Pacjent we wstrząsie

Wstrząs

Definicje:

-1885 Collins reakcja na uraz

-stan krytyczny ,niskie RR +wilgotna skora

-1930 Babcock zaburzenie objętości krwi w

stosunku do łożyska naczyniowego

-1964 objętość wyrzutowa serca jest

niewystarczająca do perfuzji naczyń

AKTUALNA DEFINICJA:

Wstrząs –stan głębokiego,ogólnoustrojowego

zmniejszenia perfuzji tkanek, prowadzący do

początkowo odwracalnego ,a przy dłuższym

trwaniu, trwałego uszkoddzenia komórek

Wstrząs



włośniczkowy przepływ krwi jako końcowy etap

funkcjonowania układu sercowo naczyniowego może zostać

upośledzony w wyniku:



- zmniejszenia objętości krwi krążącej



-upośledzenia czynności mięśnia sercowego



-zmniejszenia oporu łożyska naczyniowego

Wstrząs



KLASYFIKACJA WSTRZĄSU:



-wstrząs oligowolemiczny



-wstrząs kardiogenny



-wstrząs obstrukcyjny- pozasercowy, utrudnienie

przepływu pomiędzy sercem a układem naczyniowym

(tamponada serca, odma opłucnowa zamknięta, zator

tętnicy płucnej)



-wstrząs dystrybucyjny-utrata napięcia naczyń

krwionośnych – septyczny,neurogenny,anafilaktyczny)

Wstrząs



Czynniki wpływające na perfuzję tkankową:

STAN SERCOWO NACZYNIOWY :



-preload,afterload,kurczliwośc,HR



-powrót żylny : ciśnienie w prawym przedsionku, RR

DYSTRYBUCJA OBJETOŚCI WYRZUTOWEJ SERCA:



-aktywność współczulna, lokalne czynniki tkankowe, egzogenne

czynniki wazoaktywne, wazopresory, leki inotropowe

FUNKCJA MIKROKRĄŻENIA

-czynność zwieraczy przed i za włośniczkowych, integralność

środbłonka

obstrukcja włośniczkowa (zatorowość)

MIEJSCOWA GOSPODARKA TLENOWA

-pH, temperatura

METABOLIZM KOMORKOWY

- Cykl Krebsa,inne szlaki metaboliczne

Wstrząs



Podstawowa patofizjologia:



- zaburzenia w zakresie dostarczania tlenu



- zaburzenia przepływu tkankowego



Dostarczanie tlenu do tkanek DO2:



Objętość wyrzutowa x zawartość tlenu we krwi tętniczej



DO2=500-720 ml/ m2/ min



W warunkach fizjologicznych OER(oxygen extraction ratio =20-

25%



Zdolność tkanek do pobierania i zużywania tlenu



PO2 włośniczkowe 20 mm Hg



PO2 tkanek 2-3 mm Hg



Rola czynników miejscowych-łatwiejsze uwalnianie tlenu z Hb:



-wzrost stężenia jonów wodorowych



-wzrost pa CO2



-wzrost 2,3 DPG (difosfoglicerynian w erytrocytach)



-wzrost ciepłoty ciała

Wstrząs



Mechanizmy kompensacyjne:



1.tachypnoe



2.odpowiedź współczulna na hipowolemię(redystrybucja



perfuzji)



3.renina –angiotensyna-aldosteron



4.maksymalizacja pracy serca



4.uwolnienie insuliny i glukagonu



5.uwolnienie substancji osmotycznie czynnych z

wątroby

Wstrząs

Zmiany funkcji narządów we wstrząsie:

-o.u.n.: autoregulacja do średniego RR 50-60 mm Hg

-serce : dopiero w zaawansowanym wstrząsie niedokrwienie wieńcowe

-układ oddechowy: pień mózgu, receptory J, kłębki szyjne- tachypnoe,

hiperpnoe,hipokapnia i zasadowica oddechowa

-nerki: ostra martwica kanalików wskutek hipoperfuzji,

-wątroba: zmiany martwicze

-układ homeostazy: :dominuje DIC

-metabolizm: hiperglikemia, później hipoglikemia, katabolizm

białek,kwasica metaboliczna

-układ immunologiczny: upośledzenie funkcji limfocytów T i B,

zmniejszone wydzielanie IgM,IgG, oslabiona chemotaksja,

opsonizacja i fagocytoza

Wstrząs



Objawy kliniczne:



Tachykardia



Tachypnoe



Sinica



Oliguria



Splątanie



Hipoperfuzja obwodowa



Hipotensja (RR <90 mm Hg,MAP 65 mm Hg)

Wstrząs



Monitorowanie :



pulsoksymetria



ekg



RR,tętno ,oddechy



świadomość GCS



temperatura



diureza

Badania dodatkowe:

morfologia( grupa krwi,próba krzyżowa)

gazometria krwi tętniczej

jonogram

-biochemia

panel nerkowy

badanie ogólne moczu

Wstępne postępowanie –wstrząs

krwotoczny



Badanie fizykalne



Drogi oddechowe



Opanowanie krwotoku



Badanie neurologiczne



Ekspozycja-badanie zupełne



Rozstrzeń żołądka-odbarczenie



Cewnik do pęcherza moczowego



Dostęp naczyniowy



Wstępna terapia płynami

Wstrząs

Wstępna stabilizacja –cele:

STABILIZACJA HEMODYNAMICZNA

MAP >60 mm Hg

CI >2,1 l/m2 we wstrząsie kardiogennym i obstrukcyjnym

CI>3,0-3,5 l/m2 we wstrząsie septycznym i krwotocznym po

uzupełnieni u objetości wewnątrznaczyniowej

OPTYMALIZACJA DOSTARCZANIA TLENU DO TKANEK

Hb.10g/dl

Sat >92%

Normalizacja stężenia mleczanów <2,2 mmol/L

ZAPOBIEGANIE DYSFUNKCJI NARZĄDOWEJ

Zapobieganie encefalopatii

Utrzymanie diurezy >0,5 ml/kg/h

Wstrząs krwotoczny - objawy

III

Utrata krwi

15%=0,75 l

15-30%

1,5l

30-40%

2,0 l

>40%

>2 l

Oddechy

14-20

20-30

30-40

>35

bradypnoe

<100

>100

>120

140

bradykardia

skurczowe

norma

obniżone

znacznie

obniżone

rozkurczowe

norma

podwyższone

obniżone

Powrót

włośniczkowy

norma

opóźniony

Skóra

normalna

blada

blada/zimna

Diureza

>30

20--30

5-15

minimalna

Przytomność

norma

pobudzenie

splątanie

senność

Wstrząs krwotoczny



Trudności w ocenie stopnia utraty krwi:



Leki



Stymulator serca



Sportowcy



Hipotermia



Ciąża



Osoby w podeszłym wieku

Wstrząs krwotoczny-leczenie

kompleksowe



Drożność dróg oddechowych



Tlenoterapia



Dostępy naczyniowe



Wyrównanie objętości (3:1)



Dostarczenie nośnika tlenu



Wyrównanie kwasicy metabolicznej



Padanie amin presyjnych



Normalizacja temperatury ciała

Wstrząs krwotoczny-leczenie

kompleksowe

Jak przetaczać krew?

2000 ml Ringer

Pacjent agonalny Inni pacjenci

Sol.Ringer brak reakcji

Krew O Rh ujemna Sol.Ringer + krew izogrupowa

Szybka operacja szybka operacja

częściowa poprawa poprawa

Sol.Ringer Sol.Ringer

krew skrzyżowana ME ?

izogrupowa

Emergency .Medicine:Hemorrhagic shock, Concepts and Clinical Practice,1988

Wstrząs- zastosowanie katecholamin



Adrenalina :



Zwiększenie pojemności minutowej serca



mniejsze dawki –alfa



większe dawki –beta



Dodatnie działanie chronotropowe i inotropowe,obkurczenie

naczyń,rozszerzenie oskrzeli



roztwory adrenaliny: 1:1000 =1 mg zawarty w 1ml



1: 1000 = 1 ml zawiera 1 mg



1:10 000 = 1 mg zawarty w 10 ml



1: 10 000 = 1 ml zawiera 0,1 mg



Wstrząs anafilaktyczny



0,5 mg

i.m

.w roztworze 1:1000



dożylnie -roztwór 1:10 000 - 3 do 5 ml powoli



dzieci roztwór 1:10 000 ,dawka 0,01 mg/kg -dożylnie ,powoli



Mała pojemność wyrzutowa,oporna bradykardia



0,001-1 mikrg/kg/min

Wstrząs



Dopamina



Warunek:wstępne uzupełnienie objętości



Syntetyczna



dopaminergiczne 0,5 –2 mikrog/kg/min



beta 2-10 mikrog/kg/min beta 1



alfa >10 mikrog/kg/min

Wstrząs



Noradrenalina



Wstrząs septyczny



Hipotensja przy prawidłowym

wypełnieniu łożyska



alfa adrenergiczne



beta 1 adrenergiczne



0,01-0,5 mikrog/kg/min

Anafilaksja



Reakcje anafilaktyczne z udziałem IgE:



PNC,obce białko,jady owadów,pożywienie,środki konserwujące



Reakcje pseudoanafilaktyczne:

inne niż za pośrednictwem IgE:



osocze ludzkie i preparaty krwi,kurara,dekstran,środki

cieniujące,wysiłek,czynniki fizyczne,niesterydowe środki

przeciwzapalne

Anafilaksja



Objawy kliniczne:



skóra: wzmożone pocenie się,nagłe zaczerwienienie się,świąd,jeżenie

się włosów,pokrzywka



głowa:zapalenie spojówek,wyciek z nosa,obrzęk spojowki nosa



oddechowy:chrypka,stridor,przyspieszony oddech,duszność,kaszel



krążenia:tachykardia,zaburzenia rytmu,spadek ciśnienia



układ pokarmowy :kolka,nudności i wymioty,biegunka



nerwowy:zmieniony stan psychiczny,zawroty głowy,napad

padaczkowy

Anafilaksja leczenie

Pozycja zapewniająca komfort

Usunięcie źródła alergenu

Tlenoterapia

Szybka intubacja –obrzęk krtani i gardła

1.Adrenalina –domięśniowo w przypadku:

Wstrząsu

Obrzęku dróg oddechowych

Spadku RR

0,5 mg (1:1000) im,powtorzyć po 5 minutach

Dożylnie 1:10 000 –zarezerwowane dla postaci skrajnie ciężkich

Anafilaksja -leczenie

2.Leki antyhistaminowe- Clemastin 2 mg iv

3.Hydrokortyzon-200 mg powolna iniekcja dożylna (działanie po

4-6 godzinach

4.Salbutamol 5 mg w nebulizacji

5.Intensywne nawodnienie –min.2000 ml (4-8 l )

6.Glukagon –przy braku reakcji na adrenalinę ,1-2 mg iv

Wydłużenie RKO

Anafilaksja NZK



Postępowanie



tel.112,999 - R



przerwanie narażenia na antygen



ułożenie



dopływ świeżego powietrza



BLS



ALS+Adrenalina



+Difenhydramina



+Hydrocortison



+ nawodnienie dożylne

Wstrząs neurogenny



Obrażenia kręgosłupa i rdzenia kręgowego



utrata impulsacji współczulnej



rozszerzenie naczyń poniżej uszkodzenia

rdzenia



bradykardia,spadek RR,ciepłe kończyny



uzupełnienie płynów



katecholaminy



Metylprednisolon 30 mg/kg



5,4 mg/kg w ciagu 23 godzin

Sepsis –terminologia i klasyfikacja(1991)



SIRS –systemic inflammatory response syndrome)



Sepsa-(sepsis)-system zespół SIRS powstały na skutek zakażenia

potwierdzonego mikrobiologicznie lub podejrzanego klinicznie



Ciężka sepsa (severe sepsis) – sepsa, w przebiegu ktorej wystapila

dysfunkcja narządow spowodowana rozwojem procesu septycznego



Wstrząs septyczny (septic shock) - forma ciężkiej sepsy z

uporczywa hipotensją



SIRS



Systemic inflammatory response syndrom



Zespół uogólnionej odpowiedzi zapalnej



do rozpoznania konieczne 2 objawy spośród:



temperatura <36 lub > 39



HR >90



oddechy > 30 lub paCO2 < 32



leukocyty:>12 000 lub < 4000

Nowa klasyfikacja sepsy 2001



P= predyspozycja: wiek ,płeć, schorzenia towarzyszce,p olimorfizm

genetyczny



I = infekcja: rodzaj patogenu ,miejsce zakażenia ,



R = reakcja: objawy SIRS ,wyniki badań markerow reakcji zapalnej



O= organy i ich dysfunkcja : stopień dysfunkcji narządów ,ocena

apoptozy

Sepsa -patogeneza



Indukcja odpowiedzi organizmu na zakażenie



-LPS –endotoksyna ,G-



przechodzi do receptora CD-14 i osadza się na

błonie komorkowej



aktywuje receptor TLR4 przekazujący sygnal do

wnętrza komórki



aktywacja czynnika jądrowego-geny



czynniki reakcji zapalnej :cytokiny,CRP,molekuły

adhezyjne

Sepsa –patogeneza -2



Aktywacja czynników reakcji zapalnej zależna od

czynników genetycznych



Prozapalne cytokiny: IL:1,6,12,15,18



TNF alfa,HMGB-1,MIF

USZKODZENIE ŚRODBŁONKA NACZYŃ

-aktywacja wewnatrznaczyniowych cz.krzepnięcia

-zmiany motoryki i przepuszczalności naczyń

-dysregulacjia procesów apoptozy

Sepsa-dysfunkcje narządowe



RR <90 mm Hg,pomomo nawodnienia



paO2 /FiO2< 250



Dysfunkcja nerek –diureza poniżej 0,5 ml/kg/godz.

Lub kreatynina 2x powyżej normy



Dysfunkcja metaboliczna – kwasica

tkankowa,pH<7,30



Dysfunkcja hematologiczna-plytki <100 000



Dysfunkcja watroby –bilirubina 3x norma,INR >3



Dysfunkcja oun- stupor ,derilium ,śpiączka

Wstrząs septyczny



Kompleksowe leczenie:



ewakuacja ogniska zakażenia



antybiotyki celowane



nawodnienie dożylne



katecholaminy(NA)



intubacja i leczenie oddechowe



odżywianie parenteralne



prewencja krwawienia z przewodu pokarmowego

Document Outline