Miejscowość i data ........................................

Wnioskodawca: Firma:

......................................................... ..............................................................

imię

......................................................... ..............................................................

nazwisko

......................................................... ..............................................................

adres zamieszkania

......................................................... ..............................................................

......................................................... ..............................................................

telefon

WNIOSEK O USTALENIE TECHNICZNYCH WARUNKÓW

PRZYŁĄCZA WODY I KANALIZACJI SANITARNEJ

Proszę o zapewnienie dostawy wody i wydanie technicznych warunków przyłączenia do sieci wodociągowej oraz odprowadzenia ścieków sanitarnych dla projektowanego domu na działce o numerze ewidencyjnym ....................................................................... położonej w miejscowości ............................................................................. przy ulicy ................................................................................................................................. nr................................................

1. Funkcja budynku:

............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

2. Charakterystyka zabudowy:

............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

......................................................................................................................................................................................................

3. Zaopatrzenie w media:

• Woda pitna w ilości Qśr.d= ............. [m³/d] Qmax.d = ............. [m³/d]

Ośr.h = ............. [m³ h] Omax.h= ….………[m³/h]

• Odprowadzenie ścieków Qść = ............. [m³/d]

4. Charakterystyka parametrów technicznych domu:

• Kubatura ................................................. [m³]

• Powierzchnia zabudowy ................................................ [m²]

• Powierzchnia użytkowa ................................................ [m²]

Załącznik: kopia podkładu geodezyjnego z zaznaczeniem granic działki

..........................................................................................

podpis wnioskodawcy

DOM JEDNORODZINNY

PRACOWNI PROJEKTOWEJ HORYZONT

---