..........................................................................................................

miejscowość i data

Wydział Architektury i Budownictwa

Urzędu ....................................................................................

....................................................................................................

Wniosek

o przeniesienie decyzji o ustaleniu warunków zabudowy

Dane Wnioskodawcy:

..............................................................................................................................................................................................................................

imię i nazwisko lub nazwa instytucji

..............................................................................................................................................................................................................................

adres i telefon

Dane Pełnomocnika:

..............................................................................................................................................................................................................................

imię i nazwisko lub nazwa instytucji

..............................................................................................................................................................................................................................

adres i telefon

Na podstawie ustawy z dnia 27 marca 2003 r. O planowaniu i zagospodarowaniu przestrzennym (Dz. U.

z 2003 r. Nr 80, poz. 717 z późniejszymi zmianami) wnoszę o przeniesienie decyzji o ustaleniu warunków
zabudowy:

z dnia .................................................., nr ............................................................

Rodzaj obiektu lub przewidywany sposób użytkowania obiektu lub terenu: ...............................................................

..............................................................................................................................................................................................................................

..............................................................................................................................................................................................................................

Adres: ..............................................................................................................................................................................................................

Numer działki (działek): .................................................................... Obręb: .................................................................................

Dane strony, na rzecz której została wydana decyzja:

..............................................................................................................................................................................................................................

imię i nazwisko lub nazwa instytucji

..............................................................................................................................................................................................................................

adres i telefon

Załączniki:

1. Zgoda strony, na rzecz której decyzja została wydana, na przeniesienie tej decyzji na rzecz innej osoby.
2. Oświadczenie wnioskodawcy o przyjęciu wszystkich warunków zawartych w tej decyzji.
3. Pełnomocnictwo udzielone osobie działającej w imieniu wnioskodawcy.
4. Wyciąg z Krajowego Rejestru Sądowego firmy (jeśli wnioskodawcą jest firma).

................................................................................................

podpis wnioskodawcy lub osoby przez niego upoważnionej