GOSPODARKA WAPNIOWO - FOSFORANOWA

TRANSPORT WAPNIA W JELITACH

Transposrt

przez r

bek szczoteczkowy zgodnie z gradientem

ęŜ

–

kalmodulina

i miozyna 1

Przej

cie przez

cytosol

kalbindyna

Usuwanie z kom

rki wbrew gradientowi st

ęŜ

–

ATPaza

Ca++

DZIA

ANIE WITAMINY D W INNYCH TKANKACH

Kom

rki

ukladu

odporno

ciowego

sie

sercowy

ęś

nie szkieletowe

ęś

nie g

adkie

Piersi

dblonek

Przysadka m

zgowa

Kom

rki beta wysp trzustki

Kora i rdze

nadnerczy

Gonady

A WITAMINY D

Mleko

Produkty mleczarskie ?

Olej z ryb

Rybia w

troba

Jaja

gardło

przytarczyce

tnica

tarczowa dolna

tylna cz

ęść

gruczołu
tarczowego

przełyk

tchawica

PIERWOTNA NADCZYNNO

ŚĆ

PRZYTARCZYC

• Nadmierne wytwarzanie PTH

• Zwi

kszona resorpcja wapnia z ko

• Zwi

kszone wchłanianie z jelit

• Zwi

kszone wchłanianie zwrotne wapnia

w cewkach nerkowych

Pierwotna nadczynność

przytarczyc

↑↑↑↑

PTH i

↑↑↑↑

Przyczyny:

80% - pojedynczy gruczolak

15% - przerost

5% - mnogie gruczolaki

PoniŜej 1% - rak

HIPERKALCEMIA

NICOWANIE

agodna rodzinna

hiperkalcemia

Zatrucie litem

hiperkalcemia

w przebiegu nowotwor

w (

osteoliza,ektopowe

wydzielanie PTH )

Zatrucie witamin

Sarkoidoza

Nadczynno

ść

tarczycy

Niewydolno

ść

nadnerczy

Unieruchomienie

Leki :

tiazydy

Vit.A

, teofilina,

milk

alkali

syndrom

Pierwotna nadczynność

przytarczyc

Objawy:

- objawy ze strony nerek

- kamica nerkowa

- wapnica nerek

- upośledzenie zdolności do zgęszczania moczu
oporne na ADH

- poliuria, polidypsja

- niewydolność nerek

Pierwotna nadczynność

przytarczyc

- objawy ze strony układu kostnego

- bóle kostne
- resorpcja podokostnowa
- osteoporoza

- objawy ze strony przewodu pokarmowego

- choroba wrzodowa Ŝołądka i dwunastnicy
- ostre zapalenie trzustki
- utrata apetytu, nudności, zaparcia, wzdęcia

- objawy nerwowo- mięśniowe

Pierwotna nadczynność

przytarczyc

Diagnostyka:
-

Badania laboratoryjne:

↑↑↑↑

, P

↓↓↓↓

/N,

↑↑↑↑

, (

↑↑↑↑

,),

ALP -

↑↑↑↑

/N,

↑↑↑↑

PTH

Rtg kości: resorpcja podokostnowa, uogólniony zanik

kostny, osteitis fibrosa cystica (torbiele, guzy brunatne),
złamania patologiczne

Usg tarczycy/ przytarczyc (guzek hipoechogeniczny)

TK/MRI (śródpiersie)

Scyntygrafia (MIBI – Tc99m)

Złogi Ca w rogówce (keratopatia pasmowata)

Pierwotna nadczynność

przytarczyc

Leczenie:

- Operacyjne (+ ew. autotransplantacja)

- Podawanie etanolu do gruczolaka

- Zachowawcze (?) : fosforany, propranolol

H2-blokery, mitramycyna, bifosfoniany

Pierwotna nadczynność

przytarczyc

Wskazania do operacji:

Klasyczne objawy pnp

> 12 mg%

> 400 mg/d

ObniŜająca się filtracja klębuszkowa

BMD: Z score < 2 SD względem

redniej dla płci i wieku

wiek< 50r Ŝycia

Nadczynność przytarczyc

PTH↑

↑

▬

↑

▬

Objawy

Surgery or surveillance for mild asymptomatic primary
hyperparathyroidism: a prospective, randomized clinical trial.

Ambrogini E, Cetani F, Cianferotti L, Vignali E, Banti C, Viccica G,
Oppo A, Miccoli P, Berti P, Bilezikian JP, Pinchera A, Marcocci C.
J Clin Endocrinol Metab. 2007

Normocalcemic primary hyperparathyroidism: further
characterization of a new clinical phenotype.

Lowe H, McMahon DJ, Rubin MR, Bilezikian JP, Silverberg SJ.
J Clin Endocrinol Metab. 2007

Wskazania do paratyroidektomii (

PTx

-parathyroidectomy) u

pacjentów z asymptomatyczną pierwotnej nadczynności

przytarczyc (

PHPT

- primary hyperparathyroidism)

wg NIH

(National Institutes of Health)

-1991rok

1.Hiperkalcemia (stęŜenie Ca całkowietego w surowicy przekarczające

górną granicę normy o >0,25 mmol/l lub stęŜenie Ca zjonizowanego
przekraczające górną granicę normy o >0,125 mmol/l).

2. Kalcuria >10 mmol/l.

3. Zmniejszenie przesączania kłębuszkowego o >30% normy.

Z score

(wskaźnik Z- odchylenie od normy dla wieku i tej samej płci)

w badaniu DXA < -2;

od 2002 r

T score

(wskaźnik T-odchylenie od

normy u zdrowych kobiet w wieku 20-29lat) w badaniu DXA <-2,5.

5.Wiek < 50lat.

Postępowanie w łagodnej asymptomatycznej PHPT

• oznaczenie stęŜenia Ca w surowicy co 6 miesięcy

• badanie densytometryczne kości raz w roku

Normokalcemiczna PHPT

Kryteria rozpoznania:

- podwyŜszone stęŜenie PTH

- prawidłowe stęŜenie Ca w surowicy

- objawy kliniczne PHPT

Normocalcemic primary hyperparathyroidism: further characterization of

a new clinical phenotype.

Lowe H, McMahon DJ, Rubin MR, Bilezikian JP, Silverberg SJ.

J Clin Endocrinol Metab. 2007

Wnioski

• Normokalcemiczna PHPT moŜe być wczesnym

stadium typowej objawowej PHPT.

Przełom hiperkalcemiczny -

leczenie

- Odstawienie preparatów wapnia, glikozydów

nasercowych, diuretyków tiazydowych

- Diureza wymuszona

- Kalcytonina

- Bisfosfoniany

- Mitramycyna – przy hiperkalcemii

nowotworowej

- Hemodializa

Wtórna nadczynność

przytarczyc

Nadmierne wydzielanie PTH w wypadku
obniŜenia się stęŜenia wapnia w przebiegu:
- niewydolności nerek
- kwasicy cewkowej
- nadmiernego wydzielania kalcytoniny, zespołu

głodnych kości

- zaburzeń wchłaniania
- marskości wątroby
- leków upośledzających metabolizm wit. D3

Wtórna nadczynność

przytarczyc

Patogeneza osteodystrofii mocznicowej

↓

GFR

→ ↑

→ ↓

→ ↑

PTH ,

↑

CT,

↓ α

1- hydroksylazy

→ ↓

(1,25(OH)

→

proliferacji komórek przytarczyc (przerost nodularny)

↓ ↓

↑↑

↑↑↑

PTH

→

osteitis fibrosa

↓

(1,25(OH)

→

osteomalacja

Leczenie:

↓

P (unikanie wodorotlenku glinu), (1,25(OH)

CaCO

(wiąŜe P),

↓

białka w diecie, zwalczanie kwasicy

Trzeciorzędowa nadczynnośc

przytarczyc

Hiperkalcemia w przebiegu wtórnej
nadczynności przytarczyc (np. po
przeszczepie nerki).

Niedoczynność przytarczyc

Przyczyny:

• idiopatyczna (wrodzona,

autoimmunologiczna)

• pooperacyjna,

• po rtg lub J-131 – terapii (dawki ablacyjne)

• zanik przytarczyc i grasicy – zespół Di

George’a

Niedoczynność przytarczyc

Objawy:
•

70% - tęŜyczka, drętwienia, parestezje

•

(+) objaw Chvostka, Trousseau

•

zaćma patologiczna

•

zwapnienia w tkankach miękkich – jądra

•

podstawy mózgu

•

zmiany troficzne

•

równowaŜniki tęŜyczki (np. skurcz naczyń
wieńcowych, brzusznych, mózgowych)

Niedoczynność przytarczyc

Badania laboratoryjne:

•

↓↓↓↓

• P

– N/

↑↑↑↑

•

↓↓↓↓

• ALP -N

•

↓↓↓↓

PTH

•

↓↓↓↓

1,25(OH)

Niedoczynność przytarczyc

RóŜnicowanie:
- Inne stany tęŜyczkowe (spazmofilia, osteomalacja,

hiperwentylacja, leki alkalizujące, wymioty,
diuretyki, hiperaldosteronizm)

- Padaczka
-

Rzekoma niedoczynność przytarczyc (zespół

oporności na PTH)

Psychozy

Astma oskrzelowa

Zespoły histeryczne

Niedoczynność przytarczyc

Leczenie stanów tęŜyczkowych:

Chlorek Ca, glukonian Ca – 10-20 ml iv,

20 – 50 ml we wlewie iv (w 5% glukozie
lub 0.9% NaCl)

Niedoczynność przytarczyc

Leczenie przewlekłe:

Dieta bezmleczna

Ca (1-2 g Ca elementarnego/d = 3-6 g CaCO

)

Witamina D

: dawki indywidualne 15 – 100 tys.jm/d,

(OH) D

- 0.5 – 4.0 ug/d, 1,25(OH)

: 0.5 – 2.0 ug/d

Tiazydy ? (uzupełniająco) –

↑

resorpcję Ca w nerce

Kryteria wyrównania: Ca

– N, Ca

- parametr

bezpieczeństwa ( do 350 – 400 mg/d)

Rzekoma niedoczynność

przytarczyc

- Pseudoidiopatyczna niedoczynność przytarczyc

– endogenny PTH nie wywiera działania
biologicznego

- Rzekoma niedoczynność przytarczyc typu I –

oporność na działanie PTH, niedobór cyklazy
adenylowej (egzogennie podany PTH nie
powoduje wzrostu wydalania cAMP z moczem)

- Rzekoma niedoczynność przytarczyc typu II –

powstaje cAMP, nie ma ostatecznej odpowiedzi
biologicznej na PTH

Rzekoma niedoczynno

ść

przytarczyc

Zespoły MEN

• MEN I (zespół Wermera)

- gruczolaki przytarczyc, przysadki (głównie nieczynne
hormonalnie) i trzustki (gastrinoma, insulinoma, VIP-
oma), czasem zespół Zollingera-Ellisona

• MEN IIA (zespół Sipple’a)

- rak rdzeniasty tarczycy, phaeochromocytoma,
nadczynność przytarczyc

• MEN IIB

- rak rdzeniasty tarczycy, phaeochromocytoma, mnogie
nerwiaki śluzówkowe, marfanoidalna budowa ciała

Zespoły APS

• APS typ I – choroba Addisona oraz

niedoczynność przytarczyc (u dzieci z
kandydozą błon śluzowych i skóry, czasem
pojawia się choroba tarczycy, cukrzyca typu 1,
niedokrwistość złośliwa, niewydolność
jajników)

• APS typ II – zespół Schmidta - choroba

Addisona oraz autoimmunologiczne zapalenie
tarczycy, często cukrzyca typu 1,
niedoczynnośc przytarczyc, jajników lub jąder
+ niedoczynnośc przedniego płata przysadki –
zespół Carpentera

Zespoły APS

• APS typ III – autoimmunologiczne

zapalenie tarczycy oraz cukrzyca t.1, bez
choroby Addisona, czasem
niedokrwistość złośliwa lub bielactwo

KRZYWICA , OSTEOMALACJA

• Krzywica - zaburzenia mineralizacji i

dezorganizacja szczeliny wzrostowej
nasad kostnych

• Osteomalacja - niedostateczna

mineralizacja cz

ęś

ci g

bczastej i zbitej

KRZYWICA , OSTEOMALACJA

–

PRZYCZYNY

• Niedobór Vit.D

• Zespoły złego wchłaniania

• Zaburzenia przemiany Vit.D:

w w

trobie

w nerkach