Znaczenie testów prowokacyjnych w diagnostyce alergii na pokarmy

Skórna manifestacja alergii

pokarmowej

►

Pokrzywka

ostra

– 20%,

przewlekła

– 1-2%

►

Obrzęk naczynioruchowy

►

Wysypki, świąd uogólniony

►

Atopowe zapalenie skóry

►

Dermatitis herpetiformis

Alergia pokarmowa i astma

►

Dziecko z alergią pokarmową towarzyszącą astmie zalicza

się do grupy szczególnego ryzyka.

►

Alergia pokarmowa jest związana z PFCA - Potentially Fatal

Childhood Asthma (jajka, orzechy, owoce morza, mleko)

►

AP u dzieci z astmą jest czynnikiem ryzyka ciężkich

napadów astmatycznych

►

32 przypadki śmiertelnej anafilaksji pokarmowej; większość

to młodzież i młodzi dorośli;

prawie u wszystkich w

wywiadzie były reakcje na pokarm; wszyscy chorowali na

astmę

;

tylko 10 % miało strzykawkę z Epinefryną;

10% tych, którzy otrzymali Epinefrynę o czasie nie

przeżyło; najczęstsza przyczyna (94%) - orzechy

Katz HT., JACI 2005

Alergia pokarmowa a

anafilaksja

►

Alergia pokarmowa najczęstszą przyczyną

anafilaksji u dzieci i dorosłych

►

Zgony

z powodu AP

Anglia: 8 dzieci <16rż w latach 1990-2000, tzn 1

zgon/16 mln dzieci każdego roku.

AP śr. u 5% dzieci, czyli 1 zgon/830 000 dzieci z

AP/ rok.

Mleko było przyczyną u 4 dzieci, 2 dzieci zmarło

mimo otrzymania adrenaliny, 1 zmarło z powodu

przedawkowania adrenaliny.

Trudności diagnostyczne alergii na

pokarmy

►

złożoność mechanizmów

patogenetycznych

►

różnorodność alergenów pokarmowych

►

zmienna natura antygenowa

►

różne sposoby przenikania do ustroju

►

indywidualna wrażliwość osobnicza

►

występowanie reakcji krzyżowych

►

obecność alergenów zamaskowanych

►

różnorodna manifestacja kliniczna

►

zróżnicowany czas jej wystąpienia

Populacja

niemowlęta

798 6-latków

z Anglii

populacja

duńska

757 11 - latków

i 775 15 -

latków

Opinia

25%

11,8%

15%

11,6 – 12,4%

Uczulenie -

SPT

3,6%

4,9 – 5,1%

Próby

prowokacyjne

2,2 – 5,5%

metodą

otwartą –

2,5%, metodą

DBPCFC – 1,6%

2,3% u

dzieci <

3rż, 1% u

dzieci >3rż.

2.3%

Częstość nadwrażliwości pokarmowej w

opinii rodziców/pacjentów i badań

obiektywnych

Słaba korelacja między informacjami uzyskanymi od pacjenta a

wynikami prób prowokacyjnych

SPT - punktowe testy skórne

alergia IgE-zależna

alergeny klasyczne,

natywne

rekombinowane



Wartość predykcyjna wyniku ujemnego > 95%



Wartość predykcyjna wyniku dodatniego < 50%

zgodność SPT z DBPCFC = 20 – 50%

Poziom sIgE w surowicy

metodą UniCAP 100 firmy Pharmacia Upjohn

Stężenie kU/L

Klasa

Omówienie

<0,35 kU/l

Wynik ujemny

0,35-0,69

Wynik wątpliwy. Na ogół brak objawów

towarzyszących uczuleniu.

0,7-3,49 kU/l

Wynik słabo dodatni. Objawy kliniczne

występują na ogół w górnej granicy

zakresu.

3,5-17,49 kU/l

Wynik silnie dodatni. Objawy nasilają się

wraz ze wzrostem poziomu IgE.

17,5-51,99

kU/l

Wynik silnie dodatni. Objawy nasilają się

wraz ze wzrostem poziomu IgE.

52-99,99 kU/l

Wynik silnie dodatni. Objawy nasilają się

wraz ze wzrostem poziomu IgE.

>100 kU/l

Wynik silnie dodatni. Objawy nasilają się

wraz ze wzrostem poziomu IgE.

za miano znaczące przyjęto wartości w co najmniej II klasie

Algorytm postępowania po DBPCFC

alergen

placebo

procedura

dieta eliminacyjna

powtórzenie próby

brak diety

eliminacyjnej

brak diety

eliminacyjnej

Czasami to nie pokarm…

►

niealergiczną nadwrażliwością na

pokarm -

HYPOLAKTAZJA

►

reakcje infekcyjne w obrębie

przewodu pokarmowego: pasożyty,

bakterie, wirusy

►

choroby przewodu pokarmowego,

takie jak: zwężenie odźwiernika,

przepuklina rozworu przełykowego,

choroby trzustki, żołądka,

pęcherzyka żółciowego, jelit

►

alergia niepokarmowa (w

przebiegu uczulenia na pyłki,

pleśnie, roztocza)

►

reakcje neurologiczne (katar po

ostrych przyprawach)

►

zespół Munchausena

►

reakcje psychogenne

Leczenie alergii na białka mleka

krowiego

AAP, Pediatrics, 2000; ESPACI i ESPGHAN, Arch.Dis Child., 1999; ESPGHAN, J.Pediatr.Gastroenterol. Nutr. 2006

Parametr

AAP, 2000

ESPACI/ESPGHAN,

1999

Wylączne

karmienie

piersią

niemowlat z

alergią pokarmową

Dieta matki w okresie

laktacji

: eliminacja

mleka, jajek, ryb

orzechów – jeśli brak

efektu: mieszanki

hypoalergiczne: wysoko

hydrolizowane lub

sojowe – zarówno w

leczeniu początkowym,

jak i po 6 mż

Wykluczenie

alergizujących

pokarmów

Badania potwierdzily, że alergeny pokarmowe w mleku matki mogą wywoływać objawy

u dziecka, a eliminacja u matki może prowadzic do poprawy.

Leczenie alergii na białka mleka

krowiego

AAP, Pediatrics, 2000; ESPACI i ESPGHAN, Arch.Dis Child., 1999; ESPGHAN, J.Pediatr.Gastroenterol. Nutr. 2006

Parametr

AAP, 2000

ESPACI/ESPGHAN

, 1999

Niemowlęta z

potwierdzoną alergią

pokarmową

karmione

sztucznie

mieszanki

hypoalergiczne

wysoko

hydrolizowane lub

elementarne lub

sojowe

Poprawa powinna

być zauważalna w

ciągu 2 – 4 tygodni,

a mieszanka

utrzymana do końca

1 rż.

mieszanki

hypoalergiczne

wysoko

hydrolizowane lub

elementarne

ESPGHAN 2006 –

soja

do 6mż nie, po

6 mż można, ale po

potwierdzeniu w

testach prowokacji

Leczenie alergii na białka mleka

krowiego

AAP, Pediatrics, 2000; ESPACI i ESPGHAN, Arch.Dis Child., 1999; ESPGHAN, J.Pediatr.Gastroenterol. Nutr. 2006

Parametr

AAP, 2000

ESPACI/ESPGHAN,

1999

Niemowleta z abmk i

enteropatią

Mieszanki

hypoalergiczne

wysoko

hydrolizowane lub

dieta elementarna

Mieszanki

hypoalergiczne

wysoko

hydrolizowane lub

dieta elementarna,

bez laktozy, z

kwasami

tluszczowymi o

średniej dlugości

lańcucha (MCT)

– do

chwili poprawy

zaburzeń

wchlaniania

Początkowo dieta elementarna, z chwilą poprawy bariery jelitowej można przejść do mieszanek

hypoalergicznych wysoko hydrolizowanych

Preparaty mlekozastępcze

Stopień hydrolizy

Rodzaj

hydrolizowanego

białka

Przykłady mieszanek

diety elementarne

naturalna lub

syntetyczna

mieszanina

aminokwasów

Bebilon pepti amino

Neocate

EleCare

hydrolizaty o

znacznym stopniu

hydrolizy

(+probiotyk lub prebiotyk)

kazeina

serwatka

kolagen

Nutramigen 1,2

Pregestimil (MCT)

Bebilon pepti 1,2

Bebilon pepti MCT

Alfare (MCT)

Pregomin

hydrolizaty o

nieznacznym

stopniu hydrolizy

(+probiotyk , LC PUFA)

kazeina/białka

serwatkowe

serwatka

Enfamil HA,

Bebilon HA,

Humana HA,

Milumil HA,

NAN HA

Aptamil HA

Milupa HA

Bebiko HA 1,2

preparaty sojowe

białko soi

Prosobee 1, 2

Bebilon sojowy 1, 2

Alsoy

Humama SL

Bebiko sojowe

„Ukryte” źródła mleka:

Wypieki

ciasta, ciasta w proszku, ciasteczka, herbatniki, niektóre rodzaje

sucharów, pierniki, niektóre rodzaje chleba, bułek i pieczywa

chrupkiego

Potrawy

warzywne

mleko lub produkty mleczne mogą być zawarte w sosach warzywnych

lub zostać dodane podczas gotowania w celu złagodzenia smaku

Dodatki

puree ziemniaczane, puree ziemniaczane w proszku, knedle, zapiekanka

ziemniaczana, ziemniaki z tłuszczem, makarony, pyzy

Zupy

zupy mleczne, chłodniki, dodatki do zup np. lane kluski, klopsiki mięsne

Sosy

sos beszamel, słodkie sosy, sosy do mięsa, ryb i sałatek

Mięso i

wędliny

białka mleka mogą być dodawane celem podwyższenia łącznej

zawartości białka (salami, parówki)

Margaryny

Potrawy na

słodko

lody, kremy, budynie, puree, suflet, potrawy mączne, galaretki

Słodycze

czekolada, nugat, pralinki, cukierki

Napoje

kakao, napoje mleczne i owocowe, likiery

Prewencja alergii



Pierwotna

–

blokada uczulenia na pokarmy

(szczególnie IgE)



Wtórna

–

hamuje ekspresję choroby u

pacjenta już uczulonego



Trzeciorzędowa

–

zapobiega występowaniu

objawów

u pacjenta chorego

Rekomendacje dotyczące profilaktyki alergii

pokarmowej (prewencja pierwotna)

Parametr

AAP, 2000

ESPACI/ESPGHAN,

1999

uwagi

Wylączne

karmienie piersią

6 mcy

4 – 6 mcy

Badania potwierdzily, że 4 - 6

mcy są adekwatne dla efektu

prewencji

Dieta matki w okresie

laktacj

Eliminacja orzechów (do

rozważenia jajka, mleko,

ryby)

Nie zalecana

Unikanie

mieszanek

sojowych

Tak

W większości badaniach nie

udowodniono korzyści

Mieszanki hypoalergiczne

dla niemowląt wysokiego

ryzyka, karmionych

sztucznie

Mieszanki hypoalergiczne:

wysoko lub częściowo

hydrolizowane

Mieszanki hypoalergiczne

o udokumentowanej

hypoalergenowości

Więcej przemawia za

mieszankami wysoko

hydrolizowanymi (ale wysoki

koszt), stąd także mieszanki

częściowo hydrolizowane

Mieszanki hypoalergiczne w

suplementacji

Mieszanki hypoalergiczne:

wysoko lub częściowo

hydrolizowane

Mieszanki hypoalergiczne

o udokumentowanej

hypoalergenowości

Więcej przemawia za

mieszankami wysoko

hydrolizowanymi (ale wysoki

koszt), stąd także mieszanki

częściowo hydrolizowane

Opóźnione wprowadzanie

pokarmów uzupełniających

Rozpoczynać od najmniej

alergizujących od 6 mż,

mleko od 12 mż, jajka od

24 mż, orzechy i ryby od

36mż

Od 5 mż

AAP – oparte na

rekomendacjach

ESPACI – oparte na badaniach

Zapobieganie alergii poprzez interwencje

żywieniowe we wczesnym okresie życia

AAP

2008

;

ESPACI i ESPGHAN

2008

►

Brak dowodów na skuteczność diety eliminacyjnej przez matkę

w czasie

ciąży

i/lub w okresie

laktacji

na zmniejszenie ryzyka

choroby alergicznej u dziecka

►

Karmienie naturalne 4 - 6 miesięcy

►

Hydrolizaty opóźniają czy zapobiegają chorobom atopowym ?

Nie wszystkie hydrolizaty są równie skuteczne.

►

Preparaty sojowe – nie!

►

Brak przekonujących dowodów, że opóźnione wprowadzanie

potencjalnie alergizujących pokarmów np. ryb, jaj zapobiega

występowaniu chorób atopowych bez względu na to, czy

dziecko jest karmione sztucznie czy naturalnie, lub czy jest

dzieckiem o zwiększonym ryzyku czy tez nie.

Pokarmy uzupełniające nie wprowadzać przed ukończeniem 17

tż

i nie później niż w 26 tż

Gluten nie <4 i nie > 7 mż (celiakia, cukrzyca t.1, alergia)

►

U dzieci >4 – 6mż nie ma danych, aby jakakolwiek interwencja

żywieniowa korzystnie wpływała na ryzyko choroby alergicznej

Pokarmy uzupełniające

(tzw. inne niż mleko)

AAP

2008

;

ESPACI i ESPGHAN

2008

AAP 2008 raport kliniczny

AAP 2000 zalecenia

Dowody na wprowadzanie od 4 - 6 mż

Brak przekonujących dowodów, że opóźnione

wprowadzanie alergenów pokarmowych

zapobiega występowaniu chorób atopowych

bez względu na to, czy dziecko jest karmione

sztucznie czy naturalnie

Wprowadzanie stałych pokarmów po 6 mż

mleko, nabiał od 12 mż,

jajka od 24 mż,

orzechy i ryby od 36mż

∗

zalecane również dla dzieci niezaliczanych do grupy wysokiego ryzyka

ESPACI/ESPGHAN 1999, ESPGHAN

2008 zalecenia

SP-EAACI, 2004, 2008 zalecenia

Nie wprowadzać przed ukończeniem 17 tż i

nie później niż w 26 tż

Brak dowodów opóźniania wprowadzania

potencjalnie alergizujących pokarmów, tj.
ryb, jaj

∗

Żadnych dowodów działania diety po 4 – 6

mż

Brak dowodów, że eliminacja lub

opóźnione wprowadzanie alergenów

pokarmowych zapobiega występowaniu

chorób atopowych bez względu na to, czy

jest dzieckiem o zwiększonym ryzyku czy

tez nie

Document Outline