plik

Farmakoterapia astmy

oskrzelowej

Anna Wiczołek

Mateusz Ozorowski

Kierunek lekarski

Grupa 4

Astma oskrzelowa jest przewlekłą chorobą o podłożu

zapalnym. Zapalenie indukuje napady duszno ci i

kaszlu. W wyniku przewlekłego procesu zapalnego

dochodzi do różnych zmian strukturalnych w obrębie

całego drzewa oskrzelowego.
Zmiany te obejmująŚ włóknienie, naciek z komórek

zapalnych, zwiększenie objęto ci mię niówki gładkiej

cian dróg oddechowych oraz obrzęk.

Wymienione zmiany powodują nadreaktywno ć i

obturację oskrzeli prowadząc do niewydolno ci
oddechowej.

Według specjalistów ze wiatowej Organizacji Alergii

(WAO) na astmę choruje 3ŃŃ mln osób na całym

wiecie.

W Polsce choruje ok. 4 mln ludzi z czego ponad

połowie nie postawiono diagnozy (dane z badania
ESCAP).
Z danych WHO wynika, że co roku na wiecie

dochodzi do 25Ń tysięcy zgonów z powodu
astmy, którym można byłoby zapobiec.
Zbyt rzadkie rozpoznawanie i niekiedy nieodpowiednie
leczenie astmy powoduje, że ta przewlekła choroba
dolnych dróg oddechowych stanowi poważny problem
zdrowia publicznego.

Podział astmy w oparciu o obraz

kliniczny przed leczeniem

• STOPIE 1-

Astma sporadyczna (25-35%)

Objawy rzadziej niż 1x/ tydzie

Zaostrzenia krótkotrwałe

Objawy nocne < 2x/ miesiąc

Podział astmy w oparciu o obraz

kliniczny przed leczeniem

• STOPIE 2- Astma przewlekła lekka

(30-45%)

Objawy czę ciej niż ńx/ tydzie , ale rzadziej

niż ńx dziennie

Zaostrzenia mogą zaburzać sen i ograniczać

codzienną aktywno ć

Objawy nocne > 2x miesiąc

Podział astmy w oparciu o obraz

kliniczny przed leczeniem

• STOPIE 3- astma przewlekła umiarkowana

( 20-30%)

Objawy występują codziennie

Zaostrzenia mogą zaburzać sen i ograniczać

codzienną aktywno ć

Objawy nocne czę ciej niż ńx/ tydzie

Podział astmy w oparciu o obraz

kliniczny przed leczeniem

• STOPIE 4- Astma przewlekła ciężka

(2-10%)

Objawy występują codziennie

Częste zaostrzenia

Częste objawy nocne

Strategia leczenia astmy

1. Leczenie farmakologiczne

Kontrola czynników rodowiskowych i uniknie
alergenów

3. Edukacja pacjenta

4. Immunoterapia (odczulanie)

Podstawą leczenia astmy jest

farmakoterapia

wiatowa Inicjatywa Zwalczania Astmy (GINA)

w 2ŃŃ6r. wyodrębniła dwie, stosowane w

leczeniu astmy oskrzelowej, następujące grupy
leków:

Leki kontrolujące astmę

2.Leki ratunkowe

Leki kontrolujące astmę

Leki kontrolujące astmę to leki zapobiegające napadom

duszno ci. Są przyjmowane codziennie jako długofalowa

podstawa leczenia. Pozwalają utrzymać chorobę pod kliniczną

kontrolą głównie dzięki ich przeciwzapalnym wła ciwo ciom. Do

tej grupy należąŚ
•wziewne i ogólnoustrojowe glikokortykosteriody
•długo-działające leki β2-adrenergiczne w połączeniu z
wziewnymi glikokortykosteroidami
•leki przeciwleukotrienowe
•teofilina o przedłużonym uwalnianiu
•kromony
•omalizumab
•leki cholinolityczne

Glikokorytkosteroidy

Obecnie wziewne glikokortykosteroidy (wGKS)

stosowane są jako leki pierwszego rzutu w leczeniu
astmy oskrzelowej.

Mechanizm działania: hamowanie
fosfolipazyA

zahamowane syntezy mediatorów stanu

zapalnego (LTC4, LTD4, PGD2)
Glikokortykosteroidy hamują również uwalnianieŚ
cytokin prozapalnych i histaminy.

Glikokorytkosteroidy

• Działania niepożądane: wiążą się głównie z

działaniem miejscowym i obejmująŚ

• chrypkę,
• sucho ć w jamie ustnej oraz kaszel z

podrażnienia,

• Grzybicę jamy ustnej i gardła

Zarejestrowane w Polsce wziewne

glikokortykosteroidy

• beklometazon (CORTARE)
• mometazon (ASMANEX TWISTHALER)
• budezonid (PULMICORT, NEBBUD, MIFLONIDE,

BUDIAIR)

• flutykazon (FLIXOTIDE)
• cyklezonid (ALVESCO)

Glikokortykosteroidy stosowane

systemowo

 Prednizolon (5 – 10 mg dziennie)

 Długotrwałe przyjmowanie glikortykosteroidów jest

uzasadnione tylko wtedy gdy inne metody nie przynoszą
skutku

 Należy jednak utrzymywać wziewne leczenie by stosować jak

najmniejsze dawki stosowane systemowo

 Duża dawka podana dożylnie jest konieczna i ratująca życie w

ciężkich napadach astmy (status asthmaticus)

Glikokortykosteroidy stosowane

systemowo

• Skutki uboczne: nadci nienie tętniczne,

cukrzyca, zwiększone ryzyko zakaże , otyło ć,

cie czenie skóry, osteoporoza, zaćma, łatwe

powstawanie wylewów krwawych, osłabienie

siły mię niowej.

Leki β2-adrenergiczne

Ze względu na różnicę w czasie działania leki

β2-adrenergiczne można podzielić naŚ

KrótkodziałająceŚ
•fenoterol, salbutamol, terbutalina

DługodziałająceŚ
•salmeterol, bambuterol

Mechanizm działania leków β2-

adrenergicznych

Agoni ci receptora β2

 wzrost stężenia cAMP

rozkurcz mię ni gładkich w cianie
oskrzeli

poszerzenie wiatła oskrzeli

Podczas stosowania β

mimetyków mogą wystąpić:

tachykardia, drżenie mię ni szkieletowych,

hipokaliemia, wzrost stężenia kwasu mlekowego w

osoczu, bóle głowy, hiperglikemia, wydłużenie odstępu
QT w zapisie EKG

Przewlekłe stosowanie zarówno krótko- jak i długo-

działających β2-mimetyków wywołuje tolerancję na

lek. Jest ona spowodowana zmniejszeniem gęsto ci

receptorów β2 na powierzchni komórek w płucach, jest
to tzw. proces down regulation.
Ponadto, długotrwała monoterapia długodziałającymi

β2-mimetykami niesie z sobą ryzyko ciężkich zaostrze
astmy oraz zgonów.
W związku z tym długo działające β2-mimetyki są

stosowane wyłącznie w terapii skojarzonej z
glikokortykosteroidami, co jest obecnie standardem w
farmakoterapii astmy.

Skojarzenie wGKS z długodziałającymi lekami β2-

adrenergicznymi ujawniło synergizm względem

działania obu leków. Glikokortykosteroidy, poprzez

działanie na poziomie genetycznym, korzystnie

wpływają na liczbę receptorów β2 w płucach,

zapobiegając tym samym zjawisku down regulation.
Natomiast β2-mimetyki potęgują przeciwzapalne

działanie wGKS, co pozwala na zmniejszenie ich dawek

i zwiększenie bezpiecze stwa terapii przy
jednoczesnym uzyskaniu tego samego efektu
klinicznego

Leczenie skojarzone zmniejsza objawy astmy i

redukuje liczbę zaostrze . U większo ci

pacjentów stosujących wGKS z długo

działającymi β2-mimetykami kliniczna kontrola

astmy jest osiągana szybciej i przy niższej dawce

steroidu. Wysoka skuteczno ć terapii skojarzonej

spowodowała pojawienie się preparatów

złożonych, dostarczających w jednej inhalacji

glikokortykosteroid i β2-mimetyk jednocze nie.

Dopuszczonymi do obrotu w Polsce są następujące

połączenia wGKS z długo działającymi lekami β2-

adrenergicznymi:

- propionian flutykazonu + salmeterol (Seretide 50,
Seretide 125, Seretide 250, Seretide Dysk 100, 250,
500)

- dipropionian beklometazonu + fumaran
formoterolu (Fostex)

- budezonid + formoterol (Symbicort, Turbohaler)

Leki antyleukotrienowe

Charakteryzują się słabszym działaniem przeciwzapalnym,

jednak przy długotrwałym stosowaniu wykazują lepszy od

steroidów profil bezpiecze stwa. Leki antyleukotrienowe

znacząco zmniejszają liczbę eozynofilów w drogach

oddechowych co powoduje redukcję często ci nawracających

obturacji. Obniżają liczbę zaostrze oraz redukują zużycie leków

doraźnych.
Ta grupa leków znajduje zastosowanie w monoterapii u

pacjentów z przewlekłą astmą łagodną jako alternatywa do

wGKS, w astmie przewlekłej umiarkowanej jako lek dodatkowy

do terapii wGKS i długo działających β2-mimetyków w celu

poprawienia kontroli astmy bez konieczno ci zwiększania dawki
steroidów.

Leki antyleukotrienowe

Leki antyleukotrienowe są szczególnie polecane
u dzieci, zapobiegawczo w astmie epizodycznej i

przewlekłej o lekkim przebiegu oraz w stanach
bronchospastycznych spowodowanych

zakażeniami wirusowymi oraz w astmie

wysiłkowej.

Leki antyleukotrienowe

Mechanizm działania:
1.Inhibitory 5-lipooksygenazy

– przykład leku zileuton

(niedostępny w Polsce)ś wysoka hepatotoksyczno ć
2.

Antagoni ci receptorów leukotrienowych (typu

CysLT1)

– przykład leku montelukast (preparaty:

Singulair, Astmodil, Drimon, Monkasta, Montelak,
Milukante i inne)
Działania niepożądane: ból głowy i brzucha, kaszel,

biegunki, niestrawno ć i gorączka.

Montelukast

Obok wysokiego profilu bezpiecze stwa montelukastu

do jego zalet można zaliczyć także postać leku.
W przypadku wGKS pacjenci nierzadko mają problemy

z wła ciwą techniką inhalacyjną.
Montelukast jest dostępny w komfortowej,
dostosowanej do wieku pacjentów postaci:

dla dzieci od 6. miesiąca w postaci granulatu

dla starszych dzieci tabletki do rozgryzania i żucia

dla dorosłych i młodzieży tabletki powlekane.

Teofilina

Teofilina ma słabe wła ciwo ci przeciwzapalne i niską

skuteczno ć jako lek kontrolujący przebieg choroby,

natomiast jej stosowanie związane jest z wysokim

ryzykiem wystąpienia objawów ubocznych od arytmii

serca do zgonów włącznie.
Jest ona stosowana wyłącznie jako lek dodatkowy, u
pacjentów, u których nie uzyskano kontroli po

zastosowaniu długa działających β2-mimetyków i

dużych dawek GKS. Teofilina i jej pochodne są

ważnymi preparatami w leczeniu stanu astmatycznego.

Teofilina

Mechanizm działania:
Hamowanie aktywno ci fosfodiesterazy

hamowanie

rozkładu cAMP

wzrost stężenia cAMProzkurcz

mm.gładkich w oskrzelach

Działania niepożądane: zaburzenia w obrębie OUN

(niepokój, bezsenno ć, nudno ci, bóle głowy),

tachykardia oraz dolegliwo ci żołądkowo – jelitowe.

Kromony

Do leków kontrolujących przebieg astmy należą także

kromony, które wykazują jednak słabe działanie

przeciwzapalne i charakteryzują się niską skuteczno cią

kliniczną. Zastosowanie kromoglikanów (kromoglikan

disodowy Cromoxal) jest ograniczone i sprowadza się

do zapobiegania astmie oskrzelowej o podłożu
alergicznym, jako leczenie alternatywne, jednak nie
rekomendowane w monoterapii.

Kromony

Mechanizm działania:
Zapobiegają rozpadowi komórek tucznych i
granulocytów

hamowanie uwalniania

histaminy i cytokin prozapalnych

hamowanie

reakcji nadwrażliwo ci
Działania niepożądane: w przypadku

wdychania proszku są miejscowe podrażnienia w

drogach oddechowych przechodzące niekiedy w
skurcz oskrzeli.

Omalizumab

Omalizumab to rekombinowane humanizowane, monoklonalne przeciwciało
anty-

IgE, które hamuje kaskadę zapalenia alergicznego w drogach

oddechowych i tym sposobem zmniejsza objawy kliniczne astmy.
Lek ten można zastosować jedynie u pacjentów, u których astma została

wywołana przez immunoglobulinę E, a więc w leczeniu IgE zależnej astmy

oskrzelowej opornej na leczenie. Preparat można podawać osobom dorosłym,

młodzieży oraz dzieciom w wieku od 6. roku życia.
Omalizumab podawany jest podskórnie po uprzednim ustaleniu dawki leku.

Wła ciwą dawkę leku ustala się na podstawie wyj ciowego stężenia IgE

oznaczonego przed rozpoczęciem leczenia oraz masy ciała pacjenta. Pacjent

otrzymuje każdorazowo od ń do 4 wstrzyknięć leku, które są podawane co
dwa lub co cztery tygodnie.

Omalizumab

Omalizumab jest lekiem przeznaczonym do długotrwałej terapii,

gdyż pełny efekt leczenia u chorych uzyskuje się dopiero po ń2

do ń6 tygodniach terapii. Nie jest wskazany w leczeniu nagłych

zaostrze choroby, bądź stanu astmatycznego. Większo ć działa

niepożądanych, jakie mogą wystąpić maja charakter łagodny i

związane są z reakcją w miejscu iniekcji (rumie , wiąd,

wysypka, pokrzywka, obrzęk).
Omalizumab jest lekiem biologicznym i podczas jego stosowania

może doj ć do indukcji chorób z autoagresji, może wystąpić,
choroba posurowicza czy reakcje anafilaktyczne, co jednak

zaobserwowano bardzo rzadko. Lek ten poprawia kontrolę astmy

poprzez redukcję liczby zaostrze i hospitalizacji, zmniejsza

objawy choroby i wpływa na poprawę jako ci życia.

Omalizumab

Mechanizm działania:
Polega na wybiórczym wiązaniu się jego cząsteczki z

krążącymi w osoczu IgE, co zapobiega przyłączaniu się

wolnych cząsteczek IgE do receptorów na komórkach
efektorowych (bazofilach, komórkach tucznych i
dendrytycznych).

W konsekwencji nie dochodzi do degranulacji komórek

układu immunologicznego i nie następuje uwolnienie
mediatorów zapalenia do krwi.

Leki cholinolityczne

Do bronchodilatacyjnych leków doraźnie stosowanych w astmie

należą także cholinolityki (bromek ipratropium ATROVENT -

płyn do nebulizacji, ATROVENT N - aerozol wziewny).
Ipratropium jest alternatywnym lekiem rozkurczowym dla

pacjentów, u których po zastosowaniu długo działających leków

β2-adreneregicznych wystąpiły takie działania niepożądane jak

tachykardia, arytmia czy drżenia mię niowe.
Z powodu addycyjnych wła ciwo ci w zapobieganiu napadom

duszno ci w astmie oskrzelowej bromek ipatropium może być

stosowany łącznie z fenoterolem.
Taki połączenie w postaci preparatu złożonego jest dostępne
jako:
•BERODUAL - płyn do nebulizacji
•BERODUAL N - aerozol wziewny

Leki cholinolityczne (ipratropium)

Mechanizm działania:
Ipratropium jest antagonistą receptorów Mń, M2 i
M3

hamuje skurcz oskrzeli wywołany acetylocholiną

wykazując zwiększone powinowactwo do receptorów
muskarynowych w oskrzelach

Działania niepożądane: sucho ć wywołana

zahamowaniem wydzielania liny, gorzki smak w
ustach.

Stopnie intensywno ci terapii w astmie wg GINA

(Global Initiative For Asthma/ wiatowa Inicjatywa

Zwalczania Astmy)

Algorytm leczenia

Stopień I: krótko działające beta2-mimetyki

Stopień II: Niska dawka wGKS/ alternatywnie niska
dawka leku antyleukotrienowego
Stopień III: Niska dawka wGKS + długo działający
beta2-

mimetykś alternatywnieŚ rednia lub wysoka

dawka wGKS albo niska dawka wGKS + lek

antyleukotrienowy lub teofilina o przedłużonym
uwalnianiu

Stopnie intensywno ci terapii w astmie wg GINA

(Global Initiative For Asthma/ wiatowa Inicjatywa

Zwalczania Astmy)

Algorytm leczenia

Stopień IV: rednia lub wysoka dawka wGKS +

długo działający beta2-mimetyk; alternatywnie:
dodatek leku antyleukotrinowego lub teofiliny o

przedłużonym uwalnianiu

Stopień V: leczenie IV stopnia + doustne GKS
alternatywnie leczenie omalizumabem

Postępowanie ratunkowe w ostrym napadzie

astmy oskrzelowej

wg wytycznych ERC (European

Resuscitacion Council) z 2010 r.

Tlen:
Należy zastosować takie wdechowe stężenie tlenu, które zapewni SaO2 na
poziomie 94

–98%

Beta 2-

agoniści w nebulizacji:

Salubutamol 5mg w nebulizacji

Glikokortykosteroidy podawane i.v:

Hydrokortyzon 200-500 mg

Postępowanie ratunkowe w ostrym napadzie

astmy oskrzelowej

wg wytycznych ERC (European Resuscitacion

Council) z 2010 r.

Leki antycholinergiczne podawane w nebulizacji:

Ipratropium 0,5 mg co 4-6 godz.

Siarczan magnezu:

Podawany w nebulizacji (25Ńmmol/l w ilo ci 2,5 – 5 ml z beta2-

agonistami)

Podawany dożylnie u pacjentów niereagujących na leki wziewne

w dawce 1,2 - 2 g powoli

Postępowanie ratunkowe w ostrym napadzie

astmy oskrzelowej

wg wytycznych ERC (European Resuscitacion

Council) z 2010 r.

Dożylne podawanie leków beta2-adrenergicznych:
Dożylne stosowanie leków rozszerzających drogi oddechowe powinno
być ograniczone do przypadków braku reakcji na terapię drogą wziewną lub

gdy nebulizacja/inhalacja nie jest możliwa (np. u pacjentów wentylowanych

workiem samorozprężalnym).
Salbutamol w iniekcji (25Ń μg powoli iv), w ciągłej infuzji 3–2Ń μg/min

Teofilina
5mg/kg m.c. w ciągu 2Ń-30 min

Postępowanie ratunkowe w ostrym napadzie

astmy oskrzelowej

wg wytycznych ERC (European Resuscitacion

Council) z 2010 r.

Adrenalina:

0,3

mg s.c. Może być podana trzykrotnie w odstępach 20-

minutowych

Terbutalina:

0,25

mg s.c. Dawka może być powtórzona po 30-60 min.