oskrzelowej
Anna Wiczołek
Mateusz Ozorowski
Kierunek lekarski
Grupa 4
Astma oskrzelowa jest przewlekłą chorobą o podłożu zapalnym. Zapalenie indukuje napady duszno ci i
kaszlu. W wyniku przewlekłego procesu zapalnego
dochodzi do różnych zmian strukturalnych w obrębie
całego drzewa oskrzelowego.
Zmiany te obejmująŚ włóknienie, naciek z komórek
zapalnych, zwiększenie objęto ci mię niówki gładkiej
cian dróg oddechowych oraz obrzęk.
Wymienione zmiany powodują nadreaktywno ć i
obturację oskrzeli prowadząc do niewydolno ci
oddechowej.
Według specjalistów ze wiatowej Organizacji Alergii (WAO) na astmę choruje 3ŃŃ mln osób na całym
wiecie.
W Polsce choruje ok. 4 mln ludzi z czego ponad
połowie nie postawiono diagnozy (dane z badania
ESCAP).
Z danych WHO wynika, że co roku na wiecie
dochodzi do 25Ń tysięcy zgonów z powodu
astmy, którym można byłoby zapobiec.
Zbyt rzadkie rozpoznawanie i niekiedy nieodpowiednie
leczenie astmy powoduje, że ta przewlekła choroba
dolnych dróg oddechowych stanowi poważny problem
zdrowia publicznego.
etiologię
• Alergiczna 10%
• Niealergiczna 10%
• Mieszana 80%
Podział astmy w oparciu o obraz
kliniczny przed leczeniem
• STOPIE 1- Astma sporadyczna (25-35%)
Objawy rzadziej niż 1x/ tydzie
Zaostrzenia krótkotrwałe
Objawy nocne < 2x/ miesiąc
Podział astmy w oparciu o obraz
kliniczny przed leczeniem
• STOPIE 2- Astma przewlekła lekka
(30-45%)
Objawy czę ciej niż ńx/ tydzie , ale rzadziej
niż ńx dziennie
Zaostrzenia mogą zaburzać sen i ograniczać
codzienną aktywno ć
Objawy nocne > 2x miesiąc
Podział astmy w oparciu o obraz
kliniczny przed leczeniem
• STOPIE 3- astma przewlekła umiarkowana
( 20-30%)
Objawy występują codziennie
Zaostrzenia mogą zaburzać sen i ograniczać
codzienną aktywno ć
Objawy nocne czę ciej niż ńx/ tydzie
Podział astmy w oparciu o obraz
kliniczny przed leczeniem
• STOPIE 4- Astma przewlekła ciężka
(2-10%)
Objawy występują codziennie
Częste zaostrzenia
Częste objawy nocne
1. Leczenie farmakologiczne
2. Kontrola czynników rodowiskowych i uniknie
alergenów
3. Edukacja pacjenta
4. Immunoterapia (odczulanie)
farmakoterapia
wiatowa Inicjatywa Zwalczania Astmy (GINA)
w 2ŃŃ6r. wyodrębniła dwie, stosowane w
leczeniu astmy oskrzelowej, następujące grupy
leków:
1.Leki kontrolujące astmę
2.Leki ratunkowe
Leki kontrolujące astmę to leki zapobiegające napadom
duszno ci. Są przyjmowane codziennie jako długofalowa
podstawa leczenia. Pozwalają utrzymać chorobę pod kliniczną kontrolą głównie dzięki ich przeciwzapalnym wła ciwo ciom. Do tej grupy należąŚ
•wziewne i ogólnoustrojowe glikokortykosteriody
•długo-działające leki β2-adrenergiczne w połączeniu z
wziewnymi glikokortykosteroidami
•leki przeciwleukotrienowe
•teofilina o przedłużonym uwalnianiu
•kromony
•omalizumab
•leki cholinolityczne
Obecnie wziewne glikokortykosteroidy (wGKS)
stosowane są jako leki pierwszego rzutu w leczeniu
astmy oskrzelowej.
Mechanizm działania: hamowanie
fosfolipazyAzahamowane syntezy mediatorów stanu
zapalnego (LTC4, LTD4, PGD2)
Glikokortykosteroidy hamują również uwalnianieŚ
cytokin prozapalnych i histaminy.
• Działania niepożądane: wiążą się głównie z
działaniem miejscowym i obejmująŚ
• chrypkę,
• sucho ć w jamie ustnej oraz kaszel z
podrażnienia,
• Grzybicę jamy ustnej i gardła
Zarejestrowane w Polsce wziewne
glikokortykosteroidy
• beklometazon (CORTARE)
• mometazon (ASMANEX TWISTHALER)
• budezonid (PULMICORT, NEBBUD, MIFLONIDE,
BUDIAIR)
• flutykazon (FLIXOTIDE)
• cyklezonid (ALVESCO)
Glikokortykosteroidy stosowane
systemowo
Prednizolon (5 – 10 mg dziennie)
Długotrwałe przyjmowanie glikortykosteroidów jest
uzasadnione tylko wtedy gdy inne metody nie przynoszą
skutku
Należy jednak utrzymywać wziewne leczenie by stosować jak najmniejsze dawki stosowane systemowo
Duża dawka podana dożylnie jest konieczna i ratująca życie w ciężkich napadach astmy (status asthmaticus)
Glikokortykosteroidy stosowane
systemowo
• Skutki uboczne: nadci nienie tętniczne,
cukrzyca, zwiększone ryzyko zakaże , otyło ć,
cie czenie skóry, osteoporoza, zaćma, łatwe
powstawanie wylewów krwawych, osłabienie
siły mię niowej.
Ze względu na różnicę w czasie działania leki
β2-adrenergiczne można podzielić naŚ
KrótkodziałająceŚ
•fenoterol, salbutamol, terbutalina
DługodziałająceŚ
•salmeterol, bambuterol
adrenergicznych
Agoni ci receptora β2 wzrost stężenia cAMP
rozkurcz mię ni gładkich w cianie
oskrzeliposzerzenie wiatła oskrzeli
Podczas stosowania β -mimetyków mogą wystąpić:
2
tachykardia, drżenie mię ni szkieletowych,
hipokaliemia, wzrost stężenia kwasu mlekowego w
osoczu, bóle głowy, hiperglikemia, wydłużenie odstępu
QT w zapisie EKG
Przewlekłe stosowanie zarówno krótko- jak i długodziałających β2-mimetyków wywołuje tolerancję na
lek. Jest ona spowodowana zmniejszeniem gęsto ci
receptorów β2 na powierzchni komórek w płucach, jest
to tzw. proces down regulation.
Ponadto, długotrwała monoterapia długodziałającymi
β2-mimetykami niesie z sobą ryzyko ciężkich zaostrze
astmy oraz zgonów.
W związku z tym długo działające β2-mimetyki są
stosowane wyłącznie w terapii skojarzonej z
glikokortykosteroidami, co jest obecnie standardem w
farmakoterapii astmy.
Skojarzenie wGKS z długodziałającymi lekami β2-adrenergicznymi ujawniło synergizm względem
działania obu leków. Glikokortykosteroidy, poprzez
działanie na poziomie genetycznym, korzystnie
wpływają na liczbę receptorów β2 w płucach,
zapobiegając tym samym zjawisku down regulation.
Natomiast β2-mimetyki potęgują przeciwzapalne
działanie wGKS, co pozwala na zmniejszenie ich dawek
i zwiększenie bezpiecze stwa terapii przy
jednoczesnym uzyskaniu tego samego efektu
klinicznego
Leczenie skojarzone zmniejsza objawy astmy i redukuje liczbę zaostrze . U większo ci
pacjentów stosujących wGKS z długo
działającymi β2-mimetykami kliniczna kontrola
astmy jest osiągana szybciej i przy niższej dawce
steroidu. Wysoka skuteczno ć terapii skojarzonej
spowodowała pojawienie się preparatów
złożonych, dostarczających w jednej inhalacji
glikokortykosteroid i β2-mimetyk jednocze nie.
Dopuszczonymi do obrotu w Polsce są następujące połączenia wGKS z długo działającymi lekami β2-adrenergicznymi:
- propionian flutykazonu + salmeterol (Seretide 50,
Seretide 125, Seretide 250, Seretide Dysk 100, 250,
500)
- dipropionian beklometazonu + fumaran
formoterolu (Fostex)
- budezonid + formoterol (Symbicort, Turbohaler)
Charakteryzują się słabszym działaniem przeciwzapalnym, jednak przy długotrwałym stosowaniu wykazują lepszy od
steroidów profil bezpiecze stwa. Leki antyleukotrienowe znacząco zmniejszają liczbę eozynofilów w drogach
oddechowych co powoduje redukcję często ci nawracających obturacji. Obniżają liczbę zaostrze oraz redukują zużycie leków doraźnych.
Ta grupa leków znajduje zastosowanie w monoterapii u
pacjentów z przewlekłą astmą łagodną jako alternatywa do wGKS, w astmie przewlekłej umiarkowanej jako lek dodatkowy do terapii wGKS i długo działających β2-mimetyków w celu poprawienia kontroli astmy bez konieczno ci zwiększania dawki steroidów.
Leki antyleukotrienowe są szczególnie polecane
u dzieci, zapobiegawczo w astmie epizodycznej i
przewlekłej o lekkim przebiegu oraz w stanach
bronchospastycznych spowodowanych
zakażeniami wirusowymi oraz w astmie
wysiłkowej.
Mechanizm działania:
1.Inhibitory 5-lipooksygenazy – przykład leku zileuton (niedostępny w Polsce)ś wysoka hepatotoksyczno ć
2.Antagoni ci receptorów leukotrienowych (typu
CysLT1) – przykład leku montelukast (preparaty:
Singulair, Astmodil, Drimon, Monkasta, Montelak,
Milukante i inne)
Działania niepożądane: ból głowy i brzucha, kaszel, biegunki, niestrawno ć i gorączka.
Obok wysokiego profilu bezpiecze stwa montelukastu
do jego zalet można zaliczyć także postać leku.
W przypadku wGKS pacjenci nierzadko mają problemy
z wła ciwą techniką inhalacyjną.
Montelukast jest dostępny w komfortowej,
dostosowanej do wieku pacjentów postaci:
-dla dzieci od 6. miesiąca w postaci granulatu
-dla starszych dzieci tabletki do rozgryzania i żucia
-dla dorosłych i młodzieży tabletki powlekane.
Teofilina ma słabe wła ciwo ci przeciwzapalne i niską
skuteczno ć jako lek kontrolujący przebieg choroby,
natomiast jej stosowanie związane jest z wysokim
ryzykiem wystąpienia objawów ubocznych od arytmii
serca do zgonów włącznie.
Jest ona stosowana wyłącznie jako lek dodatkowy, u
pacjentów, u których nie uzyskano kontroli po
zastosowaniu długa działających β2-mimetyków i
dużych dawek GKS. Teofilina i jej pochodne są
ważnymi preparatami w leczeniu stanu astmatycznego.
Mechanizm działania:
Hamowanie aktywno ci fosfodiesterazyhamowanie
rozkładu cAMPwzrost stężenia cAMProzkurcz
mm.gładkich w oskrzelach
Działania niepożądane: zaburzenia w obrębie OUN
(niepokój, bezsenno ć, nudno ci, bóle głowy),
tachykardia oraz dolegliwo ci żołądkowo – jelitowe.
Do leków kontrolujących przebieg astmy należą także
kromony, które wykazują jednak słabe działanie
przeciwzapalne i charakteryzują się niską skuteczno cią kliniczną. Zastosowanie kromoglikanów (kromoglikan
disodowy Cromoxal) jest ograniczone i sprowadza się
do zapobiegania astmie oskrzelowej o podłożu
alergicznym, jako leczenie alternatywne, jednak nie
rekomendowane w monoterapii.
Mechanizm działania:
Zapobiegają rozpadowi komórek tucznych i
granulocytówhamowanie uwalniania
histaminy i cytokin prozapalnychhamowanie
reakcji nadwrażliwo ci
Działania niepożądane: w przypadku
wdychania proszku są miejscowe podrażnienia w
drogach oddechowych przechodzące niekiedy w
skurcz oskrzeli.
Omalizumab to rekombinowane humanizowane, monoklonalne przeciwciało anty-IgE, które hamuje kaskadę zapalenia alergicznego w drogach oddechowych i tym sposobem zmniejsza objawy kliniczne astmy.
Lek ten można zastosować jedynie u pacjentów, u których astma została wywołana przez immunoglobulinę E, a więc w leczeniu IgE zależnej astmy oskrzelowej opornej na leczenie. Preparat można podawać osobom dorosłym, młodzieży oraz dzieciom w wieku od 6. roku życia.
Omalizumab podawany jest podskórnie po uprzednim ustaleniu dawki leku.
Wła ciwą dawkę leku ustala się na podstawie wyj ciowego stężenia IgE
oznaczonego przed rozpoczęciem leczenia oraz masy ciała pacjenta. Pacjent otrzymuje każdorazowo od ń do 4 wstrzyknięć leku, które są podawane co dwa lub co cztery tygodnie.
Omalizumab jest lekiem przeznaczonym do długotrwałej terapii, gdyż pełny efekt leczenia u chorych uzyskuje się dopiero po ń2
do ń6 tygodniach terapii. Nie jest wskazany w leczeniu nagłych zaostrze choroby, bądź stanu astmatycznego. Większo ć działa niepożądanych, jakie mogą wystąpić maja charakter łagodny i związane są z reakcją w miejscu iniekcji (rumie , wiąd, wysypka, pokrzywka, obrzęk).
Omalizumab jest lekiem biologicznym i podczas jego stosowania może doj ć do indukcji chorób z autoagresji, może wystąpić, choroba posurowicza czy reakcje anafilaktyczne, co jednak zaobserwowano bardzo rzadko. Lek ten poprawia kontrolę astmy poprzez redukcję liczby zaostrze i hospitalizacji, zmniejsza objawy choroby i wpływa na poprawę jako ci życia.
Mechanizm działania:
Polega na wybiórczym wiązaniu się jego cząsteczki z
krążącymi w osoczu IgE, co zapobiega przyłączaniu się
wolnych cząsteczek IgE do receptorów na komórkach
efektorowych (bazofilach, komórkach tucznych i
dendrytycznych).
W konsekwencji nie dochodzi do degranulacji komórek
układu immunologicznego i nie następuje uwolnienie
mediatorów zapalenia do krwi.
Do bronchodilatacyjnych leków doraźnie stosowanych w astmie należą także cholinolityki (bromek ipratropium ATROVENT -
płyn do nebulizacji, ATROVENT N - aerozol wziewny).
Ipratropium jest alternatywnym lekiem rozkurczowym dla
pacjentów, u których po zastosowaniu długo działających leków β2-adreneregicznych wystąpiły takie działania niepożądane jak tachykardia, arytmia czy drżenia mię niowe.
Z powodu addycyjnych wła ciwo ci w zapobieganiu napadom duszno ci w astmie oskrzelowej bromek ipatropium może być stosowany łącznie z fenoterolem.
Taki połączenie w postaci preparatu złożonego jest dostępne jako:
•BERODUAL - płyn do nebulizacji
•BERODUAL N - aerozol wziewny
Leki cholinolityczne (ipratropium)
Mechanizm działania:
Ipratropium jest antagonistą receptorów Mń, M2 i
M3hamuje skurcz oskrzeli wywołany acetylocholiną
wykazując zwiększone powinowactwo do receptorów
muskarynowych w oskrzelach
Działania niepożądane: sucho ć wywołana
zahamowaniem wydzielania liny, gorzki smak w
ustach.
Stopnie intensywno ci terapii w astmie wg GINA (Global Initiative For Asthma/ wiatowa Inicjatywa
Zwalczania Astmy)
Algorytm leczenia
Stopień I: krótko działające beta2-mimetyki
Stopień II: Niska dawka wGKS/ alternatywnie niska dawka leku antyleukotrienowego
Stopień III: Niska dawka wGKS + długo działający beta2-mimetykś alternatywnieŚ rednia lub wysoka
dawka wGKS albo niska dawka wGKS + lek
antyleukotrienowy lub teofilina o przedłużonym
uwalnianiu
Stopnie intensywno ci terapii w astmie wg GINA (Global Initiative For Asthma/ wiatowa Inicjatywa
Zwalczania Astmy)
Algorytm leczenia
Stopień IV: rednia lub wysoka dawka wGKS +
długo działający beta2-mimetyk; alternatywnie:
dodatek leku antyleukotrinowego lub teofiliny o
przedłużonym uwalnianiu
Stopień V: leczenie IV stopnia + doustne GKS
alternatywnie leczenie omalizumabem
Postępowanie ratunkowe w ostrym napadzie astmy oskrzelowej
wg wytycznych ERC (European
Resuscitacion Council) z 2010 r.
Tlen:
Należy zastosować takie wdechowe stężenie tlenu, które zapewni SaO2 na poziomie 94–98%
Beta 2-agoniści w nebulizacji:
Salubutamol 5mg w nebulizacji
Glikokortykosteroidy podawane i.v:
Hydrokortyzon 200-500 mg
Postępowanie ratunkowe w ostrym napadzie astmy oskrzelowej
wg wytycznych ERC (European Resuscitacion
Council) z 2010 r.
Leki antycholinergiczne podawane w nebulizacji:
Ipratropium 0,5 mg co 4-6 godz.
Siarczan magnezu:
-Podawany w nebulizacji (25Ńmmol/l w ilo ci 2,5 – 5 ml z beta2-agonistami)
-Podawany dożylnie u pacjentów niereagujących na leki wziewne w dawce 1,2 - 2 g powoli
Postępowanie ratunkowe w ostrym napadzie astmy oskrzelowej
wg wytycznych ERC (European Resuscitacion
Council) z 2010 r.
Dożylne podawanie leków beta2-adrenergicznych:
Dożylne stosowanie leków rozszerzających drogi oddechowe powinno być ograniczone do przypadków braku reakcji na terapię drogą wziewną lub gdy nebulizacja/inhalacja nie jest możliwa (np. u pacjentów wentylowanych workiem samorozprężalnym).
Salbutamol w iniekcji (25Ń μg powoli iv), w ciągłej infuzji 3–2Ń μg/min Teofilina
5mg/kg m.c. w ciągu 2Ń-30 min
Postępowanie ratunkowe w ostrym napadzie astmy oskrzelowej
wg wytycznych ERC (European Resuscitacion
Council) z 2010 r.
Adrenalina:
0,3 mg s.c. Może być podana trzykrotnie w odstępach 20-
minutowych
Terbutalina:
0,25 mg s.c. Dawka może być powtórzona po 30-60 min.