plik

Zdrowie najmłodszych

Spożywanie pokarmu, a następnie jego trawienie i wchła-
nianie to podstawowe czynności, bez których funkcjono-
wanie ludzkiego organizmu nie jest możliwe.

Alergia pokarmowa u noworod-

ków i niemowląt

Codzienna porcja pokarmu zapewnia
odżywienie tkanek i narządów ustroju
oraz utrzymanie podstawowych proce-
sów metabolicznych, takich jak oddy-
chanie, krążenie, trawienie, czynności
wydalnicze.

W wieku rozwojowym (od okresu pło-
dowego aż do uzyskania dojrzałości)
odżywianie pełni dodatkową funk-
cję, jest ono bowiem czynnikiem ko-
niecznym dla zapewnienia optymalnej
realizacji potencjału genetycznego
dziecka. Tempo wzrastania i rozwoju
jest bezpośrednio związane ze sto-
sowaną dietą. Sposób żywienia jest
zależny od wieku. W okresie nowo-
rodkowym i niemowlęcym podsta-
wowym pokarmem jest mleko matki
lub mieszanka modyfikowana pro-
dukowana na bazie mleka krowie-
go. Karmienie piersią jest najlepszym
sposobem żywienia, ponieważ mleko
matki jest optymalnym, swoistym ga-
tunkowo pokarmem dla człowieka.
Aktualnie zaleca się utrzymanie wy-

łącznego karmienia piersią przez co
najmniej 4–6 miesięcy po urodzeniu.
W przypadku, kiedy ilość pokarmu
jest niewystarczająca lub z innych
powodów karmienie piersią nie jest
możliwe, zaleca się podaż mieszanki
modyfikowanej początkowej, a póź-
niej zastąpienie jej tzw. preparatem
następnym. Większość noworodków
i niemowląt dobrze toleruje taki spo-
sób żywienia, a jedynie u niewielkiego
odsetka występują objawy nadwraż-
liwości pokarmowej.

Przez nadwrażliwość pokarmową należy
rozumieć każdą reakcję, która jest cza-
sowo zbieżna ze spożyciem pokarmu
i się powtarza. Zatem podstawowym
kryterium rozpoznania nadwrażliwo-
ści na pokarm jest istnienie związku
przyczynowo-skutkowego pomiędzy
spożyciem pokarmu a występowaniem
objawów klinicznych. Pojęcie nadwraż-
liwości pokarmowej jest szerokie, po-
nieważ mianem tym określamy wszel-
kie nieprawidłowe reakcje na spożyty

pokarm. Na ryc. 1. zilustrowano podział
nieprawidłowych reakcji po spożyciu
pokarmu zgodnie z mianownictwem
zaproponowanym przez Europejską
Akademię Alergologii i Immunologii
Klinicznej (EAACI).

Posługując się przytoczoną nomen-
klaturą, należy zauważyć, iż mówiąc
o alergii pokarmowej, mamy na my-
śli te wszystkie nieprawidłowe reakcje
po spożyciu pokarmu, które zachodzą
na skutek uruchomienia w organizmie
mechanizmów immunologicznych. Naj-
częściej występuje alergia pokarmowa
z udziałem przeciwciał klasy IgE – ocenia
się, że reakcje IgE-zależne stanowią ok.
50% przypadków alergii pokarmowej.
Rzadziej mediatorami reakcji alergicz-
nej są limfocyty, składowe dopełniacza
czy inne elementy układu immunolo-
gicznego.

Charakter i dynamika objawów klinicz-
nych alergii są zależne od mechanizmu
immunologicznego. Reakcje alergiczne
IgE-zależne występują w krótkim czasie
lub bezpośrednio po spożyciu pokar-
mu i charakteryzuje je znaczne tempo
narastania objawów klinicznych; są to
reakcje alergiczne typu wczesnego.
Do tego rodzaju reakcji zaliczamy m.in.
najcięższą postać alergii pokarmowej,
jaką jest

anafilaksja

Reakcje zachodzące z udziałem innych
elementów układu immunologicznego
to reakcje typu opóźnionego lub póź-
nego. W takich przypadkach objawy
kliniczne mogą pojawić się po kilkuna-
stu godzinach lub po kilku dobach od
posiłku i zwykle mają mniej burzliwy
przebieg niż reakcje IgE-zależne. Ze
względu na odstęp czasowy pomiędzy
posiłkiem a objawami klinicznymi usta-
lenie właściwego rozpoznania niejed-
nokrotnie może być trudne.

U pewnego odsetka chorych może
współistnieć kilka typów reakcji immu-
nologicznych, co znajduje odzwiercie-
dlenie w obrazie klinicznym alergii.

Ryc. 1. Nadwrażliwość pokarmowa (klasyfikacja według EAACI)

Nadwrażliwość pokarmowa

(każda nieprawidłowa powtarzająca się reakcja po spożyciu pokarmu)

z udziałem

bez udziału

mechanizmów immunologicznych mechanizmów immunologicznych

alergia pokarmowa

nadwrażliwość pokarmowa

niealergiczna

Zdrowie najmłodszych

Szacuje się, że alergia pokarmo-
wa występuje u ok. 6–8% dzieci,
a u 90% z nich przyczyną pojawienia
się objawów klinicznych są główne
alergeny pokarmowe: mleko krowie,
jajo kurze, pszenica, soja, orzechy,
ryby lub owoce morza.

Ponieważ w pierwszych miesiącach życia
mleko jest podstawowym pokarmem
noworodków i niemowląt, w tej grupie
wiekowej najczęściej występuje alergia
na białka mleka krowiego.

Dane statystyczne wskazują, że alergia
pokarmowa dotyczy 4,5% niemowląt
w 1. roku życia, w tym 2,7% niemowląt
karmionych mlekiem modyfikowanym
i ok. 1,8% karmionych piersią.

Rozwój alergii pokarmowej jest wypad-
kową predyspozycji genetycznej i tzw.
czynników środowiskowych.

Ryzyko wystąpienia choroby alergicz-
nej jest tym większe, im więcej bliskich
krewnych prezentuje objawy alergii.
Obciążenie rodzinne chorobą atopową
nie tylko zwiększa ryzyko rozwoju alergii,
ale także warunkuje czas pojawienia się
objawów i ich nasilenie.

Czynniki środowiskowe o istotnym zna-
czeniu w rozwoju alergii to dieta matki
w czasie ciąży i laktacji, ekspozycja na
dym tytoniowy i alergeny środowiskowe
(roztocza kurzu domowego, alergeny
odzwierzęce), warunki socjalno-byto-
we i status ekonomiczny rodziny oraz
nawyki higieniczne. Istotną rolę mogą
odgrywać także przebyte zakażenia,
szczepienia ochronne i stosowana an-
tybiotykoterapia.

Niezwykle ważna jest również anato-
miczna i czynnościowa niedojrzałość
przewodu pokarmowego w 1. roku życia,
która umożliwia penetrację alergenu
pokarmowego przez barierę jelitową.

Objawy kliniczne alergii pokarmowej
mogą pojawić się już w pierwszych

dniach po urodzeniu, co wskazuje, iż
alergeny, przechodząc przez łożysko,
mogą prowadzić do uczulenia orga-
nizmu dziecka. Stan uczulenia jest nie-
my klinicznie (bezobjawowy), a jego
wyrazem jest obecność alergenowo
swoistych przeciwciał klasy E (asIgE) we
krwi pępowinowej noworodka.

Po urodzeniu dochodzi do ponownej
ekspozycji organizmu noworodka na
alergeny pokarmowe, gdyż pokarmy
spożywane przez matkę karmiącą po
wchłonięciu z jej przewodu pokarmo-
wego trafiają do krążenia systemo-
wego, stamtąd do naczyń gruczołu
piersiowego, a następnie w czasie
karmienia do przewodu pokarmo-
wego dziecka. Wówczas może do-
chodzić do ujawnienia się objawów
klinicznych alergii pokarmowej. Dla
właściwego rozumienia tej sytuacji
należy wyjaśnić, iż nie mamy tu do
czynienia z alergią na mleko matki,
lecz jedynie na alergeny, które prze-
niknęły do jej pokarmu.

U niemowląt, które są karmione mlekiem
modyfikowanym, występuje przede
wszystkim alergia na białka mleka kro-
wiego.

Mleko krowie zawiera dwie główne frakcje
białkowe: kazeinę oraz białka serwatkowe.
Białka te są obce gatunkowo dla organi-
zmu ludzkiego i dlatego u niemowląt pre-

dysponowanych genetycznie do rozwoju
choroby alergicznej mogą spowodować
rozwój objawów klinicznych alergii.

Obraz kliniczny alergii pokarmowej
w pierwszych miesiącach życia jest zróż-
nicowany. Objawy dotyczą najczęściej
skóry, przewodu pokarmowego i ukła-
du oddechowego.

W przypadku występowania objawów
klinicznych ze strony kilku narządów
u noworodka czy niemowlęcia z obcią-
żonym wywiadem rodzinnym w kierun-
ku chorób alergicznych zawsze należy
podjąć diagnostykę alergii pokarmowej.

Podstawowym narzędziem diagno-
stycznym jest starannie zebrany wy-
wiad. W badaniu podmiotowym trzeba
uwzględnić obciążenie rodzinne cho-
robami alergicznymi, charakter i czas
pojawienia się objawów klinicznych
oraz ich korelację z czasem i sposo-
bem żywienia.

Przystępując do badania przedmioto-
wego, należy zwrócić szczególną uwagę
na stan odżywienia niemowlęcia. Nie-
dobór masy ciała oraz obecność zmian
skórnych o charakterze wyprysku mo-
gą wskazywać na alergię pokarmową.

W tab. 1. zestawiono najczęstsze obja-
wy kliniczne alergii pokarmowej w wie-
ku rozwojowym.

Skóra

Przewód

pokarmowy

Układ

oddechowy

Inne

objawy

wyprysk

stolce z krwią
i/lub śluzem

sapka

niedobór masy
ciała

pokrzywka

ostra biegunka

nieżyt nosa

niedokrwistość

obrzęk warg

przewlekła biegunka

obturacja oskrzeli

ulewania

kaszel

wymioty

świszczący oddech

nasilone objawy kolki
jelitowej, wzdęcia
zaparcia

Tab. 1. Manifestacja kliniczna alergii pokarmowej w wieku rozwojowym

Zdrowie najmłodszych

Jeżeli na podstawie zebranego wywia-
du oraz po przeprowadzeniu badania
przedmiotowego wysunięto podejrzenie
alergii pokarmowej, należy przystąpić
do kolejnego etapu diagnostyki, którym
jest próba eliminacji podejrzanego po-
karmu z diety.

W odniesieniu do niemowląt karmio-
nych piersią powinno się wyeliminować
podejrzany pokarm z diety matki karmią-
cej na okres 1–4 tygodni. U niemowląt
karmionych mieszanką modyfikowaną
trzeba zastosować preparat o wysokim
stopniu hydrolizy białka (hydrolizat kaze-
iny lub hydrolizat białek serwatkowych).
Czas stosowania hydrolizatu to również
od 1 do 4 tygodni. Jeżeli uzyskujemy
redukcję objawów klinicznych choroby
lub ich całkowite ustąpienie, to mamy
wstępne potwierdzenie rozpoznania
nadwrażliwości pokarmowej.

Jeśli objawy kliniczne nie miały charak-
teru anafilaktycznego (ciężka, zagraża-
jąca życiu uogólniona lub systemowa
reakcja alergiczna), to po uzyskaniu
poprawy klinicznej należy zaplanować

próbę prowokacji, która polega na po-
nownym wprowadzeniu do diety po-
karmu podejrzanego o wywoływanie
objawów klinicznych. Metodyka prób
prowokacyjnych jest zróżnicowana.
Prowokację pokarmową można prze-
prowadzić metodą otwartą, zaślepio-
ną lub podwójnie ślepą. Uznaje się,
że podwójnie ślepa próba prowokacji
kontrolowana podaniem placebo jest
złotym standardem diagnostycznym
w alergii pokarmowej. Jeżeli po wpro-
wadzeniu pokarmu wystąpią identyczne
lub podobne objawy kliniczne jak przed
próbą eliminacji, to możemy rozpoznać
nadwrażliwość pokarmową.

W celu wykazania udziału mechani-
zmów immunologicznych w rozwoju
objawów chorobowych należy wykonać
badania dodatkowe.

Najłatwiej udokumentować mechanizm
IgE-zależny reakcji alergicznej. Możemy
tego dokonać poprzez wykazanie obec-
ności w organizmie dziecka alergenowo
swoistych przeciwciał klasy E (asIgE).
Odpowiednimi badaniami diagnostycz-

nymi będą punktowe testy skórne lub
badanie surowicy krwi. Metody te są
powszechnie stosowane i szeroko do-
stępne.

Udokumentowanie reakcji alergicznych,
które nie są mediowane za pośred-
nictwem IgE, jest znacznie trudniejsze
i możliwe jedynie w wyspecjalizowanych
ośrodkach. W uzasadnionych i potwier-
dzonych klinicznie przypadkach alergii
pokarmowej należy zastosować dietę
eliminacyjną, której istota polega na
czasowej eliminacji szkodliwego pokar-
mu z jednoczesnym zastąpieniem go
innymi składnikami o zbliżonej wartości
kalorycznej i odżywczej. Wprowadzenie
diety eliminacyjnej ma doprowadzić
do wytwarzania tzw. tolerancji pokar-
mowej, a więc do wygasania objawów
klinicznych w kontakcie z określonym
alergenem. Czas stosowania diety po-
winien być ściśle określony i zgodnie
z obowiązującymi standardami wynosić
9–12 miesięcy.

Po uzyskaniu poprawy klinicznej należy
ponownie oznaczyć stężenie alergeno-
wo swoistych IgE w surowicy lub wyko-
nać punktowy test skórny ze szkodliwym
pokarmem. W zależności od uzyskanych
wyników podejmuje się decyzję o prze-
prowadzeniu próby prowokacji w celu
potwierdzenia nabycia tolerancji lub za-
leca się kontynuację diety eliminacyjnej.

Należy podkreślić, iż 1. rok życia dziec-
ka jest jednym z tzw. krytycznych okre-
sów rozwoju. W ciągu 12 miesięcy nie-
mowlę potraja swoją masę urodzenio-
wą, a długość jego ciała zwiększa się
o połowę. W tym okresie warunkiem
niezbędnym dla zachowania prawi-
dłowego tempa rozwoju jest właściwa
dieta. Dlatego wszelkie decyzje doty-
czące sposoby żywienia, a zwłaszcza
eliminacji składników pokarmowych,
muszą być uzasadnione, ponieważ
mogą prowadzić do zaburzeń odży-
wienia i wzrastania.

dr n. med. Anna Zawadzka-Gralec