..............................................................

(oznaczenie drugiego rodzica/opiekuna dziecka składającego

oświadczenie)

................................................................

(miejscowość i data)

................................................................

(oznaczenie pracodawcy)

Oświadczenie rodzica

o korzystaniu z urlopu wychowawczego

W imieniu w

łasnym, jako rodzic/opiekun dziecka …………………………….

urodzonego

(imię i nazwisko dziecka)

w dniu ...................................................... r.

(data urodzenia)

oświadczam, iż w okresie od dnia ............................... r. do dnia ............................................ r.
zamierzam k

orzystać z urlopu wychowawczego w celu sprawowania osobistej opieki nad

dzieckiem jednocześnie z drugim rodzicem/opiekunem- tj …………………………………….

…………………………..

(podpis drugiego rodzica/opiekuna)