ALERGIE POKARMOWE

Niepożądane reakcje pokarmowe:
-Toksyczne:
- egzogenne lub endogenne toksyny
- trucizny powstałe podczas przetwarzania żywności
- Nietoksyczne:
- alergia pokarmowa
- nietolerancja pokarmowa
- pseudoalergia pokarmowa – zaburzenia gastryczne

Alergia pokarmowa – rozwija się w przebiegu nadwrażliwości na niezdegradowane alergeny pokarmowe, kontaktujące się z niedojrzałą morfologicznie i czynnościowo błoną śluzową przewodu pokarmowego. Występuje u 2 – 8% dzieci.

To występowanie dolegliwości oraz zaburzenia funkcjonowania przewodu pokarmowego lub ogólnoustrojowych w wyniku uaktywnienia się mechanizmów immunologicznych reakcji na alergeny.

Czynniki sprzyjające:
- czynniki dziedziczne:
- choroby alergiczne u rodziców
- czynniki środowiskowe:
- nieprawidłowa dieta (wczesne karmienie mlekiem krowim, wprowadzenie glutenu)
- czynniki wspomagające
- zaburzenia odporności
- niedojrzałość i infekcje przewodu pokarmowego
- nabyte defekty enzymatyczne

Alergie IgE – zależne:
- przewód pokarmowy:
- zespół objawów alergicznych ze strony jamy ustnej, przełyku i jelit
- żołądkowo-jelitowa reakcja anafilaktyczna
- skóra:
- pokrzywka, wysypki i rumienie
- obrzęk naczynioworuchowy
- układ oddechowy:
- ostry nieżyt błony śluzowej nosa i spojówek
- skurcz oskrzeli
- uogólnione:
- wstrząs anafilaktyczny

Czas wystąpienia raekcji alergicznej – natychmiastowe < 2h.

Niektóre reakcje mogą mieć mechanizm IgE zależny i IgE niezależny, wtedy czas wystąpienia reakcji alergicznej jest zmienny. IgE niezależne-reakcja rozwija się do kilku dni.

Objawy anafilaksji:
- gwałtowne nudności, ból brzucha, wymioty i/lub biegunka

- objawy anafilaksji z innych narządów

Objawy anafilaksji wywołane przez alergeny pokarmowe mogą zakończyć się śmiercią.

Uogólniona reakcja anafilaktyczna wymagać może w 1/2 - 1/3 przypadków leczenia w OITDz. Objawy często występują wcześniej, lecz o mniejszym nasileniu. Chorzy to głównie młodzież i młodzi dorośli.

Typ (IV) komórkowy reakcji pokarmowej – występuje w obecności zaktywowanych limfocytów T w błonie śluzowej przewodu pokarmowego oraz komórek pamięci immunologicznej dla alergenow pokarmowych.

Alergie komórkowo – zależne:
- przewód pokarmowy:
- zapalenie jelit: cienkiego, grubego, odbytnicy
- enteropatia wywołana przez pokarm
- skóra:
- atopowe zapalenie skóry
- opryszczkowe zapalenie skóry
- układ oddechowy:
- hemosyderoza wywołana przez pokarm

Eozynofilowy naciek błony śluzowej całego przewodu pokarmowego:
- eozynofilowe zapalenie przełyku
- eozynofilowe zapalenie żołądka i jelit
Objawy:
- refluks żołądkowo-przełykowy
- wydłużenie brodawek
- brak cech rasculitis (zapalenie naczyń)
- u ok. 50% eozynofilia obwodowa

U niemowląt objawy zwężenia odźwiernika ze zwężeniem drogi odpływu (histologicznie-naciek z eozynofilów), w wyniku tych zmian występują po posiłkowe chlustające wymioty.
Objawy:
- spadek masy ciała
- brak przyrostu masy ciała

Eozynowe zapalenie jelita cienkiego i/lub okrężnicy wywołane pokarmem (Enterocolitis) występuje u dzieci:
- powyżej 3 miesiąca życia po wprowadzeniu do diety mieszanek mlecznych lub sojowych
- u starszych w wyniku uczulenia na ziarna zbóż, skorupiaki i mięczaki
Objawy:
- chlustające wymioty w 1-3h po posiłku
- biegunka

Enteropatia wywołana pokarmem:
- Obraz histopatologiczny – nieciągły zanik kosmków, któremu towarzyszy naciek limfocytarny z nielicznymi eozynofilami
- Obraz kliniczny – u 80% łagodna (umiarkowana biegunka) steatrrohea (tłuszczowy stolec) w pierwszych miesiącach życia; słaby przyrost masy ciała

Kontaktowe zapalenie skóry u osób pracujących w przetwórstwie surowych ryb lub skorupiaków, mięsa i jaj.
Objawy:
- dermatitis herpetiformis – wysypka zlokalizowana na powierzchni wyprostowanych kończyn, nad stawami i na pośladkach
Postępowanie dietetyczne:
- eliminacja z pożywienia alergenu na 8 tygodni – ustąpienie objawów klinicznych
- po ok. 12 tygodniach – normalizują się zmiany histopatologiczne
- test prowokacyjny wywołuje objawy wcześniej obserwowane

Alergia pokarmowa mieszana – występuje atopowe zapalnie skóry (manifestacja skórna), w 30-60% alergia pokarmowa. Zaczyna się zazwyczaj w okresie niemowlęcym.
Objawy:
- typowe rozmieszczenie zmian
- silny świąd
Przewlekły przebieg z zaostrzeniami: alergenowi swoiste IgE związane z komórkami Largenhansa odgrywają rolę nietradycyjnych receptorów.

Częstość alergii pokarmowych:
- niemowlęta > 6%
- dzieci powyżej 3 lat < 4%
- w całej populacji ok. 4%

Alergie pokarmowe to najczęstsza przyczyna reakcji anafilaktycznych.

Najczęstsze alergeny u dzieci:
- białka mleka krowiego:
- β-laktoglobulina
- α-laktoglobulina
- kazeina
- białko jaja
- soja
- orzechy
- ryby
- mąki

Rozpoznawanie alergii pokarmowych: ustalenie związku pomiędzy spożyciem określonego produktu, a wystąpieniem objawów ze strony przewodu pokarmowego lub objawów ogólnoustrojowych.

Po przeprowadzeniu prób prowokacji wywiad:
- rodzaj pokarmu wywołującego objaw
- czas pomiędzy spożyciem a objawami
- kiedy obserwowano ostatnią reakcję
- czy wcześniej występowały objawy
Ostateczne rozpoznanie można postawić po przeprowadzeniu podwójnie ślepej próby kontrolowanej placebo.

Profilaktyka alergii pokarmowych:
Pierwotna:
- zapobieganie chorobom alergicznym wśród dzieci predysponowanych do atopi
- opóźnienie kontaktu dziecka z potencjalnie alergizującym pokarmem
- karmienie piersią co najmniej do 5 miesiąca
- stosowanie mieszanek hipoalergicznych
- nie stosowanie produktów opartych na soi
- profilaktyka 12 miesięczna
Wtórna:
- zmniejszenie lub eliminowanie wystąpienia alergii
Ciąża i laktacja:
- dieta eliminacyjna
- unikanie pokarmów alergizujących (Rygorystyczna dieta może doprowadzi do niedożywienia płodu!)

Hydrolizaty białka – produkty rozkłady w procesie hydrolizy enzymatycznej długołańcuchowych białek zwierzęcych na mniejsze fragmenty, a nawet elementarne aminokwasy.

Homogenaty mięsne – przygotowywane są z mięsa kury, indyka lub królika, na wywarze z jarzyn oraz dodatkiem oliwy z oliwek lub oleju ze słonecznika, fruktozy lub polimerów glukozy. Stosowane przy braku poprawy po dietach eliminacyjnych lub nietolerancji mieszanek mleko zastępczych.

Leczenie alergii pokarmowych:
- ścisła eliminacja alergenu
- edukacja:
- informowanie o zawartości alergenu w produkcie
- rozpoznawanie objawów alergii
- postępowanie w reakcji anafilaktycznej
- czytanie etykiet
Wywołana białkiem mleka krowiego (kazeina):
- hydrolizaty o Wysokiem stopniu hydrolizy
- mieszanki zawierające wolne aminokwasy
Nie należy stosować mleka innych zwierząt, np. koziego ponieważ występują częste reakcje krzyżowe. Preparaty sojowe stosujemy u dzieci powyżej 6 miesiąca życia i tylko w reakcjach IgE-zależnych, gdy wynik próby prowokacji soi jest ujemny.