznych parametrów technicznych inwestycji oraz dane charakteryzujące jej wpływ na środowisko:

-inwestycja nie oddziałuje szkodliwie na środowisko i nie wymaga przeprowadzenia postępowania w rozumieniu przepisów o ochronie środowiska*

-planowane przedsięwzięcie może znacząco oddziaływać na środowisko i wymaga przeprowadzenia postępowania w sprawie oceny oddziaływania na środowisko w rozumieniu przepisów o ochronie środowiska *

- występuje następująca konieczność usunięcia drzew lub krzewów…………………………….…......

…………………………………………………………………………………………………….…….*

- inne zagrożenia …..…………………………………………………………………………………….

……………………………………………………………………………………………………….….*

Część graficzna :

1. Aktualna kopia fragmentu mapy zasadniczej (oryginał), zawierająca elementy ewidencji gruntów i budynków, w szczególności numery i granice działek, w skali 1:500, 1:1000 /1:2000 dla sieci/* ( do uzyskania w Pow. Ośrodku Dokumentacji Geodezyjnej i Kartografii, mapa powinna obejmować teren planowanej inwestycji oraz działki sąsiednie na które oddziałuje) - 1 szt.

2. Kserokopia mapy zasadniczej z propozycją zagospodarowania terenu, z oznaczoną czytelnie granicą terenu objętego wnioskiem i granicą terenu oddziaływania inwestycji -1 szt.

3. Szkice elewacji frontowej, a w przypadku lokalizacji inwestycji w bezpośrednim sąsiedztwie istniejącej zabudowy należy przedstawić szkic/schemat projektowanej elewacji frontowej w odniesieniu do wysokości elewacji sąsiedniej. *

Do wniosku dołączam :

4. Zapewnienia dostawy i odbioru mediów od dysponentów lub właścicieli sieci. * - oryginały.

5. Decyzję o środowiskowych uwarunkowaniach (decyzja środowiskowa) lub zaświadczenie o braku konieczności uzyskania decyzji środowiskowej.

(Decyzja i zaświadczenie do uzyskania w Wydziale Środowiska UM. Olsztyn ul. Wyzwolenia 30)

6. Imienne pełnomocnictwo udzielone osobie działającej w imieniu Inwestora w przypadku, gdy Wnioskodawca nie jest Inwestorem, z opłatą skarbową 17 zł (opłaty nie pobiera się jednak, gdy została ona pobrana przez notariusza).*

7. Opłatę skarbową za wydanie decyzji, zgodną z taryfikatorem zawartym w ustawie o opłacie Skarbowej w wysokości 107 zł . (Inwestycje związane bezpośrednio z budownictwem mieszkaniowym są zwolnione od opłaty skarbowej).

……………………………………………

^{(podpis inwestora lub osoby przez niego upoważnionej)}

*niepotrzebne skreślić

3

---