.............................................................

(miejscowość, data)

..........................................................................

(imię i nazwisko drugiego rodzica/opiekuna)

..........................................................................

..........................................................................

(adres zamieszkania)

........................................................................

........................................................................

........................................................................

(oznaczenie pracodawcy)

Oświadczenie drugiego rodzica (opiekuna) o braku zamiaru korzystania z urlopu wychowawczego

Niniejszym oświadczam, że w okresie od dnia .......................................................... r. do dnia ..................................................................... r. nie zamierzam korzystać z urlopu wychowawczego w

celu sprawowania osobistej opieki nad dzieckiem ................................................................................

(imię i nazwisko dziecka)

urodzonym dnia ................................................................................

Oświadczenie to stanowi załącznik do wniosku o urlop wychowawczy mojej żony/mojego męża*

............................................................................................................

(imię i nazwisko pracownika składającego wniosek o urlop wychowawczy)

...........................................................................

(podpis drugiego rodzica/opiekuna)

* Niepotrzebne skreślić