1
CHOROBY
PRZYTARCZYC
I ZABURZENIA
GOSPODARKI
WAPNIOWO-
FOSFORANOWEJ
Dr n. med. Elżbieta Skowrońska-Jóźwiak
Klinika Endokrynologii i Chorób Metabolicznych Uniwersytetu
Medycznego w Łodzi
Kierownik: Prof. dr hab. n. med. Andrzej Lewiński
2009-04-03
1
Wapń
2009-04-03
2
Funkcja podporowa
– 98% zgromadzone jest
w szkielecie w postaci hydroksyapatytu
Funkcja metaboliczna
– 2% decyduje o
czynności praktycznie wszystkich narządów
i układów
Funkcje wapnia
2009-04-03
3
Przekaźnictwo nerwowe
Funkcjonowanie mięśni
Krzepnięcie krwi
Kofaktor enzymatyczny
Składnik błon komórkowych i cytoszkietu
Sekrecja
Mineralizacja kośćca
2009-04-03
4
Wapń całkowity
Wapń związany z białkami
Wapń zawarty w kompleksach
Wapń zjonizowany
Norma:
2,2-2,6 mmol/l
4,4-5,2 mEq/l
8,8-10,4 mg/dl
Homeostaza wapniowo-
fosforanowa
2009-04-03
5
Hormony kalcitropowe
2009-04-03
6
Parathormon (PTH)
Kalcytonina
Kalcytriol
1,25 (OH)
2
cholekalciferol
PTH-rP
2
Regulacja kalcemii
2009-04-03
7
aktywność rec. wapniowego (Ca-R)
PTH i aktywność receptora (PTH-PTHrP-R)
fosfatemia
przezbłonowy kotransport sodowo-fosforanowy
1,25(OH)
2
D i aktywność receptora 1,25(OH)
2
-R
aktywność kanałów wapniowych
wchłanianie wapnia i fosforanów w przewodzie
pokarmowym
mobilizacja lub odkładanie wapnia w kościach
wielkość kalciurii
Calcium-sensing receptor (Ca-R)
2009-04-03
8
↑ Ca → ↓ PTH
↓ Ca → ↑ PTH
Parathormon
2009-04-03
9
KOŚCI
nasila resorpcję kości, rozpad kolagenu
NERKI
pobudza wchłanianie zwrotne Ca w cewkach dalszych,
hamuje reabsorpcję fosforanów w cewkach bliższych – fosfaturia
JELITO CIENKIE
pobudza wytwarzanie 1,25(OH)2D3 przez komórki nabłonka cewek
bliższych, zwiększa wchłanianie zarówno Ca, jak i fosforanów
EFEKTY BIOCHEMICZNE:
wzrost stężenia wapnia w osoczu
obniżenie poziomu nieorganicznych fosforanów w osoczu
wzrost wydalania Ca i fosforanów z moczem
2009-04-03
10
Kalcytonina
2009-04-03
11
Polipeptyd
złożony z 32 aminokwasów
Produkowany i wydzielany przez
komórki C tarczycy
Bodziec: hiperkalcemia
Efekt kliniczny :
Hipokalcemia
Hipofosfatemia
Działanie antyresorpcyjne w kościach
Zwiększenie wydalania wapnia i fosforanów w nerkach
Witamina D
2009-04-03
12
HAMOWANIE
Hiperkalcemia
Hiperfosfatemia
PTH
1,25(OH)
2
D
3
POBUDZANIE
Hipokalcemia
PTH
Estrogeny
Androgeny
GH
PRL
Tyroksyna
Kortyzol
Insulina
7-dehyrocholesterol
cholekalcyferol
SKÓRA
WĄTROBA
cholekalcyferol
25OHD
NERKI
25OHD
1,25(OH)
2
D
3
Nadczynność przytarczyc
2009-04-03
13
Pierwotna
Wtórna
Trzeciorzędowa
Rzekoma
PNP - etiologia
2009-04-03
14
Częstość 40/100 000
Kobiety częściej niż mężczyźni
Częściej po 60 rż
Pojedynczy gruczolak (80%)
Przerost
Rak
PNP w przebiegu MEN
2009-04-03
15
MEN 1
PNP (90% do 40 rż)
Hormonalnie czynne guzy trzustki
Guzy przysadki (GH, PRL,ACTH)
MEN 2a
rak rdzeniasty
Pheochromcytoma
PNP (30 %)
Leczenie :Subtotalna paratyreoidektomia,
NAWROTY
PNP - maski kliniczne
2009-04-03
16
kostna
nerkowa
pokarmowa
neurologiczno-
psychiatryczna
inne (nadciśnienie tętnicze,
świąd, zap. spojówek)
PNP a ukł. kostny
Osteitis fibrosa
cystica
osteoporoza
1.
Resorpcja podokostnowa -
paliczki
2.
Obj. soli i pieprzu -
czaszka
3.
Guzy brunatne
4.
Złamania
1.
Obniżenie BMD
2009-04-03
17
2009-04-03
18
Guzy brunatne
4
PNP a nerki
2009-04-03
19
Kamica nerkowa
–
obustronna, nawrotowa
Poliuria
Niewydolność nerek
2009-04-03
20
Nefrokalcynoza
PNP a układ pokarmowy
2009-04-03
21
Choroba wrzodowa
Przewlekłe
zapalenie trzustki
Zaparcia
PNP a oun
2009-04-03
22
Śpiączka
Depresja
Niespecyficzne
–
osłabienie,
zab. osobowości
Osłabienie mięśniowe
(EMG)
PNP - diagnostyka
2009-04-03
23
Laboratoryjna
1.
PTH,
2.
Ca-sur,
3.
Ca
–DZM,
4.
FZ,
5.
P-DZM
6.
P-sur
Diagnostyka obrazowa
1.
USG
2.
Scyntygrafia
z MIBI
3.
NMR, CT
2009-04-03
24
5
2009-04-03
25
PNP - leczenie
2009-04-03
26
Operacyjne
Zachowawcze
-
Bisfosfoniany
(alendronian p.o.),
-
Kalcymimetyki –
Cinacalcet, Mimipar
Kalcymimetyki
– substancje
pobudzające CaR
2009-04-03
27
PNP
WSKAZANIA DO LECZENIA
OPERACYJNEGO
Stężenie wapnia w surowicy >11.4-12.0 mg/dl
Stężenie wapnia w DZM > 400 mg/24 h
Epizod zagrażającej życiu hiperkalcemii
Obniżenie klirensu kreatyniny
(70% normy i mniej)
Kamica nerkowa
Obniżenie BMD (Zsc<-2 SD)
Wiek <50 rż
2009-04-03
28
Wtórna nadczynność
przytarczyc
przyczyny
2009-04-03
29
Ostra i przewlekła niewydolność nerek
Zespoły upośledzonego wchłaniania wapnia
Upośledzone wchłanianie wit. D/wapnia
Celiakia
Choroby jelita cienkiego
Stan po gastrektomii
Fityniany
Krzywica lub osteomalacja z niedoboru witaminy D
3
Niedostateczna ekspozycja na promieniowanie słoneczne
Pokarmowe niedobory wit.D/wapnia
Wrodzona krzywica witaminoD-
zależna
i witaminoD-oporna
Wtórna nadczynność
przytarczyc
przyczyny
2009-04-03
30
Osteodystrofia wątrobowa
Rzekoma niedoczynność przytarczyc
Rak rdzeniasty tarczycy
Hipomagnezemia
Ciąża i laktacja
6
Wtórna nadczynność przytarczyc
2009-04-03
31
↑ ↑
PTH
Ca
Leczenie
– PRZYCZYNOWE !!!
Trzeciorzędowa nadczynność
przytarczyc
2009-04-03
32
• „
Wtórnie pierwotna nadczynność
przytarczyc”.
• Etiopatogeneza – autonomiczne nadmierne
wydzielanie PTH przez przytarczyce, mimo
doprowadzenia do normalizacji kalcemii
• Stężenie PTH wysokie
• W przypadku dłuższego trwania dochodzi do
nefrokalcynozy z niszczeniem
przeszczepionej nerki
• Skutecznym leczeniem jest subtotalna
paratyreoidektomia
Rzekoma nadczynność
przytarczyc
2009-04-03
33
Ektopowa produkcja przez nowotwory substancji
powodujących wzrost kalcemii (PTH-rP, substancje
podobne do prostaglandyn,prostaglandyny [PGE
2
],
sterole o właściwościach witaminy D
3
).
Nowotwory
płuca (35%),
nerki (24%),
jajnika (8%),
rzadziej trzustki, wątroby, jelita grubego
Leczenie
-
usunięcie przyczyny
-
objawowe leczenie hiperkalcemii
Hiperkalcemia związana
z nowotworami
2009-04-03
34
Nowotwory pierwotne kości
myeloma
multiplex, lymphoma, osteosarcoma
Przerzuty do kości
Produkujące substancje
hiperkalcemizujące
(PTH, PTH-rp,sterole, PGE, IL-2, TNF-
, TGF
i
)
Hiperkalcemia związana z
endokrynopatiami
2009-04-03
35
Pierwotna nadczynność
przytarczyc
Trzeciorzędowa nadczynnosć
przytarczyc
Nadczynność tarczycy
Niedoczynność kory nadnerczy
Akromegalia
Pheochromocytoma
Hiperkalcemia
inne przyczyny
2009-04-03
36
Choroby ziarniniakowe
Gruźlica
sarkoidoza
Polekowe
zatrucie wit. D
Leki alkalizujące zawierające wapń
Diuretyki tiazydowe
Sole litu
Wit.A
Osteoporoza, ch. Pageta
unieruchomienie, rodzinna hiperkalcemia
hipokalciuretyczna
7
2009-04-03
37
Przełom hiperkalcemiczny
2009-04-03
38
Objawy kliniczne
Wielomocz, wzmożone pragnienie,wymioty, zaparcie,
niedrożność porażenna jelit, odwodnienie
hipertoniczne, zab.świadomości
Cechy biochemiczne
Hiperkalcemia,hipofosfatemia,
kwasica metaboliczna
Przełom hiperkalcemiczny
leczenie
2009-04-03
39
Nawodnienie
1.
0.9% NaCl, 0.45% NaCl
Środki moczopędne
1.
furosemid
Steroidy nadnerczowe
Kalcytonina
4-8iu/kg co 12h
Bisfosfoniany
1.
Pamidronian sodowy 60-90 mg iv (4-24h)
2.
Klodronian
Mitramycyna
25mcg/kg
fosforany
Hipokalcemia
przyczyny
2009-04-03
40
Stany z niskim stężeniem PTH
Niedoczynność przytarczyc
Stany z wysokim stężeniem PTH
Wtórna nadczynność przytarczyc
Rzekoma niedoczynność
przytarczyc (oporność na PTH)
Hipokalcemia
przyczyny
2009-04-03
41
Polekowe
Bisfosfoniany
Kalcytonina
Fosforany
Zespół głodnych kości
Zapalenie trzustki
Związana z niedoborami albumin lub magnezu
Niedoczynność przytarczyc
przyczyny
2009-04-03
42
Jatrogenna
Pooperacyjna
Po naświetlaniach promieniami rtg
Samoistna (idiopatyczna)
Zespół III i IV kieszonki skrzelowej
(Z. Di
George’a)
– agenezja przytarczyc
Wielogruczołowy niedobór hormonalny
z
autoimmunizacją i kandydozą
8
Niedoczynność przytarczyc
objawy
2009-04-03
43
1. Objawy nerwowo-
mięśniowe
niespecyficzne
Mg,
K, zasadowica
Obj. czuciowe - parestezje
Obj. ruchowe -
tężyczka
Obj. Chwostka, Trousseau
2009-04-03
44
Niedoczynność przytarczyc
objawy
2009-04-03
45
2. Wytrącanie się złogów wapniowo-
fosforanowych w tkankach
Kości – osteopetroza
Zwoje podstawy mózgu
Tk. podskórna i mięśniowa
Móżdżek
Torebki stawowe
Ciało szkliste oka
Niedoczynność przytarczyc
objawy
2009-04-03
46
3. Objawy ze strony tkanek pochodzenia
ektodermalnego
Zaćma patologiczna
Suchość skóry
Łamliwość włosów
Kruchość paznokci
Niedorozwój zębów
Niedoczynność przytarczyc
diagnostyka laboratoryjna
2009-04-03
47
Hipokalcemia
Hipokalciuria
Hiperfosfatemia
Hipofosfaturia
PTH
Niedoczynność przytarczyc
leczenie
2009-04-03
48
Wapń
stężenia 8.5-9.2mg/dl
Witamina D
3
Cholekalcyferol
Alfacalcidol
Calcitriol
Calcifediol
9
Hipokalcemia
– leczenie
2009-04-03
49
Calcium chloratum 10% (272 mg wapnia/10 ml)
Calcium gluconicum (90 mg wapnia/10 ml)
W ciągu kilku minut około 200 mg wapnia
Witamina D
3
(kalcytriol)
!!!Digoxin
– ryzyko zaburzeń rytmu serca
Objawy miejscowe
– martwica tkanek
Postacie ostre
Hipokalcemia
–
leczenie
przewlekłe
2009-04-03
50
Pod kontrolą kalcemii
Cel: utrzymać stężenia wapnia 8.5-9.2 mg/dl
Doustne preparaty wapnia
Witamina D
3
Cholekalcyferol
Alfacalcidol
Calcitriol
Calcifediol
Wyrównać niedobory magnezu
Rzekoma niedoczynność przytarczyc
postacie kliniczne
2009-04-03
51
1. Oporność nerkowa na PTH
1.
Hipokalcemia
2.
Hiperfosfatemia
3.
Odwapnienie kości
4.
Wapnienie tkanek miękkich
5.
aktywności FZ
6.
PTH
7.
hipokalcemia
Rzekoma niedoczynność przytarczyc
postacie kliniczne
2009-04-03
52
2. Oporność kostna na PTH
1.
Hipofosfatemia
2.
Niska aktywność fosfatazy zasadowej
3. Oporność całkowita na PTH
1.
hiperfosfatemia
2.
charakterystyczny fenotyp
1.
Niski wzrost, krępa budowa ciała, otyłość, płetwistość szyi,
brachydaktylia
3.
obj. Albrighta
(skrócenie IV, V kości śródręcza)