Miejscowość i data ........................................

Wnioskodawca: Firma:

......................................................... ..............................................................

imię

......................................................... ..............................................................

nazwisko

......................................................... ..............................................................

adres zamieszkania

......................................................... ..............................................................

......................................................... ..............................................................

telefon

WNIOSEK O USTALENIE TECHNICZNYCH WARUNKÓW

PRZYŁĄCZA DO SIECI GAZOWEJ

Proszę o zapewnienie dostawy gazu i wydanie technicznych warunków przyłączenia do sieci gazowej dla projektowanego budynku na działce o numerze ewidencyjnym ..................................................................... położonej w miejscowości .................................................................................... przy ulicy ........................................................................ nr.....................

1. Funkcja budynku:

............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

2. Charakterystyka zabudowy:

............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

......................................................................................................................................................................................................

3. Zapotrzebowanie:

• Gaz w ilości Br = ........................... [m³/rok] Rodzaj gazu .....................................

4. Charakterystyka parametrów technicznych domu:

• Kubatura ................................................. [m³]

• Powierzchnia zabudowy ................................................ [m²]

• Powierzchnia użytkowa ................................................ [m²]

5. Przewidywany termin rozpoczęcia odbioru paliwa gazowego: ………..………. kwartał ………….……. roku.

6. Cel wykorzystania paliwa gazowego (odbiorniki gazowe): ……………………………………………………………………….

………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

Załączniki:

- kopia podkładu geodezyjnego z zaznaczeniem granic działki, miejscem doprowadzenia gazu do budynku i lokalizacją szafki gazowej

- oświadczenie wnioskodawcy potwierdzające tytuł prawny do dysponowania nieruchomością na cele budowlane

..........................................................................................

podpis wnioskodawcy

DOM JEDNORODZINNY

PRACOWNI PROJEKTOWEJ HORYZONT

---