PODSTAWY DIETETYKI, ĆWICZENIA
DIETA ŁATWOSTRAWNA
Wskazania do stosowania diety
przewlekłe zapalenie i kamica pęcherzyka żółciowego oraz dróg żółciowych
choroby miąższu wątroby, przewlekłe zapalenie wątroby, marskość wątroby
przewlekłe zapalenie trzustki
wrzodziejące zapalenie jelita grubego w okresie zaostrzenia choroby
Modyfikacją diety polega na zmniejszeniu produktow będących źródłem tłuszczu zwierzęcego oraz obfitującym w cholesterol
Zawartość tłuszczu w diecie: 30-50g/dobę
Zawartość tluszczu w diecie
tłuszczu znajdujący się w produktach spożywczych
tłuszcz dodawany do pieczywa i potraw (ok.20-30g/dobę) – olej słonecznikowy, sojowy, kukurydziany, rzepakowy, oliwa z oliwek, masło, miękkie margaryny;
wyklucza się: smalec, słoninę, boczek, łój
Produkty białkowe dostarczają ponad połowę dziennej racji tłuszczu.
Zmniejszenie ilości tłuszczu w diecie wiąże się z niedoborami witamin A,D,E,K, dlatego trzeba zwiększyć podać warzyw bogatych w beta-karoten.
Przy tej diecie często ogranicza się ilośc błonnika – wykluczenie produktów zbożowych gruboziarnistych.
Pokrycie wartości energetycznej diety
T do 20%
B 12-18%
W reszta kaloryczności diety
uwzględniamy produkty bogate w witaminę C (korzystny wpływ na układ immunologiczny – pobudza wytwarzanie przeciwciał zwalczających stan zapalny)
posiłki w małych objętościach o umiarkowanej temperaturze 5 razy dziennie
ROLA TŁUSZCZU W ORGANIZMIE
składnik energetyczny
składnik błon komórkowych, mitochondriów, mikrosomów, istoty białej mózgu
stabilizuje ułożenie narządów w jamie brzusznej
chroni przed nadmierną utratą ciepła
ułatwia odczuwanie smaku, przełykanie pokarmu, hamuje skurcze żołądka
wpływa na stan skóry i włosów
cholesterol wchodzi w skład osłonki mielinowej, istotnym elementem lipoprotein osocza, prekursorem kwasów żółciowych, hormonów steroidowych kory nadnerczy, hormonów steroidowych męskich i żeńskich, progesteronu, witaminy D3
ROLA WNKT
uczestniczą w syntezie eikozanoidów, prostaglandyny (m.in. pobudzenie lub hamowanie mięśni gładkich, hamowanie wydzielania soku żołądkowego), prostacykliny (hamuje agregacje płytek krwi, działa rozkurczowo na naczynia krwionośne i obniża ciśnienie krwi), leukotrieny (udział w mechanizmach odpornościowych i zapalnych)
budowa błon komórkowych i mitochondrialnych
udzial w transporcie i metabolizmie lipidów we krwi – obnizaja stezenie cholesterolu we krwi
zwiekszaja przeplyw krwi przez naczynia wieńcowe => zwiększają siłę skurczu m.sercowego
obnizają ciśnienie tętnicze krwi przez zwiększenie wydzielania Na z moczem i przyczyniając się do rozszerzenia naczyń krwionośnych
hamują agregację płytek krwi – zapobiegają zakrzepom
Działanie KT TRANS
aterogenne
mogą przyczyniac się do ↓ masy urodzeniowej niemowląt
↑ poziomu insuliny we krwi
zaburzenia funkcjonowania układu odpornościowego
↓ wydajność przemian WNKT
Niewskazane jest zbyt małe spożycie tłuszczu ze względu na:
niedobory witamin E,D,E,K
niedobry NNKT w rodziny n-3 i n-6
niska podaż tłuszczu rekompensowana zwiększoną podażą węglowodanów => ↑ ryzyko hipertriglicerydemii
PRZEWLEKŁE ZAPALENIE I KAMICA PĘCHERZYKA ŻÓŁCIOWEGO ORAZ DRÓG ŻÓŁCIOWYCH
eliminacja z diety żółtka – powoduje silne obkurczanie pęcherzyka żółciowego, nasilające dolegliwości
przeciwskazane produkty z dużą ilością cholesterolu (żółtka, pełne mleko, podroby)
spożywanie BP (kamica bezobjawowa)
w zaostrzeniu kamicy (dolegliwości bólowe) dieta łatwostrawna, niskotłuszczowa z ograniczeniem produktów bogatych w BP (szczeg. frakcja nierozpuszczalna),
wykluczamy z diety warzywa i owoce wzdymające, produkty zawierające kwas szczawiowy (szpinak, rabarbar, kakao), ograniczenie serów, warzywa i owoce rozdrobnione
PRZEWLEKŁE ZAPALENIE TRZUSTKI
Zmiany zapalne trzustki z czasem prowadzą do zniszczenia jej miąższu (kom. zewnątrz- i wewnątrzwydzielniczych). Sprawność wydzielnicza nigdy nie powraca do stanu prawidłowego.
Początkowe objawy to epizody ostrego zapalenia trzustki (ostry ból brzucha), później objawy niewydolności funkcjonowania trzustki – biegunka tłuszczowa, cukrzyca.
Postacie przewlekłego zapalenia trzustki:
przewlekłe wapniejące zapalenie trzustki (nadmierna konsumpcja alkoholu)
przewlekłe zaporowe zapalenie trzustki, spowodowane mechaniczną przeszkodą w odpływie soku trzustkowego
Dieta łatwostrawna z ograniczeniem tłuszczu, odpowiednie techniki obróbki cieplnej, ograniczenie błonnika pokarmowego
W okresie nasilenia dolegliwości może zaistnieć konieczność wprowadzenia przejściowej głodówki
energia: 2500-3000 kcal (15 kcal/kg m.c./dobę)
B 80-120g (1,2-1,5 g/kg m.c./dobę)
T 60-80g/dobę (łącznie T w potrawach i dodany do nich)
2011 r – nie ma powodów do ograniczenia T w diecie chorych na PZT
W ok. 400g/dobę
Przy zespole złego wchłaniania, objawiającym się biegunką tłuszczową – konieczne przyjmowanie preparatów enzymów trzustkowych (lipazy), suplementacja witamin E,D,E,K, wit. z grupy B, kwasu foliowego
Posiłki 5-6 razy dziennie, małe objętościowo
okreslenie tolerancji na surowe warzywa i owoce
PRZEWLEKŁE ZAPALENIE WĄTROBY
W tej chorobie zawsze należy indywidualnie dostosować dietę do stanu zdrowia pacjenta, uwzględniając:
wydolność wątroby
występujące zaburzenia metaboliczne
stan odżywienia chorego
choroby współistniejące
Gdy nie ma cech niewydolności narządu, dobrze tolerowana jest dieta podstawowa. Ważna jest podaż E i B, by zapobiec niedożywieniu białkowo-energetycznemu. Gdy źle tolerowany jest T – ograniczyć jego ilość. Posiłki w małych objętościach.
E 30-33 kcal/kg m.c./dobę
B 1,2-1,3g/kg m.c./dobę
T 0,8-0,9g/kg m.c./dobę
W 4-5-5g/kg m.c./dobę
MARSKOŚĆ WĄTROBY
Marskość – stan uszkodzenia miąższu wątroby, polegający na zwyrodnieniu lub martwicy hepatocytów w połączeniu z rozrostem tkanki łącznej
Czynniki wywołujące: wirusy, toksyny (alkohol, leki, grzyby), choroby metaboliczne, autoimmunologiczne, dróg żółciowych.
U 30-40% chorych przebiega bezobjawowo.
Objawy: osłabienie, łatwe męczenie, stany podgorączkowe, ↓ łaknienia, nudności, wymioty, ↓ masy ciała, zmiany skórne, żółtaczka, wodobrzusze, encefalopatia.
Niezależnie od czynnika wywołującego konieczna jest ABSTYNENCJA ALKOHOLOWA
E 30-40 kcal/kg m.c./dobę
B 1-1,2g/kg m.c./dobę
T – nie ograniczamy podaży (wyjątek: biegunka tłuszczowa)
By ↑ podaż żywności: 4-6 małych posiłków dziennie.
Sód i płyny ograniczamy przy pojawieniu się wodobrzusza (woda w jamie otrzewnej) – powstaje przez nadciśnienie wrotne i zaburzenia gospodarki wodno-elektrolitowej.
Wyróżniamy wodobrzusze: łagodne (stopień 1), umiarkowane (s2), zaawansowane (s3)
Postępowanie dietetyczne:
E diety zwiększona o ok. 10%
B 1,2-1,5g (do obliczeń masa ciała bez retencji płynów – sucha masa ciała)
przy stopniu 1 lub 2 ograniczenie Na do 2000 mg/dobę
przy wystąpieniu hiponatremii z przewodnienia ograniczamy płyny
po ustąpieniu wodobrzusza – Na do 2000 mg, płyny do 1,5 L/dobę – uchronienie przez nastepnym gromadzeniem się wody
Markość wątroby może pojawić się w przebiegu alkoholowego stłuszczenia wątroby.
WRZODZIEJĄCE ZAPALENIE JELITA GRUBEGO
Razem z ch. Leśniewskiego-Crohna należy do nieswoistych zapaleń jelit.
NZJ nie są ch. zakaźnymi , nie są spowodowane alergią lub nietolerancją pokarmową. Mają przebieg przewlekły przez lata. Może on być łagodny, średni lub ciężki z okresami REMISJI ! i zaostrzeń.
Etiologia nieznana. Pewny wpływ - czynniki genetyczne, środowiskowe (stan psychiczny, modyfikacje jakościowe i ilościowe flory bakteryjnej, palenie tytoniu), immunologiczne, colitis ulcerosa może być objawem klinicznym depresji maskowanej.
Szczyt zachorowalności: 20-35 r.ż. Około 25 % nowych zachorowań u osób <18 lat.
Umiejscowienie zmian zapalnych
ch. zawsze zaczyna się od odbytu i rozwija w sposób ciągły, zajmując w niektórych przypadkach całe jelito grube
zmiany zapalne dotyczą tylko błony śluzowej jelita
u ok. 30% dorosłych zmiany zapalne obejmują tylko odbytnicę i esicę, u 50% też okrężnicę zstępującą i poprzeczną, u 20% - całe jelito grube
stany zapalne obejmują całą grubość jelita – od błony śluzowej po błonę otrzewnową
mogą występowań na całej długości przewodu pokarmowego
Objawy nieswoistych zapaleń jelita
| Pierwsze objawy NZJ (objawy specyficzne) | Ojawy nietypowe (niespecyficzne) – często na wiele lat wyprzedzają pojawienie się objawów typowych |
|---|---|
|
|
Powikłania ze strony układu pokarmowego u chorych na WZJG
polipowatość zapalenie jelita grubego (pseudopolipowatość) – 13% chorych
ostre rozdęcie okrężnicy – grozi perforacjami, występuje w ciężkim stanie chorobowym
nowotwór jelita grubego
objawy wątrobowe – ok. 7% chorych, powikłania o łagodnym przebiegu
Powikłania pozajelitowe – objawy stawowe, osteoporoza, objawy oczne (np.zapalenie tęczówki), niedokrwistość (okresowo ok. 30% chorych, przez krwawienia, leki, niedobory witaminy B12, kwasu foliowego, żelaza), zahamowanie wzrostu i niedowaga u dzieci, objawy skórne (rumienie, zapalenie skóry), kamica nerkowa (przez zaburzenia metabolizmu i podaży wapnia tworzą się złogi szczawianów).
U osób zdrowych kwas szczawiowy w jelicie związany jest z Ca => szczawian wapnia wydalany ze stolcem. U chorych na NZJ (szczeg. w biegunce tłuszczowej) niewchłonięte KT wiążą większość dostępnego Ca o brakuje go do wiązania kwasu szczawiowego (jest wchłaniany do krwi – zwiększenie ryzyka kamicy nerkowej)
DIETA: ograniczenie produktów bogatych w kwas szczawiowy (rabarbar, buraki, szpinak, orzechy, kakao, czekolada), dostarczanie dużej ilości wapnia.
Leczenie nieswoistych stanów zapalnych jelit
odpowiednia dieta, uzupełnienie istniejących niedoborów oraz leczenie przeciwzapalne, immunosupresyjne i objawowe
dietoterapia uzależniona od przebiegu choroby, ciężkości rzutu, powikłań, stosowanej farmakoterapii oraz stanu odżywienia osoby chorej
najczęściej dieta łatwostrawna, bogatobiałkowa, z modyfikacją podaży tłuszczów i BP
Zalecenia żywieniowe
Chorzy często cierpią na brak apetytu, małe zainteresowanie jedzeniem – strach przed dolegliwościami bólowymi.
Formy leczenia żywieniowego w zaostrzeniu choroby:
stosowanie płynnych diet bezresztkowych polimerycznych, półelementarnych lub elementarnych (6-8 tygodni)
przechodzenie na odżywianie naturalne trwa ok. 2 tygodnie, stopniowo wprowadzając do diet nowe produkty zaczynając od najłatwiej strawnych
zmiany w sposobie żywienia zależą od ciężkości choroby (rzuty, lekki, średni, ciężki), posiłki mniejsze objętościowo, gotowane, rozdrobnione warzywa i owoce, wykluczenie słodkiego mleka (zastąpienie produktami fermentowanymi)
Leczenie wspomagające (oprócz leków)
kwasy omega3 - ↓ aktywności chorób i częstości nawrotów
synbiotyki – unormowanie flory jelita i zapobieganie występowaniu reakcji zapalnych
Leczenie w okresie remisji
dieta nie powinna się znacząco różnić od żywienia ludzi zdrowych
przy nietolerancji słodkiego mleka – napoje fermentowane
unikanie warzyw wzdymających, owoców z drobnymi pestkami
błonnik w postaci młodych, delikatnych warzyw i dojrzałych owoców, zaleca się usuwanie skórek i pestek oraz ich rozdrabnianie, soki (czasem rozcieńczoną wodą), nektary, musy
po ostrym rzucie choroby (stosuje się dietę bezresztkową) do diety wprowadza się stopniowo produkty bogate w BP i cukry proste, zaleca się delikatne warzywa i dojrzałe owoce, przeciery, musy, puree
u chorych współistnieją zaburzenia czynności jelita grubego – indywidualne dobieranie diety
kawa i herbata mogą nasilać biegunki – ostrożnie wprowadzane do diety
unikanie napojów gazowanych – wzmagają wzdęcia (dodatkowo cola ma kwas ortofosforowy – hamuje wchłanianie wapnia)
unikać produktów bogatych w szczawiany
Stosowane leki często zaburzają prawidłowe wchłanianie witamin i składników mineralnych
sterydy sprzyjają rozwojowi osteopenii i osteoporozy, ↑ zapotrzebowanie na wapń w diecie, należy spożywać dużo produktów mlecznych (dostarczać z dietą 1,5g Ca/dzień). Dodatkowo u osób stosujących prednizon (lek p/zapalny) – stan oporności na witaminę D => ↑ poziomu hormonów przytarczyc i nasilone straty wapnia – konieczna wtedy suplementacja dużymi dawkami witaminy D.
sulfasalazyna i metotretax – prowadzą do zaburzeń wchłaniania kwasu foliowego (=> niedokrwistość), ponadto dobre źródła tego składnika (np.zielone warzywa liściaste) mogą być źle tolerowane – konieczna suplementacja
witamina B6
witamina B12
foliany
↓
METIONINA → HOMOCYSTEINA
Homocysteina – czynnik ryzyka rozwoju m.in.:
zmian miażdżycowych
zawału mięśnia sercowego
udaru mózgu
zmian zakrzepowych
ENERGIA: ↑ zapotrzebowanie u osób z ↓ wartościami BMI (zgodnie z założeniem, że maleje wtedy ilość tk.tłuszczowej).
U chorych ze znacznym spadkiem masy ciała (np. 7,5% w 3 mscy lub >10% w 6 mscy) wymagana dieta o początkowej kaloryczności 20-25 kcal/kg m.c./dobę
| BMI | Wart. energetyczna diety |
|---|---|
| <15 | 36-45 |
| 15-19 | 31-35 |
| 20-29 | 26-30 |
| >30 | 15-25 |
CYNK - nasilone utraty z kałem (do 15mg na list stolca) => utrata apetytu, zapalenia skóry, zaburzenia percepcji smaku, nieprawidłowe gojenie ran, biegunka. Suplementacja: 20-150,g/ dobę jako siarczan cynku.
LAKTOZA – nietolerancja u 10-20% chorych. U chorych z ciężkim rzustem CU korzystne może być wykluczenie mleka z diety. Ograniczenie podaży mleka do ok. 100 ml spozywanego w posiłku nie wymaga suplementacji laktazy. Dieta niskolaktozowa powinna być zalecana jedynie pacjentom u których spożycie produktów mlecznych powoduje dolegliwości bólowe, wzdęcia oraz biegunkę.
ANTYOKSYDANTY – GLUTATION (zbudowany z reszt kw. Glutaminowego, cys i gly), CYNK, SELEN, WIT. C i E
Suplementacja zalecana w dietoterapi NSZJ
| SKŁADNIK | DZIENNA PODAŻ W POSTACI SUPLEMENTU |
|---|---|
| Cynk | Siarczan cynku 30-150mg |
| Selen | 100-200 mikrogram |
| Wapń | 1000-1500 mg |
| Żelazo | Siarczan żelaza 325-650 mg |
| Witamina D | 400-500 IU |
| Witamina A | 5000-10000 IU |
| Witamina K | 5 mg |
| Witamina C | 500-1000 mg |
| Witamina B12 | 100-1000 mikrogram/miesiąc (domięśniowo) 500-1000 mikrogram/dzień (podjęzykowo) |
| Foliany | 1 mg |