Alergia pokarmowa

Klinika Alergologii, Gastroenterologii i Żywienia

Dzieci

Uniwersytetu Medycznego w Łodzi

Nadwrażliwość pokarmowa

►

Przejaw osobniczej nadwrażliwości na pokarm, który jest

tolerowany przez zdecydowaną większość populacji

►

Efekt zmienionej jakościowo reakcji biologicznej na

spożyty pokarm, grupę pokarmów pokrewnych lub związki

chemiczne dodawane do żywności

►

Brak ścisłej zależności pomiędzy wystąpieniem reakcji

a ilością spożytego pokarmu

►

Ustępowanie objawów klinicznych po eliminacji i nawrót

po ponownym wprowadzeniu pokarmu do diety (związek

przyczynowo-skutkowy wynikający z powtarzalności

i odtwarzalności reakcji biologicznej organizmu)

Definicje

►

niepożądan

reakcj

na pokarm

każda nieprawidłowa reakcja na pokarm



toxic vs. nontoxic

►

nietolerancja pokarmów

każda niepożądana

reakcja wynikająca z mechanizmów

fizjologicznych

lub

nieimmunologicznych

►

alergia pokarmowa

każda niepożądana reakcja

wynikająca z mechanizmów

immunologicznych

Nadwrażliwość pokarmowa

= niepożądane reakcje na pokarm

toksyczne

nietoksyczne

Alergia pokarmowa

Nadwrażliwość

pokarmowa

niealergiczna

nietolerancja

pokarmów

enzymatycznafarmakologiczna

niezdefiniowana

Niepożądane reakcje pokarmowe

Adverse food reactions

60 – 70%

Nadwrażliwość pokarmowa

niealergiczna

(reakcje pseudoalergiczne)



reakcje toksyczne

toksyny naturalne, konserwanty - kwas benzoesowy, barwniki –

tartrazina, środki smakowe: wzmacniacze smaku, kwas glutaminowy,

środki aromatyczne, słodziki, enterotoksyna gronkowcowa



reakcje farmakologiczne

pokarmy zawierające histaminę

lub inne substancje biologicznie czynne:

czekolada (

dopamina

), sery (

tyramina

), ryby (

histamina

), banany

(

serotonina

), Używki – kofeina, teobromina

pokarmy uwalniające histaminę

z mastocytów: jajka, czekolada,

truskawki, skorupiaki, ryby, ananasy, przyprawy, pomidory, cytrusy



reakcje metaboliczne

spożycie pokarmu zaburza procesy metaboliczne ustroju

: np.

hypolaktazja,

galaktozemia, nietolerancja bobu (wtórna anemia

hemolityczna)

Reakcja

natychmiasto

Alergia pokarmowa

IgE - zależna

Nadwrażliwość pokarmowa

= niepożądane reakcje na pokarm

Alergia pokarmowa

Nadwrażliwość

pokarmowa

niealergiczna

np.

hypolaktazja

Alergia pokarmowa

IgE – niezależna

np.

celiakia

Reakcja późna

natychmiastow

Reakcje późne

Klasyfikacja niepożądanych reakcji na pokarm

Aktualny podział niepożądanych

reakcji na pokarm

►

Reakcje IgE

zależne

(<50%)

►

Reakcje IgE

niezależne

(>50%)

Odpowiedź

immunologiczna (typ

II, III, IV wg Gella

Combsa)



Nietolerancje

pokarmowe



Pseudoalergie

Alergia pokarmowa -

definicja



Alergia pokarmowa

= niepożądane reakcje

pokarmowe w których mechanizm immunologiczny

jest udokumentowany lub wysoce prawdopodobny

(reakcja alergiczna na pokarm jest reakcją nadwrażliwości

zainicjowaną mechanizmami immunologicznymi).



Alergia pokarmowa

= defekt naturalnej tolerancji

pokarmów

Reakcje natychmiastowe

IgE zależne

Degranulacja mastocytów



uwolnienie histaminy i innych mediatorów

zapalenia (tryptaza, prostaglandyny,

cytokiny, leukotrieny i inne)



wzbudzenie stanu zapalnego, zwiększone

wydzielanie śluzu, pobudzenie

perystaltyki, wzrost przepuszczalności

nabłonka



wyzwolenie objawów klinicznych

Mediatory i ich działanie

Mediator

Wynik działania

Histamina

obkurczenie mięśni gładkich oskrzeli

obrzęk błony śluzowej oskrzeli

zwiększenie wydzielania śluzu

pobudzenie mięśni gładkich przewodu

pokarmowego (wymioty)

zmiany skórne (pokrzywka)

rozszerzenie naczyń krwionośnych

Leukotrieny

bardzo silne obkurczenie mięśni gładkich oskrzeli

obrzęk błony śluzowej oskrzeli

zwiększenie wydzielania śluzu

rozszerzenie naczyń krwionośnych

PAF (platelet activating

factor)

zwiększenie przepuszczalności naczyń

obkurczenie mięśni gładkich oskrzeli

ECF-A (eosinophil

chemotactic factor of

anaphylaxis)

zwiększenie napływania eozynofilów

nasilenie uwalniania mediatorów zapalnych

Prostaglandyny

nasilenie skurczu mięśni gładkich oskrzeli

zwiększenie przepuszczalności naczyń

Efekt kliniczny mediatorów

uwalnianych z mastocytów i

bazofilów

Działanie

Objawy kliniczne

Skurcz mięśni

gładkich

Ból brzucha, skurcz

oskrzeli

Wzrost

przepuszczalności

naczyń

Pokrzywka, obrzęk

naczynioruchowy,

obrzęk krtani, spadek

Obrzęk błony

śluzowej

Obrzęk krtani,

zatkanie nosa, skurcz

oskrzeli

e o z y n o fi lo w e z a p a le n ie p r z e ły k u

r e fl u k s ż o ła d k o w o - p r z e ły k o w y

e o z y n o fi lo w e z a p a le n ie ż o ła d k a

b ó le b r z u c h a

n u d n o ś c i

w y m io ty

p r z e ły k u , ż o łą d k a

e o z y n o fi lo w e z a p a le n ie je ;ita c ie n n k ie g o

e n te r o p a tia

p r z e w le k ła b ie g u n k a

o b ja w y z e s p o łu z łe g o w c h ła n ia n ia

d w u n a s tn ic y , je lita c z c z e g o ( e n te r o p a tia )

e o z y n o fi lo w e z a p a le n ie o k r ę ż n ic y

z a p a le n ie o d b y tn ic y

lu b o d b y tn ic y i o k r ę ż n ic y

b ó le b r z u c h a

p r z e w le k ła b ie g u n k a z o b e c n o ś c ią k r w i

o k r ę ż n ic y , o d b y tn ic y

p r z e w le k łe z a p a le n ie a le r g ic z n e

u w a ln ia n ie m e d ia to r ó w r e a k c ji p ó ź n e j

p r z e w le k ła s ty m u la c ja a le r g e n o w a

m ig r a c ja n e u tr o fi ló w , b a z o fi ló w ,

e o z y n o fi ló w , z w ię k s z o n e w y s tę p o w a n ie m a s to c y tó w

U w o ln io n e c z y n n ik i c h e m o ta k ty c z n e

( L T C 4 , P A F ) i c y to k in y ( IL - 3 , IL - 4 , IL - 5 )

Reakcje późne, zwykle

IgE niezależne

Epidemiologia alergii

pokarmowej

• 2 – 8% dzieci

• 2% dorośli

( Leki obniżające pH żołądkowe → promocja alergii pokarmowej…)

1 - 4% dorosłych, tj. ok. 5,5 mln Amerykanów
(na 1 zdiagnozowanego przypada 2 - 3 niezdiagnozowanych)

• 2,8%

u dzieci 0-30 mc w Polsce -

EuroPrevall

(12000 noworodków z 8 krajów Europy)

1,9 – 4,4%

alergia na białka mleka krowiego u niemowląt

2,7%

niemowląt karmionych sztucznie

0,5 - 1,8%

niemowląt karmionych naturalnie

Najczęściej uczulające

pokarmy

(85 – 90% wszystkich reakcji)

Liczba pokarmów:

Jeden

79,2%

Dwa

12,6%

Trzy

2,7%

Cztery

3,8%

Sześć

0,5%

Siedem

0,5%

Niemowlęta

Dzieci

Dorośli

Mleko krowie

Soja

Mleko krowie

2,5% (2-

6%)

Jajo kurze

1,3%

Orzeszki ziemne

0,8%

Soja

0,4%

Pszenica

0,4%

Orzechy

0,2%

Ryby

0,1%

Skorupiaki

0,1%

Mleko krowie

0,1 –

0,5%

Orzeszki ziemne

0,6%

Orzechy

0,5%

Ryby

0,4%

Skorupiaki

Owoce i warzywa

Historia

naturalna

Alergeny pokarmowe

Klasa 1 alergenów

pokarmowych

Klasa 2 alergenów pokarmowych

Mleko krowie



Kazeina



Serwatka



Laktoglobulina

Jajo kurze:



Owoalbumina



Ovomucoid

Orzechy:



Vicilin



Conglutin



Glycinin

Ryba:



parvoalbumina

Biaka transportujące lipidy:



jabłka (Mal d 3)



zboża

Reaktywność krzyżowa latex – owoce



białka związane z patogenezą –

grupa 2

(latex, banan, kiwi)



białka związane z patogenezą –

grupa 3

(latex, avocado)



białka związane z patogenezą –

grupa 5

(jabłko, wiśnia)

Brzoza Bet v 1

białka związane z patogenezą –

grupa 10

(jabłko (Mal d 1), marchew, seler)

Brzoza Bet v 2

(latex, seler, ziemniak)

Stabilne

(temperatura, kwasowość, proteazy),

rozpuszczalne w wodzie glikoproteiny 10-70 kd,

Uczulenie poprzez p.pokarmowy
Dzieci

Labilne
Uczulenie spoza p.pokarmowego
Dorośli

Główne alergeny białek mleka

krowiego

uczula chorych z abmk w

►

-laktoglobulina

– 80%

►

α-laktoalbumina

– 50%

serwatka

►

albumina surowicy bydlęcej

– 30%

►

kazeina

– 60%

kazeina

►

α-laktoalbumina

►

albumina surowicy bydlęcej

ciepłolabilne

►

–laktoglobulina

►

kazeina

ciepłostabilne

Epitopy alergenowe

komponenty strukturalne molekuły antygenu reagujące z sIgE lub

receptorem T

Znaczenie prognostyczne

►

Epitopy sekwencyjne

linearne, stabilne - chorzy reagują na

pokarmy w każdej postaci; wykazują trwałą alergię

►

Epitopy konformacyjne

(3D) - chorzy tolerują małe ilości

pokarmu

(na skutek zmian struktury trzeciorzędowej białka epitopy

konformacyjne ulegają zniszczeniu)

;

częściej wykazują kliniczną tolerancję

Znaczenie dla przyszłości w leczeniu

►

Food vaccines i pokarmy hypoalergiczne modyfikowane

genetycznie

Marsz alergiczny -

definicja

Historia naturalna przebiegu chorób atopowych,

charakteryzująca się sekwencyjnym rozwojem uczulenia

i typową manifestacją kliniczną w pewnych okresach

życia, utrzymująca się latami,

a nawet dziesiątkami lat i często wykazująca tendencję

do spontanicznej remisji z wiekiem.

Historia

naturalna

•

Tolerancja – dojrzewanie immunologiczne

60 – 87% niemowląt z CMA osiąga tolerancję na mleko krowie

do 4 rż.

•

U niemowląt z IgE zależną alergią na CMA

ryzyko

przetrwania alergii na

te białka, oraz rozwoju uczulenia

na inne

alergeny pokamowe

(35%) jest

większe

aniżeli u

innych dzieci.

•

Uczulenie na alergeny pokarmowe we wczesnym
dzieciństwie jest

czynnikiem ryzyka uczulenia na

alergeny inhalacyjne w późniejszym okresie życia.

Predyspozycje okresu

niemowlęcego

do rozwoju alergii pokarmowej

●

Przewód pokarmowy – miejscem pierwszej odpowiedzi odpornościowej
płodu

●

Niedojrzałość morfologiczna i czynnościowa błony śluzowej jelita
(„przeciekające jelito”, „cienkość śluzówki”)

- zwiększona przepuszczalność ściany jelita zarówno dla

dużych cząsteczek pokarmowych, jak i dla związków

prostych

- niskie wydzielanie podstawowe kwasu solnego
- niedojrzała aktywność proteolityczna jelita
- niedojrzałość mikrokosmków -> transport antygenów do

IEC (nabłonkowych komórek jelitowych ->aktywacja

komórek DC)

●

Niedojrzałość miejscowej i ogólnej odpowiedzi immunologicznej (IgA)
(brak sekrecyjnej sIgA i IgM u noworodków)

●

Wczesne wprowadzanie licznych alergenów pokarmowych stymuluje
nadmierną produkcję IgE

Czynniki związane ze zwiększonym

ryzykiem rozwoju alergii



Markery genetyczne



Parametry immunologiczne



Wywiad rodzinny !!!

Choroby atopowe

w rodzinie

Częstość alergii

u potomstwa

brak

5 - 15%

jedno z rodziców

20 - 40%

matka i ojciec

40 - 60%

jednakowa

manifestacja u

obojga rodziców

50 - 80%

u jednego z

rodzeństwa

25 - 35%

Drogi ekspozycji na alergeny



Doustna



Wziewna



Kontaktowa

Objawy alergii pokarmowej

►

Przewód pokarmowy 40 – 59%

►

Skóra 20 – 64%

►

Układ oddechowy 7 – 29%

►

Objawy ogólne

►

Postać monosymptomatyczna 8-10%

►

Postać wielonarządowa >70%

Objawy wątpliwe: zapalenie stawów, bóle głowy (w tym

migrena), nadpobudliwość, zespół nerczycowy, moczenie

nocne, małopłytkowość, nagła śmierć łóżeczkowa.

Objawy alergii pokarmowej

Skóra

20 – 64%

Przewód

pokarmowy

59 – 40 – 7 %

Układ

oddechowy

7 – 29%

Ogólne

►

Pokrzywka

►

Obrzęk

naczynioruchowy

►

Świąd skóry

►

Atopowe

zapalenie skóry

►

Wyprysk

niemowlęcy

►

Obrzęk warg

►

Biegunka

►

Nieprawidłowe

wypróżnienia

►

Wymioty

►

Bóle brzucha

►

Zespół złego

wchłaniania

►

Gastrointestin

al reflux (GER)

►

Kolka

►

Zaparcia

►

Irritable bowel

syndrome (IBS)

►

Sapka

►

Kichanie

►

Upośledzenie

drożności

nosa

►

Obrzęk krtani

►

Świszczący

oddech

►

Przewlekły

kaszel

►

Duszność

►

Wstrząs

anafilaktyczny

(ryzyko zgonu

wynosi

1:800000/rok;

najczęściej -

orzeszki,

krewetki, ryby,

jajka, mleko)

►

Wysiękowe zap.

ucha

►

Zapalenie

spojówek

►

Migrena

Postać monosymptomatyczna 8-10%
Postać wielonarządowa >70%

Alergia pokarmowa a mechanizmy

immunologiczne

IgE-zależne

IgE-

niezależne

OAS

Anafilaksja

Pokrzywka

ANN

Bronchospasm

eozynofilowe zapalenie przełyku

eozynofilowe zapalenie żołądka

eozynofilowe zapalenie żołądkowo-jelitowe

atopowe zapalenie skóry

astma

protein-induced enterocolitis

protein-induced enteropathy

eosinophilic proctitis

dermatitis herpetiformis

Manifestacja kliniczna alergii pokarmowej

w zależności od patogenezy

Patomechanizm

Rodzaj zaburzeń

Reakcje IgE - zależne

Przewód

pokarmowy

Zespół alergii jamy ustnej

Nudności,

wymioty,

ból

brzucha,

biegunka

Reakcje IgE – zależne i komórkowe

Przewód

pokarmowy

Alergiczne

eozynofilowe

zapalenie

przelyku

Alergiczne

eozynofilowe

zapalenie

żołądka

jelit

Reakcje komórkowe

Przewód

pokarmowy

Zapalenie jelit

Zapalenie jelita grubego

Enteropatia

Celiakia

Objawy z przewodu pokarmowego

wskazujące na konieczność

diagnostyki alergii pokarmowej

►

Nagłe objawy ze strony przewodu pokarmowego po

spożyciu pokarmów

(nudności, wymioty, bóle brzucha )

►

Biegunki 2-6 godzin po spożyciu

►

Śluzowe, krwiste stolce u niemowląt

►

ZZW(-zesp.złego wchłan)/enteropatia z utratą białek

►

Podostre lub przewlekłe wymioty, biegunka, dysfagia

►

Zaburzenia rozwoju fizycznego

►

Objawy z przewodu pokarmowego u pacjenta z

atopią

►

GER oporny na klasyczne leczenie

►

Kolka jelitowa oporna na standardowe postępowanie

►

Zaparcia oporne na standardowe postępowanie

Zaburzenia gastrologiczne u

niemowląt

spowodowane alergią

pokarmową

•

Zapalenie odbytnicy lub odbytnicy i
okrężnicy
(Food Protein induced Proctitis,
Proctocolitis)

2 - 4mż śluzowe, krwiste stolce

•

Enteropatia -

zzw, obrzęki, wymioty,

słaby przyrost masy ciała

•

Zapalenie jelita cienkiego i okrężnicy
(FPIES) – 1 mż;

przewlekła ekspozycja: wymioty,

ciężka krwotoczna biegunka, słaby przyrost masy ciała,
anemia, zaburzenia rozwoju, senność; ekspozycja po
okresie restrykcyjnym – wymioty, biegunka, hypotensja
(15%) ok. 2 godz po posiłku

•

GER

•

Kolka

Zaburzenia gastrologiczne u

niemowląt i dzieci starszych

Nadwrażliwość żołądkowo-jelitowa typu
natychmiastowego

- nudności, ból brzucha, wymioty

w ciągu 1 – 2 godziny, biegunka w ciągu 2 – 6 godzin,
często współistnieje z chorobami atopowymi

Eozynofilowa gastroenteropatia

(eozynofilowe

zapalenie przełyku, gastroenterocolitis, gastritis):
zlokalizowana: dysfagia, ból w klatce, bóle brzucha, nudności,
wymioty, zaburzenia rozwoju, utrata masy ciała, anemia, biegunka,
wzdecia brzucha, uczucie szybkiego nasycania się, gastric outlet
obstruction (manifestacja jak w pylorostenosis), krwawienie z żołądka
lub jelita, nadpobudliwość
uogólniona: wodobrzusze, utrata masy ciała, enteropatia z utratą
białka, obrzęki, zaparcia

Zaburzenia gastrologiczne występujące

zasadniczo poza okresem niemowlęcym

OAS
(oral allergy syndrom; Pollen-food Alergy
Syndrome)

klasa II alergii pokarmowej
brzoza-owoce, seler-bylica-przyprawy, latex-
owoce

•

świąd, mrowienie i obrzęk warg, podniebienia,
języka po spożyciu świeżych owoców i warzyw

•

zazwyczaj dotyczy tylko jamy ustnej, ale u 13%
obrzęk krtani, a u 2% wstrząs anafilaktyczny

Reakcje krzyżowe

Zaburzenia gastrologiczne występujące

zasadniczo poza okresem niemowlęcym

•

OAS

•

Celiakia

zzw, biegunki, związek z glutenem, HLA-DQ2

•

Zaparcia w nadwrażliwości pokarmowej

Manifestacja kliniczna alergii pokarmowej

w zależności od patogenezy

Patomechanizm

Rodzaj zaburzeń

Reakcje IgE - zależne

Skóra

Pokrzywka

Obrzęk naczynioruchowy

Wysypki odropodobne

Rumienie

Reakcje IgE – zależne i komórkowe

Skóra

Atopowe zapalenie skóry

Reakcje komórkowe

Skóra

Kontaktowe zapalenie skóry

Opryszczkowe zapalenie skóry

Document Outline

Slide 1
Slide 2
Slide 3
Slide 4
Slide 5
Slide 6
Slide 7
Slide 8
Slide 9
Slide 10
Slide 11
Slide 12
Slide 13
Slide 14
Slide 15
Slide 16
Slide 17
Slide 18
Slide 19
Slide 20
Slide 21
Slide 22
Slide 23
Slide 24
Slide 25
Slide 26
Slide 27
Slide 28
Slide 29
Slide 30
Slide 31
Slide 32
Slide 33
Slide 34