..............................................................

(oznaczenie drugiego rodzica/opiekuna dziecka składającego

oświadczenie)

................................................................

(miejscowość i data)

................................................................

(oznaczenie pracodawcy)

Oświadczenie rodzica

o korzystaniu z urlopu wychowawczego

W imieniu własnym, jako rodzic/opiekun dziecka …………………………….

urodzonego

(imię i nazwisko dziecka)

w dniu ...................................................... r.

(data urodzenia)

oświadczam, iż nie zamierzam w okresie od dnia .......................................... r. do dnia
.......................................... r. korzystać z urlopu wychowawczego w celu sprawowania osobistej
nad nim opieki.

…………………………..

(podpis drugiego rodzica/opiekuna)