Chory we wstrząsie

CHORY WE WSTRZĄSIE

Rodzaje wstrząsu, przyczyny,

objawy, rozpoznanie,

leczenie, powikłania

Definicja

•

Stan niedotlenienia, niewystarczającego

odżywiania komórki i usuwania z niej

resztek metabolicznych w następstwie

załamania się przepływu tkankowego.

•

Źle dystrybuowany przepływ włośniczkowy

ważnych dla życia narządów, narastający

dług tlenowy tkanek, prowadzący do

zaburzeń metabolicznych

Przyczyna:

upośledzenie jednej lub więcej

z trzech składowych układu

krążenia:

-Pompy sercowej,
- oporu obwodowego,
- objętości krwi krążącej

Rodzaje wstrząsu

•

Hipowolemiczny - ↓

objętości krwi krążącej

spowodowanej utratą pełnej krwi, osocza lub wody

ustrojowej i elektrolitów (krwotok, oparzenie, niedrożność

jelit, urazy)

•

Kardiogenny –

osłabienie siły tłoczącej serca i ↓ rzutu

serca

•

Neuropochodny –

uszkodzenie OUN lub blokada

przewodowa, zaleganie krwi w rozszerzonych naczyniach

obwodowych

•

Septyczny –

uszkodzenie śródbłonka naczyń, ↑ ich

przepuszczalności i przenikanie płynu z przestrzeni

wewnątrz- do pozanaczyniowej, zwykle towarzyszy

uszkodzenie mięśnia sercowego (zapalenie otrzewnej,

zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych, sepsa)

Wstrząs - objawy

•

bladość

•

omdlenie

•

zimna, wilgotna skóra (może być ciepła we

wstrząsie septycznym)

•

tachykardia

•

zaburzenia rytmu (wstrząs kardiogenny)

•

oliguria

•

objawy niedokrwienia mięśnia sercowego

•

zaburzenia świadomości

Wstrząs - różnicowanie

Konieczne badanie, sprawdzenie wypełnienia

żył szyjnych, informacje o przebiegu choroby:

•

żyły szyjne wypełnione → wstrząs
kardiogenny

•

żyły szyjne zapadnięte lub niewidoczne →
uraz, krwotok, odwodnienie, wymioty,
niedrożność, posocznica, przyczyny
neurogenne, uraz rdzenia, przedawkowanie
leków - hipowolemia

Wstrząs - objawy

•

hipowolemiczny: ↓ OCŻ, ↑ oporu
obwodowego, ↑ czynności serca
(bladość, omdlenie, zimna, wilgotna
skóra, oliguria, tachykardia)

•

kardiogenny:

↑ OCŻ, ↑ oporu

obwodowego

•

septyczny: ↓ oporu obwodowego

•

neuropochodny:

↓ oporu obwodowego,

↑ czynności serca

Skutki narządowe upośledzenia

przepływu – rejon trzewny

•

skurcz naczyń krezkowych

•

hipoksja jelita cienkiego i grubego,
wątroby, żołądka i trzustki (produkcja
MDF)

•

uszkodzenie strukturalne ścian jelit

•

translokacja bakteryjna – przechodzenie
bakterii i endotoksyny do układu
limfatycznego, wrotnego i jamy otrzewnej

Skutki narządowe upośledzenia

przepływu

•

MDF (myocardial depressant factor) upośledza

czynność serca

•

ARDS (acute respirarory distress syndrome) – ostra

niewydolność oddechowa

•

zaburzenia krzepnięcia, DIC (zespół wykrzepiania

wewnątrznaczyniowego)

•

niewydolność nerek

•

zaburzenia świadomości (toksyny, zaburzenia

perfuzji)

•

MODS (multiple organ dysfunction syndrome)

zespół zaburzeń wielonarządowych

•

zgon

Nierozpoznanie klinicznych

objawów wstrząsu opóźnia

rozpoczęcie właściwego leczenia i

znacznie zmniejsza szansę

powrotu chorego

do zdrowia !

Wstrząs hipowolemiczny

krwotoczny

utrata <15% objętości krwi krążącej;

kompensacja dzięki zjawisku

„autotransfuzji”, objawy nieznaczne

II.

utrata 15-30% objętości krwi krążącej

(↓ przepływu skórnego, bladość, skóra

zimna, pragnienie, przyspieszenie tętna,

ortostatyczne spadki ciśnienia, ↓

diurezy)

III.

utrata 30-40% objętości krwi – początek

wstrząsu (↓ RR, ↓ diurezy, tachykardia,)

IV.

utrata >40% objętości krwi – zapaść

krążeniowa

Reakcja organizmu na utratę

krwi

Faza 1. przesunięcie płynu międzykomórkowego do

naczyń – tzw. „wypełnienie przezwłośniczkowe”;

pomaga utrzymać objętość, powoduje niedobór płynu

międzykomórkowego

Faza 2. aktywacja układu renina-angiotensyna-

aldosteron, zatrzymanie Na przez nerki

Faza 3. po kilku godzinach – wzrost produkcji

erytrocytów przez szpik; całkowite uzupełnienie trwa

do 2 miesięcy

Celem wczesnej terapii płynami przy utracie krwi

jest uzupełnienie niedoboru objętości płynów i

uzyskanie prawidłowego przepływu

włośniczkowego, a nie uzupełnienie elementów

morfotycznych !!

Definicja wstrząsu

septycznego

Sepsa (posocznica) – kliniczne wykładniki

zakażenia oraz SIRS (zespół uogólnionej reakcji

zapalnej):

•

tachypnoe >20 oddechów/min

•

tachykardia >90/min

•

temperatura >38°C lub <36°C

•

leukocytoza >12.000 lub <4.000

Ciężka sepsa –

dodatkowo upośledzenie funkcji

narządów (nerki, płuca,↑ mleczanów)

Wstrząs septyczny –

spadek RR nie reagujący

na przetoczenie płynów

Wstrząs septyczny

Dwie fazy:

„

Wstrząs ciepły”

– faza

hiperdynamiczna: niski opór
obwodowy, normalny lub wysoki rzut
serca

„

Wstrząs zimny

” – faza

hipodynamiczna: wzrost oporu
obwodowego, niski rzut serca, niski
powrót żylny, duża śmiertelność

Badania

•

grupa krwi

•

morfologia

•

gazometria krwi tętniczej

•

elektrolity, mocznik, kreatynina, cukier,

białko, AspAt, AlAt

•

stężenie kwasu mlekowego (N: <2mmol/l)

•

badania układu krzepnięcia

•

badania bakteriologiczne

•

Rtg płuc

Biochemiczne markery

wstrząsu septycznego

•

CRP (białko c-reaktywne) –

N: 0,3-0,7mg/l

•

PCT (prokalcytonina –

produkowana w

komórkach C tarczycy

)

•

troponina (

białko regulujące skurcze mm.

poprzecznie prążkowanych i m.

monitorowanie

Metody

nieinwazyjne:

•

Ekg

•

pulsoksymetria

•

diureza godzinowa

•

oddychanie

•

stan świadomości

Metody inwazyjne:

•

pomiar bezpośredni
RR

•

gazometria

•

tonometria

•

OCŻ

•

Picco lub cewnik S-G

Leczenie wstrząsu

– postępowanie ogólne

Cele:

↑ zaopatrzenia komórek w tlen

(↓ zapotrzebowania na tlen, uspokojenie chorego,

ułożenie poziome w bezruchu – poza wstrząsem

kardiogennym, uzyskanie prawidłowej ciepłoty ciała,

zniesienie bólu, podanie tlenu do oddychania !! )

Wyrównanie niedoboru objętości krwi krążącej

(krystaloidy, koloidy, preparaty krwiopochodne)

Wyrównanie zaburzeń krążenia obwodowego

i zaburzeń narządowych

Leczenie wstrząsu

Podstawą leczenia wstrząsu, niezależnie od

jego przyczyny, jest płynoterapia.

Należy założyć kilka kaniuli dożylnych o

dużej średnicy !!

Szybkość przepływu w kaniuli zależy od:

•

średnicy (im większa, tym przepływ większy)

•

długości cewnika ( im dłuższy, tym przepływ

mniejszy)

Koloidy czy krystaloidy?

Krystaloidy ( 0,9% NaCl,

PWE, r-r Ringera):

•

20% objętości podanej
pozostaje w naczyniach

•

80% przechodzi do
przestrzeni
międzykomórkowej

Należy podać objętość

3-4 razy większą niż
utrata !

Koloidy (HAES, Dekstran,

r-ry żelatyny):

•

80% pozostaje w
naczyniach

•

↑ objętość osocza o
więcej niż objętość
podana

•

skuteczniejsze przy
znacznej utracie krwi

Należy podać objętość

1,5-2 razy większą niż

utrata!

Wstrząs hipowolemiczny -

leczenie

•

Szybkie podanie 2 l krystaloidów

w bolusie, lub wlew z prędkością 6ml/kg/min

•

Jeśli reakcja niezadowalająca, podać koloidy lub

preparaty krwiopochodne

•

Aminy katecholowe

•

Zapewnienie prawidłowej wymiany gazowej

(tlenoterapia, wentylacja mechaniczna)

•

opanowanie chirurgiczne krwotoku

Wstrząs anafilaktyczny

•

przerwać podawanie alergenu

•

tlenoterapia

•

przetaczanie płynów (1-2 l krystaloidów,

koloidy, w krótkim czasie)

•

Adrenalina 0,5-1mg iv (powoli – 10 min)

•

Aminofilina

•

Hydrokortyzon

•

środki rozkurczające oskrzela np.

Salbutamol

•

i H

blokery (Diphergan, cymetydyna)

Wstrząs septyczny - leczenie

1. opanowanie zakażenia

•

antybiotykoterapia

•

chirurgiczna likwidacja miejsca zakażenia

przywrócenie perfuzji tkankowej

•

przetaczanie płynów (krystaloidy, koloidy, preparaty

krwiopochodne, hipertoniczne roztwory NaCl)

Najbardziej istotne jest szybkie i wczesne

przetoczenie,

a nie rodzaj zastosowanego płynu!

•

przywrócenie ciśnienia perfuzji – aminy katecholowe

(noradrenalina, dopamina, dobutamina) i

wazopresyna (silnie obkurcza naczynia)

Wstrząs septyczny

- leczenie cd.

zapewnienie prawidłowej wymiany
gazowej

•

(tlenoterapia, wentylacja mechaniczna)

4. farmakologiczna modulacja

odpowiedzi zapalnej

•

małe dawki sterydów

5. modulacja kaskady krzepnięcia

•

aktywowane białko C (Xigris)

Powikłania wstrząsu

MODS

(multiple organ dysfunction

syndrome) – zespół zaburzeń

wielonarządowych

Document Outline