GOSPODARKA WAPNIOWO-FOSFOROWA

Zaburzenia gospodarki przebiegają z hiperkalcemią:

• Pierwotna niewydolność przytarczyc,

• Choroby nowotworowe,

• Tyreotoksyloza,

• Zespół Barnett'a,

• Rodzinna hiperkalcemia z hiperkaliemią.

Hiperkalcemia - to stan, w którym stężenie wapnia zjonizowanego w osoczu przekracza wartość referencyjną lub w którym stężenie wapnia całkowitego przekracza wartość 2,75 mmol/l.

Najczęstsze przyczyny hiperkalcemi:

• 35% pierwotna nadwrażliwość przytarczyc,

• 55% nowotwory,

• 10% inne.

Objawy:

• Zaburzenia psychiczne,

• Osłabienie siły mięśni,

• Brak łaknienia, wymioty, zaparcie,

• Polinuria - niewrażliwość kanalika dystalnego na ADH, zmniejsza resorbcję sodu i wapnia przez wstępującą część pęczka Henlego,

• Kamica nerkowa - przekroczenie iloczynu rozpuszczalności,

• Częstoskurcz, niemiarowość serca,

• Często nadciśnienie.

Pierwotna nadczynność przytarczyc - spowodowana jest nadmierną sekrecją PTH przez jeden lub wiele gruczołów przytarczyc ich następstwem jest zaburzenie gospodarki wapniowo-fosforowej.

Przyczyny nadmiernej sekrecji PTH:

• Napromieniowanie,

• Defekt genów kontrolujących wzrost komórek przytarczyc, ekspresja PT, receptor wapniowy,

Następstwa działania parathormonu (PTH):

• Zwiększona sekrecja PTH doprowadza do hiperkalcemii jako efekt działania na:

• Nerkę:

• Wzrost resorpcji wapnia,

• Wzrost wydalania fosforu,

• Zwiększenie syntezy witaminy D3,

• Kości: wzrost resorpcji kości - zwiększenie aktywacji osteoblastów,

• Jelita: zwiększone wchłanianie wapnia.

Typowe skutki działania parathormonu:

• 30% hiperkalcemia,

• 20-30% kamica nerkowa,

• 5% zwapnienie tkanek miękkich,

• Wrzody żołądka i dwunastnicy.

Choroby nowotworowe:

Hiperkalcemia w chorobach nowotworowych jest efektem zwiększonego uwalniania wapnia z kości pod wpływem PTH-rP lub innych czynników np. cytokin.

Humoralna hiperkalcemia nowotworowa jest specyficznym zespołem klinicznym, który jest wynikiem produkcji przez komórki nowotworowe PTH-rP, które wpływają na funkcję kości i nerek.

Substancja PTH-rP działa poprzez receptory dla PTH/PTH-rP:

• Wzrasta wydalania z moczem o AMP,

• Wzrasta fosfaturia,

• Wzrasta resorpcja kości,

• Nie stymuluje wytwarzania witaminy D3,

• Nie stymuluje reabsorbcji wapnia przez nerkę,

• Nie zwiększa wchłaniania wapnia z przewodu pokarmowego.

Zespół HHM rozwija się w przebiegu;

• Większości nowotworów płasko nabłonkowych,

• Nowotworów nerek,

• Rzadziej nowotworów sutka.

Choroby nowotworowe z przerzutami do kości:

Hiperkalcemia w chorobach nowotworowych jest efektem lokalnych zmian odteolitycznych kości jako skutek przerzutów nowotworowych.

Przerzuty nowotworowe do kości powstają w schorzeniach nowotworowych hematologicznych oraz nowotworach litych, najczęściej płuc, sutka, gruczołu krokowego.

Tyrfotoksykoza - zaburzenia gospodarki wapniowo-fosforowej w treotoksydozie są efektem podwapniowej resorpcji kości pod wpływem zwiększonej selekcji tyrolmyny i trójjodotryny.

Skutki zwiększonej resorpcji kości:

• Podwyższone stężenie wapnia w osoczu,

• Supresja PTH,

• Zwiększenie nerkowej reabsorpcji wapnia,

• Spadek stężenia witaminy D3 w osoczu,

• Zwiększony obrót kostny,

• Osteopemia.

Zespół Burnett,a - zaburzenia gospodarki wapniowo-fosforowej są efektem spożywania przetworów mlecznych bogatych w łatwo przyswajalny wapń oraz jednoczesnego przyjmowania leków alkalizujących. Podobny efekt powoduje przyjmowanie węglanu wapnia zawierają oba czynniki potrzebne do rozwoju zespołu Burnett'a.

Patofizjologia:

• Podawanie leków alkalizujących - alkaloza,

• Dieta wysokowapniowa - hiperkalcemia supresja PTH,

• Spadek PTH - zwiększa resorpcję polisymalzy HCO₃, nasilenie alkalozy,

• Spadek PTH - hiperfosfatemia,

• Hiperkalcemia i hiperfosfatemia - kalcyfikacja nerek i rozwój niewydolności nerkowej,

• Hiperkalcemia - nefrogenna mocznikowa prosta.

Rodzinna hiperkalcemia i hiperkaliemia:

Patofizjologia - defekt receptora CaR, podwyższenie progu wrażliwości komórek przytarczyc na stężenie wapnia zewnątrzkomórkowego.

Skutki:

• Hiperkalcemia - stężenie PTH normalne,

• Hiperkalcuria - inaktywacja CaR - wzrost reabsorpcji wapnia,

• Objawy kliniczne hiperkalcemi w FHH są nie charakterystyczne,

• Należy odróżnić zaburzenia od nadczynności przytarczyc.

Zaburzenia gospodarki wapniowo-fosforanowej przebiegającej z hipokalcemią:

• Pierwotna niedoczynność przytarczyc

• Rodzinna hipokalcemia z hipokalcurią

• Rzekoma nadczynność przytarczyc

• Krzywica i osteoporoza

Hipokalcemia: stan, w którym stężenie Ca zjonozowanego w osoczu jest niższe niż wartość referencyjne lub w którym stężenie Ca całkowitego (skorygowanego) ma wartość niższą od 2-10mml/l.

Najczęstsze przyczyny hipokalcemii:

1. niski poziom PTH:

1. niedoczynność przytarczyc jako efekt:

• aplazji przytarczyc

• obecności autoprzeciwciał

• hipomagnezemia

• chirurgiczny

1. rodzinna hipokalcemia z hiperkalcurią

• wysoki poziom PTH:

1. rzekoma nadczynność przytarczyc

2. wtórna niedoczynność przytarczyc

• inne

1. sekwencji jonów Ca (ostre zapalenie trzustki, infuzja EDTA)

Objawy:

• zaburzenia psychiczne (niepokój, splątanie, psychoza) → nadpobudliwość przewodnictwa nerwowego

• tężyczka, skurcze palców, powiek, krtani →wzrost pobudliwości nerwów mięśniowy

• pląsawica, parkinsonizm→ zmiany przewodnictwa nerwowo-mięśniowego

• skórne zmiany wypryskowe

• zwapnienia tkanek miękkich, łamliwość paznokci- hiperfosfatemia

• ↓kurczliwości mięśnia sercowego, przedłużonego odcinka QT → zmiany przewodnictwa nerwowo-mięśniowego

• spadek ciśnienia (często)

Pierwotna niedoczynność przytarczyczna:

Spowodowana jest niedostateczną sekrecję PTH dla utrzymania normalnego stężenia Ca w płynie pozakomórkowym, zmniejszona sekrecja PTH doprowadza do hipokalcemii na skutek:

1. nerka:

• obniżona resorbcja Ca

• niskiego wydalania fosforanu

• zmniejszenie syntezy witaminy D3

2. kość:

• zmniejszona resorbcja kości

3. jelita:

• obniżenie wchłaniania Ca

4. skóra:

• zwapnień

Objawy kliniczne- typowe dla hiperkalcemi

Rodzaje hipokalcemi z hiperkalcurią:

Jest wynikiem defektu receptoru Ca (CaR), obecnego między innymi w komórce przytarczyc, występują części pętli Henlego oraz kanalika zbiorczego.

Patofizjologia:

• defekt receptoru CaR (mutacja aktywności) -obniżenie progu wrażliwości komórek przytarczyc na stężenie Ca zewnątrzkomórkowego

• hipokalcemia- stężenie PTH normalne

• aktywność CaR- obniżenie resorbcji Ca → hiperkalcuria

Rzekoma niedoczynność przytarczyc:

Wywołana jest niewrażliwością narządów na działanie PTH oraz zwiększenie sekretyny, PTH.

Przyczyny:

• defekt receptorów (typ I) lub defekt poza receptorowy (typ II)

Charakterystyczne objawy kliniczne:

• anomalie kostne

• niski wzrost

• otyłość

• okrągła twarz

• Rtg - zwapnienia w skórze, torebkach stawowych

Wtórna nadczynność przytarczyc:

Zaburzenia gospodarki wapniowo-fosforanowej w przewlekłej niewydolności nerek doprowadzają do rozwoju wtórnej nadczynności przytarczyc.

Objawy:

Zmiany kostne, podczas wtórnej nadczynności przytarczyc, manifestują się:

• zwiększonym obrotem kostnym

• wzrostem aktywności osteoklastów

• nieprawidłową mineralizacją kości (brak witaminy D3)

• są znacznie silniejsze aniżeli w pierwotnej nadczynności przytarczyc

Skutek:

• zwłókniające zapalenie kości

Stężenie PTH jest 5-10 krotnie wyższe podczas wtórnej aniżeli pierwotna nadczynność przytarczyc.

Przyczyna:

• wzrost sekrecji PTH doprowadza do hiperplazji przytarczyc

Krzywica i osteomalacja:

• niedobór witaminy D3

• niedobór Ca w diecie

Krzywica- upośledzenie mineralizacji macierzy kostnej albo w fazie wzrostu i dojrzewania.

Osteomalacja- upośledzenie mineralizacji macierzy kostnej ukształtowanego kośćca.

Patofizjologia zaburzeń gospodarki wapniowo-fosforanowej:

• podczas krzywicy- niedobór witaminy D3 potrzebnej do syntezy 1,25 (OH)₂D3

• podczas osteomalacji - zarówno niedobór Ca w diecie jak i/lub niedobór witaminy D3:

• hipokalcemia

• zwiększona sekrecja

Objawy kliniczne:

• zniekształcenie kośćca

• upośledzenie wzrostu i podatności na załamania u dzieci

• u starszych- bóle i kruchość oraz podatność kości na złamania

Zaburzenia gospodarki wapniowo-fosforanowej przebiegającej z normokalcemią:

Stan kliniczny, w którym poziom Ca całkowitego i skorygowanego w osoczu znajdującego się w granicach wartości prawidłowych 2.10-2.75mmol/l.

Osteoporoza:

Choroba metaboliczna kości polegając na:

• zmniejszenie masy kości

• zmniejszenie niekorzystnej architektury kostnej

• zwiększenie kruchliwości

• podatność tkanki kostnej na złamania

Osteoporoza pierwotna:

Występująca w postaci:

1. menopauzy (typ I)

• zmiany kości gąbczastych

• złamania kości kręgów i nadgarstka

• czynniki sprzyjające:

1. genetyczne

2. niedobór hormonów płciowych

3. niskie spożywanie Ca i witaminy D3

4. używki, ograniczony ruch

1. starcza (typ II)

• złamania kości gąbczastych i zbitych

• złamania kości biodrowej

1. młodzieńcza

• defekt komórek tworzących kość

1. nieprawidłowa macierz kostna

2. mutacja genetyczna kodującego typ I prokolagenu

• niezbilansowane procesy mineralizacji i resorbcji kości

Osteoporoza wtórna:

Występuje w postaci:

• endokrynologicznej:

1. tyreoksykoza

2. choroba Cushinga

• polekowa:

1. terapia glukokortykoidami:

• bardziej wpływają na kość zbitą, aniżeli gąbczastą

• dawki lecznicze→ zmniejszają wytwarzanie osteoblastów, syntezę kolagenu, stymulują resorbcję kości→ zwiększenie przepływu makrofagów do komórek kości, hamują sekrecje hormonów zmniejszają resorbcję kości

Choroba Pagett'a:

Objawy kliniczne:

• silny ból kości

• deformacja kości

• zmieniona tkanka kostna jest ciepła →efekt bogatego unaczynienia kości

• zmiany neurologiczne →kompresja tkanki nerwowej

Cechy charakterystyczne:

• asymetria

• wieloogniskowość

• brak przemieszczeń na sąsiednie kości

Patofizjologia:

• resorbcja kości→ zwiększona ilość wielojądrzastych osteoklastów rozrost sieci naczyń krwionośnych

• tworzenie zdezorganizmu, włóknistej tkanki kostnej

• ilość resorbowanej tkanki maleje masa kostna powiększa ją

Hiperfosfatemia:

Stan kliniczny w którym stężenie fosforanu we krwi przekracza wartość 1,45mmol/l.

Przyczyny:

• zmniejszenie wydalania fosforanów przez nerki:

1. niewydolność nerek

2. pierwotna niedoczynność przytarczyc

3. rzekom niedoczynność przytarczyc

• przemieszczenie fosforanów do płynu pozakomórkowego:

1. stany kataboliczne

2. infekcje

3. zmiażdżenia

4. kwasica metaboliczna

5. uwalnianie z kości

• infuzja fosforanu

a) artefakty

Konsekwencje kliniczne:

• hipokalcemia→ tężyczka

• klasyfikacja tkanek miękkich

• wtórna nadczynność przytarczyc

Hipofosfatemia:

Stan kliniczny w którym stężenie fosforanu jest niższe aniżeli1.15mmol/l:

• hipofosfatemia nie koniecznie oznacza niedobór fosforanów w płynie pozakomórkowym, jest tylko około 1% całkowitego fosforanu

• natomiast niedobór fosforanu może istnieć przy hiperfosfatemii

• ostra hipofosfatemia - fosforany w osoczu poniżej 0,8mmol/l →zaburzenia metabolizmu energetycznego komórki, uszkodzenie komórek mięśniowych, wszystkich komórek krwi - natychmiastowa terapia

Przyczyny:

• stany nerkowe:

1. pierwotna nadczynność przytarczyc

2. niedobór witaminy D3

3. ciąża

4. hipomagnezemia

---