......................................................................................
(miejscowość, data)
......................................................................................
(imię i nazwisko)
......................................................................................
......................................................................................
(adres)
OŚWIADCZENIE
Oświadczam, iż nie zamierzam korzystać z urlopu rodzicielskiego w okresie wskazanym we
wniosku o urlop rodzicielski złożonym przez żonę/męża*
...........................................................................................................................................
(imię i nazwisko), tj. od dnia
.................................................
do
.................................................
* niepotrzebne skreślić
......................................................................................
(podpis)