ALERGIA POKARMOWA

Zespół objawów klinicznych (narządowych, układowych) powstałych w organizmie ludzkim w następstwie spożycia pokarmu (-ów) lub związków do niego dodanych, będących wynikiem nieprawidłowej odpowiedzi immunologicznej ustroju. reakcje immunologiczno-alergiczne zachodzące między antygenem pokarmowym (lub neoantygenem) a powstającymi w ustroju przeciwciałami lub reakcje antygenu z innymi składowymi ukł. immunologicznego można zaszeregować do jednego z czterech typów reakcji wg Gella-Coombsa.

• alergia pokarmowa u dziecka uważana jest za pierwszy kliniczny sygnał choroby atopowej (osobnicy obciążenie genetycznie)

• jest pierwszą chorobą stanowiącą zapowiedź potencjalnego wystąpienia dolegliwości alergicznych w późniejszym (dorosłym) okresie życia

• alergia pokarmowa jest jedną z chorób atopowych

NIETOLERANCJA POKARMOWA

Niefizjologiczna odpowiedź organizmu pozostająca w związku przyczynowym ze spożytym pokarmem lub związków do niego dodanych, wyzwolone reakcje kliniczne oparte są na nieimmunologicznych mechanizmach patogenetycznych dokonujących się w ustroju ludzkim.

PSEUDOALERGIA POKARMOWA

Stany kliniczne, w których objawy kliniczne są identyczne jak w alergii pokarmowej, lecz przyczyny odpowiedzialne za nie tkwią w istocie samego pokarmu ( np. duża zawartość amin biogennych) i w związkach dodanych (food additives) lub innych chemicznych substancjach o niskiej masie cząsteczkowej.

Niepożądane reakcje po spożyciu pokarmów:

Zespół dolegliwości klinicznych u człowieka, występujący w czasie spożywania lub po spożyciu pokarmu lub jego określonych składników, nazywa się niepożądaną (opaczną) reakcją pokarmowa. W tym szerokim pojęciu klinicznym zwierają się osobnicze (indywidualne) reakcje organizmu człowieka, które:

• nie zależą ściśle od ilości spożywanego pokarmu

• nie mają podłoża psychogennego,

a są przejawem albo odmiennej jakościowo reakcji biologicznej, albo wyrazem nadwrażliwości na spożyte pokarmy lub określone składniki pożywienia. Spożywane powszechnie przez ogół populacji pokarmy są dobrze tolerowane, co oznacza, że opaczne reakcje pokarmowe nie występują u osób zdrowych.

Niepożądane reakcje pokarmowe mogą wystąpić w każdym wieku, chociaż częściej spotyka się je wśród dzieci niż u dorosłych. Opaczna reakcję na pokarm należy podejrzewać wówczas, gdy każdorazowe spożycie tego samego pokarmu przez tę sama osobę prowadzi do

• powstania dolegliwości klinicznych (nieprawidłowość biologiczna)

• zawsze tych samych objawów (powtarzalność)

które ustępują po eliminacji pokarmu, a nawracają po jego ponownym wprowadzeniu do diety (odtwarzalność objawów).

Szkodliwe działanie spożytego pokarmu polega na "wyzwalaniu" w organizmie ludzkim złożonych zjawisk biologicznych, które zakłócają fizjologiczną funkcję pewnych narządów i układów, prowadząc w następstwie do powstania różnorodnych objawów klinicznych.

Zjawiska te, określane jako patomechanizmy, stanowią podstawę podziału opacznych reakcji pokarmowych na dwie grupy główne tj nietolerancję i alergię pokarmową.

Kwestia nazewnictwa i klasyfikacji niepożądanych reakcji pokarmowych budzi do dziś wiele kontrowersji. Istotne różnice w tym zakresie dają się zauważyć pomiędzy szkolą europejską a amerykańską. Rozbieżności dotyczą głównie nietolerancji pokarmowej, reakcji klinicznej na pokarmy o szerokim pojęciu znaczeniowym, w której mieszczą się także odmiennie definiowane niepożądane reakcje na pokarm.

Niepożądane (opaczne) reakcje na pokarmy (adverse reaction to food) to określenie ogólne używane do opisu (charakterystyki) nieprawidłowych reakcji organizmu ludzkiego na spożyte pokarmy lub związki do nich dodawane (food addtitives) bez wnikania w patomechanizm tej reakcji (immunologiczny, nieimmunologiczny).

Klasyfikacja niepożądanych reakcji na pokarmy wg Europejskiej Akademii Alergologii i Immunologii Klinicznej (EAACI) 1995

Informacje ogólne - reakcje psychiczne na pokarm (mylone z alergią).

1. awersja pokarmowa reakcja psychiczna typu:

• wstręt, odraza

• reakcje fizyczne- nudności, wymioty

przyczyny awersji

• estetyczne - wygląd, smak , zapach

• przekonania - religijne, społeczne, indywidualne

• pokarm niewłaściwy, szkodliwy

• dziwactwa pokarmowe

• zwrócenie na siebie uwagi

• niewłaściwa informacja o pokarmie

• przejawy choroby psychicznej

• reakcje na pokarm jako objaw psychiczny

• nerwice

• psychozy

Informacje ogólne - najczęstsze nazwy, którymi określa się niewłaściwą reakcję organizmu na spożyte pokarmy.

Anderson 1986

1. alergia pokarmowa: nadwrażliwość na pokarm: uczulenie na pokarm (food allergy: hypersensitivity or sensitivity to food) nieprawidłowa immunologiczna odpowiedź organizmu, w której układ ten reaguje nadmiernie na zwyczajowo spożywane, nieszkodliwe pokarmy lub związki dodawane do żywności; reakcje takie występują tylko u pewnej grupy ludzi (z predyspozycją genetyczną) i mogą być zauważalne (odczuwalne) po spożyciu nawet małej ilości pokarmu (np.; duszność po spożyciu mleka i jego przetworów)

2. nietolerancja pokarmowa (food intolerance) nieprawidłowa odpowiedź organizmu na spożyty pokarm lub związki dodane , w powstawaniu objawow klinicznych nie biorą udziału mechanizmy immunologiczne ( np. nietolerancja cukru mlecznego/ laktozy / powstała w wyniku niedoboru enzymu laktazy )

3. anafilaksja pokarmowa (food anaphylaxis) gwałtowna reakcja alergiczna IgE zależna, która może zagrażać życiu (w szczególnych okolicznościach noże prowadzić do zgonu)

4. zatrucie pokarmowe (food poisoning) niepożądana reakcja wywołana przez pokarm lub związki dodane, bez wciągnięcia w proces choroby układu immuniologicznego; toksyny (trucizny lub bakterie) mogą być składnikiem produktu spożywczego lub mogą być uwalniane przez mikroorganizmy stanowiące zanieczyszczenie pokarmu spożywczego

5. farmakologiczna rekcja pokarmowa (pharmacologic food reaction) niepożądana reakcja organizmu, w ktorej skład chemiczny pożywienia lub związku dodanego do pokarmu wywołuje skutek farmakologiczny (drug-like effect) np. kofeina spożyta w kawie wywołuje nadmierne pobudzenie

Alergeny pokarmowe - charakterystyka

ANTYGENY

Złożone cząsteczki rozpoznawane przez immunokompetentne komórki jako obce (białka proste, złożone).

WŁAŚCIWOŚCI

immunogenność - zdolność do wzbudzania wytwarzania przeciwciał
antygenowość - zdolność do reagowania z przeciwciałami

ALERGENY

• antygeny, które zapoczątkowują i odpowiadają za ujawnienie się reakcji alergicznej IgE-zależnej (typu I)

• wszystkie alergeny są białkami lub glikoproteinami o ciężarze cząsteczkowym 5-50 kDa. Najniższa wartość masy cząsteczkowej ma znaczenie dla immunogenności, najwyższa warunkuje zdolność penetracji przez błonę śluzową.

EPITOPY

• determinanty antygenowe, które są fragmentem łańcuchów polipeptydowych o charakterystycznej sekwencji aminokwasów; jedna cząsteczka alergenu może zawierać wiele epitopów.

• epitop liniowy

• epitop konformacyjny

• różnice w odpowiedzi immunlogicznej u poszczególnych chorych warunkują nie tylko różne alergeny, ale również różne epitopy tej samej cząsteczki alergenu

• przeciwciała limfocytów B rozpoznają całą cząsteczkę alergenu i reagują z nią (trójwymiarowa struktura warunkuje swoistośćtego epitopu-epitop konformacyjny)

• komórki T nie są zdolne do rozpoznawania i wiązania całegoalergenu, rozpoznają fragmenty pierwszorzędowej struktury- epitopy liniowe

HOMOLOGIA SEKWENCJI

Białka różnych antygenów wykazują pewne podobieństwo sekwencji aminokwasów, która warunkuje ich immunologiczne podobieństwo i reaktywność krzyżową.

GLIKOPROTEINY (mukoproteiny)

• szeroko rozpowszechniona w przyrodzie, głównie u zwierząt grupa białek złożonych

• zawartość komponenty cukrowej od kilku do kilkunastu procent

• część białkowa dobrze rozpuszczalna w wodzie

• pełnią różnorodne funkcje biologiczne i metaboliczne

Alergeny pokarmowe - podział

BIAŁKA ZWIERZĘCE

• mleko krowie i produkty mleczne

• białko jaja kurzego

• mięso (tropomiozyna, parvalbumina)

 BIAŁKA ROŚLINNE

• nasiona zbóż zawierające gluten

• soja i inne strączkowe

• orzechy

• owoce

• warzywa

Diagnostyka - metody oceny niepożądanych reakcji pokarmowych

• Wywiad

• Opis reakcji klinicznych po spożyciu pokarmu

• Dieta eliminacyjna

• Punktowe testy skórne

• RAST

• Uwalnianie histaminy z bazofilów krwi

• Uwalnianie histaminy z mastocytów błony śluzowej jelita

• Prowokacja błony śluzowej żołądka a (endoskopowa)

• Podwójnie ślepa próba prowokacyjna kontrolowana placebo

• Biopsja jelitowa po prowokacji i eliminacji szkodliwego alergenu

Diagnostyka - kryteria diagnostyczne alergii przewodu pokarmowego

(wg Ingenfilger)

• U chorującej osoby te same objawy kliniczne powstają zawsze w wyniku kontaktu pokarmowego (spożycia) z błoną śluzowa przewodu pokarmowego; ten sam pokarm spożyty przez inne osoby nie wyzwala dolegliwości klinicznych

• Należy udowodnić immunologiczny patomechanizm stwierdzanych objawów klinicznych

• Należy wykluczyć inne patogenetyczne mechanizmy choroby (infekcyjno-zapalne, organiczne, psychiczne)

• Należy potwierdzić obecność morfologicznych lub czynnościowych zaburzeń przewodu pokarmowego

• Współistniejące objawy spoza przewodu pokarmowego winny sugerować podłoże alergiczne choroby np. świąd skóry, wysypki, obturacja oskrzeli

Diagnostyka - próby prowokacyjne z doustnym obciążeniem szkodliwym pokarmem

• Próby prowokacyjne mają na celu wskazanie związku pomiędzy spożytym pokarmem a objawami klinicznymi, niezależnie od mechanizmów patogenetycznych prowadzących do ich wystąpienia

• Pierwszym etapem jest dieta eliminacyjna (pozbawiona pokarmów podejrzanych o wywołanie objawów, jak również nie zawierająca najczęstszych alergenów)

• Dietę stosuje się do ustąpienia lub znacznego złagodzenia objawów (zazwyczaj ok. 2 tygodni). W tym czasie należy maksymalnie zredukować leki przeciwalergiczne, w celu uniknięcia maskowania przez nie objawów w trakcie próby prowokacyjnej

• Ślepe próby prowokacyjne stosuje się u starszych dzieci i dorosłych, szczególnie w przypadkach z dominacją dolegliwości o charakterze subiektywnym np. bóle głowy, bóle brzucha, stawów, mięśni

• Pojedyncza ślepa próba prowokacji: w tym badaniu lekarz wie, że jest podawany badany pokarm; natomiast pacjent o tym nie wie. Pokarm podawany jest w formie ukrytej, podobnie jak w podwójnie ślepej próbie z użyciem placebo

• Podwójna ślepa próba prowokacji kontrolowana placebo. Badanie polega na podawaniu wzrastających dawek podejrzanego pokarmu w postaci ukrytej przez osobę trzecią. Ani lekarz ani pacjent nie wiedzą, kiedy aplikowany jest pokarm a kiedy placebo. Badany pokarm podaje się w postaci liofilizowanej w kapsułkach lub w postaci płynnej, zmieszany z innym płynem maskującym smak alergenu. Placebo stanowią kapsułki nie zawierające pokarmu lub płyn o takim smaku, jaki stosowany był do badania pokarm

• Otwarta próba prowokacji. Pokarm podawany jest w dawkach wzrastających w naturalnej postaci. Ta metoda ma zastosowanie w diagnostyce alergii i nietolerancji pokarmowej u niemowląt i małych dzieci, u których objawy mają charakter obiektywny, a czynniki psychiczne nie odgrywają roli. Otwarta próba prowokacji może być także stosowana jako test przesiewowy dla pokarmów z listy podejrzanych przed zastosowaniem ślepych prób prowokacyjnych. Negatywny wynik próby eliminuje pokarm z dalszych badań

Uwagi dotyczące podwójnie ślepej próby prowokacyjnej z pokarmami i placebo

1. wg Burks A. W., Sampson H.A.

• wyeliminować podejrzany składnik pokarmowy z diety na 7-14 dni przed próbą

• zaprzestać podawania leków przeciwhistaminowych i/lub przeciwalergicznych, ograniczyć do minimum podawanie innych leków

• próbę wykonać na czczo

• wykonać jednakową liczbę prowokacji alergenem i placebo w kolejności ustalonej losowo przez osobę trzecią

• liofilizowany pokarm podawać w płynie lub w kapsułkach (ślepa próba)

• podać do 10 g pokarmu w ciągu godziny (pierwsza dawka , 500 mg)

• stosować standardowy system oceny reakcji

• czas obserwacji uzależnić od typu oczekiwanej reakcji

• mieć pod ręką dostępny sprzęt i leki na wypadek wystąpienia reakcji anafilaktycznej

Ujemny wynik próby prowokacji trzeba zawsze potwierdzić przez spożywanie danego pokarmu pod obserwacją

2. wg Niggmann

• wyeliminować podejrzany składnik pokarmowy z diety na 7-14 dni przed prowokacją (maksymalny czas nie powinien przekraczać miesiąca)

• zaprzestać podaży leków (np. antyhistaminowych) na czas uwzględniający ich metabolizm w ustroju, ograniczyć do minimum podaż leków miejscowych np. steroidów

• upewnić się, czy właściwie zamaskowano pokarm

• używać natywnego (liofilizowanego, sproszkowanego) pokarmu w kapsułkach lub w płynnej formie

• stosunek placebo;próba z pokarmem (verum) = 1:1 (ilość prób)

• podawać te samu ilości pokarmu (verum) i placebo

• próbę wykonywać na czczo

• zwiększać dawkę co 15-30 min dla prób w płynie i co 30-60 min dla prób w kapsułkach

• całkowita ilość badanego pokarmu powinna korespondować ze średnią dzienną dawką spożywaną przez dziecko w danym wieku

• próby prowokacyjne winien wykonywać doświadczony zespół kliniczny (zagrożenie anafilaksją)

• okres obserwacji po prowokacji obejmuje 24 godziny przy podejrzeniu o reakcje bezpośrednie; 48 godzin przy podejrzeniu reakcji późnych (np. wszyscy pacjenci z AZS)

• używając terminu późna faza reakcji odliczać czas od dawki najwyższej a nie pierwszorazowo podanej

• zapewnić system punktowej oceny objawów (system score); optymalnie-zapewnić system monitorowania z pomiarem mediatorów reakcji zapalenia alergicznego lub komórek efektorowych

• zabezpieczyć pomieszczenie, w którym wykonuje się próby prowokacyjne w zestaw pierwszej pomocy (aparatura+ personel)

• skontrolować wszystkie negatywne lub wątpliwe próby DBPCFC otwartą próbą z badanym pokarmem

Leczenie - zasady leczenia dietetycznego w stanach nadwrażliwości pokarmowej

Nadwrażliwość pokarmowa jest stanem klinicznym, który z definicji wskazuje na pokarm jako główną przyczynę choroby. Podstawę leczenia (z wyboru) w takich stanach stanowi dieta eliminacyjna, czyli stałe lub czasowe usunięcie z pożywienia chorej osoby szkodliwego lub źle tolerowanego pokarmu lub składnika pokarmowego, z jednoczasowym wprowadzeniem w to miejsce składników zastępczych o równoważnych wartościach odżywczych.

Znajomość tej definicji zapewnia bezpieczne stosowanie diety eliminacyjnej u każdego chorego, który jej potrzebuje. W przypadku dzieci - różny czas jej stosowania daje gwarancję prawidłowego wzrostu i rozwoju dziecka, chroni także jego organizm przed wystąpieniem stanów niedoborowych.

LECZENIE DIETETYCZNE MA NA CELU (wg Moneret-Vautrin)

• wyciszenie reakcji alergiczno-immunologicznej w obrębie przewodu pokarmowego (stabilizacja mastocytów śluzówki)

• zmniejszenie prawdopodobieństwa jednoczasowego wystąpienia reakcji pseudoalergicznych (pokarmy bogate w aminy biogenne)

• zmniejszenie przepuszczalności bariery śluzówkowej dla trofoalergenów

• ochrony błony śluzowej przewodu pokarmowego i poprawy czynności absorbcyjno-trawiennej

• nabywania z czasem tolerancji dla aktualnie szkodliwych pokarmów

ISTOTA LECZNICZEGO DZIAŁANIA DIETY ELIMINACYJNEJ SPROWADZA SIĘ DO:

• eliminacji nie tolerowanego w ogóle lub źle tolerowanego składnika pokarmowego; np. w przypadku mleka krowiego dotyczy to frakcji białkowych oraz cukru mlecznego

• ominięcie niedostatecznie sprawnego etapu w procesie trawienia lub wchłaniania jelitowego przez zastosowanie " zastępczych składników odżywczych", które tego procesu nie wymagają (np zastąpienia laktozy glukozą, fruktozą)

• dostarczenie choremu innych lecz odpowiednich pod względem jakościowym i ilościowym składników odżywczych, które chronią ustrój przed wystąpieniem niedoborów; np białka mleka krowiego można zastąpić białkiem sojowym, a cukier mleczny- polimerami glukozy

• przyspieszenie lub pobudzenie procesów odnowy morfologicznej i czynnościowej błony śluzowej przewodu pokarmowego przez odpowiednie zmiany ilościowe i jakościowe w diecie eliminacyjnej

ZASADY DOBORU DIETY ELIMINACYJNEJ

Indywidualnego doboru diety eliminacyjnej dokonuje się na podstawie:

1. oceny:

• przyczyny (rodzaju szkodliwego pokarmu lub jego składowych)

• charakteru uczulenia (pierwotne, wtórne)

• stanu klinicznego (manifestacja narządowa, układowa objawów)

• zaawansowania procesu alergicznego (ciężkość choroby)

• kryteriów

• na podstawie wywiadu i obrazu klinicznego

• testów laboratoryjnych

• próby biologicznej= próba eliminacji i prowokacji

• określenia wstępnego czasu jej stosowania (najczęściej 12 miesięcy)

• okresowej kontroli realizacji leczenia dietetycznego przez:

• dotychczasową ocenę skuteczności (tj ustąpienia objawów klinicznych, poprawę stanu ogólnego, przyrostów masy ciała)

• potrzebę modyfikacji diety poprzez zmniejszanie lub zwiększanie ilości eliminowanych składników

• potrzebę wspomagania farmakologicznego (leki antyalergiczne, antyhistaminowe, inne)

• ocenę stopnia przestrzegania diety (błędy dietetyczne zamierzone, niezamierzone) ujawnianie skutków biologicznych niekorzystnych dla dziecka ( brak przyrostów masy ciała, niedobór soli mineralnych, witamin )

Prawidłowo ustalona dieta eliminacyjna nie zagraża żadnym niebezpieczeństwem; dzieci żywione dietą z eliminacja pewnych pokarmów, kontrolowane systematycznie rozwijają się prawidłowo nawet wówczas, gdy stosowanie diety trwa kilka lat lub całe życie.

RODZAJE PREPARATOW LECZNICZO-ODŻYWCZYCH

Leczenie dietetyczne w stanach nadwrażliwości na pokarmy można realizować przez odpowiedni dobór i zastosowanie następujących preparatów

1. mieszanki mlekozastępcze zawierające:

• hydrolizat kazeiny:

• Mead Johnson: Nutramigen, Pregestimil

• hydrolizat białka serwatkowego:

• Nestle: Alfare

• Ovita Nutricia: Bebilon pepti, Bebilon pepti MCT

• preparatów, w których białka mleka krowiego zostały zastąpione pełnowartościowym białkiem sojowym:

• Mead Johnson: Pro-Sobee 1, Pro-Sobee 2

• Ovita Nutricia: Bebilon sojowy 1 i 2

• Abbott:Isomil

• preparatów zawierających wyłącznie aminokwasy

• Ovita Nutricia: Bebilon amino

• SHS: Neocate

• homogenizowanych białek zwierząt rożnych gatunków, z dodatkiem tłuszczów roślinnych, węglowodanów, witaminami i soli mineralnymi

W zależności od stopnia hydrolizy białka natywnego wprowadza się dwa pojęcia: mieszanek hypoalergicznych i mieszanek hypoantygenowych.

Mieszanki hypoalergiczne to preparaty produkowane na skalę przemysłową, zawierające frakcję kazeinową lub białka serwatkowe mleka krowiego,które poddano znacznemu rozdrobnieniu do aminokwasów , oligo- i polipeptydów poprzez hydrolizę enzymatyczną i działanie termiczne. W ten sposób uzyskuje się mieszankę, w której około 95-97% frakcji białkowej stanowią polipeptydy o masie cząsteczkowej poniżej 1,5 kDa. Preparaty tego typu wykorzystuje się przede wszystkim do leczenia ciężkich stanów nadwrażliwości pokarmowej (alergia na białko mleka krowiego, polialergia).

Przez mieszanki hypogenowe rozumie się preparaty odżywcze produkowane na skalę przemysłową, w których określone białko zostało poddane częściowej hydrolizie, a odsetek polipeptydów o masie cząsteczkowej powyżej 20 kDa jest znaczący. Takiej mieszanki nie można stosować leczniczo (możliwość uczulenia); jej zastosowanie sprowadza się głównie do działań profilaktycznych.

Leczenie - leczenie farmakologiczne stanów nadwrażliwości pokarmowej

ŻADEN LEK, NAWET NAJBARDZIEJ SKUTECZNY,NIE ZASTĄPI NIGDY ISTOTY LECZENIE ALERGII POKARMOWEJ tj ELIMINACJI SZKODLIWEGO POKARMU Z DIETY CHOREGO

ZASTOSOWANE LEKI STANOWIĄ ZAWSZE UZUPEŁNIENIE LECZENIA DIETETYCZNEGO

Leczenie farmakologiczne stanowi bardzo ważną część kompleksowego postępowania wobec chorych z alergią/nietolerancją pokarmową.

Wskazania do wdrożenia leczenia farmakologicznego:

• Kiedy wyłączne zastosowanie leczenia dietetycznego nie powoduje całkowitego ustąpienia lub znaczącego złagodzenia objawów chorobowych

• U chorych, którzy nie nabyli tolerancji na pierwotnie szkodliwy pokarm (np. mleko krowie), a wraz z upływem czasu wykazują objawy nadwrażliwości na inne pokarmy lub preparaty mlekozastępcze leczniczo-odżywcze

• U których wraz z wiekiem zmienia się narządowa (układowa) reakcja organizmu na spożywany pokarm(y)- marsz alergiczny

• U chorych, którzy dodatkowo poza nadwrażliwością na określone pokarmy reagują alergicznie na antygeny innej natury (wziewne, kontaktowe, infekcyjne)

• Którzy nie mogą realizować ścisłego leczenia dietetycznego (przestrzeganie rygoru dietetycznego w przedszkolu, szkole, na kolonii, wycieczce itp.)

Dobór leków, czas ich stosowania zależy od wieku chorego, stopnia zaawansowania procesu chorobowego oraz klinicznej postaci nadwrażliwości na pokarm.

Dobór właściwego leku

Oczekiwany efekt leczniczy tj poprawę kliniczną determinują następujące uwarunkowania procesu chorobowego:

• wiek chorego dziecka

• faza rozwoju choroby (początkowy okres leczenia, nawrót objawów w trakcie dotychczas stosowanego leczenia)

• charakter objawu wiodącego lub grupy objawów (z przewodu pokarmowego, układu oddechowego, skóry, OUN)

• miejsce lokalizacji procesu alergicznego (jednonarządowo, wielonarządowe)

• znane lub domniemane mechanizmy patogenetyczne (wyłącznie alergiczne, pseudoalergiczne, infekcyjne)

• przyczyna (wyłącznie pokarmowa, pokarmowo-wziewna, alergia krzyżowa, współistniejące infekcje, odpływ żołądkowo-przełykowy), inne przyczyny

Cel leczenia farmakologicznego w alergii pokarmowej

• stabilizacja mastocytów śluzówkowych=podstawa leczenia farmakologicznego (kromony, ketotifen)

• zapobieganie biologicznym efektom działania histaminy (leki antyhistaminowe blokujące receptory H1 i H2)

• wspomaganie procesów trawienia i wchłaniania (przy spożywaniu pokarmu bogatego w histaminę, tyraminę i inne aminy biogenne, przypraw korzennych, niesterydowych leków przeciwzapalnych, leków przeczyszczających, alkoholu następuje zwiększenie przepuszczalności błony śluzowej przewodu pokarmowego przewodu pokarmowego dla trofoalergenów

• poprawa procesów trawienia w niedoborze dwusacharydaz, enzymów trzustkowych, nadmiernej podaży włókien roślinnych skrobi, co powoduje nadmierny wzrost bakteryjne, zwiększoną syntezę histaminy przez bakterie

• współudział w poprawie trawienia i wchłaniania trofoalergenów o zmienionych właściwościach fizyczno-chemicznych

• produkty surowe (warzywa, owoce)

• gotowane (mięso, mleko)

• o obniżonej antygenowości (mieszanki mlekozastępcze hypoalergiczne i hypoantygenowe)

• pomoc przy spożyciu pokarmów rzadko konsumowanych (zamaskowanych)

Rodzaj terapii i forma leków stosowanych w alergii pokarmowej

Rodzaj leczenia:

- monoterapia

- leczenia skojarzone

Forma podaży leku

- doustna

- dożylna

- miejscowa (skóra, błony śluzowe jamy ustnej, dróg oddechowych, przewodu pokarmowego, oczu)

- preparaty łączone (w jednym leku połączone rożne właściwości farmakologiczne)

Możliwości leczenia wykorzystywane w alergii pokarmowej

1. leki przeciwanafilaktyczne

• kromony

• ketotifen

• leki przeciwhistaminowe i/lub preciwserotoninowe

• blokery receptorów H1 i H2

• klasyczne

• nowej generacji

• glikokortykoidy

• wziewne

• miejscowe

• systemowe

• inne leki

• o działaniu miolitycznym i przeciwzapalnym (metyloksantyny)

• działające na układ cholinergiczny, adrenergiczny

• niesterydowe leki przeciwzapalne

• mukolityczne, wykrztuśne, przeciwkaszlowe

• poprawiające trawienie

• chemioterapeutyki, antybiotyki

• witaminy, sole mineralne

• immunoterapia

• swoista- doustna, podskórna

• metoda prowokacji-neutralizacji

• metody nieswoiste

• leczenie klimatyczno-uzdrowiskowe i rehabilitacyjne

Decyzję o doborze leku i jego formie farmakologicznej należy podjąć po wnikliwej analizie procesu chorobowego, uwzględniwszy prawdopodobne mechanizmy patogenetyczne, rodzaj objawów (izolowane, skojarzone), a także miejsce lokalizacji procesu chorobowego (alergia jedno- i wielonarządowa, alergia wieloważna, alergia krzyżowa).

Doraźne postępowanie farmakologiczne w alergii pokarmowej

• zwalczanie objawów klinicznych dokonującej się aktualnie lub już dokonanej pokarmowej reakcji alergicznej

• zapobieganie doraźnemu powstawaniu lub narastaniu objawów chorobowych

• ocena wskazań do podania leków pierwszej pomocy (objawy zagrażające życiu) i zastosowanie takiego leczenia

• pouczenie rodziny chorego dziecka i otoczenia (szkoła, przedszkole) odnośnie udzielenia mu pierwszej pomocy w razie potrzeby

• pouczenie rodziny, otoczenia chorego o istocie choroby alergicznej

Długotrwałe postępowanie farmakologiczne w alergii pokarmowej:

• zapobieganie nawrotom reakcji alergicznej=profilaktyczne leczenie farmakologiczne

• wyeliminowanie szkodliwego pokarmu na ściśle określony czas

• zabezpieczeni choremu podaży substytucyjnych produktów pokarmowych

• prowadzenie stałego nadzoru lekarskiego i dietetycznego (okresowe badanie chorego)

Niepowodzenia w leczeniu alergii pokarmowej

• błędna diagnoza choroby

• błędny dobór leków ; ich niewłaściwe jednoczasowe skojarzenie np. leki antyhistaminowe I i II generacji (zjawisko tachyfilaksji)

• niewłaściwy dobór leczenia dietetycznego i farmakologicznego

• nadkażenie bakteryjne, grzybicze wikłające podstawowy proces chorobowy

• inna patologia skojarzona z alergią pokarmową np. odpływ żołądkowo-przełykowy

Epidemiologia

• rzeczywista częstość występowania jest nieznana

PRZYCZYNY:

• zróżnicowane nawyki żywieniowe poszczególnych narodów

• brak jednolitych, porównywalnych metod badawczych

• indywidualny dobór chorych do badań epidemiologicznych

• brak testu laboratoryjnego jednoznacznie rozstrzygajšcego o rozpoznaniu

• rozbieżności terminologiczne

Na przestrzeni ostatnich 20 lat obserwuje się wyraźny wzrost częstości występowania chorób alergicznych, w tym alergii pokarmowej

PRZYCZYNY WZROSTU CZĘSTOŚCI WYSTĘPOWANIA ALERGII POKARMOWEJ WG MONERET-VAUTRIN, (1998)

Wpływ czynników modulujących odpowiedź immunologiczną:

• zmiana wzajemnego stosunku limfocytów Th1/Th2 9 przesunięcie w kierunku fenotypu "atopowego" Th2 w wyniku zmniejszenia zapadalności na choroby infekcyjne

• zmiana flory bakteryjnej przewodu pokarmowego

• zmiana nawyków żywieniowych (wczesne wprowadzanie pokarmów potencjalnie alergizujących)

• liczba i rodzaj spożywanych pokarmów (wzrost spożycia orzechów arachidowych, owoców cytrusowych)

• zatrucie środowiska naturalnego - "stres tlenowy" (wolne rodniki)

Wpływ czynników modulujących odpowiedź kliniczną:

- stosowanie leków (aspiryna, B-blokery, antybiotyki) oraz używek (alkohol, dym tytoniowy)

- wysiłek fizyczny, uprawianie sportów wyczynowych

Wpływ nowoczesnej technologii żywienia:

- dodatki spożywcze - kazeina, lizozym, papaina, laktoza

- zanieczyszczenie pokarmów w procesie produkcyjnym: roztocza, grzyby, arachidy, białka - mleka krowiego, cząsteczki lateksu

- wpływ czynników fizykochemicznych na produkty żywnościowe - np. konserwacja produktów (powstawanie tzw. "proteines de stress") o dużej zdolności alergizującej

- wykorzystywanie procesów transgenicznych

Epidemiologia - częstość występowania nadwrażliwości pokarmowej

1. wg pokarmów

MLEKO KROWIE

wg różnych danych z piśmiennictwa: 0,2 - 7,5%

wg Bachmana : 1%

wg Iwańczaka i Szaflarskiej : 5,1 - 5,4% dzieci z zespołem złego wchłaniania

wg Kaczmarskiego-23,8 - 33,3 % dzieci z zespołem złego wchłaniania

w tym w grupie wiekowej 0-12 miesiąc życia

wg Halperna (1973) - 1,8%

wg Gerrarda (1973) - 7,5%

wg Jakobssona i Lindberga 9 (1979) - 1,9%

wg Hide'a i Guyer'a 9 1983) - 2,5%

wg Bocka (1987) - 5,2%

wg Hosta (1988) - 2,2%

INNE POKARMY

wg Lessofa:

jaja - 40%

orzechy laskowe - 22%

ryby - 22%

pszenica - 9%

wg Kaczmarskiego:

gluten - 27%

jaja - 23%

pomidory - 20%

Rodzaj alergenu	Częstość występowania alergii pokarmowej
		Wg A. Minford	Wg M. Kajosaari
		%	%
owoce cytrusowe poziomki jabłka pomidory groch orzechy jaja mleko krowie sery czekolada pszenica ryby mięso kurze wieprzowina wołowina barwniki, farby	2,8 - 7,3 4,4 - - 47,0 41,0 9,5 - 23,5 - 14,7 10,2 5,9 7,3	30,0 20,5 1,5 27,0 8,5 5,0 23,0 7,0 - 11,0 2,0 19,0 - - - -

Moneret-Vautrin (707 dzieci do 15 roku życia)

Rodzaj alergenu	Częstość występowania
Jaja orzeszki ziemne mleko krowie ryby orzechy mąka kiwi musztarda soczewica soja sezam wołowina mięso kury banan wieprzowina jabłko	34,25 20,07 8,9 5,14 3,39 1,84 1,38 1,1 0,92 0,83 0,83 0,73 0,55 0,28 0,28 0,28

CZĘSTOŚĆ WYSTĘPOWANIA ALERGII POKARMOWEJ NA POSZCZEGÓLNE POKARMY W POPULACJI DZIECIĘCEJ W ZALEŻNOŚCI OD KRAJU (WPŁYW NAWYKÓW ŻYWIENIOWYCH)(1995)

• kraje skandynawskie (Dannaeus i Inganas) - dominuje alergia na ryby - 39% dzieci

• Wielka Brytania (Minford)

• białko jaja kurzego - 20%,

• białka mleka krowiego - 17,2%,

• mąka - 10,2%,

• mięso kurczaka - 6,4%,

• ryby - 5,1%

• USA (Bocka)

• dzieci poniżej 3 roku życia:

• mleko krowie - 34%,

• soja - 18,4%,

• orzechy arachidowe - 10,5%,

• ryby - 2,6%,

• mąka - 2,6%

• dzieci powyżej 3 roku życia:

• orzechy arachidowe - 33%,

• orzechy laskowe, pistacjowe itp. - 22,7%,

• jajko - 16,7%,

• mleko krowie - 9%,

• soja - 3%,

• krewetki - 3%,

• ryby - 3%

• Izrael (Kivita)

• brzoskwinie - 75%,

• migdały - 39%,

• arachidy - 31%

• Francja (Dutau)

• jajko - 46,3%,

• arachidy - 40%,

• soczewica - 20%,

• mleko krowie - 7,4%

2. wg wieku i płci

WG TARIQUE (1996):

• niemowlęta - 6,6%

• 1 - 2 rok życia - 3,9%

• 2 - 4 rok życia - 2,8%

WG MONORET-VAUTRIN

• 0 - 6 miesięcy - 1%

• 6 mies. - 1 rok życia - 13%

• 1 - 3 rok życia - 30%

• 3 - 6 rok życia - 18%

• 6 - 15 rok życia - 15%

• 30 - 45 rok życia - 3%

• 45 - 60 rok życia - 3%

• > 60 roku życia - 1%

WG CICBAA DANE Z 1997 - 1998

• 1 - 3 rż - 4,19%

• 4 - 6 rż - 2,79%

• 7 - 15rz - 2,8%

• 16 - 30rż - 3,22%

• 31 - 60 rż - 3.97%

WG CICBAA W ZALEŻNOŚCI OD PŁCI I WIEKU

Wiek	Częstość występowania (%)
		Płeć żeńska	Płeć męska
0 - 6 m ż	2,0	1,0
6 mż - 1 rż	9,0	15,0
1 - 3 rż	26,0	33,0
3 - 6 rż	15,0	20,0
6 - 15 rż	15,0	16,0
15 - 30 rż	15,0	8,0
30 - 45 rż	13,0	4,0
45 - 60 rż	5,0	2,0
>60 rz	0,0	1,0

3. ze strony poszczególnych narządów i układów

WG KACZMARSKIEGO DZIECI DO PIERWSZEGO ROKU ŻYCIA

• skóra i układ pokarmowy - 36,4%

• układ oddechowy - 9,1%

• objawy wielonarządowe - 18,1%

DANE HISTORYCZNE:

Autor (rok)	Liczba chorych (wiek)	Skóra (%)	Układ Oddechowy (%)	Układ pokarmowy (%)
Clein (1951) Goldman (1963) Gerrard (1973) Buissert (1978) Stinzing (1979) Hill (1979) Kaczmarski (1982)	140 (0-1 rż) 89 (0-11 rż) 59 (0-2 rż) 79 (1-16 rż) 25 (0-1 rż) 17 (0-5 rż) 50 (2 mż-5rż)	43,0 45,0 46,0 82,0 40,0 41,0 28,0	10,0 46,0 44,0 93,0 16,0 12,0 30,0	17,0 17,0 15,0 0,0 50,0 47,0 38,0

OGÓLNE DANE EPIDEMIOLOGICZNE:

-wg różnych danych z piśmiennictwa: 0,5 - 3% populacji ogólnej

1 - 2% dorosłych

8% dzieci

- wg Bocka i Hosta: 5-8% ogólnej populacji

- wg Younga: 19,9% ogółu pacjentów zgłasza objawy kliniczne będące następstwem szkodliwego działania pokarmów, w wyniku weryfikacji z zastosowaniem DBPCFC alergię pokarmową potwierdza się jedynie u 1,4 - 1,7% badanych

- wg Wuthricha: 12-19% ogólu populacji (dane ankietowe, kwestionariusze); po weryfikacji kliniczno-laboratoryjnej 0,8-2,4%

- wg Eggesbo-dane ankietowe 35% dzieci do drugiego roku życia, po weryfikacji diagnostycznej: 9%

- wg Tarique: 6,6% niemowląt

- wg Marka (badania polskie, ankietowe, ośrodek Gdański)-1,3% dzieci w wieku 6-15

- wg Cleina: 17% dzieci

- wg Businco: 9-38% dzieci w zależności od wieku

- wg Chandra: 1,3% dzieci, 0,3% dorosłych

- wg Moneret-Vautrin: 10-17% dorosłych z dolegliwościami z układu oddechowego ma objawy nadwrażliwości pokarmowej

- wg Kaczmarskiego: 4,5% dzieci do 1 roku życia , w tym 2,7% karmionych sztucznie oraz 1,8% karmionych naturalnie

ZMIENNA CZĘSTOŚĆ WYSTĘPOWANIA ALERGII POKARMOWEJ WYNIKA Z:

- zmiany nawyków żywieniowych na przestrzeni ostatnich lat oraz różnorodnych nawyków żywieniowych w poszczególnych rejonach świata

- uwarunkowań socjoekonomicznych (czas karmienie piersią, praca zawodowa matek, dostępność preparatów mlecznych)

- wzrost świadomości problemu wśród rodziców i lekarzy

- doskonalenia metod diagnostycznych

W badaniach nad częstością występowania niepożądanych reakcji pokarmowych wykorzystuje się powszechnie metody ankietowe, których wyniki są zawyżone. Rozpoznanie w oparciu o badania diagnostyczne z wykorzystaniem podwójnie ślepej próby prowokacji pokarmowej kontrolowanej placebo DBPCFC potwierdza rzeczywiste występowanie alergii pokarmowej u 20% spośród ankietowanych.

DANE HISTORYCZNE:

Autor (ośrodek)	Rok badania	Częstość występowania (%)
Bachman (USA) Johnston (Wlk Brytania) Freier (Izrael) Gerrard (Kanada) Halpern (USA) Jakobsson (Szwecja) Antila (Finlandia) Host (Dania)	1957 1966 1970 1973 1973 1979 1986 1988	1,3 0,8 0,5 7,5 1,8 1,9 0,5-2,0 2,2

WSTRZĄS ANAFILAKTYCZNY

- wg Moneret-Vautrin(1995)

10,2-14,4% chorych z alergią pokarmową

Zgony z powodu wstrząsu anafilaktycznego w Anglii w latach 1993-1997

- orzechy ziemne - 4,

- inne "owoce suche" - 5,

- jajko - 1,

- ryby - 1,

- inne pokarmy (nieokreślone) - 3,

Częstość występowania wstrząsu anafilaktycznego w poszczególnych grupach wiekowych wg CICBAA (1998):

0 - 6 mż - 0%

6 - 12 mż - 1,0%

1 - 3 rż - 3,0%

3 - 6 rż - 2,0%

15 - 30 rż - 7,0%

30 - 45 rż - 12,0%

45 - 60 rż - 25,0%

powyżej 60 rż - 20,0%

Standardy postępowania

1. ZASADNICZE ELEMENTY DIAGNOSTYKI

1. Wywiad

• Czy podejrzany pokarm wywołuje objawy chorobowe ?

• Jaki rodzaj pokarmu (białko roślinne, zwierzęce) wywołuje tę reakcję ?

• Ilość pokarmu.

• Czy po jego spożyciu występują zawsze takie same objawy; jakie ?

• Jaki jest odstęp czasowy pomiędzy spożyciem pokarmu a reakcją kliniczną ?

• Czy konieczne są dodatkowe uwarunkowania do wyzwolenia reakcji klinicznej (np. wysiłek, stress, infekcja) ?

• Kiedy reakcja po spożytym pokarmie wystąpiła po raz pierwszy ?

• Jaka jest jej częstotliwość i nasilenie ?

• Czy wraz z wiekiem zmieniał się obraz kliniczny reakcji alergicznej ?

• Czy występują choroby alergiczne w rodzinie ?

2. Badanie przedmiotowe

• Badanie fizykalne obejmuje szczegółową ocenę stanu ogólnego oraz wszystkich układów i narządów.

• U dzieci powyżej 3 roku poszukujemy konstytucjonalnych cech alergii.

• Próba biologiczna z podejrzanym pokarmem (eliminacji-prowokacji) wg Goldmana

• Prowokacja pokarmowa

• powtarzalność i odtwarzalność objawów klinicznych

• czas ich wystąpienia

• Objawy kliniczne

• ustępują po eliminacji szkodliwego alergenu pokarmowego

• nawracają po ponownym wprowadzeniu tego samego pokarmu

• czas wystąpienia objawów i ich charakter są identyczne lub podobne po każdej prowokacji pokarmowej

prowokacyjne próby pokarmowe:

• otwarta próba

• pojedyncza proba

• podwójnie ślepa próba kontrolowana placebo

• inne próby prowokacyjne (np. próba wargowa)

• testy skórne

• testy z krwi

• dieta eliminacyjna

• inne badania biochemiczne

• konsultacje specjalistyczne

Zapobieganie

• Działania profilaktyczne w grupie dzieci zwiększonego ryzyka rozwoju alergii pokarmowej.

• Istota działań profilaktycznych w alergii.

• Działanie profilaktyczne dotyczące alergii (wg Vandenplas'a).

• Alergia pokarmowa, postępowanie prewencyjne (wg Hide 1995).

• Skuteczność postępowania prewencyjnego - kompleksowe wymogi, wieloaspektowe działanie.

KARMIENIE PIERSIĄ NIEMOWLĘCIA MINIMUM PRZEZ 4 PIERWSZE MIESIĄCE ŻYCIA NALEŻY DO PODSTAW RACJONALNEGO ŻYWIENIA
(priorytet działań)

DZIAŁANIA PROFILAKTYCZNE W GRUPIE ZWIĘKSZONEGO RYZYKA ROZWOJU ALERGII POKARMOWEJ

• Zalecanie karmienia naturalnego przez co najmniej pierwsze 4-6 miesięcy życia

• Stosowanie mieszanek mlekozastępczych o znacznym stopniu hydrolizy białek (kazeiny, białek serwatkowych)*

• Opracowanie i zalecanie indywidualnej diety eliminacyjnej dla kobiet w ciąży obciążonych atopią lub matek karmiących piersią, których dzieci wykazują kliniczne objawy alergii pokarmowej

• Wprowadzenie do diety stałych pokarmów po 6 miesiącu życia i opóźnione wprowadzanie pokarmów silnie alergizujących jak: białka mleka krowiego, jaja, gluten

• Zalecanie gotowania pokarmów celem obniżenia ich zdolności alergizujących

• Unikanie pokarmów zawierających związki biologicznie czynne (histamina, tyramina, serotonina) i dodatki chemiczne

• Eliminacja potencjalnych alergenów wziewnych z najbliższego otoczenia

• Profilaktyka zakażeń, szczególnie jelitowych

• Eliminacja narażenia na dym tytoniowy

*ze względu na fakt, że ß-laktoblobulina jest białkiem mleka krowiego obcogatunkowym dla człowieka, bardziej wskazane wydaje się być stosowanie w pierwszej kolejności hydrolizatów kazeiny

ISTOTA DZIAŁAŃ PROFILAKTYCZNYCH W ALERGII

• Przywrócenie właściwej reaktywności układu immunologicznego leczonego lub potencjonalnego pacjenta

• W alergii pokarmowej jest to nieodłączny element kompleksowego leczenia i zapobiegania nawrotom choroby

DZIAŁANIE PROFILAKTYCZNE DOTYCZĄCE ALERGII (wg Vandenplas'a)

• Prewencja pierwotna - działanie w stosunku do dzieci obciążonych atopią w rodzinie, które jeszcze nie zetknęły się z określonym alergenem

• Prewencja wtórna -działanie wobec osób już uczulonych

ALERGIA POKARMOWA POSTĘPOWANIE PREWENCYJNE (Hide 1995)

• Prewencja pierwotna

• Zapobieganie uczuleniu

• Prewencja wtórna

• Zapobieganie wystąpienia objawów alergicznych u osoby już uczulonej ( np. z dodatnimi testami skórnymi, z odpowiednią klasą przeciwciał IgE / RAST / przeciw alergenom pokarmowym, wziewnym, kontaktowym

• Prewencja trzeciorzędowa

• Zmniejszenie lub ustąpienie objawów alergicznych u osoby, która je aktualnie demonstruje

SKUTECZNOŚĆ POSTĘPOWANIA PREWENCYJNEGO - KOMPLEKSOWE WYMOGI WIELOASPEKTOWE DZIAŁANIA

1. eliminacja czynników ułatwiających rozwój procesu alergicznego (dotyczy

postępowania profilaktycznego w pierwszych miesiącach życia dziecka) - zapobiega rozwojowi niektórych objawów narządowych alergii do 7 roku życia (Warner 1990)

2. dieta eliminacyjna kobiety ciężarnej w ostatnim trymestrze ciąży - nieskuteczna (Chandra 1986, Lilija 1989, Falth-Magnusson 1992, Zeiger 1992)

3. dieta eliminacyjna matki karmiącej

• zmniejszenie częstości występowania alergii, łagodzi przebieg głównie atopowego zapalenia skóry w pierwszym roku życia

• wykazuje skuteczność w innych skórnych objawach alergii pokarmowej

• zmniejsza skumulowany odsetek częstości występowania alergii pokarmowej do czwartego roku życia -10% (na diecie) vs 25% (bez diety eliminacyjnej) (Chandra)

• brak wpływu na występowanie objawów z układu oddechowego (Zeiger)

---